Longontsteking bij ouderen

Longontsteking bij ouderen is een acute infectieziekte, overwegend van bacteriële oorsprong, die wordt gekenmerkt door focale laesies van de respiratoire delen van de longen, de aanwezigheid van intra-alveolair exsudaat dat wordt vastgesteld bij lichamelijk of instrumenteel onderzoek, en die zich in verschillende mate uit in een koortsachtige reactie en intoxicatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Longontsteking bij ouderen is een van de meest voorkomende ziekten: in Oekraïne ligt de gemiddelde incidentie tussen de 10 en 15%. Het risico op longontsteking neemt toe met de leeftijd. De prevalentie van in de gemeenschap opgelopen longontsteking onder ouderen en senielen in de Verenigde Staten bedraagt 20 tot 40%. De sterfte door longontsteking bij patiënten ouder dan 60 jaar is tien keer hoger dan in andere leeftijdsgroepen en bedraagt 10 tot 15% voor pneumokokkenpneumonie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen longontsteking bij ouderen

De klinische verschijnselen van pneumonie bestaan uit pulmonale en extrapulmonale symptomen.

Longmanifestaties

Hoest, onproductief of met sputumproductie, is een veelvoorkomend symptoom van longontsteking. Bij verzwakte patiënten met een onderdrukte hoestreflex (beroerte, ziekte van Alzheimer) is deze echter vaak afwezig.

Een kenmerkend symptoom van longontsteking is kortademigheid. Dit kan een van de voornaamste (en soms het enige) verschijnselen zijn bij ouderen.

Het ontstekingsproces in het longweefsel, dat zich uitbreidt naar het longvlies, veroorzaakt een zwaar en pijnlijk gevoel op de borst bij patiënten. In deze gevallen is er pleuraal wrijvingsgeluid hoorbaar.

Bij oudere patiënten met pneumonie zijn klassieke symptomen zoals dof percussiegeluid en crepitatie niet altijd duidelijk merkbaar en soms zelfs afwezig. Dit kan worden verklaard door het feit dat het fenomeen van verdichting van longweefsel bij pneumonie bij ouderen niet altijd de mate bereikt die voldoende zou zijn voor het ontstaan van de bovengenoemde symptomen. Uitdroging, vaak aanwezig bij oudere patiënten en veroorzaakt door verschillende oorzaken (laesie van het maag-darmkanaal, tumorgroei, gebruik van diuretica), beperkt de exsudatie naar de longblaasjes, wat de vorming van longinfiltraat compliceert.

Bij oudere patiënten is het moeilijk om de tekenen van longweefselschade, die door percussie en auscultatie worden onthuld, eenduidig te interpreteren vanwege de aanwezigheid van... Achtergrondpathologie - hartfalen, longtumor, chronische obstructieve longziekten - COPD. Zo is percussiestomheid bij pneumonie moeilijk te onderscheiden van atelectase; bronchiale ademhaling met piepende ademhaling kan een gevolg zijn van de aanwezigheid van een pneumosclerotisch gebied; natte, fijnbellige piepende ademhaling kan worden gehoord bij linkerventrikelfalen. Onjuiste interpretatie van auscultatoire gegevens is de meest voorkomende oorzaak van klinische overdiagnostiek van pneumonie bij ouderen.

Extrapulmonale symptomen

Koorts bij longontsteking bij ouderen en seniele patiënten wordt vrij vaak waargenomen (75-80%), hoewel de ziekte in vergelijking met patiënten van andere leeftijdsgroepen vaak gepaard gaat met een normale of zelfs lage temperatuur, wat prognostisch gezien een minder gunstig teken is. Longontsteking bij ouderen komt vaak voor bij aandoeningen van het centrale zenuwstelsel, zoals apathie, slaperigheid, lethargie, verlies van eetlust, verwardheid en zelfs het ontwikkelen van een slaaptoestand.

In sommige gevallen zijn de eerste verschijnselen van longontsteking een plotseling verlies van fysieke activiteit, verlies van interesse in de omgeving, weigering om te eten en urine-incontinentie. Dergelijke situaties worden soms ten onrechte geïnterpreteerd als een uiting van seniele dementie.

Onder de klinische symptomen van pneumonie bij ouderen kan decompensatie van onderliggende aandoeningen een rol spelen. Zo kunnen bij patiënten met COPD de klinische manifestaties van pneumonie worden gekenmerkt door toegenomen hoest en het optreden van ademhalingsfalen, wat ten onrechte kan worden geïnterpreteerd als een verergering van chronische bronchitis. Wanneer pneumonie ontstaat bij een patiënt met congestief hartfalen, kan dit zich verder ontwikkelen en ongevoelig (resistent) worden voor behandeling.

