Restrictieve cardiomyopathie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Restrictieve cardiomyopathie wordt gekenmerkt door niet-rekbare ventrikelwanden die diastolische vulling tegenhouden. Eén of beide ventrikels zijn aangetast, meestal de linker. Symptomen van restrictieve cardiomyopathie zijn vermoeidheid en kortademigheid bij inspanning. De diagnose wordt gesteld door middel van echocardiografie. Behandeling van restrictieve cardiomyopathie is vaak niet effectief en kan het beste bij de oorzaak worden aangepakt. Soms is een operatie effectief.

Restrictieve cardiomyopathie (RCM) is de minst voorkomende vorm van cardiomyopathie. Deze wordt onderverdeeld in niet-oblitererend (myocardinfiltratie met een pathologische substantie) en oblitererend (endocardiale en subendocardiale fibrose). Daarnaast is er een diffuus en focaal type (wanneer de veranderingen slechts één ventrikel of een deel van één ventrikel treffen).

ICD-10-code

142.5. Andere restrictieve cardiomyopathie.

Oorzaken van restrictieve cardiomyopathie

Restrictieve cardiomyopathie behoort tot de groep cardiomyopathieën met gemengde genese, dat wil zeggen dat er zowel erfelijke als verworven kenmerken optreden.

Restrictieve veranderingen in de hartspier kunnen worden veroorzaakt door diverse lokale en systemische aandoeningen. Het is gebruikelijk om onderscheid te maken tussen primaire (idiopathische) en secundaire vormen van restrictieve cardiomyopathie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken van restrictieve veranderingen in het myocard

Myocard:

• Niet-infiltratief.
  • Idiopathisch RCM.
  • Familie KMP.
  • Hypertrofische cardiomyopathie.
  • Sclerodermie.
  • Elastoom (pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetische cardiomyopathie.
• Infiltratief.
  • Amyloïdose.
  • Sarcoïdose.
  • Vette infiltratie.
  • Ziekte van Gaucher.
  • Ziekte van Fabry.
• Opslagziekten.
  • Hemochromatose.
  • Glycogenose.

Endomyocardiaal:

• Endomyocardiale fibrose.
• Hypereosinofiel syndroom.
• Carcinoïde.
• Metastatische laesie.
• Blootstelling aan straling.
• Toxische effecten van anthracycline.
• Medicijnen (kwikpreparaten, bisulfan, serotonine, methysergide, ergotamine).

Idiopathische restrictieve cardiomyopathie is een ‘diagnose van uitsluiting’, een aandoening waarbij typische morfologische (interstitiële fibrose) en fysiologische (restrictie) veranderingen ontstaan zonder dat de specifieke oorzaken van hun optreden kunnen worden vastgesteld.

Het kan zich op elke leeftijd ontwikkelen. Er zijn gevallen bekend van een erfelijke aandoening. Er is een verband met skeletspiermyopathie.

Momenteel worden onder de genetische factoren die RCM veroorzaken de volgende onderscheiden: mutaties van sarcomeerproteïnen [troponine I (RCM +/- HCM), lichte ketens van essentiële myosine], familiaire amyloïdose [transthyretine (RCM + neuropathie), een poliepallergeen (RCM + neuropathie)], desminopathie, elastoom (pseudoxantoma elasticum), hemochromatose, ziekte van Andreola-Fabry, glycogenosen.

Ziekten en aandoeningen die secundaire restrictieve cardiomyopathie (niet-familiaire of niet-genetische vorm, ESC, 2008) veroorzaken, zijn onder meer: amyloïdose, sclerodermie, endomyocardiale fibrose [hypereosinofiel syndroom, idiopathische fibrose, chromosomale afwijkingen, geneesmiddelen (serotonine, methysergide, ergotamine, kwikpreparaten, bisulfan)], carcinoïde hartziekte, metastatische laesies - bestraling, anthracycline.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amyloïdose

Hartbetrokkenheid is het meest waarschijnlijk bij primaire amyloïdose en is een voorspeller van een slechte prognose. Amyloïde afzettingen infiltreren en vervangen zelfs de normale contractiele delen van het myocard. Het myocard wordt stijf, dicht en dikker, maar de holtes verwijden zich meestal niet. Tijdens echocardiografie ziet het met amyloïde geïnfiltreerde myocard er helder en korrelig uit. Amyloïde afzettingen in de atria en de atrioventriculaire zone leiden tot diverse ritme- en geleidingsstoornissen. Een endomyocardiale biopsie kan worden gebruikt om de diagnose te verduidelijken.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sclerodermie

Restrictieve cardiomyopathie kan zich ontwikkelen bij systemische sclerodermie. Een van de mechanismen van cardiovasculaire schade bij sclerodermie is de ontwikkeling van progressieve myocardiale fibrose, wat ernstige diastolische disfunctie van de hartspier veroorzaakt.

