Hepatitis D

Hepatitis D (hepatitis delta, hepatitis B met delta-agentia) is een virale hepatitis met een contactmechanisme voor de overdracht van pathogenen, veroorzaakt door een defect virus, waarvan de replicatie alleen mogelijk is in aanwezigheid van HBsAg in het lichaam. De ziekte wordt gekenmerkt door een ernstig beloop en een ongunstige prognose.

Hepatitis D is een type van de HBV-groep (virale hepatitis) en wordt delta-infectie genoemd. Het D-virus werd voor het eerst als aparte component geïdentificeerd in 1977 tijdens een ongekende uitbraak van HBV (virus B) in Zuid-Europese landen. Het D-virus wordt als defect beschouwd, omdat het zich niet zelfstandig vermenigvuldigt; het heeft de aanwezigheid van HBV nodig om zich te verspreiden. Delta-infectie (HDV) is resistent tegen externe factoren, maar kan worden behandeld met een alkalische of zure omgeving. De ziekte is zeer ernstig, omdat ze zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een bestaande hepatitis B-infectie.

Tegenwoordig worden twee vormen van hepatitis D onderscheiden:

1. Als een gelijktijdig optredende infectie (co-infectie) die zich gelijktijdig ontwikkelt met de infectie met het B-virus.
2. Als superinfectie die ontstaat na infectie met het B-virus (HBsAg-antigeen) als aflegger.

Het HDV-virus heeft een eigen RNA-genoom, wordt uitsluitend via hematogene weg overgedragen en kan alleen mensen treffen die al besmet zijn met het hepatitis B-virus. Een dergelijke pathologische combinatie eindigt vaak in necrose van levercellen, cirrose.

ICD-10-codes

• 816.0. Acute hepatitis B met delta-agens (co-infectie) en hepatisch coma.
• 816.1. Acute hepatitis B met delta-agens (co-infectie) zonder hepatisch coma.
• B17.0. Acute delta (super) infectie van drager van het hepatitis B-virus.

Epidemiologie van hepatitis D

HDV wordt gedefinieerd als een onvolledig, defect virus - een satelliet. Omdat het virus alleen RNA bezit, heeft het een buitenste schil nodig voor replicatie. Daarom gebruikt het het hepatitis B-virus, dat zijn eigen DNA heeft. Dit vormt enerzijds de hepatotrope pathogene eigenschappen van een delta-infectie, en anderzijds zorgt het ervoor dat het snel in levercellen kan doordringen. Hoewel de genotypes van het hepatitis delta-virus - HDV relatief recent zijn geïdentificeerd, is één ervan al goed onderzocht. Genotype I treft inwoners van de Verenigde Staten en Europese landen; de overige genotypes zijn nog niet geclassificeerd.

De epidemiologie van hepatitis D (HDV) wordt gekenmerkt door de belangrijkste verspreidingsroute: kunstmatig, meestal via injecties en medische ingrepen. Er is ook een natuurlijke infectieroute, die vergelijkbaar is met de verspreiding van hepatitis B. Hepatitis D kan geen hepatitis veroorzaken zonder zelfreproductie van het HBV-virus. Daarom leidt de combinatie van HDV en hepatitis B meestal tot levercirrose (70% van de geïnfecteerden).

Statistieken tonen aan dat er wereldwijd momenteel minstens 350 miljoen dragers zijn van het hepatitis B-virus, waarvan ongeveer 5 miljoen besmet zijn met deltahepatitis (HDV). Het hoogste percentage infecties wordt waargenomen bij mensen die afhankelijk zijn van drugs (drugsverslaving). Het is ook klinisch bewezen dat het hepatitis D-virus snel reactiveert bij hiv-geïnfecteerden.

De epidemiologie van hepatitis D wordt gekenmerkt door territoriale endemiciteit voor de bevolking van Zuid-Europese landen, enkele noordelijke staten van Amerika en de landen van Zuid-Amerika, waar de meeste gevallen van co-infecties worden vastgesteld. In de vorm van superinfectie komt hepatitis D echter het vaakst voor bij injectie-infecties. Mensen met hemofilie en ziekten die transfusietherapie vereisen, lopen ook risico. Onder homoseksuelen die drager zijn van het HBsAg-genotype is deltahepatitis zeldzaam.

