Tuberculose van de keelholte

Een tuberculeuze infectie van de keelholte is een relatief zeldzaam verschijnsel dat zich in de meeste gevallen voordoet bij ernstige, gevorderde processen in de longen en het strottenhoofd tegen de achtergrond van een sterke verzwakking van de algemene en lokale weerstand van het lichaam. Er zijn geïsoleerde meldingen van primaire tuberculose van de keelholte, waarvan de primaire aandoening doorgaans gelokaliseerd is in de palatinale amandelen. Daarnaast is er informatie dat latente vormen van tuberculose zich in de amandelen kunnen ontwikkelen zonder externe klinische manifestaties. Zo meldden T. Gorbea et al. (1964) dat een latente vorm van tuberculose wordt aangetroffen in 3-5% van de amandelen die om verschillende redenen zijn verwijderd.

Epidemiologie van faryngeale tuberculose

MBT komt het lichaam meestal binnen via de bovenste luchtwegen, minder vaak via het maag-darmkanaal en beschadigde huid. De belangrijkste infectiebron zijn zieke mensen die MBT afscheiden, evenals zieke dieren, voornamelijk runderen, kamelen, geiten, schapen, varkens, honden, katten en kippen. MBT is te vinden in melk en zuivelproducten, en in mindere mate in het vlees van zieke dieren en vogels.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaak van tuberculose van de keelholte

MBT - zuurvaste mycobacteriën van verschillende soorten - mens, rund, vogel, enz. De meest voorkomende verwekker van tuberculose bij mensen is MBT van de menselijke soort. Dit zijn dunne, rechte of licht gebogen staafjes van 1-10 µm lang, 0,2-0,6 µm breed, homogeen of korrelig met licht afgeronde uiteinden, zeer resistent tegen omgevingsfactoren.

De pathogenese is complex en hangt af van de verschillende omstandigheden waaronder de interactie tussen de infectieuze agens en het organisme plaatsvindt. De penetratie van MBT leidt niet altijd tot de ontwikkeling van het tuberculoseproces. De hoofdrol bij het ontstaan van tuberculose wordt gespeeld door ongunstige leefomstandigheden en een afname van de weerstand van het lichaam. Er zijn aanwijzingen voor een erfelijke aanleg voor de ziekte. Bij het ontstaan van tuberculose worden primaire en secundaire perioden onderscheiden, die zich voordoen onder omstandigheden met een wisselende reactiviteit van het organisme. Primaire tuberculose wordt gekenmerkt door een hoge gevoeligheid van weefsels voor MBT en de toxines daarvan, en door de vorming van een primair tuberculosecomplex (meestal in de intrathoracale, hilaire lymfeklieren), dat kan dienen als bron van hematogene verspreiding van MBT met het begin van de secundaire periode van tuberculose, waarin eerst de longen worden aangetast en vervolgens andere organen en weefsels, waaronder het lymfeklierapparaat van de keelholte en de larynx en de omliggende weefsels.

Pathologische anatomie

Pathologisch gezien manifesteert tuberculose van de keelholte zich door de vorming van infiltraten en ulcera. In de palatinale amandelen bevinden zich tuberculomen zowel in de haarfollikels als in de perifolliculaire weefsels en onder het slijmvlies.

Symptomen van tuberculose van de keelholte

Tuberculose van de keelholte is afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van het proces en de lokalisatie ervan. Bij acute vormen treedt hevige pijn op, zowel spontaan als bij het slikken. Subacute ulceratieve processen en chronische vormen gaan ook gepaard met pijnsyndroom, dat echter in intensiteit kan variëren afhankelijk van de betrokkenheid van de sensorische zenuwen die de keelholte innerveren. Als het proces gelokaliseerd is in de laterale wand van de keelholte, straalt de pijn meestal uit naar het oor. Een ander kenmerkend symptoom van tuberculose van de keelholte is overmatige speekselvloed.

Het klinische beeld van farynx-tuberculose uit zich klinisch in twee vormen: acuut (miliair) en chronisch (infiltratief-ulceratief), waartoe ook tuberculeuze lupus van de farynx kan behoren.

De acute (miliaire) vorm van faryngeale tuberculose, of de ziekte van Isambrist, is uiterst zeldzaam en komt het meest voor bij mensen tussen de 20 en 40 jaar. Het treedt op wanneer MBT zich verspreidt via de lymfogene of hematogene route.

