Malabsorptie (malabsorptiesyndroom)

Malabsorptie (malabsorptiesyndroom, malabsorptiesyndroom, chronisch diarreesyndroom, spruw) is een onvoldoende opname van voedingsstoffen als gevolg van verstoorde spijsverterings-, absorptie- of transportprocessen.

Malabsorptie heeft invloed op macronutriënten (bijvoorbeeld eiwitten, koolhydraten, vetten) of micronutriënten (bijvoorbeeld vitaminen, mineralen), wat leidt tot veel ontlastingsverlies, voedingstekorten en maag-darmklachten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt malabsorptie?

Malabsorptie kent vele oorzaken. Sommige malabsorptieveranderingen (bijv. coeliakie) verstoren de absorptie van de meeste voedingsstoffen, vitaminen en sporenelementen (algemene malabsorptie); andere (bijv. pernicieuze anemie) zijn selectiever.

Pancreasinsufficiëntie veroorzaakt malabsorptie wanneer meer dan 90% van de pancreasfunctie is aangetast. Hyperaciditeit (bijv. het Zollinger-Ellison-syndroom) remt lipase en vetvertering. Levercirrose en cholestase verminderen de galproductie in de lever en de stroom van galzouten naar de twaalfvingerige darm, wat malabsorptie veroorzaakt.

Oorzaken van malabsorptie

Mechanisme	Oorzaak
Onvoldoende menging in de maag en/of snelle passage uit de maag	Maagresectie volgens Billroth II Gastrocolische fistel Gastro-enterostomie
Gebrek aan spijsverteringsfactoren	Galwegobstructie Chronisch leverfalen Chronische pancreatitis Cholestyramine-geïnduceerd galzouttekort Cystic fibrosis van de pancreas Lactasedeficiëntie in de dunne darm Alvleesklierkanker Pancreasresectie Sucrase-isomaltasedeficiëntie in de dunne darm
Het veranderen van de omgeving	Secundaire motiliteitsstoornissen bij diabetes, sclerodermie, hyperthyreoïdie Overmatige groei van microflora - blinde darmlis (deconjugatie van galzouten) Divertikels Zollinger-Ellison-syndroom (lage pH in de twaalfvingerige darm)
Acuut letsel aan het darmepitheel	Acute darminfecties Alcohol Neomycine
Chronische schade aan het darmepitheel	Amyloïdose Ziekten van de buikorganen Ziekte van Crohn Ischemie Stralingsenteritis Tropische malabsorptie Ziekte van Whipple
Korte darm	Ileojejunale anastomose bij obesitas Darmresectie (bijvoorbeeld bij de ziekte van Crohn, volvulus, intussusceptie of gangreen)
Overtreding van het transport	Acanthocytose Ziekte van Addison Lymfedrainagestoornis - lymfoom, tuberculose, lymfangiëctasie

Pathofysiologie van malabsorptie

De spijsvertering en absorptie vinden plaats in drie fasen:

1. in het darmlumen vindt hydrolyse van vetten, eiwitten en koolhydraten plaats onder invloed van enzymen; galzouten verhogen de oplosbaarheid van vet in deze fase;
2. vertering van cellulaire microvilli door enzymen en absorptie van eindproducten;
3. lymfatisch transport van voedingsstoffen.

Malabsorptie ontstaat als een van deze fasen verstoord raakt.

Vetten

Pancreasenzymen breken langketenige triglyceriden af tot vetzuren en monoglyceriden, die zich met galzuren en fosfolipiden verbinden om micellen te vormen die de enterocyten van het jejunum passeren. Geabsorbeerde vetzuren worden opnieuw gesynthetiseerd en gecombineerd met eiwitten, cholesterol en fosfolipiden om chylomicronen te vormen, die door het lymfestelsel worden getransporteerd. Middellangeketentriglyceriden kunnen direct worden opgenomen.