Markers voor pneumonie kunnen zijn: decompensatie van diabetes mellitus met de ontwikkeling van ketoacidose (bij oudere patiënten met diabetes mellitus); het optreden van tekenen van leverfalen bij patiënten met levercirrose; de ontwikkeling of progressie van nierfalen bij patiënten met chronische pyelonefritis.

Leukocytose kan bij een derde van de patiënten met pneumonie afwezig zijn, wat een ongunstig prognostisch teken is, vooral in aanwezigheid van een neutrofiele verschuiving. Deze laboratoriumveranderingen hebben geen leeftijdsgebonden kenmerken.

[ 13 ]

Behandeling longontsteking bij ouderen

De classificatie die de kenmerken van het beloop van in de gemeenschap opgelopen pneumonie het beste weergeeft en etiotrope therapie rechtvaardigt, is gebaseerd op het bepalen van de verwekker van de ziekte. In de praktijk is het echter onrealistisch om de etiologie van pneumonie te verduidelijken vanwege onvoldoende informatie en de aanzienlijke duur van traditionele microbiologische studies. Bovendien hebben ouderen in de vroege stadia van de ziekte in 50% van de gevallen geen productieve hoest.

Tegelijkertijd moet de behandeling van longontsteking onmiddellijk worden gestart zodra de klinische diagnose is gesteld.

In een aantal gevallen (20-45%) is het zelfs met voldoende sputummonsters niet mogelijk de ziekteverwekker te identificeren.

Daarom wordt in de praktijk meestal een empirische benadering gebruikt bij de keuze van etiotrope therapie. Patiënten ouder dan 60 jaar kunnen poliklinisch worden behandeld. Hiervoor wordt het gebruik van beschermde aminopenicillines of cefalosporines van de tweede generatie aanbevolen. Vanwege het hoge risico op legionellose of chlamydia-gerelateerde pneumonie is het raadzaam om geneesmiddelen uit de bovengenoemde groepen te combineren met macrolide antibiotica (erytromycine, rovamycine), waardoor de behandelingsduur wordt verlengd tot 14-21 dagen (bij legionellose).

Verplichte ziekenhuisopname is vereist voor patiënten met klinisch ernstige pneumonie, waarvan de symptomen zijn: cyanose en dyspneu van meer dan 30 ademhalingen per minuut, verwardheid, hoge koorts, tachycardie die niet overeenkomt met de mate van koorts, arteriële hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 100 mm Hg en (of) diastolische bloeddruk lager dan 60 mm Hg). Bij ernstige, in de gemeenschap opgelopen pneumonie wordt het aanbevolen om cefalosporinen van de derde generatie (claforan) te gebruiken in combinatie met parenterale macroliden. Onlangs is voorgesteld om stapsgewijze antibacteriële therapie te gebruiken bij het stabiliseren of verbeteren van het ontstekingsproces in de longen. De optimale versie van deze techniek is het opeenvolgend gebruik van twee toedieningsvormen (voor parenterale toediening en voor orale toediening) van hetzelfde antibioticum, wat de continuïteit van de behandeling garandeert. De overgang naar orale toediening van het geneesmiddel wordt mogelijk op de 2-3 dag na aanvang van de behandeling. Voor dit type therapie kunnen de volgende middelen worden gebruikt: ampicilline-natrium en ampicilline-trihydraat, sulbactam en ampicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ofloxacine, cefuroxim-natrium en cefuroxim-acetyl, erytromycine.

Antibiotica voor de behandeling van longontsteking bij ouderen

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeeitsiplin

Het vertoont een hoge activiteit tegen de meest voorkomende ziekteverwekker van community-acquired pneumonie: S. pneumoniae. De laatste jaren is een toename van de resistentie van pneumokokken tegen penicilline waargenomen, en in sommige landen bereikt deze resistentie zelfs 40%, wat het gebruik van dit medicijn beperkt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopenicillines (ampicilline, amoxicilline)

Ze kenmerken zich door een breder werkingsspectrum dan benzylpenicillines, maar zijn instabiel voor bètalactamasen van stafylokokken en gramnegatieve bacteriën. Amoxicilline heeft een voordeel ten opzichte van ampicilline: het wordt beter opgenomen in het maag-darmkanaal, hoeft minder vaak te worden gedoseerd en wordt beter verdragen. Amoxicilline kan worden gebruikt bij milde pneumonie in de polikliniek bij oudere patiënten zonder bijkomende pathologie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Beschermde aminopenicillines - amoxicilline/cpavulanaat

In tegenstelling tot ampicilline en amoxicilline is het geneesmiddel actief tegen bacteriestammen die B-lactamasen produceren, waarvan de werking wordt geremd door clavulaanzuur, een bestanddeel van het geneesmiddel. Amoxicilline/clavulaanzuur vertoont een hoge activiteit tegen de meeste pathogenen die bij ouderen longontsteking door de gemeenschap veroorzaken, waaronder anaerobe bacteriën. Het wordt momenteel beschouwd als het belangrijkste geneesmiddel voor de behandeling van infecties van de luchtwegen door de gemeenschap.