Hepatitis D - Epidemiologie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van hepatitis D

De oorzaak van hepatitis D is een menselijke infectie met het deltavirus (HDV), dat geen onafhankelijke ziekteverwekker is. Het hepatitis D-genotype kan zich niet vermenigvuldigen zonder de aanwezigheid van het hepatitis B-virus in het lichaam, omdat het bestaat uit enkelstrengs RNA en delta-antigeen. Zelfreproductie in een hepatocyt (levercel) is alleen mogelijk in de aanwezigheid van DNA-bevattend HBV.

Er zijn twee opties in de interactie tussen deze twee virussen:

Gelijktijdige penetratie in het lichaam of co-infectie.

Leggen van het hepatitis D-virus op het DNA-omhulsel van het hepatitis B-virus of superinfectie.

Als de oorzaak hepatitis D is, is de ziekte zeer ernstig, maar probeert de moderne geneeskunde deze onder controle te krijgen met behulp van intensieve medicamenteuze therapie.

De tweede optie is minder gunstig: hepatitis ontwikkelt zich snel, treedt acuut op en eindigt vaak in cirrose of carcinoom.

De oorzaak van hepatitis D is dat iemand, als gevolg van pathologische aandoeningen of levensstijl, tot een risicogroep behoort. De belangrijkste categorieën die risico lopen op een HDV-infectie zijn:

• Patiënten met hemofilie.
• Patiënten die een transplantatie nodig hebben.
• Mensen die chemisch afhankelijk zijn (drugsverslaving).
• Homoseksuele relaties.
• Kinderen waarvan de moeder besmet is (verticale transmissie).
• Patiënten die hemodialyse nodig hebben.
• Zorgverleners die beroepshalve in aanraking komen met bloedmaterialen.

Hepatitis D - Oorzaken en pathogenese

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van hepatitis D

De incubatietijd van het HDV-virus kan 3 weken tot enkele maanden duren, en de symptomen van hepatitis D zijn afhankelijk van de duur van de incubatietijd. Er zijn twee klinisch manifeste perioden – pre-icterisch en icterisch – die qua symptomen nauwelijks verschillen van de tekenen van hepatitis B.

• Acute vorm van de ziekte
• De pre-icterische periode, die bij superinfectie (gelaagdheid) korter is dan bij gecombineerde co-infectie (duurt maximaal 7 dagen):

1. Geleidelijke afname van activiteit, vermoeidheid, slaperigheid.
2. Verminderde eetlust, gewichtsverlies.
3. Periodieke, koortsige toestand.
4. Chronisch gevoel van misselijkheid.
5. Lichaamstemperatuur onder koorts.
6. Pijn, pijntjes in de gewrichten.

• Geelzuchtperiode:

1. De huid en het oogwit krijgen een gele tint (saffraan).
2. Lichtgekleurde ontlasting (depigmentatie).
3. Donkere urine (donker bierkleur).
4. Urticariële huiduitslag.
5. Een uitgesproken pijn aan de rechterkant, in het hypochondrium.
6. Objectief gezien zijn bij palpatie de lever en de milt vergroot.
7. Tekenen van bedwelming van het lichaam.
8. Duizeligheid.
9. Misselijkheid en braken.
10. Superinfectie wordt gekenmerkt door een sterke stijging van de lichaamstemperatuur.

Acute hepatitis D leidt zelden tot volledig herstel. Zelfs met de juiste behandeling wordt de ziekte chronisch.