Niet-geabsorbeerde vetten houden vetoplosbare vitamines (A, D, E, K) en mogelijk ook enkele mineralen vast, waardoor er een tekort ontstaat. Een overmatige ontwikkeling van de microflora leidt tot deconjugatie en dehydroxylatie van galzouten, waardoor de opname ervan wordt beperkt. Niet-geabsorbeerde galzouten irriteren de dikke darm en veroorzaken diarree.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Koolhydraten

Enzymen op de microvilli breken koolhydraten en disachariden af tot hun monosachariden. De microflora in de dikke darm fermenteert niet-geabsorbeerde koolhydraten tot CO2 _, methaan, H2 en korteketenvetzuren (butyraat, propionaat, acetaat en lactaat). Deze vetzuren veroorzaken diarree. Gassen veroorzaken een opgeblazen gevoel en winderigheid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Eekhoorns

Enterokinase, een enzym in de microvilli van enterocyten, activeert trypsinogeen tot trypsine, dat veel pancreasproteasen omzet in hun actieve vormen. Actieve pancreasenzymen hydrolyseren eiwitten tot oligopeptiden, die direct worden opgenomen of gehydrolyseerd tot aminozuren.

Ziekten geassocieerd met malabsorptiesyndroom

• Exocriene pancreasinsufficiëntie.
• Misvormingen van de pancreas (ectopie, annulaire en gevorkte klier, hypoplasie).
• Shwachman-Diamond-syndroom.
• Cystische fibrose.
• Trypsinogeentekort.
• Lipase-deficiëntie.
• Alvleesklierontsteking.
• Cholestasesyndroom van welke etiologie dan ook.
• Primaire darmziekten.
• Primaire stoornissen van de spijsvertering en de opname van eiwitten en koolhydraten:
  • tekort aan enterokinase, duodenase, trypsinogeen;
  • lactasedeficiëntie (tijdelijk, primair volwassen type, secundair);
  • sucrase-isomaltase-deficiëntie;
  • aangeboren malabsorptie van monosachariden (glucose-galactose, fructose).
• Primaire stoornissen in de absorptie van vetoplosbare stoffen:
  • abetalipoproteïnemie;
  • verminderde opname van galzouten.
• Malabsorptie van elektrolyten:
  • chloride diarree,
  • natriumdiarree.
• Malabsorptie van micronutriënten:
  • vitaminen: foliumzuur, vitamine _B12;
  • aminozuren: cystine, lysine, methionine; ziekte van Hartnup, geïsoleerde tryptofaanabsorptiestoornis, syndroom van Lowe;
  • mineralen: enteropathische acrodermatitis, primaire hypomagnesiëmie, familiaire hypofosfatemie; idiopathische primaire hemochromatose, ziekte van Menkes (kopermalabsorptie).
• Aangeboren afwijkingen van de enterocytstructuur:
  • aangeboren microvilli-atrofie (microvilli-inclusiesyndroom);
  • intestinale epitheliale dysplasie (tuffting enteropathie);
  • syndromale diarree.
• Inflammatoire darmziekte.
• Darminfecties.
• De ziekte van Crohn.
• Allergische darmziekten.
• Infectieuze en inflammatoire darmziekten bij aangeboren immuundeficiënties:
  • ziekte van Bruton;
  • IgA-deficiëntie;
  • gecombineerde immunodeficiëntie;
  • neutropenie;
  • verworven immunodeficiëntie.
• Auto-immuun enteropathie.
• Coeliakie.
• Vermindering van het absorptieoppervlak.
• Kortedarmsyndroom.
• Blinde lus syndroom.
• Eiwit-energie-ondervoeding.
• Pathologie van de bloed- en lymfevaten (intestinale lymfangiëctasieën).
• Endocrinopathieën en hormoonproducerende tumoren (vipoom, gastrinoom, somatostatinoom, carcinoïde, enz.).
• Parasitaire letsels van het maag-darmkanaal.

