Methoden voor refractieonderzoek

De meest voorkomende subjectieve methode voor refractieonderzoek is de methode die gebaseerd is op het bepalen van de maximale gezichtsscherpte met correctie. Het oogheelkundig onderzoek van de patiënt, ongeacht de vermoedelijke diagnose, begint met het gebruik van deze diagnostische test. In dit geval worden twee taken consistent opgelost: het bepalen van het type klinische refractie en het beoordelen van de mate (grootte) van de klinische refractie.

Onder maximale gezichtsscherpte wordt verstaan het niveau dat bereikt wordt met een correcte, volledige correctie van ametropie. Met adequate correctie van ametropie moet de maximale gezichtsscherpte de zogenaamde normaalwaarde benaderen en als volledig worden aangemerkt, of overeenkomen met "één". Houd er rekening mee dat de "normale" gezichtsscherpte soms, vanwege de eigenaardigheden van de structuur van het netvlies, groter kan zijn dan 1,0 en 1,25, 1,5 en zelfs 2,0 kan zijn.

Methodologie van implementatie

Voor het uitvoeren van het onderzoek zijn een zogenaamd brilmontuur, een set paslenzen en testobjecten voor het beoordelen van de gezichtsscherpte nodig. De essentie van de methode is het bepalen van het effect van paslenzen op de gezichtsscherpte, waarbij de optische sterkte van de lens (of die - in geval van astigmatisme) die maximale gezichtsscherpte oplevert, overeenkomt met de klinische refractie van het oog. De basisregels voor het uitvoeren van het onderzoek kunnen als volgt worden geformuleerd.

• Met een gezichtsscherpte gelijk aan 1,0 is het mogelijk om de aanwezigheid van emmetropische, hypermetropische (gecompenseerd door accommodatiespanning) en zwakke myopische refractie aan te nemen. Ondanks het feit dat de meeste leerboeken aanbevelen om het onderzoek te beginnen met het plaatsen van een lens van +0,5 D op het oog, is het raadzaam om eerst een lens van -0,5 D te gebruiken. Bij emmetropie en hypermetropie zal een dergelijke lens onder cycloplegie een verslechtering van het zicht veroorzaken, en onder natuurlijke omstandigheden kan de gezichtsscherpte onveranderd blijven vanwege compensatie van de sterkte van deze lens door accommodatiespanning. Bij zwakke myopie kan, ongeacht de staat van accommodatie, een toename van de gezichtsscherpte worden opgemerkt. In de volgende fase van het onderzoek moet een lens van +0,5 D in het pasmontuur worden geplaatst. Bij emmetropie zal in ieder geval een afname van de gezichtsscherpte worden opgemerkt; in geval van hypermetropie zal een verbetering worden waargenomen in omstandigheden van uitgeschakelde accommodatie; en in het geval van behouden accommodatie kan het zicht onveranderd blijven, aangezien de lens slechts een deel van de latente hypermetropie compenseert.
• Als de gezichtsscherpte minder dan 1,0 is, kan er sprake zijn van bijziendheid, verziendheid en astigmatisme. Het onderzoek begint met het plaatsen van een -0,5 D lens op het oog. Bij bijziendheid zal een tendens tot een verhoogde gezichtsscherpte worden opgemerkt, terwijl in andere gevallen het zicht verslechtert of onveranderd blijft. In de volgende fase zal het gebruik van een +0,5 D lens hypermetropische refractie aan het licht brengen (het zicht zal onveranderd blijven of, in de regel, verbeteren). Als er geen tendens tot een verandering in de gezichtsscherpte is tegen de achtergrond van correctie met sferische lenzen, kan er sprake zijn van astigmatisme. Om de diagnose te verduidelijken, is het noodzakelijk om speciale lenzen uit de proefset te gebruiken - de zogenaamde cilinders, waarvan slechts één van de segmenten optisch actief is (deze bevindt zich in een hoek van 90° ten opzichte van de cilinderas die op de astigmatische lens is aangegeven). Opgemerkt dient te worden dat een nauwkeurige subjectieve bepaling van het type en vooral de mate van astigmatisme een vrij arbeidsintensief proces is (ondanks het feit dat hiervoor speciale tests en methoden zijn voorgesteld). In dergelijke gevallen dienen de resultaten van objectieve refractieonderzoeken als basis te dienen voor het stellen van een diagnose.
• Nadat het type klinische refractie is vastgesteld, wordt de mate van ametropie bepaald en wordt door het wisselen van lenzen een maximale gezichtsscherpte bereikt. Bij het bepalen van de grootte (graad) van ametropie wordt de volgende basisregel gevolgd: uit meerdere lenzen die de gezichtsscherpte in gelijke mate beïnvloeden, wordt bij myope refractie de lens met de laagste absolute sterkte geselecteerd en bij hypermetrope refractie de lens met de hoogste.

