Eenvoudige contactdermatitis

Eenvoudige contactdermatitis (synoniemen: contactdermatitis, kunstmatige dermatitis) wordt gekenmerkt door het optreden van een laesie uitsluitend op de plaats van blootstelling aan een irriterende factor, het ontbreken van sensibilisatie en een neiging tot verspreiding en verspreiding langs de periferie van de laesie.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken contactdermatitis

Contactdermatitis treedt op wanneer de huid in contact komt met irriterende stoffen of allergenen. Enkele van de meest voorkomende oorzaken van contactdermatitis zijn:

1. Chemicaliën: Contact met diverse chemicaliën kan huidirritatie veroorzaken. Dit kunnen onder andere detergenten, desinfectiemiddelen, oliën, oplosmiddelen, zuren, logen en andere chemische verbindingen zijn.
2. Metalen: Contact met metalen zoals nikkel kan allergische contactdermatitis veroorzaken. Nikkel wordt vaak aangetroffen in sieraden, armbanden en horlogebandjes.
3. Planten: Sommige planten bevatten stoffen die de huid kunnen irriteren. Dit zijn bijvoorbeeld bomen, zoals gifsumak en gifsumak, en sommige planten uit de papaverfamilie, zoals de klaproos en de geelzucht.
4. Geneesmiddelen: Sommige geneesmiddelen, met name topische preparaten, kunnen contactdermatitis veroorzaken. Dit kan te wijten zijn aan individuele overgevoeligheid voor de bestanddelen van het geneesmiddel.
5. Cosmetica: Sommige cosmetica, waaronder crèmes, lotions, make-up en parfums, kunnen irritatie of allergische contactdermatitis veroorzaken.
6. Metalen kledingdelen: contact met metalen knopen, ritsen en gespen op kleding kan huidirritatie veroorzaken.
7. Voedsel: Sommige mensen kunnen allergische reacties krijgen bij blootstelling aan bepaalde voedingsmiddelen.
8. Zon: Dit kan fotodermatitis veroorzaken, waarbij de huid gevoelig wordt voor zonlicht na contact met zonnebloemolie.
9. Andere allergenen: Contactdermatitis kan ook worden veroorzaakt door contact met verschillende allergenen, zoals rubber, chemicaliën en zelfs dierenhuid.

Dit zijn slechts enkele voorbeelden van oorzaken van contactdermatitis. Het is belangrijk om te weten dat huidreacties van persoon tot persoon verschillen, en wat bij de een dermatitis veroorzaakt, hoeft dat bij de ander niet te doen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Eenvoudige dermatitis ontstaat door de werking van chemische (geconcentreerde zuren, basen), fysische (hoge of lage temperaturen, blootstelling aan straling), mechanische (druk, wrijving) en biologische factoren. Het is bekend dat de huid als orgaan een uitzonderlijke plaats inneemt bij de manifestaties van onmiddellijke en vertraagde overgevoeligheidsreacties. Bovendien is de huid volgens een aantal auteurs een immuunorgaan, wat wordt bevestigd door de aanwezigheid van lymfoïde centra erin, die betrokken zijn bij overgevoeligheidsreacties en bijdragen aan de vorming van immuunontstekingshaarden. Contactallergische dermatitis is gebaseerd op een vorm van vertraagde overgevoeligheid die contactovergevoeligheid wordt genoemd. Contactallergische dermatitis kan een acuut, subacuut en chronisch beloop hebben.

Een aantal studies heeft de morfologie van allergische contactdermatitis in verschillende stadia van ontwikkeling beschreven, die bij cavia's wordt veroorzaakt door het aanbrengen van een obligaat allergeen, 2,4-dinitrochloorbenzeen (DNCB), op de huid. Er is aangetoond dat bij de primaire contactreactie, die zich 24 uur na de toepassing van DNCB ontwikkelt, destructieve veranderingen in de opperhuid, soms necrose en loslating, worden waargenomen. In de lederhuid vindt een ontstekingsreactie plaats met destructieve vaatschade en perivasculaire infiltraten, waarin naast mononucleaire cellen ook neutrofiele granulocyten en weefselbasofielen met degranulatieverschijnselen worden aangetroffen.

