Algemene benadering van het onderzoek van de patiënt

De situatie is bekend: een arts kan zelden genezen, maar vaker wel het lijden verlichten en het leven verlengen, maar hij moet de patiënt altijd troosten, vooral als de ziekte ongeneeslijk is.

Inzicht in de aard van het pathologische proces (bijvoorbeeld infectieus-inflammatoir, auto-immuun, tumor, enz.), de oorzaak van de ziekte (indien mogelijk), morfologische veranderingen in organen, de mate van achteruitgang van hun functie - dit alles valt onder het concept 'ziekteherkenning' en is nauw verbonden met een grondig onderzoek van de patiënt.

De bestaande benaderingen voor het onderzoeken van een patiënt zijn erop gericht de arts de vaardigheid van een bepaalde volgorde en vooral de volledigheid bij het bestuderen van patiënten te laten ontwikkelen. Ze zijn gebaseerd op de principes van 'van het algemene naar het bijzondere', 'van het oppervlakkige naar het diepere', 'van het eenvoudige naar het complexere'.

Algemeen onderzoek van de patiënt

Dus, het algemene onderzoek van de patiënt is, dat het bepalen van de lengte, het lichaamsgewicht, het bewustzijn, de gelaatsuitdrukking, de constitutie, de lichaamstemperatuur, de positie van de patiënt omvat; het specifieke is het onderzoek van individuele systemen en organen. De volgorde voorziet in het onderzoek van de patiënt, beginnend met de huid en slijmvliezen, dan het onderhuidse vet, de lymfeklieren, het bewegingsapparaat (gewrichten, botten, spieren), en pas daarna worden de ademhalingswegen, de bloedsomloop, het spijsverteringsstelsel, de lever en galwegen, de urinewegen, het endocriene stelsel,het zenuwstelsel en de sensorische organen onderzocht. In dit geval wordt elk orgaan of systeem in een bepaalde volgorde bestudeerd: bijvoorbeeld, de lymfeklieren worden onderzocht, beginnend met het occipitale, dan het submandibulair, cervicaal, supraclaviculair, axillair, elleboog en tenslotte inguinaal; het ademhalingsstelsel - van de neusholtes, bijholten, strottenhoofd tot de bronchiën en de longen; Spijsverteringsstelsel - van de mondholte (inclusief de tong, tanden), amandelen tot de slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, inclusief het rectum.

Bij het bestuderen van elk systeem gebruikt de arts eerst eenvoudigere fysieke methoden - vragen stellen en onderzoeken - en vervolgens complexere methoden - palpatie, percussie en auscultatie. Natuurlijk zijn de eenvoud en complexiteit van onderzoeksmethoden relatief. Met deze lijst in gedachten zal de arts echter niet vergeten om bij het onderzoeken van de ademhaling bijvoorbeeld te vragen naar neusbloedingen, en bij het onderzoeken van het spijsverteringsstelsel om slikproblemen of de passage van voedsel door de slokdarm (vloeibaar en vast) te onderzoeken, enz.

De betekenis van deze methoden en de symptomen van de ziekte die ermee worden onthuld, kunnen variëren. Meestal is het bij patiënten met chronische ziekten mogelijk om de ziekte al te herkennen door vragen te stellen en fragmenten uit de medische voorgeschiedenis te bestuderen. Vaak kan echter het onderzoek van de patiënt met behulp van fysieke, laboratorium- en/of instrumentele methoden van doorslaggevende betekenis zijn.

In de praktijk van een arts ontstaat soms al bij het begin van de kennismaking met een patiënt, bij het bestuderen van de anamnese vanaf het moment dat de klachten verduidelijkt worden, en soms al bij de eerste blik op de patiënt, een vermoeden over een specifiek klinisch symptoom, syndroom of zelfs een ziekte in het algemeen: bijvoorbeeld bij longoedeem of een ernstige deformatie van de wervelkolom als gevolg van de ziekte van Bechterew met de voor dergelijke patiënten kenmerkende "verzoekerhouding" ( ziekte van Bechterew ). Vaak is het echter pas mogelijk om bepaalde symptomen op te sporen tijdens een speciaal herhaald onderzoek in verband met het ontstane vermoeden over een ziekte en zo de juiste diagnose aanzienlijk te benaderen. Van bijzonder belang zijn in dit verband symptomen die pas in een bepaald stadium van dynamische observatie van de patiënt voor diagnose beschikbaar komen doordat ze geleidelijk toenemen, bijvoorbeeld een vertraagde geelzucht ( bij acute hepatitis), vergroting van de milt en een diastolisch geruis in de aorta (bij infectieuze endocarditis ). Het is duidelijk dat een symptoom als klompvoetvingers (Hippocratische vingers) zich kan ontwikkelen als een patiënt gedurende een langere periode wordt geobserveerd. Het stadium waarin de arts dit teken opmerkt, hangt niet zozeer af van zijn vermogen om het uiterlijk van de vingers visueel te beoordelen, maar van de vraag of de arts überhaupt aandacht besteedt aan het uiterlijk van de vingers, dat wil zeggen of hij op zoek is naar dit specifieke symptoom.

