Faryngomycose

Faryngomycose (tonsillomycose, schimmelinfectie van de mondholte, schimmelfaryngitis, schimmeltonsillitis, schimmelinfectie van de keelholte, spruw) is een faryngitis (tonsillitis) die wordt veroorzaakt door schimmels. Faryngitis is een ontsteking van het slijmvlies van de orofarynx. Tonsillitis is een ontsteking van een of meer lymfoïde structuren in de faryngeale colon, meestal de palatinale amandelen. In de meeste gevallen wordt de ziekte veroorzaakt door gistachtige schimmels, minder vaak door schimmels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De incidentie van faryngomycose is de afgelopen 10 jaar sterk toegenomen en vertegenwoordigt 30-45% van de infectieuze laesies van de keelholte en amandelen. De toename van het aantal patiënten met deze pathologie is te wijten aan een aanzienlijke toename van het aantal risicofactoren voor hun ontwikkeling, waaronder de belangrijkste iatrogene immunodeficiënties die ontstaan als gevolg van grootschalige antibacteriële therapie, langdurig gebruik van glucocorticoïden en immunosuppressiva bij oncologische aandoeningen, bloedziekten, hiv-infectie en endocrinopathieën. In dergelijke situaties zijn alle voorwaarden aanwezig voor het ontstaan van faryngomycose, aangezien de verwekkers van de ziekte opportunistische schimmels zijn die zich op het slijmvlies van de orofarynx en in de omgeving nestelen.

Het probleem van faryngomycose krijgt een belangrijke maatschappelijke betekenis, niet alleen vanwege de toenemende prevalentie, maar ook omdat een schimmelinfectie van de orofarynx ernstiger is dan andere ontstekingsprocessen in deze lokalisatie. Een schimmelinfectie van de orofarynx kan de primaire focus worden van gedissemineerde viscerale mycose of de oorzaak van schimmelsepsis.

Faryngomycose komt veel voor in de kindertijd. Candida van het mondslijmvlies komt vooral veel voor bij pasgeborenen (spruw). Het optreden van candidiasis wordt geassocieerd met de onvolledige vorming van immuunbescherming bij pasgeborenen tegen de gevolgen van een schimmelinfectie. Oudere kinderen lijden vaak aan faryngomycose. Bij veel van hen is het begin van de ziekte geassocieerd met een schimmelinfectie op jonge leeftijd en onvolledige eliminatie van de ziekteverwekker uit de bron van de infectie.

Bij volwassenen wordt mycose van de keelholte even vaak vastgesteld tussen de leeftijd van 16 en 70 jaar, en in sommige gevallen zelfs op latere leeftijd.

Oorzaken faryngomycose

De belangrijkste verwekkers van faryngomycose zijn verschillende soorten gistachtige schimmels van het geslacht Candida (in 93% van de gevallen): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, enz. De belangrijkste verwekker is C. albicans (in 50% van de gevallen); qua frequentie komt C. stellatoidea op de tweede plaats. Deze soort lijkt qua morfologische en biochemische eigenschappen op C. albicans en wordt door veel auteurs genoemd.

In 5% van de gevallen worden schimmelinfecties van de mondkeelholte veroorzaakt door schimmels van de geslachten Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren

De ontwikkeling van de ziekte wordt bevorderd door langdurig gebruik van antibiotica, corticosteroïden, cytostatica, verwondingen en chronische ontstekingsprocessen in de keel, diabetes mellitus, tuberculose, hypo- en avitaminose.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

De belangrijkste verwekkers van faryngomycose zijn verschillende soorten gistachtige schimmels van het geslacht Candida (in 93% van de gevallen): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, enz. De belangrijkste verwekker is C. albicans (in 50% van de gevallen); qua frequentie komt C. stellatoidea op de tweede plaats. Deze soort lijkt qua morfologische en biochemische eigenschappen op C. albicans en wordt door veel auteurs genoemd.

