Kwaadaardige ovariumtumoren

Primaire kanker is een kwaadaardige tumor die primair de eierstokken aantast. Secundaire eierstokkanker (cystadenocarcinoom) is de meest voorkomende kwaadaardige tumor in dit orgaan. Het ontwikkelt zich meestal in sereuze, minder vaak mucineuze cystadenomen. Tot de secundaire eierstokafwijkingen behoort endometrioïd cystadenocarcinoom, dat zich vaak ontwikkelt bij jonge vrouwen met primaire onvruchtbaarheid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De incidentie varieert van 3,1 gevallen per 100.000 vrouwen in Japan tot 21 gevallen per 100.000 vrouwen in Zweden. Wereldwijd krijgen jaarlijks meer dan 200.000 vrouwen eierstokkanker en sterven er ongeveer 100.000 aan de ziekte. Epitheelkanker komt het vaakst voor bij blanke vrouwen in de geïndustrialiseerde landen van Noord- en West-Europa en Noord-Amerika, en het minst vaak in India en Azië.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren

• menstruatiecyclusstoornissen: vroege menarche, vroege (vóór 45 jaar) of late (na 55 jaar) menopauze, baarmoederbloedingen;
• voortplantingsfunctie (onvruchtbaarheid);
• baarmoederfibromen;
• genitale endometriose;
• hyperplastische uitlopers van het endometrium;
• operaties bij tumoren van de inwendige geslachtsorganen met behoud van één of beide eierstokken;
• ziekten van de melkklieren (mastopathie, fibroadenomatose).

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Het klinische beloop van maligne ovariumtumoren wordt gekenmerkt door agressiviteit, een korte periode van tumorverdubbeling en een universeel karakter van metastasering. De regionale lymfeklieren voor de ovaria zijn de iliacale, laterale sacrale, para-aortale en inguinale lymfeklieren. De implantatieroute van metastasen op afstand is overheersend: in het pariëtale en viscerale peritoneum, pleura, carcinomateuze ascites en hydrothorax. Lymfogene metastasen (in de para-aortale en iliacale collectoren) worden waargenomen bij 30-35% van de primaire patiënten. Hematogene metastasen in de longen en lever komen nooit geïsoleerd voor. Ze worden vaak vastgesteld tegen de achtergrond van uitgebreide implantatie en lymfogene verspreiding.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen ovariële maligniteiten

Kwaadaardige ovariumtumoren worden gekenmerkt door de volgende symptomen: buikpijn (trekkend, aanhoudend, toenemend, plotseling, paroxysmaal, enz.), veranderingen in de algemene toestand (vermoeidheid, zwakte, droge mond, enz.), gewichtsverlies, een opgezette buik, veranderingen in de menstruatiefunctie, het optreden van acyclische bloederige afscheiding uit het genitale kanaal, enz.

Stages

Momenteel gebruikt de oncologie de TNM-classificatie van kwaadaardige ovariumtumoren:

T – primaire tumor.

• T0 – de primaire tumor is niet gedetecteerd.
• T1 – de tumor is beperkt tot de eierstokken.
  • T1A – de tumor is beperkt tot één eierstok, er is geen ascites.
  • T1B – de tumor is beperkt tot beide eierstokken, geen ascites.
  • T1C - de tumor is beperkt tot één of beide eierstokken, bij buikspoeling zijn ascites of kwaadaardige cellen aanwezig.
• T2 – de tumor tast één of beide eierstokken aan met uitbreiding naar de parametria.
  • T2A - tumor met uitbreiding en/of metastasering naar de baarmoeder en/of één of beide eileiders, maar zonder betrokkenheid van het viscerale peritoneum en zonder ascites.
  • T2B – de tumor verspreidt zich naar andere weefsels en/of tast het viscerale peritoneum aan, maar zonder ascites.
  • T2C - tumor verspreidt zich naar de baarmoeder en/of een of beide eileiders en/of ander bekkenweefsel. Ascites.
• T3 - de tumor tast één of beide eierstokken aan, breidt zich uit tot in de dunne darm of het omentum, is beperkt tot het bekken, of er zijn intraperitoneale metastasen buiten het bekken of in de retroperitoneale lymfeklieren.