Symptomen van hepatitis D, chronische vorm:

• Geleidelijke vergeling van de huid.
• Bloedingen zijn microscopisch kleine onderhuidse bloedingen (asterisken).
• Hepatomegalie, splenomegalie.
• Bloedneuzen.
• Verhoogde gevoeligheid van het tandvlees, bloedingen.
• Verhoogde vasculaire permeabiliteit, blauwe plekken.
• Een voortdurende koortsachtige toestand met een lichaamstemperatuur variërend van 37,5 tot 39 graden zonder tekenen van een acute virale infectie van de luchtwegen of een acute luchtwegaandoening.
• Ascites, zwelling.
• Chronische, zeurende pijn in het rechter hypochondrium.

Hepatitis D - Symptomen

Diagnose van hepatitis D

De belangrijkste diagnostische methode voor het vaststellen van HDV is een serologische bloedtest. Diagnostiek van acute hepatitis D toont specifieke immunoglobuline - anti-HDV-IgM - aan, evenals HD-antigeen, samen met de verwachte markers van hepatitis B. Bij herhaling laten de resultaten een significante stijging van de IgG-titers zien. Serum vertoont een significant verhoogde (bifasische) concentratie van aminotransferasen (ALT, AST).

Diagnose van chronische hepatitis D bepaalt de aanwezigheid van specifiek immunoglobuline anti-HDV-IgM. De polymerasekettingreactie (PCR)-methode bevestigt de replicatie (zelfreproductie) van het virus door de kwantitatieve en kwalitatieve parameters van het RNA van de delta-infectie te bepalen.

Ook kan, indien geïndiceerd, onderzoek van het biologische materiaal van de lever worden uitgevoerd - een biopsie, waarmee het RNA van het virus en antigenen in cellen - hepatocyten - kunnen worden geïdentificeerd. Diagnose van hepatitis D is noodzakelijk voor een duidelijke differentiatie van het genotype en type van het virus, aangezien de keuze van de behandeling hiervan afhangt.

Hepatitis D - Diagnostiek

[ 15 ], [ 16 ]

Behandeling van hepatitis D

De behandeling van hepatitis D kent drie richtingen:

1. Antivirale behandeling (alfa-interferon).
2. Symptomatische therapie (hepatoprotectoren, enzymen, vitaminen).
3. Dieettherapie (dieet nr. 5 volgens Pevzner).

De belangrijkste behandelmethode voor HDV is IFN-therapie – interferontherapie. Daarnaast omvat de behandeling van hepatitis D basisdetoxificatie en hepatoprotectieve therapie, die identiek zijn aan de therapeutische strategie voor infectie met het hepatitis B-virus.

Behandeling van hepatitis D met interferon (alfa-interferon) bestaat uit het gebruik van vrij hoge doses van het medicijn – tot wel 10.000.000 IE per dag. De toediening vindt om de twee dagen (drie keer per week) plaats gedurende een lange periode – minimaal een jaar. Deze methode vermindert de symptomen, maar de tolerantie voor intensieve interferontherapie bij patiënten met een gecombineerde infectie is veel slechter dan bij patiënten met een afzonderlijk HBV-virus.

In de regel wordt de behandeling poliklinisch uitgevoerd; ziekenhuisopname is alleen nodig voor een biopsie of, in geval van acute uitdroging, ontgifting met behulp van de infusiemethode.

Hepatitis D - Behandeling

Preventie van hepatitis D

Hepatitis D-infectie kan alleen worden voorkomen door preventieve maatregelen te nemen om besmetting van de mens met het hepatitis B-virus te voorkomen, aangezien HDV zich niet zelfstandig kan vermenigvuldigen; hiervoor is HBV-DNA nodig. Tegenwoordig wordt vaccinatie tegen hepatitis B beschouwd als een vrij betrouwbare garantie dat het menselijk lichaam een sterke immuunafweer ontwikkelt tegen HBV en daarmee ook tegen hepatitis D.