In het begin lijkt het endoscopische beeld op dat van acute catarrale faryngitis: het slijmvlies in het gebied van het zachte gehemelte, de palatinale bogen en de amandelen is hyperemisch en oedemateus. Al snel verschijnen er, tegen de achtergrond van het hyperemische slijmvlies, huiduitslag in de vorm van miliaire knobbeltjes (granulomen) met een grijsachtig-gelige kleur ter grootte van een speldenknop. De huiduitslag gaat meestal gepaard met een aanzienlijke stijging van de lichaamstemperatuur. De aanwezigheid van deze huiduitslag op het zachte gehemelte wijst niet altijd op algemene miliaire tuberculose, hoewel het wel als een vroeg teken ervan kan dienen. Het proces gaat verder met ulceratie van de huiduitslag en hun fusie met de vorming van min of meer uitgebreide ulceratieve oppervlakken van onregelmatige vorm met licht opstaande randen en een grijze bodem. Al snel worden de ulcera bedekt met granulatieweefsel, aanvankelijk helderroze, dat vervolgens een lichte tint krijgt. Het proces kan zich op en neer verspreiden en de neuskeelholte, de gehoorgang, de neusholte en het strottenhoofd aantasten. Diepe zweren kunnen ontstaan op de tong, evenals op de achterwand van de keelholte, die het botvlies van de halswervels bereiken. Een acute slikstoornis als gevolg van hevige pijn in de keelholte, schade aan het zachte gehemelte, vernietiging van de palatinebogen, ernstige zwelling van het strottenhoofdgedeelte van de keelholte en verlies van motorische functie van de onderste constrictoren van de keelholte, maakt natuurlijke voeding onmogelijk, wat leidt tot een extreme cachexie bij de patiënt. Alleen noodmaatregelen om vanaf het begin van de ziekte diverse voedingsmethoden toe te passen, kunnen een fatale afloop voorkomen, die in andere gevallen al binnen twee maanden na het begin van de ziekte kan optreden.

Chronische infiltratieve-ulceratieve tuberculose van de keelholte is de meest voorkomende vorm van farynxtuberculose, die optreedt als complicatie van klinisch manifeste longtuberculose van de "open" vorm. Meestal treedt infectie van het faryngeale weefsel op ter hoogte van het slijmvliestrauma. Infectie kan ook hematogene of lymfogene infecties veroorzaken, of continuïteit vanuit een tuberculeuze zweer in de mondholte of neuskeelholte. De ziekte ontwikkelt zich geleidelijk en begint met klachten van de patiënt over progressieve pijn en ongemak bij het slikken, het verschijnen van een nasale stem, een gevoel van obstructie in de neuskeelholte veroorzaakt door een soort "ongehoorzaam" zacht gehemelte. Omdat de ziekte zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een algemene tuberculose-infectie, worden toegenomen malaise, zwakte, zweten en een stijging van de lichaamstemperatuur boven subfebriele waarden toegeschreven aan een exacerbatie van het longproces. Meestal raadpleegt de patiënt bij bovenstaande klachten een KNO-arts, wiens ervaring bepalend is voor het tijdig stellen van de juiste diagnose.

Het faryngoscopische beeld hangt af van de ernst van het proces. Tijdens een vroeg onderzoek kunnen kleine (0,5-0,7 mm) ronde verhevenheden (infiltraten) worden vastgesteld tegen de achtergrond van een lichtroze slijmvlies, verspreid langs de achterwand van de farynx, op het zachte gehemelte, de tongamandel, de palatinale bogen en de amandelen, de tong en het tandvlees. Ze zijn dicht bij aanraking en lijken ingebouwd in het slijmvlies, pijnlijk bij druk. Tijdens een later onderzoek (na 3-5 dagen) worden granulerende ulcera met ongelijke, licht verhoogde en ondermijnde geschulpte randen vastgesteld op de plaats van veel van de bovengenoemde infiltraten (tuberculomen). De bodem van de ulcera, niet groter dan 1 cm in diameter, is bedekt met een grijsachtig-gelige laag. Het slijmvlies rond de ulcera is bleek, op het oppervlak bevinden zich veel kleine infiltraten, die zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden, van kleine gelige formaties tot grote ulcera. Adenopathie is een terugkerend symptoom van elke vorm van faryngeale tuberculose.

De infiltratief-ulceratieve vorm van faryngeale tuberculose wordt gekenmerkt door een langzaam beloop en is volledig afhankelijk van de toestand van het longproces. Bij een gunstig beloop van laatstgenoemde kunnen de verschijnselen in de farynx binnen 1-3 jaar verdwijnen, met min of meer uitgesproken littekenvormingen. Opgemerkt dient te worden dat in de binnenlandse literatuur een zeldzame vorm van faryngeale tuberculose, "scleroserende faryngeale tuberculose" genaamd, is beschreven. Deze vorm wordt gekenmerkt door diffuse, compacte infiltratie van de gehele farynx zonder de aanwezigheid van de hierboven beschreven individuele infiltraten. Dit infiltraat wordt gekenmerkt door een aanzienlijke dichtheid, die op sommige plaatsen de dichtheid van kraakbeenweefsel bereikt. Het slijmvlies erboven is licht hyperemisch. Deze vorm veroorzaakt geen uitgesproken dysfagie en treedt op bij matige klinische vormen van pulmonale tuberculose, vaak zonder MBT-secreties en in afwezigheid daarvan in sputum.

