Algemene benadering van het onderzoek van de patiënt

De situatie is bekend: de dokter kan af en toe genezen, het lijden verlichten en het leven verlengen, maar hij moet de patiënt altijd troosten, vooral als de ziekte ongeneeslijk is.

Begrijpen van de aard van het ziekteproces (bijv infectie- en ontstekingsziekten, auto-immuunziekten, neoplastische, etc ...), de oorzaken van de ziekte (indien mogelijk), morfologische veranderingen in organen, de reductiegraad van hun functies - dit alles onder het begrip "erkenning van de ziekte" en is nauw is geassocieerd met een zorgvuldig uitgevoerd onderzoek van de patiënt.

Bestaande benaderingen van het onderzoek van de patiënt hebben tot doel een vaardigheid voor de arts te ontwikkelen tot een bepaalde sequentie en in het bijzonder tot volledigheid in de studie van patiënten. Ze zijn gebaseerd op principes van algemeen tot specifiek, van oppervlakkiger tot dieper, van eenvoudiger naar complexer.

Algemeen onderzoek van de patiënt

Dus, is de gemeenschappelijke onderzoek van de patiënt, waaronder het bepalen van de hoogte, lichaamsmassa bewustzijn, mimiek, constitutie, lichaamstemperatuur, positie van de patiënt; privé - de studie van individuele systemen en organen. De reeks omvat onderzoek van de patiënt, omdat de huid en de slijmvliezen, dan onderhuids vet, lymfeklieren en bewegingsapparaat (gewrichten, botten, spieren), en vervolgens onderzoekt de luchtwegen, de bloedsomloop, spijsvertering, lever en gal, urine, endocriene, nerveus, zintuigen. Bovendien wordt elk orgaan of systeem onderzocht in een gedefinieerde sequentie: zoals lymfeknopen onderzocht sinds occipitale, zo ziet submandibulaire, cervicale, supraclaviculaire, oksel, elleboog, en tenslotte lies; ademhalingswegen - van de neus, sinussen, strottenhoofd de bronchiën en de longen; spijsverteringskanaal - van de mond (inclusief tong, tanden), tonsil de slokdarm, maag, dunne darm, colon, inclusief het rectum.

Bij het bestuderen van elk systeem maakt gebruik van de eerste arts een eenvoudige fysische methoden - ondervraging, inspectie, dan meer complex - het gevoel (palpatie), percussie (slagwerk), luisteren (auscultatie). Natuurlijk zijn de eenvoud en complexiteit van onderzoeksmethoden zeer relatief. Echter, met dit in het achterhoofd de lijst, de arts zal niet vergeten verkennen adem te vragen, bijvoorbeeld, neus bloeden, en het onderzoek van het spijsverteringsstelsel te identificeren moeite met slikken of voedsel dat door de slokdarm (vast en vloeibaar) en m. P.

Het belang van deze methoden en de tekenen van ziekte die met hun hulp worden gedetecteerd, kunnen verschillen. Vaker bij patiënten met chronische ziekten is het mogelijk om de ziekte al te herkennen bij het bevragen en bestuderen van de uittreksels uit eerdere casuïstiek. Het is echter vaak van doorslaggevend belang om de patiënt te onderzoeken met behulp van zowel fysieke als laboratorium- en (of) instrumentele methoden die op dit moment worden gebruikt.

In de praktijk is de arts aanname van specifieke klinische symptomen, syndromen of ziekten in het algemeen komt soms aan het begin van kennismaking met de patiënt in de studie van de geschiedenis vanaf het moment van het vinden van de klachten en, in sommige gevallen, op het eerste gezicht op de patiënt: bijvoorbeeld in longoedeem of ernstige misvormingen van de ruggengraat wat resulteert in een nkiloziruyuschego spondylitis een kenmerk waardoor patiënten houding "supplicant" ( ziekte van Bechterew ). Maar vaak alleen met een speciaal nieuw onderzoek in verband met een suggestie van een ziekte niet kan bepaalde symptomen en aanzienlijk dichter bij een juiste diagnose te detecteren. In dit verband van bijzonder belang zijn symptomen die voor het detecteren van ten minste de geleidelijke stijging pas in een bepaald stadium van dynamische observatie van de patiënt, bijvoorbeeld vertraagd begin van zijn vrijgekomen geelzucht (acute hepatitis), een vergrote milt en diastolische ruis op de aorta (met infectieuze endocarditis ) . Het is duidelijk dat een dergelijk symptoom vingers als drumsticks (vingers Hippocrates) in het bewaken van de patiënt voor een lange tijd kan worden gevormd, en daarna, op welk punt de arts zal merken dit kenmerk hangt niet zozeer op het vermogen van de arts om visueel de vorm van de vingers te beoordelen, over de vraag of hij geen aandacht besteedt aan de vorm van de vingers, dwz. E. Of hij op zoek is naar dit specifieke symptoom.