Zoals de vooraanstaande hedendaagse cardioloog P. White schreef: ‘men kan niet zeker zijn van de afwezigheid van symptomen en tekenen, tenzij ze specifiek worden geïdentificeerd en ernaar wordt gezocht.’

Het objectieve onderzoek wordt aangepast in verband met de verkregen gegevens en de daaruit voortvloeiende aannames. Zo is het, indien bij een jongere aanhoudende arteriële hypertensie wordt vastgesteld, noodzakelijkom de bloeddruk niet alleen in beide armen te meten, maar ook in de benen (wat bij een normale bloeddruk meestal niet nodig is). Indien bij aanwezigheid van hemoptysis en infiltraat in de longen een longembolie wordt vermoed, is het noodzakelijk om de omtrek van beide scheenbenen te meten om diepe tromboflebitis als oorzaak van de trombo-embolie uit te sluiten.

Uiteraard moet de arts, om een rationeel diagnostisch onderzoek uit te voeren, over voldoende uitgebreide kennis beschikken, verkregen uit literatuur en ervaring. Ongeacht welk symptoom er wordt besproken, zijn er in principe verschillende aannames mogelijk over de oorzaak en het mechanisme van het optreden ervan. Systematisch onderzoek van organen en systemen, het verkrijgen van nieuwe belangrijke feiten (soms onverwacht voor de arts) stelt ons in staat het diagnostische idee te concretiseren, maar tegelijkertijd is het zeer belangrijk om voortdurend objectiviteit, onpartijdige oordelen en de bereidheid te behouden om nieuwe feiten en symptomen te herkennen en te evalueren in vergelijking met de reeds geïdentificeerde.

Aanvullende methoden voor patiëntonderzoek

In het diagnostische proces wordt het onderzoek van de patiënt doorgaans doelbewust gepland met behulp van laboratorium- en instrumentele methoden, waarbij rekening wordt gehouden met de gegevens van eerder uitgevoerd onderzoek. Men mag echter (vooral bij twijfelgevallen) niet te veel vertrouwen op eerder vastgestelde diagnoses.

Tegelijkertijd is respect voor de mening van collega's die de patiënt in het verleden hebben begeleid of momenteel deelnemen aan zijn onderzoek een essentiële ethische regel. In alle moeilijke of onduidelijke gevallen mag men de mogelijkheid om aanvullend advies te krijgen, ook in de vorm van een gezamenlijke bespreking in een consultatiebureau, niet verwaarlozen.

Tegenwoordig worden ernstige pathologische veranderingen steeds vaker vastgesteld bij mensen die zich gezond voelen of die medische hulp zoeken voor andere medische problemen. Dit kan met aanvullende methoden worden opgespoord.

Zo kan tijdens een routinematig röntgenonderzoek een perifeer infiltraat (tumor?) in de long worden gedetecteerd, tijdens een laboratoriumonderzoek - proteïnurie, microhematurie (latente glomerulonefritis?), in een algemeen bloedonderzoek - hyperleukocytose met lymfocytose (lymfatische leukemie?). Deze veranderingen kunnen optreden bij mensen die zichzelf gezond achten; vaak is in dergelijke gevallen een spoedbehandeling vereist (inclusief een operatie), die soms het leven van de patiënt kan redden. Daarom wordt in een ziekenhuis of tijdens een medisch onderzoek (d.w.z. een preventief onderzoek van de patiënt), naast het gebruik van fysieke methoden, noodzakelijkerwijs een reeks zogenaamde routinematige, aanvullende onderzoeken gebruikt (algemene bloed- en urinetests, röntgenfoto van de borstkas, elektrocardiografie ). Nu wordt deze reeks voor bepaalde categorieën mensen aangevuld met een aantal andere onderzoeken, waaronder bijvoorbeeld regelmatig röntgenonderzoek van de maag of gastroscopie, enz., wat van bijzonder belang is voor de vroegtijdige opsporing van bepaalde ziekten.