In 5% van de gevallen worden schimmelinfecties van de mondkeelholte veroorzaakt door schimmels van de geslachten Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

Symptomen faryngomycose

Bij faryngomycose klagen patiënten over keelpijn, een branderig gevoel, droogheid, pijn en irritatie, die ernstiger zijn dan bij een bacteriële faryngeale infectie. De pijn is matig van intensiteit en neemt toe bij het slikken en eten van irriterend voedsel. Patiënten ervaren pijn die uitstraalt naar de submandibulaire regio, de voorkant van de nek en het oor. Specifieke tekenen van faryngomycose zijn onder andere het ontdekken van plaque, zwelling van het slijmvlies en ernstige intoxicatie. Faryngomycose wordt ook gekenmerkt door frequente exacerbaties (2-10 keer per jaar) en de ontwikkeling van de ziekte op elke leeftijd.

Het klinische beloop van faryngomycose kan acuut en chronisch zijn. Het proces is voornamelijk gelokaliseerd op de amandelen, de palatinale bogen en de achterwand van de keelholte. Patiënten ervaren een krabbend, branderig en onaangenaam gevoel in de keel, malaise, hoofdpijn en een subfebriele lichaamstemperatuur. Bij faryngomycose veroorzaakt door gistachtige schimmels worden witachtige plaques van verschillende groottes in de keel aangetroffen, die gemakkelijk te verwijderen zijn, waardoor hyperemische delen van het slijmvlies bloot komen te liggen, en minder vaak bloedende ulcera. Faryngomycose veroorzaakt door schimmels wordt gekenmerkt door het feit dat de plaques gelig van kleur zijn en moeilijk te verwijderen zijn, wat kan wijzen op difterie van de keelholte. Schimmels kunnen zich verspreiden naar het strottenhoofd en de slokdarm en paratonsillaire abcessen vormen.

[ 11 ], [ 12 ]

Vormen

Afhankelijk van de lokalisatie van de mycotische laesie worden de volgende onderscheiden:

• cheilitis;
• glossitis;
• stomatitis;
• gingivitis;
• amandelontsteking;
• keelontsteking.

Afhankelijk van het klinische verloop worden de volgende vormen van faryngomycose onderscheiden:

• acuut:
• chronisch.

In veel gevallen wordt het acute proces chronisch vanwege een verkeerde diagnose en irrationele behandeling.

Klinische en morfologische varianten van faryngomycose:

• Pseudomembraan. Het wordt gekenmerkt door witte, kaasachtige afzettingen die loslaten en een helderrode basis onthullen, soms met een bloedend oppervlak.
• erythemateus (catarraal). Gekenmerkt door erytheem met een glad "geverfd" oppervlak, terwijl patiënten pijn, branderigheid en droogheid in de mondholte ervaren;
• hyperplastisch. Witte vlekken en plaques worden in de mondholte aangetroffen, die moeilijk te scheiden zijn van het onderliggende epitheel;
• erosief-ulceratief.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics faryngomycose

Tijdens het onderzoek moeten de volgende gegevens in aanmerking worden genomen: het tijdstip waarop de ziekte begint, de kenmerken van het beloop. Het is noodzakelijk om na te gaan of de patiënt eerder paratonsillitis en paratonsillaire abcessen heeft gehad, de frequentie, duur en aard van exacerbaties van tonsillitis. Er wordt rekening gehouden met eerder uitgevoerde behandelingen (lokaal of algemeen) en de effectiviteit ervan. Er moet worden nagegaan of de patiënt is behandeld met antibiotica, glucocorticoïden of cytostatica (duur en intensiteit van de behandeling), de kenmerken van industriële en huishoudelijke omstandigheden, eerdere ziekten en allergische voorgeschiedenissen. Er moet rekening mee worden gehouden dat patiënten met faryngomycose frequente exacerbaties hebben en geen of een onbeduidend effect van standaardbehandelingen.