Als de uitstekende therapeut-cardioloog van de moderniteit schreef P. White: "men kan niet zeker zijn van de afwezigheid van symptomen en tekenen tenzij ze specifiek geïdentificeerd en doorzocht worden."

Objectief onderzoek wordt aangepast in verband met de verkregen gegevens en de veronderstellingen die zijn ontstaan. Dus, als een jonge man resistent ontdekken hypertensie, dan moet u uw bloeddruk te meten niet alleen op beide handen, maar ook op hun voeten (die meestal niet kan doen met een normale bloeddruk). Indien de aanwezigheid van bloedspuwing en longinfiltraten er een aanname longvaten, is het noodzakelijk om de omtrek van elk van de trommels te meten om te voorkomen diepe tromboflebitis als oorzaak van trombo-embolie.

Uiteraard moet de arts, om een rationele diagnostische zoekactie uit te voeren, een voldoende uitgebreide kennis hebben, verkregen uit literatuur en ervaring. In wezen, ongeacht wat het symptoom is, zijn verschillende mogelijke veronderstellingen over de oorzaak en het mechanisme van het voorkomen mogelijk. Een systematisch onderzoek van organen en systemen, om nieuwe belangrijke feiten (soms onverwacht dokter) in staat te stellen de diagnose idee te geven te krijgen, maar het is zeer belangrijk om voortdurend te handhaven objectiviteit, fairness opinions, de bereidheid om waar te nemen en de nieuwe feiten en symptomen te beoordelen in vergelijking met de reeds geïdentificeerde.

Aanvullende methoden om de patiënt te onderzoeken

In de loop van de diagnose wordt meestal van een patiënt verwacht dat deze wordt onderzocht met behulp van laboratorium- en instrumentele methoden, rekening houdend met de gegevens van de vorige enquête, hoewel deze niet moet worden gebruikt (met name in twijfelgevallen) om te vertrouwen op de eerder vastgestelde diagnoses.

Tegelijkertijd is een respectvolle houding ten opzichte van de mening van collega's die in het verleden de patiënt begeleidden of op dit moment deelnamen aan zijn onderzoek een onmisbare ethische regel. In alle ongemakkelijke of onduidelijke gevallen, moet het niet worden verwaarloosd om aanvullend advies en advies te ontvangen, ook in de vorm van een gezamenlijke discussie tijdens een consult.

Tegenwoordig worden er steeds vaker ernstige pathologische veranderingen gevonden bij mensen die zich gezond voelen of een arts raadplegen over andere medische problemen. Dit kan worden geïdentificeerd met behulp van aanvullende methoden.

Wanneer dus de geplande röntgenstralen perifere infiltratie (Tumor?) In de longen kan worden gedetecteerd bij het laboratoriumonderzoek - proteïnurie, microhematuria in (Latent glomerulonephritis?) De algemene analyse van bloed - (? Lymfatische leukemie) met hyperskeocytosis lymfocytose. Deze veranderingen kunnen optreden bij mensen die zichzelf om gezond te zijn, vaak in dergelijke gevallen vereist spoedbehandeling (waaronder chirurgische), die soms het leven van de patiënt kan redden. Daarom is in een ziekenhuis of klinisch onderzoek (bijv. E. Het preventief onderzoek van de patiënt), in aanvulling op het gebruik van fysische methoden, moet u zogenaamde complexe routine, aanvullend onderzoek (gemeenschappelijke bloed- en urinetests, röntgenfoto van de borst, te gebruiken ECG ). Nu is deze voor bepaalde categorieën van personen wordt aangevuld met een aantal andere studies, met inbegrip van, bijvoorbeeld, een gewone X-ray onderzoek van de maag en een gastroscopie en ga zo maar door. E., die heeft een speciale betekenis voor de vroege opsporing van bepaalde ziekten.

