Geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie

Treedt op als gevolg van onvoldoende stimulatie van de ovariële functie door gonadotrope hormonen (GH) van de hypofyse. Verminderde of ontoereikende GH-secretie door de hypofyse kan worden waargenomen wanneer de gonadotrofen beschadigd zijn of wanneer de stimulatie van gonadotrofen door luteïniserend hormoon van de hypothalamus verminderd is. Secundaire ovariële hypofunctie kan hypofysair, hypothalamisch of, vaker, gemengd hypothalamus-hypofyse-gebaseerd zijn. Een afname van de gonadotrope functie van het hypothalamus-hypofysesysteem (HPS) kan primair of afhankelijk zijn, d.w.z. ontstaan tegen de achtergrond van andere endocriene en niet-endocriene aandoeningen.

[ 1 ]

Oorzaken van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie

Bij de primaire afname van de gonadotrope functie van het HGS ontstaat een klinisch symptoomcomplex, genaamd geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie (IHGO). Deze aandoening komt weinig voor. Jonge vrouwen worden er vaker door getroffen.

Oorzaak en pathogenese van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie. Geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie kan aangeboren of verworven zijn. IG Dzenis en EA Bogdanova toonden een significante rol van erfelijke factoren aan. Analyse van stambomen en vroege anamnesegegevens toonde aan dat bij meisjes met verschillende vormen van hypogonadisme in 76,9% van de gevallen de moeders aandoeningen van het voortplantingssysteem hadden; dezelfde aandoeningen werden met hoge frequentie waargenomen bij verwanten in de tweede tot en met derde graad van verwantschap, zowel aan moeders- als vaderszijde.

Een daling van de LH-spiegel kan gepaard gaan met een verstoring van de regulatie van catecholamines in het centrale zenuwstelsel. Huisarts Koreneva is van mening dat bij patiënten met een lage LH-uitscheiding, maar een verhoogde dopamine-afgifte, er sprake kan zijn van een primaire stoornis ter hoogte van de neurosecretoire cellen van de hypothalamus, die niet reageren op voldoende dopaminerge stimuli, of een stoornis ter hoogte van de hypofyse.

De rol van inhibine in de pathogenese van centrale vormen van ovariële hypofunctie is nog niet volledig onderzocht. Inhibines zijn peptiden die geïsoleerd worden uit follikelvocht en granulosacellen en die de synthese en secretie van FSH in de hypofyse en de secretie van luliberine in de hypothalamus remmen.

Geslachtschromatine bij patiënten met geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie is positief, karyotype 46/XX.

Pathologische anatomie van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie. Secundaire hypogonadotrope hypofunctie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van correct gevormde ovaria met een normaal aantal primordiale follikels, die, indien ze zich ontwikkelen, slechts tot het stadium van kleine rijpende vormen met 1-2 rijen granulosacellen. De vorming van cystische follikels, die snel atresie ondergaan, is uiterst zeldzaam. Gele en witte lichamen worden meestal niet gedetecteerd. In het interstitieel weefsel van de cortex is er een afname van het aantal cellulaire elementen. Al deze kenmerken leiden tot ovariële hypoplasie. Bij een tekort aan voornamelijk LH komt hypoplasie in mindere mate tot uiting dan bij insufficiëntie van beide GT's; daarin worden cystische en atretische follikels aangetroffen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie

Symptomen van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie. De klachten van patiënten beperken zich tot primaire of secundaire amenorroe met onvruchtbaarheid als gevolg. Opvliegers worden meestal niet waargenomen. Somatische afwijkingen worden niet vastgesteld. Patiënten zijn van gemiddelde tot lange lengte. Vrouwelijk gebouwd, zelden met eunuchoïde proporties.

Bij gynaecologisch onderzoek zijn de uitwendige geslachtsorganen normaal van structuur, soms met tekenen van hypoplasie. De baarmoeder en eierstokken zijn verkleind, wat wordt bevestigd door objectieve onderzoeksmethoden (pneumopelvigrafie, echografie). De secundaire geslachtskenmerken zijn goed ontwikkeld, hypoplasie van de borstklieren wordt zelden waargenomen. Het lichaamsgewicht is meestal normaal.

De kenmerken van het ziektebeloop worden voornamelijk bepaald door het tijdstip van uitschakeling van de gonadotrope functie en de mate van afname van GG. Bij de prepuberale variant van het syndroom van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie zijn de symptomen van hypogonadisme het meest uitgesproken, tot en met eunuchoïdisme, afwezigheid van ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, osteoporose. In de late manifestatie van de ziekte zijn de klinische symptomen in de regel zwak uitgedrukt. Tegelijkertijd zijn zowel de mate van hypo-oestrogeenisme als de mate van afname van de GG-spiegel ook minder uitgesproken. Deze verschillen bepalen grotendeels de behandelstrategie en prognose van de ziekte. Complicaties die leiden tot een afname van de arbeidscapaciteit worden niet waargenomen.