Differentiële diagnose van tuberculose van de keelholte

De diagnose van faryngeale tuberculose bij aanwezigheid van de belangrijkste infectiebron in de longen levert geen problemen op en is niet alleen gebaseerd op faryngoscopische gegevens, maar ook op de resultaten van speciale onderzoeksmethoden die worden gebruikt bij phthisiologische patiënten. Bij het stellen van de definitieve diagnose is het noodzakelijk om faryngeale tuberculose te onderscheiden van ziekten zoals Plaut-Vincent-angina, tertiair syfilis-gom, traag flegmon van de farynx en maligne neoplasma.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus van de keelholte

Lupus van de keelholte is een bijzondere vorm van tuberculose, die zich presenteert als een secundaire manifestatie van lupus van de neus of mondholte.

Symptomen van lupus van de keelholte

In tegenstelling tot alle andere vormen van tuberculose, die gekenmerkt worden door een opstijgende infectie (longen - bronchiën - luchtpijp - strottenhoofd - keelholte - neuskeelholte), legt lupus, net als syfilis, dit hele pad in omgekeerde volgorde af: beginnend in de neusholtes en zich via de neuskeelholte en keelholte naar het strottenhoofd verspreidend. Momenteel is een dergelijk pad voor lupus een uitzonderlijke zeldzaamheid, omdat de ziekte in de vroegste stadia van het ontstaan wordt gestopt met behulp van hydrazidepreparaten en vitamine D2.

In de beginfase lijkt het slijmvlies van de keelholte verdikt in de vorm van donkerrode papillaire gezwellen. In de rijpingsperiode ondergaan lyupomen (lyupomateuze noduli), geagglomereerd in afzonderlijke "kolonies" met een grijsgele kleur, erosie, smelten samen en vormen zweren met onduidelijke contouren die zich verspreiden als een kruipende zweer. De bodem van de zweer is droog (in tegenstelling tot caseuze tuberculeuze zweren), het slijmvlies eromheen is blauwachtig. Meestal bevindt lupus zich op het zachte gehemelte, de huig, zeer zelden op de palatinale bogen en de amandelen. Wanneer lupus de neuskeelholte bereikt, worden het achterste oppervlak van het vomer, het achterste oppervlak van de huig en het gebied waar de neuskeelholteopening van de gehoorgang zich bevindt, aangetast. De zweer, die zich verspreidt naar het lumen van de gehoorgang en vervolgens littekenvorming veroorzaakt, vervormt deze, tot en met de obliteratie van het lumen. In de laryngopharynx is alleen de epiglottis aangetast.

Ondanks de tamelijk uitgesproken pathomorfologische afwijkingen van de keelholte bij lupus, wordt er geen regionale lymfadenitis vastgesteld. De algemene toestand van de patiënt blijft goed en hij is onverschillig voor zijn ziekte.

De ziekte ontwikkelt zich langzaam en over een lange periode, gedurende 10 tot 20 jaar. Gedurende deze periode treden herhaaldelijk recidieven op, verlittekenen oude ulcera en ontstaan er nieuwe. Het littekenproces veroorzaakt syenosis en misvormingen van de keelholte, vergelijkbaar met die welke zich ontwikkelen bij een tuberculose-infectie.

In zeldzame gevallen treedt er een ernstige bacteriële verspreiding op, wat zich manifesteert als een septische aandoening.

Differentiële diagnostiek van lupus met syfilis en faryngeaal scleroom is uiterst moeilijk. Om een definitieve diagnose te stellen, wordt vaak een uitstrijkje, biopsie of inenting van pathologisch materiaal bij een cavia gebruikt om een klinisch beeld te krijgen van de ziekte die wordt vastgesteld.

