Beenneuropathie: diabetisch, alcoholisch, perifeer, sensorisch, toxisch

Elke neurologische aandoening van de benen, gedefinieerd als neuropathie van de onderste ledematen, gaat gepaard met schade aan de zenuwen die zorgen voor de motorische en sensorische innervatie van de spieren en de huid. Dit kan leiden tot verzwakking of volledig verlies van gevoeligheid, evenals tot verlies van het vermogen van spiervezels om te spannen en te tonifiëren, oftewel om voortbeweging van het bewegingsapparaat uit te voeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Bij diabetespatiënten ligt de incidentie van neuropathie aan de onderste ledematen boven de 60%. Statistieken van de CDC geven aan dat 41,5 miljoen Amerikanen, oftewel bijna 14% van de Amerikaanse bevolking, perifere neuropathie hebben. Zulke cijfers lijken misschien onrealistisch, maar experts van het National Institute of Diabetes merken op dat ongeveer de helft van de patiënten niet eens weet dat ze deze aandoening hebben, omdat de ziekte zich nog in een vroeg stadium bevindt, en ze klagen niet eens bij de arts over enige pijn door gevoelloosheid in de tenen.

Volgens deskundigen wordt perifere neuropathie vastgesteld bij 20-50% van de HIV-geïnfecteerde mensen en bij meer dan 30% van de kankerpatiënten na chemotherapie.

Erfelijke Charcot-Marie-Tooth-neuropathie treft wereldwijd 2,8 miljoen mensen en de incidentie van het Guillain-Barré-syndroom is 40 keer lager, evenals de incidentie van multipel myeloom.

De incidentie van alcoholische neuropathie (sensorisch en motorisch) varieert van 10% tot 50% van de alcoholisten. Met behulp van elektrodiagnostische methoden kunnen echter bij 90% van de patiënten met langdurige alcoholverslaving neurologische problemen aan de benen worden vastgesteld.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oorzaken neuropathieën van de onderste ledematen

In de moderne neurologie zijn de meest voorkomende oorzaken van neuropathie van de onderste ledematen:

• verwondingen waarbij gebroken botten of hun strakke gipsfixatie (spalken, spalken) rechtstreeks druk op de motorische zenuwen kunnen uitoefenen;
• stenose (vernauwing) van het wervelkanaal, waarin de stam van de ruggenmergzenuw zich bevindt, evenals compressie van de ventrale takken ervan of ontsteking van individuele zenuwwortels;
• traumatisch hersenletsel, beroerte, hersentumoren (vooral in de gebieden van het extrapiramidale systeem, de kleine hersenen en de subcorticale motorische kernen);
• infecties, waaronder herpetische myelitis veroorzaakt door het varicella-zostervirus, syndroom van Guillain-Barré (ontwikkeld door infectie met het herpesvirus type IV van de subfamilie Gammaherpesvirinae), difterie, hepatitis C, ziekte van Lyme (door teken overgedragen borreliose), aids, lepra (veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium leprae), meningo-encefalitis van verschillende etiologieën;
• metabole en endocriene ziekten – diabetes mellitus van beide typen, porfyrie, amyloïdose, hypothyreoïdie (tekort aan schildklierhormonen), acromegalie (overmaat aan groeihormoon);
• auto-immuunziekten: reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, multiple sclerose (met vernietiging van de myelineschede van de zenuwen), acute gedissemineerde encefalomyelitis;
• erfelijke ziekten: Charcot-Marie-Tooth-neuropathie, neurodegeneratieve ataxie van Friedreich, erfelijke sfingolipidose of ziekte van Fabry; glycogenese-imperfectie type 2 (ziekte van Pompe, veroorzaakt door een defect in het gen voor het lysosomale enzym maltase);
• motorneuronziekte - amyotrofische laterale sclerose;
• subcorticale atherosclerotische encefalopathie met atrofische veranderingen in de witte stof van de hersenen (ziekte van Binswanger);
• multipel myeloom of multiplex plasmacelmyeloom (waarbij de kwaadaardige transformatie de plasma-B-lymfocyten aantast);
• Lambert-Eatonsyndroom (aangewezen bij kleincellige longkanker), neuroblastoom. In dergelijke gevallen worden neuropathieën paraneoplastisch genoemd;
• systemische vasculitis (ontsteking van de bloedvaten), die de ontwikkeling van nodulaire periartritis met verminderde innervatie van de onderste ledematen kan veroorzaken;
• bestraling en chemotherapie van kwaadaardige gezwellen;
• toxische effecten van ethylalcohol, dioxine, trichloorethyleen, acrylamide, herbiciden en insecticiden, arseen en kwik, zware metalen (lood, thallium, enz.);
• bijwerkingen van bepaalde medicijnen die langdurig worden gebruikt, zoals het medicijn tegen tuberculose isonicotinezuur, anti-epileptica uit de hydantoïnegroep, fluorochinolon-antibiotica, lipidenverlagende statines en een overdosis pyridoxine (vitamine B6);
• onvoldoende niveaus van cyanocobalamine en foliumzuur (vitamine B9 en B12) in het lichaam, wat leidt tot de ontwikkeling van funiculaire myelose.