Hepatitis D-preventie omvat een hele reeks maatregelen die erop gericht zijn de bevolking te informeren over het infectiegevaar. Regels voor de steriliteit van medische instrumenten en hulpmiddelen, het controleren van de steriliteit van donorbloed, preparaten die biologisch materiaal bevatten, donormateriaal en veilige, beschermde seksuele contacten zijn de belangrijkste maatregelen die in principe de frequentie van hepatitisinfecties helpen verminderen. Bovendien moeten mensen die al met HBV zijn geïnfecteerd, zich regelmatig medisch laten onderzoeken en niet alleen verantwoordelijk zijn voor hun eigen gezondheid, maar ook beseffen dat ze een bron van potentiële infectie voor anderen kunnen zijn. Hepatitis D-preventie omvat ook het voorkomen van injectie-infecties bij het gebruik van verdovende middelen, maar dit probleem is zo wereldwijd dat de beschrijving ervan een aparte informatieruimte vereist.

Hepatitis D-vaccinatie

De belangrijkste manier om een HDV-infectie te voorkomen is vaccinatie tegen hepatitis D.

Er is momenteel geen specifiek vaccin tegen een infectie met het deltavirus. Dit wordt verklaard door de hoge mate van betrouwbaarheid van vaccinatie tegen hepatitis B. Het is wereldwijd statistisch en klinisch bewezen: mensen die tegen HBV zijn gevaccineerd, hebben een sterke immuunbescherming en antistoffen tegen HBsAg. Bovendien verloopt de ziekte bij patiënten, zelfs bij late vaccinatie en de aanwezigheid van het virus in het lichaam, veel gemakkelijker en heeft de prognose een relatief gunstige ontwikkeling.

97% van de mensen die hepatitis B hebben gehad of die tijdig tegen deze infectie zijn gevaccineerd, raakt niet besmet met het deltavirus. Vaccinatie tegen hepatitis D is daarom in de eerste plaats een routinematige vaccinatie tegen hepatitis B, waarvan de eerste binnen 12 uur na de geboorte wordt gegeven. Totdat er een vaccin tegen HDV is ontwikkeld, zijn tijdige vaccinatie en het volgen van preventieve maatregelen de enige manier om infectie met het deltavirus te voorkomen.

Hepatitis D-prognose

De prognose voor hepatitis D is vooral ongunstig voor mensen die lijden aan een chemische afhankelijkheid. Verslaafden aan injecterende drugs vormen niet alleen de eerste risicogroep, maar hebben ook het hoogste percentage sterfgevallen, dat volgens statistieken van de WHO ongeveer 65% bedraagt. De mortaliteit is te wijten aan de snelle ontwikkeling van leverfalen en uitgebreide necrotische processen. Massale necrose van hepatocyten bij gecombineerde infectie (co-infectie) is uiterst moeilijk te stoppen. Bovendien is de ongunstige prognose voor hepatitis D te wijten aan het feit dat de HDV-kliniek zich vaak in de late periode manifesteert tegen de achtergrond van chronische hepatitis B, die jaren aanhoudt. Het deltavirus is een triggerfactor voor de snelle ontwikkeling van een exacerbatie, wanneer het necrotische proces de lever binnen enkele dagen aantast.

De prognose hangt ook af van het verloop van de ziekte:

1. Chronische, latente vorm. Bij deze vorm kan hepatitis zich gedurende 10 jaar of langer ontwikkelen, waarbij de reserves en beschermende eigenschappen van het lichaam geleidelijk worden uitgeput.
2. Snel progressieve vorm. De ziekte ontwikkelt zich gedurende 1-2 jaar.
3. De ziekte ontwikkelt zich in golven, van 5 tot 10 jaar.

Vrijwel alle chronische vormen van hepatitis D eindigen in levercirrose.

Het oncologische proces bij patiënten met hepatitis D is uiterst zeldzaam. Het is duidelijk dat progressie van de ziekte tijdens superinfectie of co-infectie geen ruimte en tijd biedt voor de ontwikkeling van hepatocellulaire kanker. Meestal overlijden patiënten voordat het proces overgaat in het maligne stadium.

De prognose is het gunstigst voor patiënten die laat zijn gevaccineerd. De vaccinatie vermindert de ernst van de symptomen en verhoogt de kans op relatief herstel van de patiënt aanzienlijk.