Larvoïde tuberculose van de keelholte

In de buitenlandse literatuur wordt deze term gebruikt om tuberculose van de palatinale amandelen in situ aan te duiden, d.w.z. gevallen waarin alleen de palatinale amandelen en, minder vaak, andere lymfeklierformaties van de farynx, met name de linguale en faryngeale, vatbaar zijn voor tuberculose. De oorzaak van deze vorm van faryngeale tuberculose is de aanwezigheid van "saprofytische" vegetatie in het parenchym van de genoemde amandelen van MBT, die onder bepaalde gunstige omstandigheden wordt geactiveerd en schade veroorzaakt aan de weefsels waarin het zich bevindt. Dit type laryngeale tuberculose kan secundair zijn bij personen met een open vorm van tuberculose en primair bij kinderen. Klinisch manifesteert larve tuberculose van de keelholte zich als een soort banale hypertrofie van de amandelen zonder subjectieve en objectieve tekenen van vulgaire infectie, en alleen de resultaten van bacteriologisch en histologisch onderzoek maken het mogelijk de ware oorzaak van het hypertrofische proces vast te stellen. De latente en praktisch zonder duidelijke tekenen van chronische ontstekingsziekte blijft echter lange tijd onopgemerkt, zowel door de patiënt als door de arts. Er zijn echter enkele tekenen die de aanwezigheid van larve tuberculose van de keelholte bij de patiënt kunnen vermoeden. Dit zijn herhaalde tonsillitis met regionale adenopathie, bleekheid van het slijmvlies van het zachte gehemelte en de aanwezigheid van een vastgestelde tuberculose-infectie op afstand, meestal - pulmonale tuberculose in het stadium van afbraak van longweefsel.

Bij hypertrofie van de keelamandelen, gekenmerkt door bleekheid die niet door een vulgaire infectie wordt veroorzaakt, de aanwezigheid van uitgebreide adenopathie die niet alleen de regionale maar ook de okselklieren aantast, een slechte gezondheidstoestand, zwakte, subfebriele temperatuur, toegenomen zweten, enz., moet men ervan uitgaan dat er sprake is van een tuberculose-infectie en moet men een passend diepgaand fysiopathisch onderzoek van de patiënt uitvoeren.

De KNO-arts moet er rekening mee houden dat bacillaire hypertrofie van de amandelen vaak chronische tonsillitis simuleert, en de periodiek optredende "exacerbaties" leiden er vaak toe dat de arts een tonsillectomie uitvoert. Een dergelijke aanpak leidt vaak tot ernstige gevolgen in de vorm van tuberculeuze meningitis en niet-genezende tuberculeuze ulcera in de palatinale niches. Daarom moet de patiënt, altijd bij hypertrofie van de palatinale amandelen en de aanwezigheid van tekenen die latente larvale tuberculose van de keelholte doen vermoeden, vóór de definitieve diagnose van chronische (gedecompenseerde) tonsillitis een grondig phthisiatrisch onderzoek ondergaan. Het aantonen van larvale tuberculose van de keelholte sluit het verwijderen van een specifieke infectiehaard (tonsillectomie) niet uit, maar suggereert dit juist. Deze behandeling moet echter worden uitgevoerd na een voorbereidende behandeling en bij afwezigheid van purulente insluitsels in de palatinale amandelen. Het is raadzaam om de crypten voor de operatie te reinigen van caseïnemassa's (spoelen, vacuümzuigen), een immunocorrigerende en algemene versterkende behandeling uit te voeren, een kuur met streptomycine te volgen en het lichaam te vitamineren.

De operatie zelf moet zorgvuldig worden uitgevoerd door een ervaren chirurg. Na de operatie is het raadzaam om breedspectrumantibiotica voor te schrijven, evenals desensibiliserende medicijnen, calciumgluconaat en vitamine C in verhoogde dosering.

Retrofaryngeaal tuberculeus abces

In publicaties over complicaties van tuberculose-infecties worden veel gevallen beschreven van het optreden van "koude" retrofaryngeale abcessen met tuberculeuze etiologie, waarvan de bronnen kunnen zijn:

1. door tuberculose geïnfecteerde neuskeelamandel;
2. De ziekte van Pott, die zich manifesteert als suboccipitale of cervicale tuberculose van de wervelkolom.

Meestal ontstaat een retrofaryngeaal tuberculeus abces bij de ziekte van Pott. Dit abces in de retrofaryngeale ruimte ontwikkelt zich zeer langzaam, zonder ontstekingsverschijnselen (vandaar de naam "koud" abces). Vanuit de retrofaryngeale ruimte diffundeert pus naar het mediastinum, waarbij het pleura en pericardium worden aangetast, soms ook de bloedvaten door erosie van hun wanden.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door pijnlijke sensaties in de cervicale wervelkolom, beperkte mobiliteit daarin, en faryngoscopie onthult een soort zwelling van de achterwand van de farynx, bedekt met normaal slijmvlies. Bij zorgvuldige palpatie met de wijsvinger is er geen indruk van een purulente zak, het fluctuatiesymptoom is niet vastgesteld. Tekenen van een retrofaryngeaal tuberculeus abces bij afwezigheid van acute ontstekingsverschijnselen zijn vrij schaars. Soms ervaren patiënten een gevoel van een vreemd voorwerp in de farynx en enig ongemak bij het slikken. Een heftige reactie treedt op wanneer pus doorbreekt in het mediastinum met de ontwikkeling van mediastinitis, pleuritis of pericarditis, die, samen met mogelijke erosieve bloedingen uit de hoofdvaten van het mediastinum, tot een snelle dood leiden.