Bij allergische contactdermatitis (op de 15e dag na herhaalde toediening van het allergeen) waren de morfologische veranderingen van een andere aard. In de opperhuid werd acanthosis vastgesteld, die zich in meer of mindere mate manifesteerde, afhankelijk van de ernst van het proces, inter- en intracellulair oedeem en exocytose. In de lederhuid werd hypertrofie van het endotheel van de vaten van de microcirculatie vastgesteld, vernauwing van hun lumina, en perivasculaire infiltraten bestaande uit lymfoïde cellen, macrofagen en actieve fibroblasten, waaronder doorgaans weefsel en hematogene basofielen.

Huidtesten worden gebruikt om verschillende soorten contactdermatitis bij mensen te diagnosticeren. Toepassing van een allergeen bij allergische contactdermatitis bij mensen veroorzaakt veranderingen in de opperhuid, vaatverwijding en extravasatie van mononucleaire elementen daaruit in de lederhuid, 3 uur na toediening. Basale spongiose ontstaat 8 uur na toediening en na 12 uur en later bereikt spongiose de bovenste lagen van de opperhuid met de vorming van blaren.

Histologische diagnose van contactallergische dermatitis bij mensen is zeer moeilijk. Dit komt doordat biopsie meestal enkele dagen na de diagnose van de dermatitis wordt uitgevoerd, op het hoogtepunt van de ontwikkeling, wanneer een niet-specifieke ontstekingsreactie wordt waargenomen. Het is ook moeilijk om onderscheid te maken tussen fototoxische en fotoallergische dermatitis.

Histogenese van contactdermatitis

Bij het ontstaan van sensibilisatie bij dieren worden op basis van het klinische en morfologische beeld van de huid drie fasen onderscheiden:

1. primaire contactreactie;
2. spontane ontstekingsreactie, of ontstekingsreactie;
3. ontstekingsreactie op de permissieve toepassing van een allergeen (huidtest), die allergische contactdermatitis simuleert.

De primaire contactreactie wordt morfologisch uitgedrukt als een niet-specifieke ontsteking. Het verschijnen van geactiveerde lymfocyten en de detectie van contacten tussen macrofagen en lymfocyten op elektronogrammen kunnen echter wijzen op de eerste tekenen van sensibilisatieontwikkeling. Necrose in de opperhuid en veranderingen in de haarvaten gedurende deze periode kunnen worden beoordeeld als gevolg van het toxische effect van DNCB.

De spontane ontstekingsreactie vertoont kenmerken van immuunontsteking, zoals blijkt uit het verschijnen van geactiveerde lymfocyten, cellen van het immunoblasttype, plasmablasten en plasmacellen in het infiltraat en een hoog gehalte aan basofielen, vergezeld van basofilie in het bloed.

Bij de ontstekingsreactie op de toediening van een oplossende dosis DNCB bestond het infiltraat uit lymfocyten, macrofagen, actieve eiwitsynthetiserende cellen en basofielen met tekenen van degranulatie. Een dergelijke morfologie van het cellulaire infiltraat in de huidtest is kenmerkend voor contactallergie en andere vormen van vertraagde overgevoeligheid. De aanwezigheid van basofielen in het infiltraat, die deelnemen aan IgE-afhankelijke reacties, wijst echter ook op de rol van onmiddellijke overgevoeligheid bij de ontwikkeling van allergische contactdermatitis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen contactdermatitis

Afhankelijk van het verloop van de huidaandoening worden acute en chronische dermatitis onderscheiden. Acute dermatitis wordt gekenmerkt door felle roodheid en zwelling van de huid, waarbij vaak kleine knobbeltjes en blaasjes worden waargenomen, soms vochtafscheiding, schilfers en korstjes. In sommige gevallen verschijnen er grotere en zelfs blaren, en soms necrotische veranderingen. Patiënten ervaren meestal een gevoel van hitte, branderigheid, jeuk en soms pijn.