Opgemerkt dient te worden dat een proefcontactcorrectie met een starre contactlens, die niet alleen ametropie corrigeert maar ook afwijkingen van het voorste hoornvliesoppervlak, kan worden gebruikt om de maximale gezichtsscherpte te bepalen. In poliklinische settings wordt het aanbevolen om in plaats daarvan een test met een diafragma uit te voeren. In dit geval wordt tijdens het subjectieve refractieonderzoek de gezichtsscherpte bepaald met proeflenzen en een diafragma met een diameter van 2,0 mm, die gelijktijdig in een pasmontuur worden geplaatst. De beschreven methode heeft echter een aantal nadelen die moeilijk te elimineren zijn. Ten eerste is het tijdens het onderzoek noodzakelijk om te focussen op het niveau van de gezichtsscherpte, waarvan de afname niet alleen kan worden veroorzaakt door de aanwezigheid van ametropie, maar ook door pathologische veranderingen in de optische media en het neuroreceptorapparaat. Bovendien is de methode niet toepasbaar bij afwezigheid van contact met de patiënt (bijvoorbeeld bij jonge kinderen), en ook niet bij simulatie en verergering. In deze gevallen zijn objectieve methoden van refractieonderzoek informatiever, met name skiascopie, conventionele en automatische refractometrie en oftalmometrie.

Nauwkeurigere gegevens over klinische refractie kunnen worden verkregen met behulp van speciale apparaten: refractometers. Het werkingsprincipe van deze apparaten kan, vereenvoudigd weergegeven, worden voorgesteld als de registratie van lichtsignalen die door het netvlies worden gereflecteerd, waarvan de focus afhangt van het type en de mate van klinische refractie.

Bij conventionele refractometers (Hartinger, Rodenstock) worden de afstelling, het instellen van de gewenste positie en het type testmarkering van het apparaat handmatig uitgevoerd. Deze apparaten worden de laatste jaren in de kliniek vrijwel niet meer gebruikt.

Geavanceerder in termen van objectivering van het onderzoek zijn automatische refractometers, waarbij de analyse van de infraroodlichtbundel die door het netvlies wordt gereflecteerd, automatisch wordt uitgevoerd met behulp van een speciale elektronische eenheid. De kenmerken van de refractieonderzoekstechniek op deze apparaten worden gedetailleerd beschreven in de handleiding van elk apparaat. Het belangrijkste is dat refractieonderzoeken met automatische refractometers meestal worden uitgevoerd door medisch personeel van middelbaar niveau en dat de resultaten worden afgedrukt op een speciaal formulier op basis van de volgende hoofdparameters: de waarde van sferische ametropie, de waarde van astigmatisme en de positie van een van de belangrijkste meridianen. Ondanks de relatief hoge kosten van automatische refractometers zijn ze de afgelopen jaren geleidelijk een integraal onderdeel geworden van de standaarduitrusting van oogartsenpraktijken.

