Biliaire fistels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Externe galfistels

Externe galfistels ontstaan meestal na galprocedures zoals cholecystotomie, transhepatische galdrainage en T-tube drainage van de ductus choledochus. Zeer zelden kunnen fistels ontstaan als complicatie van galstenen, galblaaskanker of galtrauma.

Door natrium- en bicarbonaatverlies in de gal kunnen patiënten met externe galfistels ernstige hyponatriëmische acidose en hyperammoniëmie ontwikkelen. Galobstructie distaal van de fistel verhindert de genezing ervan. In dergelijke gevallen maakt endoscopische of percutane stentplaatsing sluiting van de fistel mogelijk zonder complexe heroperatie.

Internegalfistels

In 80% van de gevallen is de oorzaak van interne galfistels het langdurig bestaan van een galstenen cholecystitis. Nadat de ontstoken galblaas is versmolten met een deel van de darm (meestal de twaalfvingerige darm, minder vaak de dikke darm) en er een fistel is gevormd, dringen de stenen het darmlumen binnen en kunnen dit volledig afsluiten (cholelithische darmobstructie). Dit gebeurt meestal in het terminale ileum.

Postoperatieve galwegvernauwingen, vooral na meerdere pogingen om ze te verwijderen, kunnen gecompliceerd worden door de vorming van fistels, meestal hepatoduodenaal of hepatogastrisch. Deze fistels zijn smal, kort en gemakkelijk te blokkeren.

Een galfistel kan ontstaan als gevolg van penetratie in de galblaas of de ductus choledochus van een chronische zweer in de twaalfvingerige darm, een zweer in de dikke darm bij niet-specifieke colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, vooral als de patiënt corticosteroïden heeft gekregen.

In zeldzame gevallen kan de steen leiden tot de vorming van een fistel tussen de ductus hepaticus en de poortader met ernstige hemomobilie, shock en overlijden van de patiënt tot gevolg.

Symptomen van galfistels

De ziekte gaat vooraf aan een lange geschiedenis van galstenen. Fistels kunnen asymptomatisch zijn en vanzelf sluiten nadat de steen in de darm is terechtgekomen. In dergelijke gevallen worden ze vastgesteld tijdens een galblaasoperatie.

Ongeveer een derde van de patiënten heeft geelzucht in hun medische voorgeschiedenis of bij opname in het ziekenhuis. De pijn kan afwezig zijn, maar soms is deze hevig en lijkt deze qua intensiteit op galkoliek. Symptomen van cholangitis kunnen aanwezig zijn. Bij cholecystocolische fistels is de galgang gevuld met stenen, rottende stoffen en ontlasting, wat leidt tot ernstige cholangitis. Het binnendringen van galzouten in de darm veroorzaakt hevige diarree en aanzienlijk gewichtsverlies.

Diagnose van galfistels

Röntgenologische verschijnselen zijn onder meer gasvorming in de galwegen en een ongewone plaatsing van stenen. De galwegen kunnen worden gecontrasteerd na orale bariuminname (bij cholecystoduodenale fistels) of na een bariumklysma (bij cholecystocolische fistels). In sommige gevallen wordt een verwijde dunne darm vastgesteld.

Meestal wordt de fistel zichtbaar gemaakt met behulp van ERCP.

Behandeling van galfistels

Fistels die ontstaan als gevolg van een galblaasaandoening vereisen een chirurgische behandeling. Nadat de betrokken organen zijn gescheiden en de defecten in de wand zijn gesloten, wordt een cholecystectomie en drainage van de galwegen uitgevoerd. De chirurgische mortaliteit is hoog en bedraagt ongeveer 13%.

Sluiting van cholecystocolische en bronchobiliaire fistels kan optreden na endoscopische verwijdering van stenen in de galwegen. Darmobstructie veroorzaakt door galstenen.

Een galsteen met een diameter groter dan 2,5 cm die de darm binnendringt, veroorzaakt een obstructie, meestal in het ileum, minder vaak bij de duodenojejunale overgang, de bulbus duodeni, de pylorusregio of zelfs de dikke darm. Doordat de steen vast komt te zitten, ontstaat er een ontstekingsreactie van de darmwand of intussusceptie.

Darmobstructie door galstenen is zeer zeldzaam, maar bij patiënten ouder dan 65 jaar zijn galstenen in 25% van de gevallen de oorzaak van obstructieve darmobstructie.

De complicatie wordt meestal waargenomen bij oudere vrouwen met een voorgeschiedenis van chronische cholecystitis. Darmobstructie ontwikkelt zich geleidelijk. Het gaat gepaard met misselijkheid, soms braken en buikkrampen. Bij palpatie is de buik gezwollen en zacht. De lichaamstemperatuur is normaal. Volledige obstructie van de darm door een steen leidt tot een snelle verslechtering van de aandoening.

Op een gewone röntgenfoto van de buik kunnen uitgezette darmlussen met vochtophopingen te zien zijn, soms veroorzaakt door een steen. Gas in de galwegen en galblaas wijst op een galfistel.

Bij 50% van de patiënten kan de diagnose met een röntgenfoto bij opname worden gesteld, en bij nog eens 25% van de patiënten wordt de diagnose gesteld met behulp van echografie, CT-scan of radiografisch onderzoek na inname van een bariumpap. Bij afwezigheid van cholangitis en koorts wordt meestal geen leukocytose waargenomen.

Vóór laparotomie kan in 70% van de gevallen een galstenen-darmobstructie worden vastgesteld.

De prognose van de ziekte is slecht en verslechtert met de leeftijd.

Na correctie van de water-elektrolytenbalans wordt de darmobstructie operatief verwijderd. De steen wordt in het onderste deel van de darm geduwd of verwijderd via enterotomie. Indien de toestand van de patiënt en de aard van de galweglaesie dit toelaten, wordt een cholecystectomie en fistelsluiting uitgevoerd. De mortaliteit bedraagt ongeveer 20%.