Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Myasthenia gravis
Laatst beoordeeld: 12.07.2025
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
Myasthenie is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door episodes van spierzwakte en vermoeidheid, veroorzaakt door de vernietiging van acetylcholinereceptoren door humorale en cellulaire immuunfactoren. Het treft meestal jonge vrouwen en oudere mannen, hoewel het op elke leeftijd kan voorkomen. De symptomen van myasthenie verergeren door spierspanning en verdwijnen door rust. De diagnose wordt gesteld door intraveneuze toediening van edrofonium, wat de spierzwakte kortstondig vermindert. De behandeling van myasthenie omvat anticholinesteraseremmers, immunosuppressiva, glucocorticoïden, thymectomie en plasmaferese.
Myasthenia gravis is een verworven auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door zwakte en pathologische vermoeidheid van de skeletspieren. De incidentie van myasthenia gravis is minder dan 1 geval per 100.000 inwoners per jaar en de prevalentie varieert van 10 tot 15 gevallen per 100.000 inwoners. Myasthenia gravis komt vooral veel voor bij jonge vrouwen en mannen ouder dan 50 jaar.
[ Oorzaken van myasthenie
Myasthenia gravis is het gevolg van een auto-immuunaanval op postsynaptische acetylcholinereceptoren, waardoor de neuromusculaire transmissie verstoord raakt. Wat de vorming van auto-antilichamen veroorzaakt is onbekend, maar de ziekte wordt geassocieerd met thymuspathologie, thyrotoxicose en andere auto-immuunziekten. De rol van de thymus bij het ontstaan van de ziekte is onduidelijk, maar in 65% van de gevallen van myasthenia is de thymus hyperplastisch en in 10% is er sprake van een thymoom. Predisponerende factoren zijn onder andere infecties, operaties en bepaalde medicijnen (bijvoorbeeld aminoglycosiden, kinine, magnesiumsulfaat, procaïnamide en calciumantagonisten).
Zeldzame vormen van myasthenie. Bij de oculaire vorm zijn alleen de uitwendige oogspieren aangedaan. Congenitale myasthenie is een zeldzame ziekte met een autosomaal recessieve overerving. Het is waarschijnlijker het gevolg van structurele aandoeningen van de postsynaptische receptor dan van een auto-immuunproces. Oftalmoplegie komt vaak voor.
12% van de kinderen van wie de moeder aan myasthenie lijdt, wordt geboren met neonatale myasthenie. Dit komt door de passieve penetratie van IgG-antistoffen door de placenta. Algemene spierzwakte verdwijnt binnen enkele dagen tot weken, parallel aan de daling van de antistoffentiter in het bloed van het kind.
Symptomen van myasthenie
De meest voorkomende symptomen van myasthenie zijn ptosis, diplopie en spierzwakte na inspanning. De zwakte verdwijnt na rust, maar komt terug bij herhaalde inspanning. In 40% van de gevallen worden de oogspieren aanvankelijk aangetast, later bereikt de prevalentie van deze laesie 85%. In de eerste 3 jaar treedt er in de meeste gevallen een generalisatie op. Zwakte in de proximale delen van de ledematen komt vaak voor. Soms klagen patiënten over boulevardstoornissen (bijv. stemveranderingen, neusslijm, asfyxie, dysfagie). In dit geval veranderen de gevoeligheid en de diepe peesreflexen niet. De ernst van de stoornissen fluctueert over een periode van enkele uren tot dagen.
Myasthenische crisis - ernstige gegeneraliseerde tetraparese of levensbedreigende zwakte van de ademhalingsspieren - ontwikkelt zich in ongeveer 10% van de gevallen. Deze crisis gaat vaak gepaard met een infectie die het immuunsysteem activeert. Zodra ademhalingsfalen optreedt, kan er zeer snel een ademhalingsstilstand optreden.
Diagnose van myasthenia gravis
De diagnose is gebaseerd op de klachten, het klinische beeld en gegevens uit speciale studies. Om de laesie te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd de spier aan te spannen tot vermoeidheid (bijv. de ogen open houden tot ptosis ontstaat, of luid tellen tot spraakstoornissen optreden); vervolgens wordt 2 mg edrofonium, een kortwerkend anticholinesterasemiddel (<5 min), intraveneus toegediend. Als er binnen 30 s geen bijwerkingen (bijv. bradycardie, atrioventriculair blok) optreden, wordt nog eens 8 mg toegediend. Het criterium voor een positieve test is een snel (<2 min) herstel van de spierfunctie. In de meeste gevallen van myasthenie is de test positief, net als bij veel andere neuromusculaire aandoeningen. Het uitvoeren van de test kan leiden tot toegenomen zwakte als gevolg van een cholinerge crisis (zie hieronder). Een reanimatiekit en atropine (als tegengif) moeten tijdens de test aanwezig zijn.
Zelfs bij een duidelijk positieve anticholinesterasetest is het, om de diagnose te bevestigen, noodzakelijk om de hoeveelheid antilichamen tegen acetylcholinereceptoren in het bloedserum te bepalen en een EMG te verrichten. Antilichamen worden in 90% van de gevallen van gegeneraliseerde myasthenie aangetoond en slechts in 50% van de gevallen van de oculaire vorm. De hoeveelheid antilichamen correleert niet met de ernst van de ziekte.