[ 13 ]

Symptomen van malabsorptie

Verminderde opname van stoffen veroorzaakt diarree, steatorroe, een opgeblazen gevoel en gasvorming. Andere symptomen van malabsorptie zijn het gevolg van voedingstekorten. Patiënten vallen vaak af ondanks voldoende voeding.

Chronische diarree is het belangrijkste symptoom. Steatorroe is een vette ontlasting, een teken van malabsorptie, en ontstaat wanneer er meer dan 6 gram vet per dag met de ontlasting wordt uitgescheiden. Steatorroe wordt gekenmerkt door een stinkende, lichtgekleurde, overvloedige en vette ontlasting.

Ernstige vitamine- en mineralentekorten ontwikkelen zich naarmate de malabsorptie vordert; symptomen van malabsorptie hangen samen met specifieke voedingstekorten. Vitamine B12-tekort _kan worden veroorzaakt door het blinde pouchsyndroom of na uitgebreide resectie van het distale ileum of de maag.

Symptomen van malabsorptie

Symptomen	Malabsorptiemiddel
Bloedarmoede (hypochroom, microcytair)	Ijzer
Bloedarmoede (macrocytair)	Vitamine B12, foliumzuur
Bloedingen, hemorragie, petechiën	Vitamines K en C
Spierkrampen en pijn	Za, Md
Oedeem	Eiwit
Glossitis	Vitamines B2 en B12, foliumzuur, niacine, ijzer
Nachtblindheid	Vitamine A
Pijn in de ledematen, botten, pathologische fracturen	K, Md, Ca, vitamine D
Perifere neuropathie	Vitamines B1, B6

Amenorroe kan het gevolg zijn van ondervoeding en is een belangrijk symptoom van coeliakie bij jonge vrouwen.

Diagnose van malabsorptie

Malabsorptie wordt vermoed bij patiënten met chronische diarree, gewichtsverlies en bloedarmoede. De etiologie is soms duidelijk. Chronische pancreatitis kan voorafgegaan worden door episodes van acute pancreatitis. Patiënten met coeliakie hebben doorgaans langdurige diarree die verergert door glutenrijk voedsel en kan kenmerken vertonen van dermatitis herpetiformis. Levercirrose en alvleesklierkanker veroorzaken vaak geelzucht. Een opgezette buik, overmatige winderigheid en waterige diarree 30 tot 90 minuten na een koolhydraatmaaltijd wijzen op een tekort aan een disaccharidase-enzym, meestal lactase. Eerdere buikoperaties wijzen op het kortedarmsyndroom.

Als de anamnese een specifieke oorzaak suggereert, dient onderzoek te worden gedaan naar de diagnose. Als er geen duidelijke oorzaak is, kunnen laboratoriumbloedonderzoeken (bijv. volledig bloedbeeld, rode bloedcelindex, ferritine, calcium, magnesium, albumine, cholesterol, PT) helpen bij de diagnose.
Als macrocytaire anemie wordt vastgesteld, dienen de serumfolaat- en B12-waarden te worden bepaald. Folaatdeficiëntie is kenmerkend voor aandoeningen van het proximale dunnedarmslijmvlies (bijv. coeliakie, tropische spruw, de ziekte van Whipple). Lage B12-waarden _kunnen voorkomen bij pernicieuze anemie, chronische pancreatitis, bacterieel overgroeisyndroom en terminale ileitis. De combinatie van lage B12- _en hoge folaatwaarden kan wijzen op bacterieel overgroeisyndroom, omdat darmbacteriën vitamine B12 gebruiken en folaat synthetiseren.

Microcytaire anemie wijst op ijzertekort, wat kan optreden bij coeliakie. Albumine is een belangrijke indicator van de voedingstoestand. Een verlaagd albuminegehalte kan het gevolg zijn van een verminderde inname, verminderde synthese of eiwitverlies. Een laag serumcaroteengehalte (een voorloper van vitamine A) wijst op malabsorptie bij een adequate voedingsinname.

