Diffuus toxisch struma bij kinderen

Diffuus toxisch struma (synoniem: ziekte van Graves) is een orgaanspecifieke auto-immuunziekte waarbij schildklierstimulerende antilichamen worden geproduceerd.

ICD-10-code

E05.0 Thyrotoxicose met diffuse struma.

Oorzaken van diffuse toxische struma

Schildklierstimulerende antilichamen binden zich aan TSH-receptoren op thyrocyten en activeren zo het proces dat normaal gesproken door TSH wordt geactiveerd: de synthese van schildklierhormonen. De autonome activiteit van de schildklier begint, die niet door de centrale regulatie wordt gereguleerd.

De ziekte wordt beschouwd als genetisch bepaald. Het is bekend dat de productie van schildklierstimulerende antilichamen te wijten is aan een antigeenspecifiek defect in de cellulaire onderdrukking. Een infectieziekte of stress kan een uitlokkende factor zijn voor de vorming van schildklierstimulerende immunoglobulinen. Bij de meeste patiënten wordt een langwerkende schildklierstimulator aangetroffen.

[ 1 ]

Pathogenese van diffuse toxische struma

Een teveel aan schildklierhormonen leidt tot een ontkoppeling van de ademhaling en fosforylering in de cel, de warmteproductie en de glucosebenutting nemen toe, gluconeogenese en lipolyse worden geactiveerd. Katabole processen intensiveren, myocard-, lever- en spierweefseldystrofie ontwikkelen zich. Er ontstaat een relatief tekort aan glucocorticoïden en geslachtshormonen.

Er zijn drie stadia in de ontwikkeling van de ziekte.

• I. Preklinische fase. Antilichamen hopen zich op in het lichaam, klinische symptomen zijn afwezig.
• II. Euthyreoïde stadium. Hyperplasie van de schildklier neemt progressief toe, de schildklierhormonen in het bloed overschrijden de normale waarden niet.
• III. Het hyperthyreoïde stadium gaat gepaard met morfologisch lymfocytaire infiltratie van de schildklier, immunologische reacties en cytolyse. Er verschijnen klinische symptomen.

Symptomen van diffuse toxische struma

Er zijn drie groepen symptomen:

• lokale symptomen - struma;
• symptomen die verband houden met hyperproductie van schildklierhormonen;
• Symptomen veroorzaakt door gelijktijdige auto-immuunziekten. De schildklier is aanzienlijk vergroot, meestal is de vergroting merkbaar bij onderzoek. Palpatie toont een dichte consistentie, er zijn vasculaire geluiden te horen boven de klier.

De symptomen van thyreotoxicose nemen geleidelijk toe gedurende enkele maanden. Het kind wordt jengelend, emotioneel instabiel, prikkelbaar en slaapstoornissen. Bij onderzoek valt een gladde, fluweelzachte huid op, er kan pigmentatie optreden, vooral in het ooglidgebied. Zweten neemt toe en spierzwakte wordt vaak opgemerkt. De eetlust neemt toe, maar tegelijkertijd verliest het kind geleidelijk gewicht. Vingertrillingen en een verhoogde motorische activiteit treden op. Tachycardie in rust en een verhoogde polsslag zijn kenmerkend. Frequente ontlasting wordt opgemerkt en soms wordt hepatomegalie vastgesteld. Amenorroe wordt waargenomen bij meisjes.

Sympathicotonie veroorzaakt het optreden van de volgende oogklachten: Symptoom van Graefe: het blootliggen van de sclera boven de iris bij het naar beneden kijken, symptoom van Möbius: een zwakke convergentie van de oogbollen, symptoom van von Stellwag: zelden knipperen, symptoom van Dalrymple: wijd opengesperde oogspleten, etc.

Afhankelijk van de ernst van de tachycardie wordt thyreotoxicose onderverdeeld in drie gradaties:

• Stadium I - de hartslag is met niet meer dan 20% verhoogd;
• IIe graad - de hartslag is met niet meer dan 50% verhoogd;
• Stadium III: hartslag verhoogd met meer dan 50%.