Endomyocardiale fibrose en Loeffler's eosinofiele cardiomyopathie.

Beide aandoeningen gaan gepaard met hypereosinofilie en eosinofiele endocarditis van Loeffler en komen vooral voor in Noord-Afrika en Zuid-Amerika.

Infiltratie bij het hypereosinofiel syndroom treft voornamelijk het ventriculaire endocard en de atrioventriculaire kleppen. Endocardiale verdikking, pariëtale trombose en endomyocardiale fibrose leiden tot een afname van de holtes (partiële obliteratie) en een verstoorde ventriculaire vulling. Mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie zijn kenmerkend, evenals een vergroting van de atria. De meeste patiënten overlijden binnen twee jaar na het begin van de ziekte.

Andere infiltratieve en stapelingsziekten

Beperkende veranderingen in de hartspier kunnen bij veel infiltratieve ziekten worden vastgesteld.

De ziekte van Gaucher is een ziekte waarbij er een ophoping van cerebroside in de organen plaatsvindt als gevolg van een tekort aan het enzym bèta-glucocerebrosidase.

Het syndroom van Hurler wordt gekenmerkt door de afzetting van mucopolysacchariden in het interstitium, de kleppen en de slagaderwanden van de hartspier.

De ziekte van Fabry is een erfelijke stoornis in het glycosfingolipidenmetabolisme, die leidt tot intracellulaire ophoping van glycolipiden.

Hemochromatose is een erfelijke stofwisselingsziekte die leidt tot ijzerstapeling in organen, waaronder de hartspier. Hartschade ontstaat meestal na diabetes en levercirrose.

Bij systemische sarcoïdose kan interstitiële granulomateuze ontsteking in het myocard ontstaan met een verminderde diastolische functie, evenals de ontwikkeling van aritmieën en blokkades. Vervolgens ontwikkelen zich fibrose en een verminderde contractiliteit van het myocard. Hartschade bij sarcoïdose kan verschillende beloopsmogelijkheden hebben: subklinisch, langzaam progressief of fataal, met de ontwikkeling van plotselinge dood als gevolg van ritme- en geleidingsstoornissen. Foci van myocardbetrokkenheid kunnen worden geïdentificeerd met behulp van scintigrafie met [ ²⁰¹ TI | of [ ⁶⁷ Ga] gevolgd door endomyocardiale biopsie.

Andere beperkende voorwaarden

Carcinoïde hartziekte is een late complicatie van het carcinoïdsyndroom. De ernst van de hartschade hangt samen met de mate van stijging van de serotoninespiegel en de metabolieten daarvan in het bloed. Het belangrijkste pathologische teken is de vorming van fibreuze plaque op het endocard van de rechterhartkamer, inclusief de hartkleppen. Dit leidt tot diastolische disfunctie van de rechterkamer, tricuspidalisklepinsufficiëntie en systemische veneuze congestie.

Geneesmiddelgeïnduceerde restrictieve cardiomyopathie kan ontstaan tijdens de behandeling met antitumormiddelen uit de anthracyclinegroep, serotonine, het antimigrainemiddel methysergide, ergotamine, eetlustremmers (fentermine) en enkele andere (kwikpreparaten, bisulfan).

Door straling veroorzaakte hartschade (stralingshartziekte) kan ook leiden tot RCM. De meeste gevallen ontwikkelen zich als een complicatie van lokale radiotherapie van het mediastinum, meestal bij de ziekte van Hodgkin.

Pathogenese van restrictieve cardiomyopathie

De pathogenese van restrictieve cardiomyopathie is goed bekend. Sommige aandoeningen die restrictieve cardiomyopathie veroorzaken, tasten ook andere weefsels aan. Infiltratie van het myocard door amyloïd (amyloïdose) of ijzer (hemochromatose) tast meestal ook andere organen aan, soms zelfs de kransslagaders. Sarcoïdose en de ziekte van Fabry kunnen ook afwijkingen in het geleidingssysteem veroorzaken. Het syndroom van Löffler (een variant van het hypereosinofiel syndroom met primaire cardiale betrokkenheid), dat voorkomt in tropische landen, begint als acute arteriitis met eosinofilie, gevolgd door trombusvorming in het endocard, de chordae en de atrioventriculaire kleppen, en ontwikkelt zich vervolgens tot fibrose. Endocardiale fibro-elastose, dat voorkomt in gematigde klimaatzones, treft alleen de linkerhartkamer.