N – regionale lymfeklieren.

• Nee – geen tekenen van schade aan regionale lymfeklieren.
• N1 – er is schade aan regionale lymfeklieren.
• NX – onvoldoende gegevens om de toestand van regionale lymfeklieren te beoordelen.

M – uitzaaiingen op afstand.

• M0 – geen tekenen van uitzaaiingen.
• Ml – er zijn uitzaaiingen.
• MX – onvoldoende gegevens om uitzaaiingen op afstand vast te stellen.

In de praktijk wordt er een classificatie van eierstokkanker gehanteerd, afhankelijk van het stadium waarin het tumorproces zich bevindt. Dit stadium wordt vastgesteld op basis van klinisch onderzoek en tijdens een operatie.

Stadium I – de tumor is beperkt tot de eierstokken:

• Stadium 1a – de tumor is beperkt tot één eierstok, er is geen ascites;
• Stadium 16 – de tumor is beperkt tot beide eierstokken;
• Stadium 1b – de tumor is beperkt tot één of beide eierstokken, maar er is sprake van duidelijke ascites of atypische cellen in de spoelingen.

Stadium II – de tumor tast één of beide eierstokken aan en verspreidt zich naar het bekkengebied:

• Stadium IIa – verspreiding en/of metastasen op het oppervlak van de baarmoeder en/of eileiders;
• Stadium IIb – verspreiding naar andere bekkenweefsels, inclusief het peritoneum en de baarmoeder;
• Stadium IIb – verspreiding zoals bij IIa of II6, maar er worden duidelijke ascites of atypische cellen aangetroffen in de spoelingen.

Stadium III – verspreiding naar één of beide eierstokken met uitzaaiingen naar het peritoneum buiten het bekken en/of uitzaaiingen naar de retroperitoneale lymfeklieren:

• Stadium IIIa – microscopische metastasen in het peritoneum;
• Stadium IIIb – macrometastasen in het peritoneum kleiner dan of gelijk aan 2 cm;
• Stadium IIIb – metastasen in het peritoneum van meer dan 2 cm en/of metastasen in de regionale lymfeklieren en het omentum.

Stadium IV – uitzaaiingen naar één of beide eierstokken met uitzaaiingen op afstand (lymfeklieren op afstand, lever, navel, pleura). Ascites.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics ovariële maligniteiten

De leeftijd van de patiënt bepaalt hoe vaak verschillende tumoren voorkomen, hoe ver de ziekte gevorderd is en welke behandelingsprognose het beste is.

Het beroep van de patiënt, met name een beroep dat gepaard gaat met blootstelling aan ongunstige productie- en omgevingsfactoren, kan een risicofactor vormen voor de ontwikkeling van tumorprocessen.

Algemeen onderzoek: huidskleur, gewichtsverlies, zwelling van de benen, vergroting van de buik, toestand van de perifere lymfeklieren, palpatie van de buik (grootte, pijn, beweeglijkheid, consistentie van de tumor, aanwezigheid van ascites).

Gynaecologisch onderzoek en vaginaal-rectaal onderzoek: toestand van de baarmoederhals en het baarmoederlichaam, aanwezigheid van een tumor in de aanhangsels, de grootte, de consistentie, de verbinding met de omliggende organen, toestand van het rectovaginaal septum, het zakje van Douglas en het parametrium.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Aanvullende onderzoeksmethoden

Echografie van de bekkenorganen, computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming (MRI), punctie van de pouch van Douglas met aansluitend cytologisch onderzoek van de lavage, diagnostische laparoscopie (laparotomie) met express biopsie en het nemen van uitstrijkjes ter verduidelijking van het histotype van de tumor en revisie van de buikorganen (bij een kwaadaardige tumor wordt de mate van uitzaaiing van het proces bepaald).