Bij aanvullende inspectie van de patiënt moet rekening worden gehouden met de specificiteit, nauwkeurigheid en informatieverstrekking van de gebruikte methoden. Er kunnen fouten of objectieve problemen zijn bij het verkrijgen van het materiaal, bijvoorbeeld sputum voor bacteriologisch onderzoek. Soms kan de significantie van de verkregen gegevens alleen worden verfijnd door observatie (en lang genoeg), ook tegen de achtergrond van een proefbehandeling (diagnose ex juvantibus).

Zeer zelden zijn er symptomen die strikt pathognomonisch zijn voor een bepaalde ziekte. Meer specifiek voor een specifieke pathologie kan een combinatie van symptomen zijn. Dus, lang beschouwd als specifiek voor mitrale insufficiëntie, was systolisch geruis op de top van het hart mogelijk met pure mitralisstenose, waarbij het eerder altijd werd beschouwd als een manifestatie van gelijktijdig falen van de klep.

Meestal slaagt de arts erin om bijna alle belangrijke manifestaties van de ziekte te identificeren, waardoor u de diagnose kunt benaderen, maar soms heeft u het laatste teken ("beroerte") nodig, waardoor het volledige beeld compleet en duidelijk is. Dit kan een teken zijn, zoals geslacht of leeftijd, of de nationaliteit van de patiënt. Periodieke abdominale aanvallen gepaard met koorts in een Armeense of een Arabische taal kunnen bijvoorbeeld de zogenaamde periodieke ziekte, of mediterrane koorts, met vertrouwen herkennen . Bij een jonge vrouw konden de symptomen van pulmonale hypertensie alleen worden verklaard na haar melding van langdurig gebruik van anticonceptiva.

In sommige gevallen kunnen de kenmerkende symptomen van de ziekte worden opgespoord met behulp van aanvullende, inclusief invasieve, onderzoeksmethoden. Dit laatste kan in verband worden gebracht met enig risico voor de patiënt en mag daarom alleen met voldoende gewicht worden uitgevoerd. Dit geldt voor angiografie, leverbiopten, nieren, myocardium, waarvan de informatie-inhoud van de morfologische studie nu hoger is geworden.

Een analyse van de totaliteit van alle verkregen gegevens maakt het mogelijk een diagnose te formuleren. Dit wordt in de eerste plaats de belangrijkste nosologische vorm van de ziekte genoemd, d.w.z. De pathologie, die een kenmerkend klinisch beeld en morfologische veranderingen heeft geassocieerd met bepaalde etiologische factoren. Omdat de meeste ziekten optreden met exacerbaties en remissies, is de overeenkomstige fase van de ziekte aangegeven. Een functionele diagnose is geformuleerd. Geïsoleerd in deze nosologische vorm zijn syndromen en complicaties. Wanneer er medische complicaties zijn, met name in de aanwezigheid van zogenaamde grote syndromen ( ulceratieve maagbloeding, hypertensie, enz.), Moeten deze worden weerspiegeld in de diagnose.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Algortem en de regels voor lichamelijk onderzoek

Het resultaat van een multi-stage diagnostische zoeken, en vooral, in een poging om de mechanismen van de waargenomen klinische verschijnselen en hun relatie met interne factoren en de omgeving van de patiënt omgeving te begrijpen, het hele complex systeem verandert in reactie op deze factoren te presenteren in wezen overeen met de opvatting van de ziekte, die wordt gegeven door vooraanstaande clinici. Een van de meest complete definities van de ziekte is van EM Tareev: "Ziekte is de reactie van het lichaam op veranderde omgevingsomstandigheden, de schending van specifieke vormen van aanpassingsvermogen van het organisme. Het is de interactie van de omgeving en het organisme met zijn veranderende reactiviteit en moet altijd in aanmerking worden genomen bij het beoordelen van de oorzaak, de oorsprong van een ziekte. "

Studenten en beginnende artsen wordt aangeraden om consequent de gegevens van ondervraging, objectief onderzoek, de resultaten van aanvullende onderzoeksmethoden te gebruiken om de diagnose te rechtvaardigen. Deze reeks kan worden verstoord als de gegevens van de aanvullende studie het meest informatief zijn. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van accidentele combinatie van symptomen.

Dat is de reden waarom het nodig is om uit te voeren en posindromnoe rechtvaardiging, en differentiële diagnose, in ieder geval, moet worden gegeven van de feiten als een bevestiging of tegenspraak met de aanname is ontstaan in het proces van het begrijpen van de klinische gegevens om te beslissen wat de symptomen zijn en wat de belangrijkste - twijfelachtig.