Endocardiale verdikking of myocardiale infiltratie (soms met myocytensterfte, papillairspierinfiltratie, compensatoire myocardiale hypertrofie en fibrose) kan optreden in één (meestal de linker) of beide ventrikels. Dit resulteert in een disfunctie van de mitralisklep of tricuspidalisklep, wat leidt tot regurgitatie. Functionele regurgitatie van de AV-kleppen kan het gevolg zijn van myocardiale infiltratie of endocardiale verdikking. Als het weefsel van de knooppunten en het geleidingssysteem is aangetast, functioneert de sinusknoop slecht, wat soms leidt tot diverse AV-blokkades.

Het resultaat is diastolische disfunctie met een rigide, niet-compliant ventrikel, een verminderde diastolische vulling en hoge vuldrukken, wat leidt tot pulmonale veneuze hypertensie. De systolische functie kan verslechteren als de compensatoire hypertrofie van geïnfiltreerde of fibrotische ventrikels onvoldoende is. Er kunnen zich intracavitaire trombi vormen, wat leidt tot systemische embolie.

Symptomen van restrictieve cardiomyopathie

Het verloop van restrictieve cardiomyopathie hangt af van de aard en de ernst van de hartbeschadiging en kan variëren van subklinisch tot fataal, inclusief plotselinge hartdood.

De vroege stadia van restrictieve hartziekte worden gekenmerkt door zwakte, snelle vermoeidheid en paroxysmale nachtelijke dyspneu. Angina pectoris is afwezig, met uitzondering van enkele vormen van amyloïdose.

In latere stadia ontwikkelt zich congestief hartfalen zonder tekenen van cardiomegalie, met een overwicht aan rechterventrikelfalen. Typisch is er een significante stijging van de centrale veneuze druk, de ontwikkeling van hepatomegalie, ascites en zwelling van de halsaderen. De symptomen van restrictieve cardiomyopathie zijn mogelijk niet te onderscheiden van die van constrictieve pericarditis.

Geleidingsstoornissen komen het meest voor bij amyloïdose en sarcoïdose, trombo-embolische complicaties bij Löffler-cardiomyopathie.

Atriumfibrilleren is kenmerkend voor idiopathische restrictieve cardiomyopathie.

Symptomen zijn onder andere inspanningsdyspneu, orthopneu en (indien de rechterventrikel is aangedaan) perifeer oedeem. Vermoeidheid kan het gevolg zijn van een verminderd hartminuutvolume door obstructie van de ventriculaire vulling. Atriale en ventriculaire aritmieën en atrioventriculair blok komen vaak voor, maar angina pectoris en syncope zijn zeldzaam. De symptomen zijn vergelijkbaar met die van constrictieve pericarditis.

Diagnose van restrictieve cardiomyopathie

Lichamelijk onderzoek toont verzwakking van de harttonen, lage amplitude en versnelde pols in de halsslagaders, pulmonale rhonchi en uitgesproken zwelling van de aderen van de hals met een snelle afname. De vierde harttoon (S4 ₎ is bijna altijd aanwezig. De derde harttoon (S3 ₎ wordt minder vaak gedetecteerd en moet worden onderscheiden van de precordiale klik bij constrictieve pericarditis. In sommige gevallen verschijnt het ruis van functionele mitralisklep- of tricuspidalisklepinsufficiëntie, geassocieerd met het feit dat myocardiale of endocardiale infiltratie of fibrose de akkoorden of de configuratie van de ventrikels verandert. Paradoxale pols wordt niet aangetroffen.

Een ECG, thoraxfoto en echocardiografie zijn nodig voor de diagnose. Het ECG toont meestal niet-specifieke veranderingen in het ST-segment en de G-golf, soms met een lage spanning. Pathologische Q-golven die niet geassocieerd zijn met een eerder hartinfarct kunnen ook voorkomen. Linkerventrikelhypertrofie als gevolg van compensatoire myocardiale hypertrofie wordt soms gedetecteerd. Op thoraxfoto's is de hartgrootte vaak normaal of kleiner, maar kan vergroot zijn bij amyloïdose of hemochromatose in een laat stadium.

Echocardiografie toont doorgaans een normale systolische functie. Gedilateerde atria en myocardiale hypertrofie komen vaak voor. Bij RCM is de myocardiale echostructuur ongewoon helder als gevolg van amyloïdose. Echocardiografie helpt bij het differentiëren van constrictieve pericarditis van verdikt pericard, terwijl bij beide aandoeningen paradoxale septumbeweging kan optreden. Bij twijfelachtige diagnose is CT nodig om de pericardiale structuur te visualiseren, en MRI kan myocardiale pathologie aantonen bij ziekten die gepaard gaan met myocardiale infiltratie (bijv. amyloïde of ijzergebrek).