Bij aanvullend onderzoek van de patiënt moet rekening worden gehouden met de specificiteit, nauwkeurigheid en informatieve aard van de gebruikte methoden. Fouten of objectieve moeilijkheden bij het verkrijgen van materiaal, zoals sputum voor bacteriologisch onderzoek, zijn mogelijk. Soms kan de betekenis van de verkregen gegevens pas tijdens de (vrij lange) observatie worden verduidelijkt, ook tegen de achtergrond van een proefbehandeling (diagnose ex juvantibus).

Symptomen die strikt pathognomonisch zijn voor een bepaalde ziekte zijn zeer zeldzaam. Sommige combinaties van symptomen kunnen specifieker zijn voor een bepaalde pathologie. Zo bleek systolisch geruis in de apex van het hart, lang beschouwd als specifiek voor mitralisklepinsufficiëntie, ook mogelijk te zijn bij zuiveremitralisklepstenose, waarbij het voorheen altijd werd beschouwd als een manifestatie van gelijktijdige klepinsufficiëntie.

Meestal slaagt de arts erin om bijna alle belangrijke manifestaties van de ziekte te identificeren, waardoor de diagnose kan worden gesteld. Soms is echter het laatste teken (een beroerte) nodig om het hele beeld vollediger en duidelijker te maken. Dit kan een teken zijn zoals het geslacht, de leeftijd of de nationaliteit van de patiënt. Zo stellen periodieke buikaanvallen met koorts bij een Armeense of Arabische vrouw iemand in staat om de zogenaamde periodieke ziekte, of mediterrane koorts, met zekerheid te herkennen. Bij een jonge vrouw konden de symptomen van pulmonale hypertensie pas worden verklaard nadat ze aangaf langdurig anticonceptie te hebben gebruikt.

In sommige gevallen kunnen karakteristieke symptomen van de ziekte worden vastgesteld met behulp van aanvullende, waaronder invasieve, onderzoeksmethoden. Deze laatste kunnen gepaard gaan met enig risico voor de patiënt en dienen daarom alleen te worden uitgevoerd met voldoende overtuigende indicaties. Dit geldt voor angiografie, leverbiopsie, nierbiopsie en myocard, waarvan de informatiewaarde van het morfologisch onderzoek inmiddels hoger is geworden.

Analyse van alle verkregen gegevens maakt het mogelijk een diagnose te stellen. In dit geval wordt eerst de belangrijkste nosologische vorm van de ziekte genoemd, d.w.z. de pathologie met een kenmerkend klinisch beeld en morfologische veranderingen die samenhangen met bepaalde etiologische factoren. Aangezien de meeste ziekten gepaard gaan met exacerbaties en remissies, wordt de corresponderende fase van de ziekte aangegeven. Er wordt een functionele diagnose gesteld. Syndromen en complicaties die bij deze nosologische vorm horen, worden geïdentificeerd. Indien er medicamenteuze complicaties optreden, met name bij de aanwezigheid van zogenaamde ernstige syndromen ( ulceratieve maagbloedingen, hypertensie, enz.), moeten deze in de diagnose worden meegenomen.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritme en regels van lichamelijk onderzoek

Het resultaat van een meerfasig diagnostisch onderzoek, en vooral een poging om de mechanismen van het optreden van de gedetecteerde klinische symptomen en hun verband met de factoren van de interne en omgeving van de patiënt te begrijpen, en om het volledige complexe systeem van veranderingen als reactie op de werking van deze factoren te presenteren, komt in essentie overeen met het idee van de ziekte dat vooraanstaande clinici hanteren. Een van de meest complete definities van de ziekte is die van EM Tareev: "Ziekte is de reactie van het organisme op veranderde omgevingsomstandigheden, een schending van specifieke vormen van aanpassingsvermogen van het organisme. Het is de interactie tussen de omgeving en het organisme, met zijn veranderende reactiviteit, die altijd in aanmerking moet worden genomen bij het beoordelen van de oorzaak en oorsprong van een ziekte."

Studenten en beginnende artsen wordt aangeraden om consequent gegevens uit ondervragingen, objectief onderzoek en resultaten van aanvullende onderzoeksmethoden te gebruiken om een diagnose te onderbouwen. Deze volgorde kan worden geschonden als de gegevens uit aanvullend onderzoek het meest informatief zijn. Houd rekening met de mogelijkheid van een willekeurige combinatie van symptomen.