[ 15 ], [ 16 ]

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het onderzoek worden de volgende morfologische veranderingen waargenomen: infiltratie van het slijmvlies, verwijding en injectie van bloedvaten, en desquamatie van het epitheel. Een karakteristiek klinisch teken van chronische faryngitis met een fungale oorzaak is ongelijkmatige hyperemie en infiltratie van het slijmvlies van de achterste faryngeale wand. Tegen de achtergrond van subatrofie wordt een toename van laterale richels opgemerkt. Vaak worden tegen de achtergrond van de beschreven pathologische veranderingen witachtige, kaasachtige, gemakkelijk verwijderbare plaques aangetroffen, waaronder erosie van het slijmvlies optreedt. Bij de ulceratieve-necrotische vorm van fungale tonsillitis strekken de plaques zich uit voorbij de palatinale amandelen tot aan de palatinale bogen en het zachte en soms harde gehemelte. Het waarnemen van plaques en eenzijdige schade wordt beschouwd als pathognomonische diagnostische tekenen van faryngomycose.

Bij chronische tonsillitis wordt een onderzoek uitgevoerd buiten de periode van exacerbatie. Er moet aandacht worden besteed aan de kleur van het slijmvlies van de orofarynx, de amandelen, de aard van de plaque (kleur, prevalentie), de grootte van de amandelen, de mate van zwelling, de consistentie (dicht of los), de hechting aan de bogen en de aanwezigheid van purulente inhoud in de lacunes. Onderzoek van de tongamandel (let op de kleur, grootte, de aanwezigheid van plaque) en de lymfeklieren is noodzakelijk.

[ 17 ]

Laboratoriumonderzoek

Een schimmelinfectie van de keelholte kan worden vermoed op basis van endoscopisch onderzoek, maar mycologische laboratoriumonderzoeksmethoden zijn cruciaal voor het stellen van de juiste diagnose. Tegelijkertijd wijzen enkele negatieve resultaten niet op de afwezigheid van een schimmelziekte, dus in een dergelijke situatie is het noodzakelijk om herhaald onderzoek naar de pathologische afscheiding uit te voeren. Tegelijkertijd wijst een enkele schimmelgroei in de kweek niet altijd op een schimmelinfectie.

Mycologisch onderzoek omvat microscopie en vervolgens het zaaien van pathologische afscheiding op voedingsbodems. Voor een nauwkeurige diagnose is het belangrijk om pathologisch materiaal correct te verzamelen voor onderzoek. Plaques van het oppervlak van de amandelen zijn meestal gemakkelijk te verwijderen. Grote, dichte plaques worden met een oorpincet op een preparaat verwijderd en, zonder uit te smeren, afgedekt met een ander preparaat. Kleine plaques worden voorzichtig verwijderd met een Volkmam-lepel om het weefsel niet te beschadigen.

Bij tonsilcandidiasis zijn microscopisch onderzoek van zowel inheemse als gekleurde exemplaren belangrijk. Romanovsky-Giemsa-kleuring onthult sporen van gistachtige schimmels van het geslacht Candida. De schimmelcellen zijn rond of langwerpig, het knopvormingsproces is duidelijk zichtbaar, evenals de draden van pseudomycelium. Het mycelium van gistachtige schimmels van het geslacht Candida bestaat uit bundels langwerpige cellen, verbonden in ketens die lijken op echt mycelium. Echt mycelium is een lange buis, verdeeld door dwarsschotten met één enkel membraan. Pseudomycelium heeft geen gemeenschappelijk membraan. Morfologische kenmerken van het pseudomycelium van de schimmel van het geslacht Candida worden beschouwd als een van de betrouwbare kenmerken die het onderscheiden van andere schimmels.

In het beginstadium van de ziekte worden bij microscopisch onderzoek van de plaque clusters van schimmelblastosporen en enkele of afwezige pseudomyceliumdraden aangetroffen. Op het hoogtepunt van de ziekte zijn clusters van ontluikende schimmelcellen en talrijke pseudomyceliumdraden zichtbaar in het uitstrijkje. Zo kan een nauwkeurige diagnose worden gesteld op basis van microscopisch onderzoek.

Kweekonderzoek wordt beschouwd als een van de belangrijkste methoden voor de diagnose van candidiasis. Met behulp van deze methoden wordt niet alleen de diagnose van een schimmelziekte bevestigd, maar ook het type ziekteverwekker bepaald en de effectiviteit van de behandeling beoordeeld.