Een veelvoorkomend nadeel van refractometers van verschillende typen is de zogenaamde instrumentele accommodatie, een fenomeen waardoor de tijdens het onderzoek verkregen gegevens kunnen verschuiven naar myope refractie. De reden hiervoor is de impuls voor de accommodatiespanning, veroorzaakt door de locatie van het optische deel van het apparaat op een kleine afstand van het te onderzoeken oog. In sommige gevallen is cycloplegie vereist om de refractometrische gegevens te objectiveren. De nieuwste modellen automatische refractometers zijn uitgerust met apparaten die de kans op instrumentele accommodatie verkleinen.

De hierboven beschreven methoden zijn bedoeld om de klinische refractie van het oog te bepalen.

Oftalmometrie

Volgens buitenlandse terminologie is keratometrie een objectieve methode om uitsluitend de refractie van het hoornvlies te bestuderen. De essentie van de methode is het meten van spiegelbeelden die op het hoornvlies worden geprojecteerd door testpunten van het apparaat (oftalmometer), waarvan de afmetingen, ceteris paribus, afhangen van de kromtestraal van het voorste oppervlak van het hoornvlies. Tijdens het onderzoek worden de positie van de hoofdmeridianen van het hoornvlies (in graden) bepaald, evenals de optische sterkte (in dioptrieën) en de kromtestraal van het voorste oppervlak van het hoornvlies (in milliliters) in de gespecificeerde meridianen. Er is een duidelijk verband tussen deze laatste indicatoren: hoe kleiner de kromtestraal van het hoornvlies, hoe groter de optische sterkte.

Sommige modellen automatische refractometers beschikken over een eenheid waarmee tijdens het onderzoek, parallel aan de klinische refractie (dat wil zeggen de algemene refractie van het oog), ook de hoornvliesrefractie wordt beoordeeld.

Hoewel de uitslagen van de oogheelkunde niet gebruikt kunnen worden om de klinische refractie van het oog als geheel te beoordelen, kunnen ze in een aantal situaties van groot en zelfs fundamenteel belang zijn.

• Bij de diagnostiek van astigmatisme kunnen de resultaten van oftalmometrie als uitgangspunt dienen. In ieder geval dienen deze, indien mogelijk, te worden opgehelderd door middel van refractometrie en noodzakelijkerwijs door subjectief refractieonderzoek. Dit laatste hangt samen met de mogelijke invloed van kristallijn astigmatisme op de parameters van algemeen astigmatisme.
• De gegevens die tijdens oftalmometrie worden verkregen (met name over corneale refractie), samen met de lengte van de anteroposterieure as, worden gebruikt in verschillende formules voor het berekenen van de parameters van refractieve chirurgie (bijvoorbeeld radiale keratotomie) en de optische sterkte van intraoculaire lenzen (IOL's) die worden gebruikt voor de correctie van ametropie van verschillende oorsprong (bijvoorbeeld hyperopie, die meestal optreedt na staarverwijdering ).
• Een nauwkeurige bepaling van de kromtestraal van het voorste hoornvliesoppervlak is noodzakelijk bij de keuze van een zo belangrijke parameter voor contactlenzen als de basisradius van hun achterste (naar het oog toegekeerde) oppervlak. Deze meting is, relatief gezien, noodzakelijk om congruentie te bereiken tussen het voorste hoornvliesoppervlak en het achterste oppervlak van de contactlens.
• De informatie-inhoud van oftalmometrie is vrij hoog in gevallen van onregelmatig astigmatisme van het hoornvlies, dat meestal verworven is - ontstaan als gevolg van diverse hoornvliesletsels (traumatisch, inflammatoir, dystrofisch, enz.). In dit geval kan tijdens het onderzoek een significante toename of juist een verzwakking van de breking van het hoornvlies, een verstoring van de loodrechte ligging van de hoofdmeridianen en een vervorming van de vorm van het spiegelbeeld van de testmarkeringen op het hoornvlies worden vastgesteld.