[ 14 ], [ 15 ]

Risicofactoren

Artsen zijn het er unaniem over eens dat een verzwakte immuniteit, die de weerstand van het lichaam tegen bacteriële en virale infecties aantast, en erfelijkheid (familiegeschiedenis van de ziekte) risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van neuropathie van de onderste ledematen.

Daarnaast dragen obesitas en het metaboolsyndroom, slechte nier- en leverfunctie bij aan de ontwikkeling van diabetes; multiple sclerose – diabetes, darmproblemen en schildklieraandoeningen.

Risicofactoren voor systemische vasculitis zijn onder andere hiv, hepatitis en herpesvirussen, en een verhoogde sensibilisatie van het lichaam voor verschillende etiologieën. Bovendien ontwikkelt plasmacelmyeloom zich gemakkelijker bij mensen met overgewicht of alcoholverslaving.

In de meeste gevallen leidt een gebrek aan bloedtoevoer naar de hersenen tot necrose van het hersenweefsel, maar wanneer de myelineschede van de zenuwvezels onvoldoende zuurstof krijgt, treedt geleidelijke degeneratie op. Deze aandoening kan worden waargenomen bij patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen.

In principe kunnen alle hierboven genoemde ziektes worden toegeschreven aan factoren die de kans op het ontwikkelen van een neurologische stoornis van de motorische functies vergroten.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenese

De pathogenese van neurologische problemen in de benen hangt af van de oorzaken. Lichamelijk letsel kan gepaard gaan met compressie van zenuwvezels, waardoor hun rekvermogen wordt overschreden en hun integriteit wordt verstoord.

Het pathologische effect van glucose op het zenuwstelsel is nog niet opgehelderd, maar bij langdurige overmatige glucosewaarden in het bloed zijn verstoringen in de geleiding van zenuwsignalen langs de motorische zenuwen een onomstotelijk feit. Bij insulineafhankelijke diabetes wordt niet alleen een verstoring van de koolhydraatstofwisseling waargenomen, maar ook een functionele insufficiëntie van veel endocriene klieren, waardoor de algehele stofwisseling wordt beïnvloed.

De pathologische component van neuropathie bij de ziekte van Lyme kent twee versies: Borrelia-bacteriën kunnen een immuun-gemedieerde aanval op de zenuw uitlokken of de zenuwcellen rechtstreeks beschadigen met hun toxines.

Bij de ontwikkeling van amyotrofische laterale sclerose wordt de belangrijkste pathogene rol gespeeld door de vervanging van dode motorneuronen van de overeenkomstige hersenstructuren door knooppunten van gliacellen die geen zenuwimpulsen waarnemen.

