Door geneesmiddelen veroorzaakte maculopathieën

Antimalariamiddelen

Chloroquine (nivaquine, avlocor) en hydroxychloroquine (plaquenii) zijn chinolonderivaten die worden gebruikt bij de preventie en behandeling van malaria, evenals bij de behandeling van reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes en cutane lupus. Chloroquine wordt ook aanbevolen voor de behandeling van calciummetabolismestoornissen bij sarcoïdose. Antimalariamiddelen zijn melanotroop en worden zeer langzaam uitgescheiden, wat leidt tot ophoping in melaninehoudende structuren van het oog, zoals het retinale pigmentepitheel en het vaatvlies. Retinotoxiciteit en afzettingen op het hoornvlies zijn de twee belangrijkste oculaire bijwerkingen van antimalariamiddelen. Veranderingen in het netvlies komen zelden voor, maar zijn potentieel gevaarlijk, terwijl veranderingen in het hoornvlies (infundibulaire keratopathie), die zeer vaak voorkomen, niet gevaarlijk zijn.

1. De retinotoxiciteit van chloroquine is gerelateerd aan de totale cumulatieve dosis. De dagelijkse dosis is normaal gesproken minder dan 250 mg. Cumulatieve doses van minder dan 100 g of een behandelingsduur van minder dan 1 jaar gaan zeer zelden gepaard met netvliesschade. Het risico op toxiciteit neemt aanzienlijk toe wanneer de cumulatieve dosis hoger is dan 300 g (d.w.z. 250 mg per dag gedurende 3 jaar). Er zijn echter meldingen van patiënten die cumulatieve doses van meer dan 1000 g kregen en geen netvliesschade ondervonden. Indien nodig kan chloroquine worden gebruikt wanneer andere geneesmiddelen niet effectief zijn.
2. Hydroxychloroquine is minder gevaarlijk dan chloroquine en het risico op retinotoxiciteit bij gebruik ervan is verwaarloosbaar zolang de dagelijkse dosis niet hoger is dan 400 mg. De arts dient, indien mogelijk, hydroxychloroquine in plaats van chloroquine aan te bevelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Chloroquine maculopagie

• De premaculopathie wordt gekenmerkt door een normale gezichtsscherpte, maar de afwezigheid van de foveale reflex. Dit gaat gepaard met de ontwikkeling van fijne korrelige veranderingen in de macula, die gepaard kunnen gaan met matige kleurwaarneming en kleine scotomen op het rode Amsler-rasterpatroon. Deze aandoening is omkeerbaar als de behandeling wordt stopgezet.
• Vroege maculopathie wordt gekenmerkt door een matige afname van de gezichtsscherpte (6/9-6/12). Fundusonderzoek toont een subtiele verandering in de macula, gekenmerkt door centrale foveolaire pigmentatie, omgeven door een depigmentatiezone (zone van atrofie van het retinale pigmentepitheel), die op zijn beurt is omgeven door een ring van hyperpigmentatie. De laesie kan beter worden gedetecteerd met FAG dan met oftalmoscopie, omdat foci van atrofie van het retinale pigmentepitheel verschijnen als een "eindig" defect. Dit stadium is reversibel na stopzetting van de behandeling.

1. Bij gevorderde maculopathie is er sprake van een meer uitgesproken afname van de gezichtsscherpte (6/18-6/24) en is er sprake van een duidelijk beeld van maculaschade van het type ‘bull’s eye’.
2. Ernstige maculopathie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke afname van de gezichtsscherpte (6/36-6/60) met een wijdverbreide atrofie van het retinale pigmentepitheel rondom de fovea.
3. Het laatste stadium van maculopathie wordt gekenmerkt door een significante afname van de gezichtsscherpte en significante atrofie van het retinale pigmentepitheel, met "blootstelling" van grote choroïdale vaten. De retinale arteriolen kunnen ook dunner worden en er kunnen afzettingen van het retinale pigmentepitheel ontstaan aan de periferie van het netvlies.