Chronische dermatitis treedt op bij chronische druk en wrijving, waarvan de kracht relatief gering is. In dit geval verdikt de huid, treden lichenificatie en infiltratie op als gevolg van verdikking van de opperhuid en hyperkeratose. Verschillende soorten ioniserende straling (zonnestralen, röntgenstralen, alfa-, bèta-, gammastralen, neutronenstraling) dragen bijvoorbeeld bij aan de ontwikkeling van acute of chronische stralingsdermatitis. Afhankelijk van de dosis, het doordringende vermogen van de straling en de individuele gevoeligheid kan stralingsdermatitis zich manifesteren als erytheem (met een eigenaardige paarse of blauwachtige tint), tijdelijk haarverlies, een blaarvorming tegen een achtergrond van intense hyperemie en oedeem. In deze gevallen eindigt het proces met huidatrofie, aanhoudende alopecia, de vorming van teleangiëctasieën, pigmentatiestoornissen - "bonte, röntgenhuid", en een necrotische reactie kan zich ontwikkelen met de vorming van moeilijk te genezen erosies en ulcera.

Herhaalde bestraling van de huid met "zachte" röntgenstraling in relatief lage doses en blootstelling aan radioactieve stoffen leiden tot de ontwikkeling van chronische stralingsdermatitis. In de laesie worden droogheid, verdunning van de huid, verlies van elasticiteit, de aanwezigheid van teleangiëctasieën, gedepigmenteerde en hypergepigmenteerde gebieden, onychodystrofie, jeuk en dus het klinische beeld van poikilodermie waargenomen. Chronische stralingsschade aan de huid draagt bij aan de vorming van papillomen, hyperkeratose, wratachtige gezwellen en ulcera in de beschadigde gebieden, die neigen tot maligne degeneratie.

Chemische eenvoudige contactdermatitis ontstaat door de werking van sterke zuren en logen, alkalimetaalzouten en minerale zuren, enz. Dergelijke dermatitis ontstaat acuut, tegen de achtergrond van necrose met de vorming van een korst, na de scheiding waarvan een zweer wordt ontdekt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stages

Contactdermatitis kent verschillende ontwikkelingsstadia, die kunnen variëren afhankelijk van het specifieke geval en de individuele kenmerken van het organisme. De belangrijkste stadia van contactdermatitis zijn:

1. Contact (blootstelling): In dit stadium komt de huid in contact met de irriterende stof of het allergeen. Dit kunnen schoenen, sieraden, cosmetica, chemicaliën en andere factoren zijn. Er zijn in dit stadium mogelijk geen zichtbare symptomen, maar het proces van huidblootstelling begint.
2. Ontwikkeling van symptomen: Symptomen van contactdermatitis beginnen te verschijnen na contact met een irriterende stof of allergeen. Dit uit zich meestal in jeuk, roodheid, zwelling of uitslag op de huid. Deze fase kan enkele uren tot dagen duren.
3. Acute fase: In deze fase worden de symptomen ernstiger en intenser. De huid kan geïrriteerd raken, rood worden, bedekt zijn met met vocht gevulde blaasjes, en er kunnen kloven en zweren ontstaan. De symptomen kunnen gepaard gaan met pijn en jeuk.
4. Subacute contactdermatitis: Als het contact met de irriterende stof aanhoudt of niet verdwijnt, kan de aandoening zich tot dit stadium ontwikkelen. In dit stadium worden de symptomen minder ernstig, maar blijven ze aanwezig.
5. Chronisch stadium: Als dermatitis zich gedurende een langere periode blijft ontwikkelen, kan het chronisch worden. De symptomen kunnen minder ernstig zijn, maar ze zijn vaak aanhoudend en de huid kan dikker, ruwer en grover zijn.
6. Remissie en verergering: Contactdermatitis kan perioden van verergering kennen, waarin de symptomen verergeren, en perioden van remissie, waarin de symptomen afnemen of verdwijnen.

Het is belangrijk om te weten dat de symptomen en stadia van contactdermatitis kunnen verschillen, afhankelijk van de individuele kenmerken en het type irriterende stof.