Om de toestand van de aangrenzende organen en de kenmerken van de tumortopografie te verduidelijken, zijn irrigatie-urografie, excretie-urografie, fibrogastroscopie, röntgenonderzoek van de borstorganen, enz. geïndiceerd.

Immunologische methoden voor vroege diagnose van ovariumkanker – bepaling van de tumormarkers CA-125 (voor sereus en slecht gedifferentieerd adenocarcinoom), CA-119 (voor mucineus cystadenocarcinoom en endometrioïde cystadenocarcinoom), glycoproteïnehormoon (voor granulosacel- en mucineus ovariumkanker).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling ovariële maligniteiten

Basisprincipes van de behandeling van patiënten met verschillende ovariumtumoren

Goedaardige tumoren - In de vruchtbare leeftijd (tot 45 jaar) - verwijdering van de baarmoederaanhangsels aan de aangedane zijde. Bij bilaterale tumoren bij jonge vrouwen - tumorresectie met mogelijk behoud van ovariumweefsel. In de pre- en postmenopauze - supravaginale amputatie of extirpatie van de baarmoeder met aanhangsels.

Kwaadaardige tumoren - In stadium I en II begint de behandeling met een operatie (verwijdering van de baarmoeder met aanhangsels en verwijdering van het omentum majus), gevolgd door chemotherapie. In stadium III en IV begint de behandeling met polychemotherapie, gevolgd door cytoreductieve chirurgie (maximale verwijdering van tumormassa's en metastasen, supravaginale amputatie of verwijdering van de baarmoeder met aanhangsels, verwijdering van het omentum majus en metastasen). Vervolgens worden herhaalde kuren polychemotherapie uitgevoerd.

Borderline tumoren - Verwijdering van de baarmoeder met aanhangsels en omentectomie zijn geïndiceerd. Bij jonge vrouwen is orgaansparende chirurgie mogelijk (verwijdering van de tumor en resectie van het omentum major), aangevuld met meerdere kuren adjuvante polychemotherapie (vooral in geval van invasie in de tumorkapsel of de aanwezigheid van implantatiemetastasen).

Momenteel wordt een uitgebreide behandeling van patiënten met maligne ovariumtumoren als adequaat beschouwd: een combinatie van chirurgie met polychemotherapie en (of) bestraling op afstand van het bekken en de buikholte. In de meeste gevallen verdient het de voorkeur om de behandeling met een operatie te starten. Bij ascites en hydrothorax kunnen platinapreparaten in de buik- of pleuraholte worden toegediend. Polychemotherapie omvat verschillende antitumormiddelen met verschillende werkingsmechanismen. In de postoperatieve periode wordt polychemotherapie toegepast na ontvangst van de resultaten van een histologisch onderzoek van de verwijderde organen.

Standaardregimes voor polychemotherapie van eierstokkanker

Regeling	Samenstelling, cursus
SR	Cisplatine – 75 mg/ m2 en cyclofosfamide 750 mg/ m2 intraveneus elke 3 weken, 6 kuren
SAR	Cisplatine – 50 mg/ m2, doxorubicine 50 mg/ m2 en cyclofosfamide 500 mg/m2 intraveneus elke 3 weken, 6 kuren
Taxanen	Paclitaxel – 135 mg/m2 / 24 uur, cisplatine 75 mg/ m2 intraveneus elke 3 weken, 6 kuren

De meeste geneesmiddelen hebben bijwerkingen die verband houden met de onderdrukking van de hematopoëse in het beenmerg en de ontwikkeling van leukopenie en trombocytopenie, waarvan de ernst het grootst is aan het einde van de tweede week na de kuur. In dit verband is het noodzakelijk om het bloedbeeld te controleren en de behandeling met antitumormedicijnen te staken wanneer het aantal leukocyten daalt tot onder 3 x 106 ^/ l en het aantal bloedplaatjes tot onder 1 x 106 ^/ l.