De aanwezigheid van een parenterale vorm maakt het mogelijk het geneesmiddel te gebruiken bij gehospitaliseerde patiënten met ernstige longontsteking.

Cefuroxim

Behoort tot de tweede generatie cefalosporinen. Het werkingsspectrum is vergelijkbaar met dat van amoxicilline/clavulaanzuur, met uitzondering van anaërobe micro-organismen. Pneumokokkenstammen die resistent zijn tegen penicilline, kunnen ook resistent zijn tegen cefuroxim. Dit geneesmiddel wordt beschouwd als een eerstelijnsmiddel bij de behandeling van buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij geriatrische patiënten.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaxime en ceftriaxon

Het zijn parenterale cefalosporinen van de derde generatie. Ze hebben een hoge activiteit tegen de meeste gramnegatieve bacteriën en pneumokokken, inclusief penicillineresistente stammen. Het zijn de voorkeursmedicijnen bij de behandeling van ernstige longontsteking bij ouderen. Ceftriaxon is het optimale medicijn voor parenterale behandeling van oudere patiënten met longontsteking thuis vanwege het gemak van toediening – eenmaal daags.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Macroliden

Bij oudere patiënten is de waarde van macroliden beperkt vanwege de kenmerken van het spectrum aan pathogenen. Bovendien is de laatste jaren een toename van de resistentie van pneumokokken en Haemophilus influenzae tegen macroliden waargenomen. Macroliden dienen bij ernstige pneumonie aan ouderen te worden voorgeschreven in combinatie met derdegeneratiecefalosporinen.

Andere behandelingen voor longontsteking bij ouderen

Het effect van de therapie hangt grotendeels af van het juiste gebruik van hartmedicijnen die de ademhalingsfunctie beïnvloeden (kamfer, cardiamine), hartglycosiden, coronaire hartblokkers en indien nodig antiaritmica.

Als hoestonderdrukkers bij aanhoudende droge hoest worden middelen gebruikt die geen negatieve invloed hebben op de drainagefunctie van de bronchiën (Baltix, Intussin).

Het voorschrijven van expectorantia en mucolytica is een belangrijk onderdeel van complexe therapie. De volgende middelen worden vaak gebruikt: broomhexine, ambroxol, mucaltine, een 1-3% waterige oplossing van kaliumjodide, een infuus van thermopsis, heemstwortel, klein hoefblad, weegbree en borstextractie.

Er moet veel aandacht worden besteed aan de organisatie van de behandeling, zorg en monitoring van patiënten met pneumonie. Tijdens de koortsperiode zijn bedrust en individueel vasten of verblijf op de intensive care noodzakelijk, evenals monitoring van de hemodynamische parameters en de mate van respiratoire insufficiëntie. Psychologische ondersteuning en vroege activering van de patiënt zijn belangrijk, aangezien ouderen zeer gevoelig zijn voor hypodynamie.

Het voedsel moet licht verteerbaar zijn en rijk aan vitaminen (vooral vitamine C). Het moet vaak gegeven worden (tot wel 6 keer per dag). Zorg voor voldoende vocht (ongeveer 2 liter) in de vorm van groene thee, vruchtendranken, compote en bouillon.

Constipatie wordt vaak waargenomen tijdens bedrust, voornamelijk als gevolg van darmatonie. Als u vatbaar bent voor constipatie, is het raadzaam om vruchtensappen, appels, bieten en andere groenten en fruit in uw dieet op te nemen, die de darmperistaltiek stimuleren.

Gebruik milde laxeermiddelen van plantaardige oorsprong (wegedoorn, senna) en zwak alkalisch mineraalwater. Beperk de vochtinname niet (minder dan 1-1,5 liter per dag) zonder specifieke indicatie, aangezien dit kan bijdragen aan verergering van constipatie.

Longontsteking bij ouderen duurt ongeveer 4 weken totdat de belangrijkste klinische en laboratoriumparameters genormaliseerd zijn. Het herstel van de longweefselstructuur kan echter tot 6 maanden duren. Daarom is het van groot belang om een reeks therapeutische en gezondheidsbevorderende maatregelen poliklinisch uit te voeren. Deze maatregelen moeten omvatten: klinisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek na 1-3-5 maanden, het gebruik van vitaminen en antioxidanten, bronchusverwijders en expectorantia, reiniging van de mondholte en de bovenste luchtwegen, stoppen met roken, fysiotherapie, oefentherapie en, indien mogelijk, een spabehandeling.