Vormen

Contactdermatitis kan verschillende vormen aannemen, afhankelijk van het type irriterende stof dat de huid veroorzaakt en welke symptomen overheersen. De belangrijkste vormen van contactdermatitis zijn:

1. Allergische contactdermatitis: Deze vorm van dermatitis ontwikkelt zich als gevolg van een allergische reactie op een specifieke stof, een allergeen genaamd. Het allergeen kan iets zijn waarmee de huid in contact komt, zoals nikkel, latex, planten of bepaalde cosmetica. Symptomen zijn onder andere jeuk, roodheid, zwelling en huiduitslag.
2. Irriterende contactdermatitis: Deze vorm van dermatitis wordt veroorzaakt door huidirritatie door chemicaliën zoals zuren, logen, oplosmiddelen en vele andere. Het belangrijkste symptoom is roodheid en ontsteking van de huid. Deze vorm van dermatitis wordt meestal geassocieerd met beroepsactiviteiten waarbij de huid regelmatig in contact komt met irriterende stoffen.
3. Fytodermatitis: Dit type contactdermatitis ontstaat door contact met planten die fotosensibiliserende stoffen bevatten. Na contact met dergelijke planten wordt de huid gevoelig voor ultraviolette straling, wat zonnebrand kan veroorzaken. Typische planten die fytodermatitis veroorzaken zijn herderstasje, gifsumak, citrusvruchten en andere.
4. Farmacodermatitis: Dit type contactdermatitis wordt geassocieerd met het gebruik van geneesmiddelen die een allergische reactie op de huid veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen in de vorm van zalven, crèmes, lotions of pleisters verkrijgbaar zijn.
5. Metallodermatitis: Deze vorm van dermatitis wordt veroorzaakt door contact met metalen zoals nikkel en chroom. Deze worden vaak gebruikt in sieraden, kledingritsen of zelfs medische implantaten.
6. Andere vormen: Er zijn nog veel meer vormen van contactdermatitis, waaronder alcoholdermatitis (veroorzaakt door blootstelling van de huid aan alcoholische oplossingen), zeepdermatitis (wanneer reinigingsmiddelen een reactie veroorzaken) en andere.

Het is belangrijk om te weten dat de symptomen en behandeling van contactdermatitis kunnen variëren, afhankelijk van de vorm en oorzaak. Diagnose en bepaling van de vorm van dermatitis spelen een sleutelrol bij het ontwikkelen van effectieve behandeling en preventie.

Diagnostics contactdermatitis

Diagnose van contactdermatitis bestaat doorgaans uit de volgende stappen:

1. Medische voorgeschiedenis: Uw arts zal met u praten over uw symptomen en wanneer en waar de huiduitslag of huidirritatie is opgetreden. Hij of zij zal u ook vragen naar uw professionele en dagelijkse activiteiten om te zien of er factoren of stoffen zijn die de reactie kunnen veroorzaken.
2. Lichamelijk onderzoek: De arts zal de huid zorgvuldig onderzoeken om de aard van de uitslag, de locatie, de mate van ontsteking en andere kenmerken te beoordelen. Dit helpt de arts te bepalen of het contactdermatitis is en welk type het is.
3. Patchtest: Bij vermoeden van allergische contactdermatitis kan een patchtest worden uitgevoerd. Bij deze test worden speciale pleisters met mogelijke allergenen op de huid aangebracht. Na een paar dagen wordt de reactie van de huid op de pleisters beoordeeld om te bepalen voor welk allergeen u mogelijk allergisch bent.
4. Andere oorzaken uitsluiten: Om de diagnose te verduidelijken, kan uw arts andere mogelijke oorzaken van uw huiduitslag of huidontsteking uitsluiten, zoals infecties, andere huidaandoeningen of allergische reacties op medicijnen.
5. Laboratoriumtests: Soms zijn laboratoriumtests nodig om infectieuze oorzaken van de symptomen uit te sluiten.
6. Diagnose van de vorm van dermatitis: De arts kan op basis van klinische gegevens en testresultaten de vorm van contactdermatitis (allergisch, irriterend, enz.) bepalen.

Diagnose vereist een zorgvuldige analyse van symptomen, voorgeschiedenis en klinische gegevens. Zodra een accurate diagnose is gesteld, kan de arts een passende behandeling en voorzorgsmaatregelen aanbevelen om herhaling te voorkomen.

Behandeling contactdermatitis

De behandeling van contactdermatitis hangt af van de vorm (allergisch of irriterend), de ernst en de specifieke symptomen. De behandeling omvat doorgaans de volgende aspecten:

1. Vermijden van de irriterende stof: Een belangrijk onderdeel van de behandeling van contactdermatitis is het identificeren en vermijden van de irriterende stof of het allergeen dat de huidreactie heeft veroorzaakt. Dit kan inhouden dat u van beroep verandert, andere cosmetica, sieraden of kleding draagt en beschermende kleding draagt.