Daarom is het noodzakelijk om zowel een syndromale rechtvaardiging als een differentiële diagnose uit te voeren. In beide gevallen moeten feiten worden aangedragen die de ontstane hypothese bevestigen en weerleggen. Bij het begrijpen van de klinische gegevens is het noodzakelijk om te beslissen welke symptomen doorslaggevend zijn en welke twijfelachtig.

De keuze van de belangrijkste manifestaties kan worden uitgedrukt in de grafische vormgeving van de anamnese – de medische geschiedenis. De grafiek moet gegevens presenteren die de arts al heeft begrepen (en niet alleen individuele symptomen en syndromen) en die essentieel zijn voor het beoordelen van de aard en het beloop van de ziekte. In dit geval moet ernaar worden gestreefd de dynamiek van de manifestaties weer te geven, d.w.z. hun evolutie, ook onder invloed van de behandeling. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de tijdschaal, d.w.z. het verloop van de ziekte niet alleen in jaren, maar indien nodig in maanden en zelfs dagen, rekening houdend met de laatste ziekenhuisopname. De grafiek toont ook de belangrijkste resultaten van een enkel onderzoek van de patiënt: bijvoorbeeld gegevens van angiografie, echografie, endoscopie, aangezien de resultaten daarvan meestal van groot belang zijn voor het bevestigen van de diagnose. In wezen is een dergelijke weergave van het klinische beeld in zekere zin vergelijkbaar met een schilderij van een schilder, dat een thema, plot, hoofdidee moet hebben en verschillende artistieke middelen moet gebruiken, waaronder verschillende kleuren, hun tinten, combinaties, enz.

Bij het observeren van een patiënt wordt een dagboek bijgehouden. Het vermeldt meestal kort de klachten en gegevens van orgaanonderzoek, in dezelfde volgorde als in de anamnese zelf. Het is allereerst noodzakelijk om de dynamiek van klachten en veranderingen in organen te beschrijven, met behulp van woorden als "verbeterd", "verminderd", "verhoogd", "verschenen", "verdwenen", "verhoogd", enz., waarbij uitdrukkingen als "eerdere aandoening", "dezelfde klachten", enz. zo veel mogelijk worden vermeden. Het dagboek kan aanvullingen op de anamnese bevatten, de indrukken van de arts over het interne beeld van de ziekte, waarschijnlijke factoren die het beloop van de ziekte en de veranderingen ervan beïnvloeden, de tolerantie voor de behandeling, en een conclusie over de effectiviteit en bijwerkingen van medicijnen.

Naast het dagboek is het raadzaam om een temperatuurgrafiek bij te houden. Naast de temperatuurcurve, die gewoonlijk de ochtend- en avondtemperatuur registreert, wordt de polsslag rood gemarkeerd en worden, indien nodig, de ademhalingsfrequentie, de bloeddruk, de hoeveelheid dagelijkse diurese ten opzichte van de hoeveelheid vocht die per dag wordt ingenomen, de frequentie van de ontlasting en het lichaamsgewicht genoteerd. Daarnaast worden de meest karakteristieke en dynamische symptomen van de ziekte en de belangrijkste voorschriften vermeld. Het is belangrijk om het effect van de hoofdbehandeling op de manifestaties van de ziekte te laten zien.

Na het verblijf van de patiënt in het ziekenhuis wordt een ontslagverslag geschreven. Hierin worden de diagnose, beknopte anamnesegegevens, het onderzoek en de keuring van de patiënt (voornamelijk pathologische verschijnselen of gegevens die belangrijk zijn voor de differentiële diagnose), de behandeling, de dynamiek van de toestand van de patiënt, aanbevelingen voor behandeling en preventieve maatregelen en de werkcapaciteit beschreven. Bijzondere aandacht wordt besteed aan een korte motivering van de diagnose en indicaties over de diagnostische moeilijkheden en de bijzonderheden van de klinische observatie.

De diagnose leverde bepaalde problemen op. De pijn in de hartstreek was niet typisch voor angina pectoris en leek meer op cardialgie. De aanwezigheid van risicofactoren voor atherosclerose (arteriële hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht), een positieve fietsergometrische test en een goed effect van de nitraatbehandeling wijzen echter op ischemische hartziekte (IHD). Er zijn geen tekenen van circulatoir falen. De patiënt heeft dynamische observatie nodig met ECG-bewaking en herhaalde tests met fysieke activiteit, evenals bloeddruk- en bloedlipidenwaarden. Langdurig poliklinisch gebruik van in het ziekenhuis voorgeschreven bloeddrukverlagende medicijnen wordt aanbevolen. De patiënt kan in zijn specialisme als ontwerper aan de slag.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]