De keuze van belangrijke manifestaties kan worden uitgedrukt in het grafische ontwerp van een anamnese - een medische geschiedenis. Op de kaart moet u gegevens presenteren die al door de arts zijn begrepen (en niet alleen individuele symptomen en syndromen) en die essentieel zijn voor het beoordelen van de aard en het verloop van de ziekte. Tegelijkertijd moet men ernaar streven om de dynamiek van manifestaties te weerspiegelen, dat wil zeggen, hun evolutie, ook onder invloed van behandeling. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de tijdschaal, waarbij het verloop van de ziekte niet alleen in jaren, maar indien nodig, maanden en zelfs dagen in aanmerking wordt genomen, rekening houdend met de laatste ziekenhuisopname. De belangrijkste resultaten van een enkel onderzoek van de patiënt worden ook op de kaart getoond: bijvoorbeeld angiografie, echografie, endoscopie, omdat de resultaten vaak van groot belang zijn voor het bevestigen van de diagnose. In wezen is zo'n beeld van een ziektebeeld enigszins analoog aan een schilderkunstige afbeelding, waarin een thema, een plot, een basisidee en verschillende artistieke middelen zouden moeten zijn, waaronder verschillende kleuren, hun schakeringen, combinaties, enz.

Bij het monitoren van een patiënt wordt een dagboek bijgehouden. Het vat meestal klachten en gegevens van onderzoek van organen samen in dezelfde volgorde als in de medische geschiedenis zelf. Het moet een weerspiegeling zijn in de eerste plaats de dynamiek van de klachten en veranderingen in organen, het gebruik van woorden zoals "verbeterd", "verlaagd", "verhoogd", "lijken", "verdwenen", "oppakken" en ga zo maar door. E., Het vermijden van zoveel mogelijk uitdrukking "staat van de vorige", "klachten zijn hetzelfde", en ga zo maar door. N. Het dagboek kan worden gebracht toevoegingen aan de medische geschiedenis, de dokter indrukken over de interne beeld van de ziekte, de mogelijke factoren die de loop van de ziekte en de veranderingen, verdraagbaarheid van de behandeling, de conclusie over de effectiviteit beïnvloeden en bijwerking van medicijnen.

Gelijktijdig met het dagboek is het wenselijk om een temperatuurplaat te handhaven . Daarop naast het temperatuurverloop, de vaststelling meestal 's morgens en' s avonds lichaamstemperatuur, bijvoorbeeld rood pulsfrequentie, indien nodig - ademhaling, bloeddruk schrijven, dagelijkse urineproductie waarde voor de hoeveelheid vloeistof ontvangen per dag, stoelgangfrequentie lichaamsgewicht. Daarnaast worden de meest karakteristieke en dynamische symptomen van de ziekte en de belangrijkste doelen gepresenteerd. Het is belangrijk om het effect van de hoofdbehandeling op de manifestaties van de ziekte te laten zien.

Volgens de resultaten van het verblijf patiënt wordt geschreven in een ziekenhuis samenvatting ontslag, waarop de diagnose dient te worden voorgelegd, korte persoonlijke geschiedenis, de inspectie en het onderzoek van de patiënt (voornamelijk pathologische manifestaties of belangrijk is voor de differentiële diagnose data) worden behandeld, staat de dynamiek van de patiënt, aanbevelingen voor de behandeling en preventie activiteiten en werkcapaciteit. Bijzonder belang wordt gegeven aan een korte uitleg van de diagnose en indicaties van de moeilijkheden bij de diagnose en de kenmerken van klinische waarneming.

"De diagnose leverde bepaalde problemen op. De pijn in het hartgebied was niet helemaal typerend voor angina pectoris en leek meer op cardialgie. Echter, de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht), positieve fiets stress test, het goede effect van behandeling met nitraten voor het denken over van coronaire hartziekte (CHD). Er zijn geen tekenen van circulatoire insufficiëntie. De patiënt heeft dynamische waarneming nodig met ECG-monitoring met herhaalde tests met fysieke inspanning, evenals arteriële druk, lipideniveaus in het bloed. Het wordt aanbevolen om op de lange termijn een poliklinische opname van antihypertensiva te hebben voorgeschreven in het ziekenhuis. De patiënt kan werken in zijn specialiteit als ontwerper. "

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]