Bij het zaaien op electieve media bij patiënten met faryngomycose worden gistachtige schimmels van het geslacht Candida meestal geïsoleerd. Bij het zaaien op vast Sabouraud-medium wordt op elk zaaipunt een gelijkmatige groei van gistachtige schimmels van het geslacht Candida waargenomen (om fouten te voorkomen, wordt het zaaien uitgevoerd in 2-4 reageerbuisjes).

Bij chronische tonsillitis, wanneer er geen plaque aanwezig is, verloopt het zaaien als volgt. Het te zaaien materiaal wordt met een steriel wattenstaafje uit beide amandelen en de achterwand van de keelholte gehaald. De staafjes worden in steriele reageerbuisjes met vloeibaar Sabouraud-medium geplaatst en vervolgens 24 uur in een thermostaat geplaatst bij een omgevingstemperatuur van 27-28 °C. Daarna wordt het materiaal in 3 reageerbuisjes tegelijk opnieuw uitgezaaid op vast Sabouraud-medium. Na het uitzaaien worden de reageerbuisjes opnieuw 8-10 dagen in de thermostaat geplaatst. Al op dag 4-5 vertonen Candida-schimmels een karakteristieke groei van kolonies die rond, wit of witgrijs zijn, met een bol, glad en glanzend oppervlak en een kaasachtige consistentie.

Als er bij microscopisch onderzoek schimmels in amandelafzettingen worden aangetroffen, kunnen ze ook worden geïsoleerd door ze in een zuivere cultuur te zaaien. In de regel wordt een continue groei waargenomen (30-45 duizend kolonies in 1 ml).

Daarnaast zijn klinische bloedtesten (onder meer voor HIV-infectie, hepatitismarkers, syfilis), urinetesten, bepaling van de bloedsuikerspiegel en immunogramindicatoren vereist.

De diagnose van een schimmelinfectie van de keelholte wordt dus gesteld op basis van:

• klinische gegevens;
• detectie van schimmels door microscopie van uitstrijkjes van het slijmvlies;
• positieve resultaten bij kweek op electieve voedingsmedia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Screening

De screeningsmethode voor het vaststellen van faryngomycose bestaat uit microscopie van een natuurlijk en gekleurd uitstrijkje van het slijmvlies van de keelholte en van het oppervlak van de amandelen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij acute bacteriële faryngitis en tonsillitis, roodvonk, difterie, tuberculose, syfilis, angina pectoris (een vorm van infectieuze mononucleosis infectiosa), Simanovsky-Plaut-Vincent-angina en maligne neoplasmata.

[ 23 ], [ 24 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Een consult bij een immunoloog is nodig om immunodeficiëntietoestanden te identificeren en te corrigeren; bij een endocrinoloog om endocriene pathologie te identificeren en endocrinopathieën te corrigeren; bij een oncoloog om neoplasmata van de mondholte en keelholte uit te sluiten; bij een infectieziektenspecialist om difterie en mononucleosis uit te sluiten.

Behandeling faryngomycose

De behandeling is gericht op het elimineren van de veroorzakende schimmel en het corrigeren van de immuundeficiëntie.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Gecompliceerde vormen van faryngomycose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Medicamenteuze behandeling van faryngomycose

Algemene principes van de farmacotherapie van schimmelinfecties van de orofarynx:

• Het gebruik van systemische antischimmelmiddelen moet worden gecombineerd met lokale werking op de bron van de infectie;
• De behandeling met antischimmelmedicijnen moet gebaseerd zijn op de resultaten van laboratoriumtests naar de gevoeligheid van de schimmel voor het gebruikte medicijn.

De behandeling van faryngomycose bestaat uit het voorschrijven van de volgende medicijnen: nystatine in tabletten, die gekauwd worden en de resulterende massa wordt met tongbewegingen en slikbewegingen op het oppervlak van de keelholte aangebracht. Indien niet effectief - levorine, dekamin. De laesies worden gesmeerd met een 1%-oplossing van gentiaanviolet, een 10%-oplossing van natriumtetraboraat in glycerine, of een Lugol-oplossing.