Screening

Monitoring van patiënten die hydroxychloroquine gebruiken, is niet nodig. In de klinische praktijk kan chloroquine ook veilig worden voorgeschreven aan patiënten die geen routinematige herhaalde oogheelkundige onderzoeken of complexe tests nodig hebben. In dat geval zijn gezichtsscherpte en fundusonderzoek voldoende.

De patiënt kan het Amsler-gaas eenmaal per week zelfstandig gebruiken en indien er afwijkingen worden geconstateerd, dient hij of zij te worden doorverwezen voor oogheelkundig onderzoek.

Indien nodig kan de oogarts een aantal complexere technieken gebruiken, zoals gezichtsveldonderzoek, maculagevoeligheidsdrempelmeting, kleurenzichtonderzoek, contrastgevoeligheidsonderzoek, FA en elektro-oculografie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxische kristallijne maculopathie

Tamoxifen

Tamoxifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) is een selectieve oestrogeenreceptorblokker die bij sommige patiënten wordt gebruikt voor de behandeling van borstkanker. De weinige systemische en lokale (oculaire) bijwerkingen zijn zeldzaam bij dagelijkse doses van 20-40 mg. Retinale toxiciteit kan incidenteel optreden bij patiënten met hogere doses en wordt gekenmerkt door het verschijnen, meestal in de macula van beide ogen, van relatief onschadelijke, talrijke, gele, kristallijne, ringvormige afzettingen die zelfs na stopzetting van de behandeling blijven bestaan. Andere, minder vaak voorkomende oculaire bijwerkingen zijn infundibulaire keratopathie en neuritis optica, die reversibel zijn na stopzetting van de behandeling. Omdat maculopathie zo zeldzaam is, is routinematige screening niet gerechtvaardigd.

Thioridazine

Thioridazine (melleril) wordt gebruikt bij de behandeling van schizofrenie en andere psychoses. De normale dagelijkse dosis is 150-600 mg. Bij doses hoger dan 800 mg per dag kunnen zelfs enkele weken voldoende zijn om de gezichtsscherpte te verminderen en de tempo-aanpassing te verstoren. Klinische tekenen van progressieve retinale toxiciteit zijn:

• Pigmentatiestoornis van zout en peper die de centrale en middelste periferie van het netvlies aantast.
• Grove plaque-achtige pigmentatie en focale afwezigheid van retinaal pigmentepitheel en choriocapillaris.
• Diffuse afwezigheid van retinaal pigmentepitheel en choriocapillaris.

Chloorpromazine

Chloorpromazine (largactil) wordt gebruikt als kalmeringsmiddel en bij de behandeling van schizofrenie. De dagelijkse dosis is gewoonlijk 75-300 mg. Schade aan het netvlies treedt op bij toenemende dagelijkse doses gedurende een lange periode en wordt gekenmerkt door het optreden van niet-specifieke pigmentophoping en granulariteit. Andere goedaardige bijwerkingen aan het oog zijn de afzetting van geelbruine korrels op het voorste lenskapsel en afzettingen op het hoornvliesendotheel.

Canthaxanthine

Dit is een carotenoïde die gebruikt wordt om de bruining te verbeteren. Langdurig gebruik kan leiden tot bilaterale vorming van kleine, glanzende, gele afzettingen die symmetrisch gerangschikt zijn aan de achterkant van het netvlies in een "donut"-patroon. De afzettingen bevinden zich in de oppervlakkige lagen van het netvlies en zijn onschadelijk.

Methoxyfluraan

Methoxyfluraan (penlhrane) is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor algehele inhalatieanesthesie. Het wordt gemetaboliseerd door oxaalzuur, dat zich met calcium verbindt tot een onoplosbaar zout (calciumoxalaat) en zich afzet in weefsels, waaronder het retinale pigmentepitheel. Langdurig gebruik kan leiden tot secundaire hyperoxalose, nierfalen en de afzetting van onschadelijke kristallen in de bloedvaten van het netvlies.