2. Behandeling van symptomen: De volgende methoden kunnen worden gebruikt om symptomen van contactdermatitis te verlichten:

   • Topische behandeling: het gebruik van zalven, crèmes of lotions die hydrocortison of andere corticosteroïden bevatten, kan helpen de ontsteking en jeuk te verminderen.
   • Antihistaminica: Het oraal innemen van antihistaminica kan helpen om jeuk en ontsteking te verminderen.
   • Droge verbanden: Bij huiduitslag met vochtblaasjes of zweren kan het aanbrengen van droge verbanden helpen om infecties te voorkomen.

3. Behandeling van acute verschijnselen: Bij acute en ernstige huidontstekingen kan uw arts een korte kuur met corticosteroïdmedicijnen voorschrijven om de symptomen te verlichten.

4. Behandeling van allergische contactdermatitis: Als uw dermatitis wordt veroorzaakt door een allergie voor een specifiek allergeen, kan de behandeling bestaan uit hyposensibilisatie. Hierbij introduceert u geleidelijk kleine doses van het allergeen om uw gevoeligheid ervoor te verminderen.

5. Zorg voor een goede hygiëne: Regelmatige huidverzorging met milde reinigings- en vochtinbrengende crèmes kan helpen om droogheid en irritatie van de huid te verminderen.

6. Terugval voorkomen: Zodra de acute symptomen zijn afgenomen, is het belangrijk om contact met de irriterende stof te blijven vermijden en preventieve maatregelen te nemen om terugval te voorkomen.

Als de symptomen van contactdermatitis niet verbeteren met thuisbehandeling of verergeren, is het belangrijk om een arts of dermatoloog te raadplegen. De arts kan een intensievere behandeling of aanvullend onderzoek aanbevelen om de oorzaak en het type dermatitis te bepalen.

De behandeling hangt af van de ernst van de ontstekingsverschijnselen. In milde gevallen volstaat het voorschrijven van poeders, corticosteroïdzalven of jeukwerende middelen (Fenistil-gel, 2% mentholzalf, enz.). Bij blaren worden de omliggende huidgebieden gereinigd met 1% boorzuuralcohol en vervolgens doorgeprikt. De aangetaste gebieden worden ingesmeerd met anilinekleurstoffen. In ernstige gevallen van eenvoudige contactdermatitis (weefselnecrose) worden patiënten opgenomen in gespecialiseerde ziekenhuizen.

Het voorkomen

Preventie van contactdermatitis omvat een aantal maatregelen en aanbevelingen die irritatie en allergische reacties op de huid helpen voorkomen. Hier zijn enkele basistips ter voorkoming:

1. Vermijd contact met bekende irriterende stoffen: Als u bekende allergenen of irriterende stoffen heeft, vermijd dan contact daarmee. Dit kan betekenen dat u alternatieve producten gebruikt, sieraden vermijdt die metalen bevatten die allergieën veroorzaken (zoals nikkel), enz.
2. Gebruik beschermende uitrusting: Als u met chemicaliën of andere irriterende stoffen werkt, zorg er dan voor dat u beschermende uitrusting gebruikt, zoals handschoenen, een veiligheidsbril en een masker.
3. Milde wasmiddelen: Gebruik milde en hypoallergene wasmiddelen voor huid en kleding. Vermijd agressieve zepen en desinfectiemiddelen die de huid kunnen uitdrogen.
4. Hydrateer je huid: Hydrateer je huid regelmatig met hypoallergene moisturizers. Een droge huid is gevoeliger voor irritatie.
5. Na het douchen of baden: Droog je huid na het baden voorzichtig af met een handdoek, maar wrijf niet te hard. Breng vervolgens een vochtinbrengende crème aan.
6. Verander van kleding: Als u merkt dat bepaalde kledingstukken irritatie veroorzaken, overweeg dan om over te stappen op stoffen die minder schadelijk zijn voor uw huid.
7. Bescherming tegen de zon: Als u een zonneallergie (fotodermatitis) hebt, gebruik dan zonnebrandcrème en draag beschermende kleding als u langere tijd in de zon bent.
8. Patchtest: Als u vermoedt dat u allergisch contacteczeem heeft, laat dan onder begeleiding van een dermatoloog een patchtest uitvoeren om te controleren op allergische reacties.
9. Volg de gebruiksaanwijzing van cosmetica: Volg bij het gebruik van cosmetica de aanwijzingen van de fabrikant en let op de samenstelling van de producten.
10. Raadpleeg uw arts: Als u aanleg heeft voor allergische huidreacties of risico loopt op contactdermatitis, bespreek dit dan met uw arts of dermatoloog. Zij kunnen u aanvullend advies geven en de nodige onderzoeken uitvoeren.