Auto-immuunziekten die gepaard gaan met thyrotoxicose zijn onder andere endocriene oftalmopathie, pretibiaal myxoedeem, diabetes mellitus en juveniele polyartritis. Endocriene oftalmopathie wordt het vaakst waargenomen bij diffuse toxische struma. Deze aandoening wordt veroorzaakt door de vorming van antilichamen tegen het membraan van de extraoculaire spieren en de infiltratie van lymfocyten, die zich ook uitstrekt tot het retrobulbaire weefsel. Dit veroorzaakt oedeem, hyperpigmentatie van de oogleden en exoftalmie.

Complicaties van diffuse toxische struma

Zonder behandeling kan de patiënt een thyreotoxische crisis ontwikkelen. Dit gaat gepaard met een stijging van de temperatuur, motorische rusteloosheid of apathie, braken, tekenen van acuut hartfalen en coma.

[ 2 ]

Diagnose van diffuse toxische struma

De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens en bepaling van het schildklierhormoongehalte in het bloed. De volgende veranderingen worden opgemerkt:

• T3 en T4 _in het bloedserum zijn verhoogd en TSH is verlaagd bij 70% van de patiënten _;
• T3 is verhoogd, T4 _isnormaal, TSH is verlaagd - bij 30% van de patiënten;
• antilichamen tegen TSH-receptoren in bloedserum;
• het gehalte aan cholesterol en bètalipoproteïnen in het bloedserum wordt verlaagd;
• relatieve lymfocytose in klinische bloedanalyse;
• verhoogde niveaus van geïoniseerd calcium in het bloedserum;
• ECG - tachycardie, verhoogde spanning op de tanden.

[ 3 ], [ 4 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose is nodig bij vegetatieve-vasculaire dystonie, waarbij tachycardie en emotionele opwinding af en toe voorkomen.

Hyperthyreoïdie kan zich ook ontwikkelen bij andere schildklieraandoeningen, zoals acute purulente en subacute thyreoïditis, auto-immuun thyreoïditis en functioneel actieve schildkliernoduli.

[ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van diffuse toxische struma

Het doel van de behandeling is om de symptomen van hyperthyreoïdie te elimineren en de schildklierhormoonspiegels te normaliseren. Medicatie en chirurgische behandeling worden gebruikt. De initiële therapie is gebaseerd op het gebruik van geneesmiddelen met een thyreostatisch effect. Thiamazol wordt voorgeschreven gedurende 1,5-2,5 jaar. De startdosis thiamazol is 0,5-0,7 mg/kg per dag, afhankelijk van de ernst van de thyrotoxicose, verdeeld over drie doses. Elke 10-14 dagen wordt de dosis verlaagd tot de onderhoudsdosis. De onderhoudsdosis bedraagt 50% van de initiële dosis. Bij de meeste patiënten leidt remming van de thyroxinesecretie door thiamazol tot hypothyreoïdie en een verhoging van de TSH-bloedspiegel. Daarom is het raadzaam om 6-8 weken na aanvang van de behandeling het gebruik van thyreostatica te combineren met het voorschrijven van natriumlevothyroxine om euthyreoïdie te behouden en het goitrogene effect van TSH te voorkomen.

Bij intolerantie voor schildklierremmende medicijnen, ineffectiviteit van conservatieve behandeling en aanwezigheid van knobbeltjes in de schildklier is subtotale strumectomie geïndiceerd.

Prognose voor diffuse toxische struma

Na een medicamenteuze behandeling van meer dan 1,5 jaar treedt bij 50% van de patiënten remissie op. Bij de helft van de patiënten met remissie treedt thyreotoxicose opnieuw op. Bewijs van remissie is het verdwijnen van schildklierstimulerende auto-antilichamen in het bloed. De individuele prognose bij patiënten met diffuse toxische struma hangt af van de ernst van de auto-immuun schildklierlaesie en niet van het gebruikte antithyreoïdmedicijn. Gecombineerde behandeling met thiamazol en levothyroxine gedurende een lange periode en voortzetting van levothyroxinetherapie na stopzetting van thionamiden vermindert de kans op recidief van thyreotoxicose.