Oftalmometrie kan worden gebruikt om de breking van het hoornvlies alleen in de centrale zone (2,5-3 mm in diameter) te bestuderen. Zelfs bij afwezigheid van astigmatisme verschilt de vorm van het gehele hoornvliesoppervlak echter van sferisch en kan geometrisch worden weergegeven als een omwentelingsparaboloïde. In de praktijk betekent dit dat zelfs binnen één meridiaan de kromtestraal van het hoornvlies verandert: deze neemt geleidelijk toe in de richting van het centrum naar de periferie van het hoornvlies, terwijl de breking van het hoornvlies dienovereenkomstig afneemt. Kennis van de hoornvliesparameters in de paracentrale en zelfs perifere gebieden is noodzakelijk in een aantal klinische situaties: bij de keuze van contactlenzen en keratorefractieve chirurgie, bij het bepalen van de mate van invloed van verschillende hoornvliesaandoeningen op de brekingseigenschappen, enz.

Keratotopografische methoden voor het bestuderen van de refractie van het gehele hoornvliesoppervlak

Onderzoeksmethoden waarbij de kromming en de refractie van het gehele hoornvliesoppervlak worden beoordeeld, worden keratotopografie genoemd, omdat hiermee een idee kan worden verkregen van de relatie tussen de refractie van verschillende delen van het hoornvlies (klassieker topografie).

Een benaderende beoordeling van de refractie van het gehele hoornvliesoppervlak kan worden uitgevoerd met een eenvoudige methode zoals keratoscopie, waarbij een beeld van concentrisch gerangschikte cirkels op het hoornvlies wordt geprojecteerd met behulp van een eenvoudig apparaat (keratoscoop). De keratoscoop is een schijf met verlichte, afwisselend witte en zwarte concentrische cirkels. Als het hoornvlies een bijna sferische vorm heeft, bestaat het beeld uit regelmatig gerangschikte cirkels. Bij astigmatisme hebben deze beelden de vorm van een ovaal, en bij onregelmatig astigmatisme is hun ordelijke rangschikking verstoord. Met een keratoscoop kan men alleen een kwalitatieve beoordeling van de sfericiteit van het hoornvlies verkrijgen.

Fotokeratografisch onderzoek

Fotokeratografisch onderzoek van de topografie van het hoornvlies omvat de wiskundige verwerking van fotokeratogrammen (afbeeldingen van spiegelbeelden van cirkels). Daarnaast kan refractiemeting van verschillende hoornvliesgebieden worden uitgevoerd met een conventionele oftalmometer, uitgerust met een speciaal opzetstuk voor het veranderen van de fixatie van de blik van de patiënt (de zogenaamde fixatieholometrie).

De meest informatieve methode om de refractie van het hoornvlies te bestuderen is echter computerkeratotopografie. Speciale apparaten (keratotopografen) bieden de mogelijkheid om een gedetailleerde objectieve analyse uit te voeren van de refractie en kromming in verschillende delen van het hoornvlies. Keratotopografen beschikken over verschillende computerprogramma's om de resultaten van het onderzoek te verwerken. Een bijzonder visuele mogelijkheid voor gegevensverwerking is de zogenaamde kleurmapping: de kleur en intensiteit van de kleuring van verschillende delen van het hoornvlies is afhankelijk van de refractie van het hoornvlies.

De vraag naar de volgorde waarin subjectieve en objectieve methoden voor refractieonderzoek worden toegepast, is belangrijk. Het is duidelijk dat met de beschikbaarheid van automatische refractometers objectieve refractometrie vooraf kan gaan aan de subjectieve beoordeling van refractie. Het zijn echter juist subjectieve tests die van fundamenteel belang zouden moeten zijn, niet alleen bij het stellen van de uiteindelijke diagnose, maar ook bij de keuze van een adequate methode voor de correctie van ametropie.