Door deze stappen te volgen, verkleint u de kans op contactdermatitis en behoudt u een gezonde huid.

Prognose

De prognose van contactdermatitis hangt af van verschillende factoren, waaronder het type, de ernst, de duur en effectiviteit van de behandeling, en hoe goed u contact met irriterende stoffen vermijdt. In de meeste gevallen is contactdermatitis behandelbaar en heeft het een goede prognose. Er zijn echter enkele algemene aspecten om te overwegen:

1. Acute contactdermatitis: Bij acute contactdermatitis die verband houdt met recent contact met een irriterende stof, is de prognose meestal goed. Zodra contact met de irriterende stof wordt vermeden en een passende behandeling wordt gegeven, kunnen de symptomen snel verbeteren.
2. Chronische contactdermatitis: Mensen met chronische contactdermatitis hebben mogelijk een slechtere prognose, vooral als de oorzaak van de irritatie moeilijk te identificeren of te vermijden is. In dergelijke gevallen kunnen langdurige behandeling en maatregelen om het risico op terugval te verminderen nodig zijn.
3. Allergische contactdermatitis: De prognose voor allergische contactdermatitis kan afhangen van het allergeen en de mate van gevoeligheid ervoor. Zodra het allergeen is geïdentificeerd en contact ermee wordt vermeden, kunnen de symptomen verbeteren. Bij sommige allergieën kan de prognose complexer zijn en kan langdurige symptoombehandeling noodzakelijk zijn.
4. Volg preventieve aanbevelingen op: Het is belangrijk dat u de aanbevelingen van uw arts opvolgt en preventieve maatregelen neemt om te voorkomen dat contactdermatitis terugkeert.
5. Een gezonde huid behouden: Regelmatige huidverzorging en hydratatie helpen een gezonde huid te behouden en verminderen het risico op terugkerende dermatitis.

Als u contactdermatitis heeft, is het belangrijk om een arts of dermatoloog te raadplegen voor een nauwkeurige diagnose en passende behandeling. Met goed advies en preventieve maatregelen kunnen de meeste mensen hun aandoening succesvol onder controle houden en een goede prognose hebben.

Enkele klassieke en gezaghebbende bronnen die mogelijk informatie bevatten over eenvoudige contactdermatitis zijn:

1. Fisher's Contact Dermatitis is een boek onder redactie van Rishi P. Anand, 2019. Het is de gezaghebbende gids voor contactdermatitis, inclusief de nieuwste wetenschappelijke bewijzen en klinische aspecten.
2. "Contact Dermatitis" is een boek onder redactie van Juliette M. Fontenay en John L. Bollard, 2019. Dit boek behandelt een breed scala aan aspecten van contactdermatitis, waaronder pathogenese, klinische manifestaties en behandelmethoden.
3. "Irritant Dermatitis: New Insights" is een artikel uit 2020 in het tijdschrift Dermatitis van Michael Bove en James S. Taylor. Dit artikel biedt nieuw wetenschappelijk onderzoek en inzichten in de irriterende werking van contactdermatitis.
4. "Occupational Contact Dermatitis" is een boek onder redactie van Michael Bove en Peter J. Fries, uitgegeven in 2019. Het richt zich op beroepsmatige contactdermatitis en bevat casusrapporten en studies.
5. "Textbook of Contact Dermatitis" - onder redactie van Angel P. Fonseca en Stefan S. Yakimoff, 2001. Dit boek is een klassieke bron met uitgebreide kennis over contactdermatitis.

Referenties

1. Khaitov RM, Ilyina NI - Allergologie en immunologie. Nationale richtlijnen, 2009
2. Khaitov, RM Allergologie en immunologie / red. RM Khaitova, NI Ilina - Moskou: GEOTAR-Media, 2014