Stimulatie met een impulsstoot (2-3 per 1 seconde) op het EMG laat bij 60% van de gevallen van myasthenia een significante afname zien van de amplitude in de reeks actiepotentialen.
Zodra myasthenie is vastgesteld, wordt een CT- of MRI-scan van de borstkas gemaakt om thymoom op te sporen. Screeningtests worden uitgevoerd om auto-immuunziekten op te sporen die vaak gepaard gaan met myasthenie (bijv. vitamine B12-tekort , thyrotoxicose, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes). Longfunctietests (bijv. geforceerde vitale capaciteit) helpen bij het inschatten van het risico op ademhalingsstilstand. Bij een myasthenische crisis is het noodzakelijk de bron van de infectie te identificeren.
Hoe te onderzoeken?
Behandeling van myasthenia gravis
Patiënten met een ademhalingsstilstand hebben intubatie en beademing nodig. Anticholinesteraseremmers en plasmaferese verlichten de klachten, en glucocorticoïden, immunosuppressiva en thymectomie verminderen de ernst van de auto-immuunreactie. Bij congenitale myasthenie zijn anticholinesteraseremmers en immunomodulerende therapie niet effectief en dienen ze niet te worden gebruikt.
Symptomatische behandeling van myasthenie
De basis van symptomatische behandeling - anticholinesteraseremmers - heeft geen invloed op de oorzaak van de ziekte, verlicht zelden alle klachten en myasthenie kan ongevoelig worden voor het gebruik ervan. Pyridostigmine wordt gestart met 30-60 mg oraal om de 3-4 uur en, indien verdragen, verhoogd tot een maximale dosis van 180 mg 6-8 keer per dag. Bij ernstige dysfagie, vooral 's ochtends, kunnen 's avonds capsules met verlengde afgifte van 180 mg worden ingenomen, maar hun effect is zwakker. Indien parenterale toediening noodzakelijk is (bijvoorbeeld vanwege dysfagie), kan neostigmine worden gebruikt (1 mg komt overeen met 60 mg pyridostigmine). Anticholinesteraseremmers kunnen spastische buikpijn en diarree veroorzaken. In dergelijke gevallen wordt atropine voorgeschreven in een dosering van 0,4-0,6 mg oraal of propantheline 15 mg 3-4 keer per dag.
Cholinerge crisis is spierzwakte veroorzaakt door een overdosis neostigmine of pyridostigmine. Een milde crisis kan moeilijk te onderscheiden zijn van spontane verergering van myasthenie. Een ernstige cholinerge crisis wordt echter gekenmerkt door overmatige traanproductie, hypersalivatie, tachycardie en diarree, terwijl myasthenie dat niet doet. Wanneer patiënten die goed reageren op de behandeling verergeren, voeren sommige artsen een edrofoniumtest uit, omdat deze alleen positief is bij een myasthenische crisis en niet bij een cholinerge crisis. Anderen adviseren om alleen ademhalingsondersteuning te bieden en de anticholinesteraseremmers enkele dagen te staken.
Immunomodulerende behandeling van myasthenia gravis
Immunosuppressiva onderdrukken de auto-immuunreactie en vertragen het beloop van de ziekte, maar zorgen niet voor een snelle vermindering van de klachten. Bij intraveneuze toediening van immunoglobuline 400 mg/kg 1 maal daags gedurende 5 dagen treedt in 70% van de gevallen binnen 1-2 weken verbetering op.
Glucocorticoïden zijn meestal nodig als onderhoudstherapie, maar in een myasthenische crisis hebben ze geen direct effect. Na een hoge dosis glucocorticoïden treedt in meer dan de helft van de gevallen een sterke verslechtering op. Daarom wordt gestart met 20 mg eenmaal daags, om de 2-3 dagen wordt de dosis met 5 mg verhoogd tot 60-70 mg en vervolgens overgegaan op 1 dosis om de dag. Na enkele maanden treedt verbetering op; daarna wordt de dosis verlaagd tot het noodzakelijke minimum.
Azathioprine 2,5-3,5 mg/kg eenmaal daags kan even effectief zijn als glucocorticoïden, hoewel het mogelijk niet gedurende vele maanden effectief is. Cyclosporine 2-2,5 mg/kg oraal tweemaal daags kan de dosis glucocorticoïden verlagen. Deze geneesmiddelen vereisen speciale voorzichtigheid. Methotrexaat, cyclofosfamide en mycofenolaatmofetil kunnen effectief zijn.
Thymectomie is geschikt voor de meeste patiënten jonger dan 60 jaar met gegeneraliseerde myasthenie. De operatie dient bij alle gevallen van thymoom te worden uitgevoerd. Vervolgens is in 80% van de gevallen remissie of vermindering van de onderhoudstherapie mogelijk.
Tijdens een myasthenische crisis en vóór een thymectomie bij patiënten die resistent zijn voor de therapie, kan plasmaferese effectief zijn.
Medicijnen