De tolerantie van de patiënt voor de medicijnen en de ernst van de reacties die tijdens het gebruik ervan optreden, zijn ook van groot belang. Met name het gebruik van cyclofosfamide veroorzaakt misselijkheid, braken, alopecia, soms spier- en botpijn, hoofdpijn en in zeldzame gevallen toxische hepatitis en blaasontsteking.

Tijdens de chemotherapie moet gestreefd worden naar volledige regressie van de ziekte (verdwijning van alle ziekteverschijnselen, normalisatie van de CA-125-waarde) en vervolgens het effect consolideren door 2-3 extra kuren toe te passen. Na het bereiken van gedeeltelijke regressie dient de chemotherapie te worden voortgezet totdat, tijdens de laatste twee behandelkuren, stabilisatie van het proces wordt waargenomen, beoordeeld aan de hand van de grootte van de resterende tumormassa's en de waarde van de tumormarkers. In deze gevallen varieert het aantal behandelkuren voor de meeste patiënten van 6 tot 12, maar niet minder dan 6.

Om de dosis chemotherapiemedicijnen te bepalen, wordt de lichaamsoppervlakte (in m²) berekend ^. Gemiddeld is de lichaamsoppervlakte bij een lengte van 160 cm en een lichaamsgewicht van 60 kg 1,6 m² ^, bij een lengte van 170 cm en een gewicht van 70 kg 1,7 ^m².

Momenteel is radiotherapie geen onafhankelijke behandelmethode voor patiënten met ovariumtumoren en wordt het aanbevolen als een van de fasen van gecombineerde behandeling in de postoperatieve periode. Postoperatieve radiotherapie is geïndiceerd voor patiënten met klinische stadia I en II, evenals voor patiënten met stadium III na cytoreductieve chirurgische ingrepen die het volume van de tumormassa's in de buikholte verminderen. Meestal wordt gammatherapie op afstand toegepast op de buikholte in een dosis van 22,5-25 gray met aanvullende bestraling van het kleine bekken (tot 45 g). In deze stadia wordt postoperatieve bestraling gedurende 2-3 jaar aangevuld met "preventieve" chemotherapie. Radiotherapie bij patiënten met maligne ovariumtumoren in klinisch stadium IV blijft een onopgelost probleem, aangezien de aanwezigheid van grote tumormassa's en/of effusie in de sereuze holtes als een contra-indicatie voor radiotherapie wordt beschouwd. Bij dergelijke patiënten dient de keuze voor aanvullende behandelmethoden naast chirurgie te worden beslecht ten gunste van chemotherapie.

Volgens de Internationale Federatie van Verloskundigen en Gynaecologen (RGO) bedragen de overlevingskansen na 5 jaar bij eierstokkanker in alle stadia niet meer dan 30-35%. Bij stadium I is de overlevingskans na 5 jaar 60-70%, bij stadium II 40-50%, bij stadium III 10-15% en bij stadium IV 2-7%.

Het voorkomen

1. Periodieke onderzoeken (2 keer per jaar) met behulp van echografie van de bekkenorganen (1 keer per jaar) bij vrouwen met risicofactoren voor eierstokkanker: menstruatie- en voortplantingsstoornissen, vleesbomen in de baarmoeder, goedaardige ovariumcysten, chronische ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, enz.
2. Correctie van anovulatie en ovulatiehyperstimulatie met behulp van steroïde anticonceptie (primaire preventie van eierstokkanker).
3. Moderne diagnostiek van goedaardige en grensgevallen van ovariumtumoren en hun chirurgische behandeling (secundaire preventie van ovariumkanker).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognose

De 5-jaarsoverlevingspercentages (afgerond op het dichtstbijzijnde gehele getal) voor epitheliaal ovariumcarcinoom volgens FIGO-stadiëring zijn als volgt:

• Stadium IA - 87%
• Stadium IB - 71%
• Stadium IC - 79%
• Fase IIA - 67%
• Stadium IIB - 55%
• Stadium IIC - 57%
• Stadium IIIA - 41%
• Stadium IIIB - 25%
• Stadium IIIC - 23%
• Stadium IV - 11%

De algehele overlevingskans bedraagt ongeveer 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]