Op de röntgenfoto van de schedel is er geen pathologie te zien, of worden er tekenen van verhoogde intracraniële druk en endocrianose gevonden in de vorm van verkalkte plekken op de dura mater in de frontopariëtale regio en achter de rug van de sella turcica, de geringe omvang en de rechtheid van de rug ("juvenilisatie"). Het meest voorkomende röntgenteken van hypogonadisme is hypertrofische osteoporose, dat zich meestal voordoet in de botten van het polsgewricht en de wervelkolom.

Het EEG toont tekenen van organische hersenpathologie, diencefale aandoeningen en kenmerken van onrijpheid. De afwezigheid van veranderingen in het EEG sluit de diagnose van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie echter niet uit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie

Diagnostiek van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie. Cervixslijmonderzoek toont hypo-oestrogeenisme, het "pupil"-symptoom is negatief en zwak uitgedrukt. De CI fluctueert van 0 tot 10%, de IS toont voornamelijk intermediaire cellen van het vaginale epitheel, basale en parabasale cellen worden gevonden (bijvoorbeeld 10/90/0). De rectale temperatuur is monofasisch.

Hormonaal onderzoek toont matige, minder vaak uitgesproken hypo-oestrogenie. De oestrogeenspiegels zijn laag en monotoon. De HG-spiegels (LH en FSH) zijn verlaagd of liggen aan de ondergrens van de normale basale spiegel en zijn monotoon. De prolactinespiegels zijn onveranderd.

De progesterontest is meestal negatief, wat wijst op de mate van hypo-oestrogeen. De test met oestrogeen-gestageenmedicatie is positief en wijst op functioneel behoud van het endometrium.

Hormonale testen die de ovariumfunctie stimuleren, zijn positief. Toediening van 75-150 E MCG intramusculair of 1500 E hCG intramusculair gedurende 2-3 dagen veroorzaakt een stijging van de oestrogeenspiegel in het bloed, een toename van de CI, een verschuiving naar rechts van de SI (oppervlakkige cellen verschijnen) en het "pupil"-symptoom en varenvorming worden opgemerkt. Een subjectieve reactie kan ook optreden in de vorm van een zwaar en pijnlijk gevoel in de ovariumregio en toegenomen leucorroe.

Positieve clomifeentest (100 mg/dag gedurende 5 dagen). Naast de stijging van de oestrogeenspiegels wordt ook een stijging van de LH- en FSH-spiegels in het bloed vastgesteld. Bij de ernstige vorm van de ziekte, met een sterke daling van de oestrogeen-, LH- en FSH-spiegels, geeft de clomifeentest echter een negatieve uitslag.

Voor de diagnostiek van hypothalamische of hypofyseschade bij geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie wordt een test met 100 mcg LH-RH (luliberine) intraveneus, via jetstream, voorgesteld. Een stijging van de LH- en FSH-spiegel als reactie op de toediening ervan zou moeten wijzen op de hypothalamische genese van de ziekte, de afwezigheid van een gonadotrope reactie wijst op de hypofyse-genese. Het is echter bekend dat de gonadotrope reactie van de hypofyse door vele factoren wordt bepaald en grotendeels afhangt van de functionele toestand van de ovariële hormonen, met name van de oestrogeenspiegel in het bloed. Deze omstandigheid laat ons overwegen dat in geval van diepe hypo-oestrogenie de afwezigheid van een toename van de secretie van gonadotrope hormonen na toediening van luliberine geen betrouwbare indicator is van schade aan de gonadotrope functie op het niveau van gonadotrofen.

In sommige gevallen wordt laparoscopie met ovariumbiopsie gebruikt om de diagnose te verduidelijken.

Differentiële diagnostiek. Het syndroom van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie moet allereerst worden onderscheiden van secundaire ovariële hypofunctie tegen de achtergrond van diverse endocriene aandoeningen (hypothyreoïdie, hypofyseadenomen, syndroom van Sheehan, functionele vormen van interstitiële-hypofyse-insufficiëntie, enz.).

Het zogenaamde hyperprolactinemische hypogonadisme, dat functionele vormen van hyperprolactinemie en tumoren (micro- en macroprolactinomen) omvat, vertoont een zeer vergelijkbaar klinisch beeld. De belangrijkste differentiële diagnostische criteria zijn de prolactinespiegel en de radiologische onderzoeksmethoden.