Wanneer een tuberculeus retrofaryngeaal abces duidelijk wordt gediagnosticeerd, hetzij van tonsillogene aard of van de ziekte van Pott, moet het abces worden geleegd door middel van punctie onder dekking van streptomycine in combinatie met breedspectrumantibiotica.

De voorlopige diagnose wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van een ‘koud’ abces aan de achterwand van de keelholte. De definitieve diagnose wordt gesteld op basis van de uitslag van een röntgenfoto, die duidelijke botletsels van de halswervels laat zien.

Differentiële diagnostiek wordt verricht bij benigne retrofaryngeale tumoren, banale retrofaryngeale abcessen en een aorta-aneurysma, dat zich manifesteert als een pulserende zwelling aan de achterwand van de farynx, iets naar de zijkant. Bij aanwezigheid van een pulserende tumor is punctie strikt gecontra-indiceerd.

De prognose wordt bepaald door mogelijke complicaties, de activiteit van de bottuberculose in de wervelkolom, de algehele weerstand van het lichaam en de kwaliteit van de behandeling. De prognose is levenslang gunstig, mits het abces tijdig wordt geopend en genezen.

De behandeling van lupus wordt uitgevoerd met antibiotica, ultraviolette straling en cauterisatie van de haarden met behulp van fysische en chemische methoden. Het gebruik van vitamine D2 geeft een zeer positief resultaat, maar vereist wel controle van de toestand van de longen en nieren.

Bij de behandeling van een "koud" retrofaryngeaal abces na opening is het eerst noodzakelijk om de cervicale wervelkolom maximaal 3 maanden te immobiliseren. Van de antibiotica worden streptomycine (3 g/week) en isoniazide (10 mcg/kg lichaamsgewicht) gedurende 3 maanden voorgeschreven. Daarna wordt de dosis gehalveerd en gedurende 1 jaar continu toegediend, zoals gebruikelijk is bij de behandeling van bottuberculose. Indien streptomycine geen effect heeft, wordt het vervangen door PAS.

Behandeling van tuberculose van de keelholte

De behandeling van faryngeale tuberculose vindt plaats in speciale phthisiologische instellingen en sanatoria en wordt in de regel gecombineerd met algemene antituberculosebehandelingen van de verschillende vormen ervan (pulmonaal, visceraal, bot). De belangrijkste behandelingsmiddelen voor patiënten met elke vorm van tuberculose zijn antituberculose-antibiotica - aminoglycosiden (kanamycine, streptomycine) en ansamycines (rifabutine, rifamycine, rifampicine). De laatste jaren worden biologisch actieve voedingssupplementen uit de Vetoron-serie aanbevolen, evenals vitaminen en vitamine-achtige stoffen (retinoïden, glycopentiden). Er wordt veel belang gehecht aan een complete, licht verteerbare voeding, klimaattherapie, enz.

De behandeling van faryngeale tuberculose wordt uitgevoerd tegen de achtergrond van een algemene, specifieke behandeling en omvat de volgende maatregelen: pijnverlichting (lokale bespuiting met verdovende oplossingen - 2% cocaïnehydrochloride of dicaine; alcoholische oplossing van tannine en anesthesine); bestraling met lage doses (20-25 g) - pijnstillend en antidysfagisch effect; bij ernstige pijn - alcoholisatie van de nervus laryngeus superior. Het gebruik van streptomycine verlicht in de regel aan het einde van de eerste week de pijn en stopt de ontwikkeling van granulomateuze ulceratieve processen in de farynx.

Zweren worden behandeld met een 5-10% melkzuuroplossing; tubulaire UFO wordt voorgeschreven. Bij fibreuze hypertrofische vormen van faryngeale tuberculose worden galvanocauterisatie en diathermocoagulatie toegepast. Volgens Gorbea (1984) geeft lokale röntgentherapie (50 tot 100 g per sessie, in totaal 10 sessies per kuur, herhaald na 1 week) goede resultaten bij de bestrijding van wijdverspreide ulceratieve processen.