Als behandeling met standaarddoses fluconazol niet effectief is, wordt itraconazol voorgeschreven in een dosering van 100 mg per dag of ketoconazol in een dosering van 200 mg per dag gedurende een maand. Itraconazol werkt niet alleen tegen gistachtige schimmels van het geslacht Candida, maar ook tegen schimmels.

Bij faryngomycose die resistent is tegen andere antimycotica, wordt amfotericine B intraveneus toegediend in een dosering van 0,3 mg/kg per dag gedurende 3-7 dagen. De behandeling van faryngomycose met amfotericine B en ketoconazol wordt uitgevoerd onder controle van de biochemische parameters van de lever- en nierfunctie, aangezien deze geneesmiddelen, met name amfotericine B, een uitgesproken nefro- en hepatotoxisch effect hebben.

Bij de systemische behandeling van faryngomycose worden geneesmiddelen uit de volgende groepen antimycotica gebruikt:

• polyenen: amfotericine B, nystatine, levorine, natamycine:
• azolen: fluconazol, itraconazol, ketoconazol;
• allylamines: terbinafine.

Het meest effectief bij faryngomycose is fluconazol, dat eenmaal daags wordt voorgeschreven in een dosis van 50 of 100 mg, in ernstige gevallen 200 mg. De behandelingsduur is 7-14 dagen.

Alternatieve behandelingsregimes voor faryngomycose, die eveneens 7-14 dagen duren, zijn de volgende:

• Levorine suspensie (20.000 U/ml), 10-20 ml 3-4 maal per dag; Natamycine suspensie (2,5%), 1 ml 4-6 maal per dag;
• Nystatinesuspensie (100.000 U/ml), 5-10 ml 4 maal per dag.

Als behandeling met standaarddoses fluconazol niet effectief is, wordt itraconazol voorgeschreven in een dosering van 100 mg per dag of ketoconazol in een dosering van 200 mg per dag gedurende een maand. Itraconazol werkt niet alleen tegen gistachtige schimmels van het geslacht Candida, maar ook tegen schimmels.

Bij faryngomycose die resistent is tegen andere antischimmelmiddelen, wordt amfotericine B intraveneus toegediend in een dosering van 0,3 mg/kg per dag gedurende 3-7 dagen. De behandeling met amfotericine B en ketoconazol wordt uitgevoerd onder controle van de biochemische parameters van de lever- en nierfunctie, aangezien deze geneesmiddelen, met name amfotericine B, een uitgesproken nefro- en hepatotoxisch effect hebben.

Voor schimmelmycosen worden itraconazol en terbinafine als het meest effectief beschouwd. De behandeling met itraconazol duurt 14 dagen bij 100 mg eenmaal daags, en met terbinafine 8-16 dagen bij 250 mg eenmaal daags.

Voor de lokale behandeling worden antiseptica en antimycotica (miramistine, oxyquinoline, clotrimazol, borax in glycerine, natamycinesuspensie) gebruikt om de amandellacunes te smeren, te spoelen, te irrigeren en te wassen.

Antischimmelmiddelen worden gebruikt tegen de achtergrond van het elimineren van risicofactoren, zoals neutropenie, zorgvuldige behandeling van kunstgebitten, enz.

Verder beheer

Bij exacerbatie van faryngomycose worden azolen oraal of lokaal voorgeschreven gedurende 7-14 dagen, rekening houdend met de gevoeligheid van de ziekteverwekker. Risicofactoren moeten worden uitgesloten. Na het bereiken van remissie wordt een anti-recidiefbehandeling uitgevoerd met systemische antimycotica of antischimmelmiddelen voor lokaal gebruik.

Het voorkomen

De belangrijkste maatregelen ter preventie van faryngomycose moeten gericht zijn op het elimineren van de factoren die bijdragen aan de activering van de schimmelflora, namelijk het afschaffen van antibiotica, glucocorticoïden, correctie van het glycemische profiel en algemene versterkingstherapie.

Prognose

Met tijdige behandeling en adequate antischimmeltherapie is de prognose gunstig. De geschatte periode van arbeidsongeschiktheid tijdens exacerbatie van faryngomycose bedraagt 7-14 dagen.