Bovendien moet het syndroom van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie onderscheiden worden van alle vormen van primaire ovariële hypofunctie. De belangrijkste diagnostische indicator hierbij is de FSH- en LH-spiegel.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie

De behandeling van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie bestaat uit stimulatie van het hypothalamus-hypofysesysteem om de gonadotrope functie te activeren. Om de mate van endogene oestrogenisatie te beoordelen, dient de behandeling te worden gestart met een progesterontest: 1% preparaat, 1 ml intramusculair gedurende 6 dagen. De daaropvolgende menstruatieachtige reactie wijst op een voldoende oestrogeenspiegel in het lichaam en de mogelijkheid van effectief gebruik van clostilbegyt. Het gebruik van gestagenen als monotherapie bij geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie is meestal niet effectief.

Opgemerkt dient te worden dat het gebruik van synthetische oestrogeen-gestageen geneesmiddelen zoals bisecurine bij een positieve progesterontest met de verwachting van een rebound-effect eveneens niet leidt tot herstel van de ovulatiefunctie van de eierstokken. Therapie met deze geneesmiddelen is geïndiceerd bij een negatieve progesterontest voor de voorbereiding van endometriale receptoren en het hypothalamus-hypofysesysteem. Voor de oestrogeenvoorbereiding van het receptorapparaat kan microfolin worden gebruikt in een dosering van 0,05 mg (1/2-1/4 tablet per dag) vanaf de 5e tot en met de 25e dag van de geïnduceerde cyclus.

Meestal worden 3-6 kuren uitgevoerd, waarna kan worden overgeschakeld op stimulerende therapie. Hiervoor wordt meestal clostilbegyt gebruikt, toegediend in een dosis van 100-150 mg/dag gedurende 5-7 dagen, beginnend op de 5e dag van de geïnduceerde cyclus. De effectiviteit van de behandeling wordt gecontroleerd door middel van functionele diagnostische tests (FDT). Herstel van een basale temperatuur in twee fasen wijst op een positief effect. Het optreden van een menstruatieachtige reactie tegen de achtergrond van een eenfase en een scherpe hypoluteale temperatuur wijst op een gedeeltelijk effect, dat in dit geval kan worden versterkt door extra intramusculaire toediening van hCG in een dosis van 3000-9000 IE tijdens de periode van verwachte ovulatie op de 14e-16e dag van de cyclus. De behandeling wordt voortgezet totdat volledige tweefasencycli zijn bereikt (maximaal 6 kuren kunnen achter elkaar worden uitgevoerd). Zodra het effect is bereikt, dient de behandeling te worden gestaakt en dient het behoud van het effect te worden gecontroleerd door middel van rectale temperatuurmeting. Bij terugval wordt de behandeling herhaald.

Als clostilbegittherapie niet effectief is en de HG-spiegel significant is verlaagd, is het mogelijk om menopauzaal humaan gonadotropine of de analoog ervan, pergonal-500, te gebruiken. Vanaf de derde dag van de geïnduceerde cyclus wordt HMG intramusculair toegediend in een dosis van 75-300 IE per dag gedurende 10-14 dagen, totdat de pre-ovulatoire piek van oestrogenen is bereikt met 1104-2576 pmol/l. Monitoring van de follikelrijping tot het Graafse follikelstadium met behulp van echografie is effectief. Parallel hieraan wordt monitoring uitgevoerd met behulp van TFD (het "pupil"-symptoom, arborisatie, CI, IS).

Bij het bereiken van de pre-ovulatoire fase wordt de behandeling een dag onderbroken, waarna een hoge dosis hCG (4500-12000 IE) wordt toegediend. Dit resulteert in een ovulatie en de vorming van een corpus luteum. Behandeling met MCCG brengt bepaalde problemen met zich mee, aangezien hyperstimulatie van de eierstokken mogelijk is. Hormonale studies of echografie zijn vereist. Bij gebruik van MCCG is dagelijkse gynaecologische monitoring noodzakelijk. De effectiviteit van ovulatiestimulatie bereikt 70-90% en het herstel van de vruchtbaarheid 30-60%. Meerlingzwangerschappen zijn mogelijk.

Een veelbelovende en zeer effectieve methode voor de behandeling van geïsoleerde hypogonadotrope ovariële hypofunctie is het gebruik van luliberine. Meestal wordt 50-100 mcg van het medicijn intramusculair of intraveneus toegediend; intranasale toediening is mogelijk. Luliberine wordt 10-14 dagen vóór de ovulatie toegediend, waarvan het tijdstip wordt bepaald door TFD, echografie en hormoononderzoek.

Prognose

De prognose is gunstig. Het arbeidsvermogen is niet verminderd. Patiënten dienen zich te laten registreren bij de apotheek om het ontstaan van tumoren van de hypothalamus-hypofyse te voorkomen en om hyperplastische processen in het voortplantingssysteem tijdig te detecteren tegen de achtergrond van hormonale therapie. In geval van zwangerschap behoren ze tot de risicogroep voor de zwangerschap.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]