[ 14 ], [ 15 ]

Bevestiging van malabsorptie

Tests om malabsorptie te bevestigen zijn nuttig wanneer de symptomen vaag zijn en de etiologie onbekend. De meeste malabsorptietests beoordelen vetmalabsorptie omdat deze gemakkelijk te meten is. Bevestiging van koolhydraatmalabsorptie is weinig zinvol als eerst steatorroe wordt vastgesteld. Tests voor eiwitmalabsorptie worden zelden gebruikt omdat fecale stikstofmetingen voldoende zijn.

Directe meting van het ontlastingsvet gedurende 72 uur is de standaard voor het vaststellen van steatorroe, maar de test is niet nodig als steatorroe evident is en de oorzaak aanwijsbaar is. De ontlasting wordt verzameld gedurende een periode van 3 dagen, waarin de patiënt meer dan 100 gram vet per dag consumeert. Het totale vetgehalte van de ontlasting wordt gemeten. Een ontlastingsvetgehalte van meer dan 6 gram per dag wordt als abnormaal beschouwd. Hoewel ernstige vetmalabsorptie (meer dan 40 gram ontlastingsvet per dag) wijst op pancreasinsufficiëntie of een aandoening van het dunnedarmslijmvlies, kan deze test geen specifieke oorzaak van de malabsorptie vaststellen. Omdat de test onaangenaam en arbeidsintensief is, dient deze bij de meeste patiënten niet te worden uitgevoerd.

Het kleuren van ontlastingsuitstrijkjes met Sudan III is een eenvoudige en directe methode, maar niet kwantitatief, om het vetgehalte van ontlasting aan te tonen. Steatocriet is een gravimetrische test die als primaire ontlastingstest wordt uitgevoerd; de sensitiviteit is naar verluidt 100% en de specificiteit 95% (72-uurs ontlasting is de standaard). Met behulp van infraroodreflectieanalyse kan ontlasting gelijktijdig worden getest op vet, stikstof en koolhydraten en kan dit de belangrijkste test worden.

Een D-xylose-absorptietest dient ook te worden uitgevoerd als de etiologie onduidelijk is. Dit is de beste niet-invasieve test om de integriteit van het darmslijmvlies te beoordelen en mucosale laesies te onderscheiden van pancreasaandoeningen. Deze test heeft een specificiteit tot 98% en een sensitiviteit van 91% voor malabsorptie in de dunne darm.

D-xylose wordt geabsorbeerd door passieve diffusie en heeft geen pancreasenzymen nodig voor de vertering. Normale D-xylose-testresultaten bij matige tot ernstige steatorroe wijzen eerder op exocriene pancreasinsufficiëntie dan op pathologie van het dunnedarmslijmvlies. Bacteriële overgroei kan afwijkende D-xylose-testresultaten veroorzaken vanwege de omzetting van pentosesuikers door darmbacteriën, waardoor de omstandigheden voor D-xylose-absorptie afnemen.

Op een lege maag drinkt de patiënt 25 gram D-xylose in 200-300 ml water. De urine wordt gedurende 5 uur verzameld en na 1 uur wordt een veneus bloedmonster afgenomen. Een D-xylosegehalte in het serum van minder dan 20 mg/dl of minder dan 4 gram in de urine wijst op een verminderde absorptie. Vals lage waarden kunnen worden gezien bij nierziekte, portale hypertensie, ascites of een vertraagde maaglediging.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnose van de oorzaken van malabsorptie

Endoscopie met biopsie van het dunnedarmslijmvlies wordt uitgevoerd bij verdenking op een dunnedarmaandoening of bij het vaststellen van afwijkingen in de D-xylose-test bij massieve steatorroe. De dunnedarmbiopsie dient te worden opgestuurd voor bacteriekweek en kolonietelling om de aanwezigheid van bacteriële overgroei vast te stellen. Histologische kenmerken in de dunnedarmslijmvliesbiopsie kunnen een specifieke aandoening van het slijmvlies aantonen.