Hartkatheterisatie en myocardbiopsie zijn zelden nodig. Wanneer katheterisatie wordt uitgevoerd, worden hoge atriumdrukken bij restrictieve cardiomyopathie aangetoond, met duidelijk verlaagde y-golven en een vroege diastolische daling, gevolgd door een hoog diastolisch plateau in de ventriculaire drukcurve. In tegenstelling tot de veranderingen bij constrictieve pericarditis, is de diastolische druk in het linkerventrikel meestal enkele millimeters kwikdruk hoger dan de diastolische druk in het rechterventrikel. Angiografie toont ventriculaire holtes van normale grootte met normale of verminderde systolische contractie. AV-klepregurgitatie kan aanwezig zijn. Biopsie kan endocardiale fibrose en verdikking, myocardinfiltratie met ijzer of amyloïde en chronische myocardfibrose aantonen. Coronaire angiografie is normaal, tenzij amyloïdose de epicardiale kransslagaders aantast. Soms biedt hartkatheterisatie geen diagnostische waarde en wordt soms een thoracotomie aanbevolen om het pericard te onderzoeken.

Er zijn tests nodig om de meest voorkomende oorzaken van restrictieve cardiomyopathie te identificeren (bijvoorbeeld rectale biopsie bij amyloïdose, testen van het ijzermetabolisme of leverbiopsie bij hemochromatose).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiële diagnose van restrictieve cardiomyopathie

In alle gevallen van onverklaarbaar rechterventrikelfalen moet restrictieve cardiomyopathie worden uitgesloten.

RCM moet primair worden onderscheiden van constrictieve pericarditis, een aandoening die vergelijkbare hemodynamische veranderingen vertoont. In tegenstelling tot RCM kan constrictieve pericarditis succesvol operatief worden behandeld, dus het is belangrijk om deze aandoeningen tijdig te onderscheiden.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van restrictieve cardiomyopathie

Momenteel bestaan er geen specifieke behandelmethoden voor idiopathische en familiale vormen van restrictieve cardiomyopathie. Dit is alleen mogelijk voor enkele van de secundaire varianten (bijvoorbeeld hemochromatose, amyloïdose, earcoïdose, enz.).

De behandeling van restrictieve cardiomyopathie is gericht op het verlichten van de symptomen en het voorkomen van complicaties.

Verbetering van de diastolische vulling van de ventrikels wordt bereikt door regulatie van de hartslag (bètablokkers, verapamil).

Om de long- en systemische congestie te verminderen, worden diuretica voorgeschreven.

De rol van ACE-remmers bij restrictieve myocardziekten is onduidelijk.

Digoxine mag uitsluitend worden gebruikt bij een aanzienlijke vermindering van de systolische functie van het linkerventrikel.

Naarmate er een AV-blok ontstaat, neemt de atriumfractie bij de ventriculaire vulling sterk af. Hierdoor kan het nodig zijn om een elektrische dual-chakra pacemaker te plaatsen.

De meeste patiënten met restrictieve cardiomyopathie hebben een behandeling met bloedplaatjesremmers of anticoagulantia nodig.

Ineffectiviteit van conservatieve behandeling is een indicatie voor harttransplantatie of andere chirurgische behandelmethoden (endocardiectomie, hartklepvervanging).

Diuretica moeten met voorzichtigheid worden gebruikt omdat ze de preload kunnen verminderen. Niet-distensibele ventrikels zijn sterk afhankelijk van de preload om het hartminuutvolume te handhaven. Hartglycosiden verbeteren de hemodynamiek nauwelijks en kunnen gevaarlijk zijn bij amyloïde cardiomyopathie, wat vaak extreme gevoeligheid voor digitalis veroorzaakt. Afterload-verlagende middelen (bijv. nitraten) kunnen ernstige hypotensie veroorzaken en zijn meestal niet effectief.

Bij een vroege diagnose kan een specifieke behandeling tegen hemochromatose, sarcoïdose en het syndroom van Loeffler effectief zijn.

Prognose van restrictieve cardiomyopathie

De prognose is pessimistisch, vergelijkbaar met die van gedilateerde cardiomyopathie, aangezien de diagnose vaak in een laat stadium van de ziekte wordt gesteld. De meeste patiënten reageren niet op enige behandeling. Alleen symptomatische en vervangende therapie kan worden aangeboden.

De overlevingskans na vijf jaar bedraagt ongeveer 64%, de overlevingskans na tien jaar van patiënten met idiopathisch RCM is 50%, de meeste overlevenden hebben ernstig hartfalen.