Röntgenfoto's van de dunne darm kunnen anatomische veranderingen aan het licht brengen die vatbaar maken voor bacteriële overgroei. Deze omvatten jejunumdivertikels, fistels, blinde darmlissen en anastomosen na chirurgische ingrepen, ulceraties en stenose. Röntgenfoto's van de buik kunnen pancreasverkalkingen aantonen die kenmerkend zijn voor chronische pancreatitis. Bariumonderzoek van de dunne darm (dunnedarmonderzoek of enteroclysme) is niet diagnostisch, maar de bevindingen kunnen wel informatie verschaffen over mucosale aandoeningen (bijv. verwijde dunnedarmlissen, dunne of dikke slijmvliesplooien, grove fragmentatie van bariumkolommen).

Onderzoeken naar pancreasinsufficiëntie (bijvoorbeeld gestimuleerde secretinetest, bentiromidetest, pancreolauriltest, serumtrypsinogeen, ontlastingselastase, ontlastingchymotrypsine) worden uitgevoerd als de anamnese op ziekte duidt. Bij milde tot matige pancreasaandoeningen zijn deze onderzoeken echter niet sensitief.

De xylose-ademtest helpt bij het diagnosticeren van bacteriële overgroei. Xylose wordt oraal ingenomen en de concentratie in uitgeademde lucht wordt gemeten. Xylose-afbraak door bacteriële overgroei zorgt ervoor dat het in uitgeademde lucht verschijnt. De waterstof-ademtest meet waterstof in uitgeademde lucht, gevormd door de afbraak van koolhydraten door de microflora. Bij patiënten met disaccharidasedeficiëntie breken darmbacteriën niet-geabsorbeerde koolhydraten af in de dikke darm, waardoor het waterstofgehalte in uitgeademde lucht toeneemt. De lactose-waterstof-ademtest bevestigt alleen lactasedeficiëntie en wordt niet gebruikt als primaire diagnostische test bij malabsorptieonderzoek.

De Schillingtest evalueert vitamine B12-malabsorptie. Deze bestaat uit vier stappen om te bepalen of een tekort te wijten is aan pernicieuze anemie, exocriene pancreasinsufficiëntie, bacteriële overgroei of ileumziekte. De patiënt neemt oraal 1 mcg radioactief gelabelde cyanocobalamine in, met 1000 mcg ongelabelde cobalamine die intramusculair wordt geïnjecteerd om de hepatische bindingsplaatsen te verzadigen. Urine verzameld gedurende 24 uur wordt geanalyseerd op radioactiviteit; een urinerecuperatie van minder dan 8% van de orale dosis duidt op cobalaminemalabsorptie (stap 1). Als er in deze stap afwijkingen worden vastgesteld, wordt de test herhaald met toevoeging van intrinsieke factor (stap 2). Pernicieuze anemie wordt gediagnosticeerd als deze toevoeging de absorptie normaliseert. Stap 3 wordt uitgevoerd na toevoeging van pancreasenzymen; Normalisatie van de index in dit stadium wijst op secundaire malabsorptie van cobalamine als gevolg van pancreasinsufficiëntie. Stadium 4 wordt bereikt na antibacteriële therapie, inclusief tegen anaerobe bacteriën; normalisatie van de index na antibiotische therapie duidt op overmatige groei van microflora. Cobalaminedeficiëntie als gevolg van ileumziekte of na resectie ervan leidt tot veranderingen in alle stadia.

Onderzoeken naar zeldzamere oorzaken van malabsorptie omvatten serumgastrine (Zollinger-Ellison-syndroom), intrinsieke factor en pariëtale celantilichamen (pernicieuze anemie), zweetchloride (cystische fibrose), lipoproteïne-elektroforese (abetalipoproteïnemie) en plasmacortisol (ziekte van Addison).

[ 23 ], [ 24 ]