In de pathogenese van demyeliniserende neuropathieën (waarvan de meest voorkomende erfelijke peroneale amyotrofie of de ziekte van Charcot-Marie-Tooth is) zijn genetische afwijkingen vastgesteld in de synthese van myeline, de substantie van de zenuwvezelschede, door Schwann-cellen, bestaande uit 75% lipiden en 25% neureguline-eiwit. De myelineschede verspreidt zich over de gehele lengte van de zenuw (met uitzondering van kleine ongemyeliniseerde knooppunten van Ranvier) en beschermt de zenuwcellen. Zonder myelineschede wordt de overdracht van zenuwsignalen verstoord of volledig stopgezet, als gevolg van degeneratieve veranderingen in de axonen. Bij de ziekte van Charcot-Marie-Tooth (met schade aan de peroneale zenuw, die impulsen doorgeeft aan de peroneale spieren van de onderste ledematen, waardoor de voet wordt gestrekt) worden mutaties opgemerkt op de korte arm van chromosoom 17 (genen PMP22 en MFN2).

Multipel myeloom tast B-lymfocyten aan die uit het kiemcentrum van de lymfeklier zijn gekomen, waardoor hun proliferatie wordt verstoord. Dit is het gevolg van een chromosomale translocatie tussen het gen voor de zware keten van immunoglobuline (in 50% van de gevallen op chromosoom 14, in locus q32) en het oncogen (11q13, 4p16.3, 6p21). De mutatie leidt tot een dysregulatie van het oncogen en de groeiende tumorkloon produceert abnormaal immunoglobuline (paraproteïne). De in dit geval geproduceerde antilichamen leiden tot de ontwikkeling van amyloïdose van de perifere zenuwen en polyneuropathie in de vorm van paraplegie van de benen.

Het mechanisme van vergiftiging met arseen, lood, kwik en tricresylfosfaat is een toename van het gehalte aan pyrodruivenzuur in het bloed, verstoring van de thiamine-balans (vitamine B1) en een afname van de activiteit van cholinesterase (een enzym dat zorgt voor de synaptische overdracht van zenuwsignalen). Toxines veroorzaken de initiële afbraak van myeline, wat auto-immuunreacties in gang zet die zich uiten in zwelling van myelinevezels en gliacellen, met hun daaropvolgende vernietiging.

Bij alcoholische neuropathie van de onderste ledematen vermindert acetaldehyde de intestinale absorptie van vitamine B1 en verlaagt het de concentratie van thiaminepyrofosfaatco-enzym, wat leidt tot verstoring van veel metabole processen. Zo neemt de concentratie melkzuur, pyrodruivenzuur en d-ketoglutaarzuur toe; de glucose-absorptie verslechtert en de ATP-concentratie die nodig is voor het onderhoud van neuronen neemt af. Daarnaast hebben studies schade aan het zenuwstelsel bij alcoholisten aangetoond, bijvoorbeeld door segmentale demyelinisatie van axonen en verlies van myeline aan de distale uiteinden van lange zenuwen. Metabole effecten van leverschade geassocieerd met alcoholisme, met name liponzuurdeficiëntie, spelen ook een rol.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen neuropathieën van de onderste ledematen

Typische klinische symptomen van neuropathie in de onderste ledematen hangen samen met het type zenuw dat is aangetast.

Als een gevoelszenuw beschadigd is, zijn de eerste tekenen tintelingen en een kriebelend gevoel op de huid. Dit zijn symptomen van paresthesie (gevoelloosheid).

Daarnaast kunnen de volgende klachten optreden: een branderig gevoel op de huid en een verhoogde gevoeligheid (hyperesthesie); het niet kunnen waarnemen van veranderingen in temperatuur en pijn of juist hypertrofische pijnprikkels (hyperalgesie, hyperpathie of allodynie); verlies van coördinatie van bewegingen (ataxie) en oriëntatie van de ledematen (proprioceptie).

Motorische neuropathie tast de spieren aan en uit zich als:

• spiertrekkingen en krampen;
• periodieke onwillekeurige samentrekkingen van individuele spiervezels (fasciculaties);
• verzwakking of afwezigheid van reflexen van de biceps femoris-, patella- en achillespees;
• zwakte en atrofie van de beenspieren, wat leidt tot instabiliteit en bewegingsmoeilijkheden;
• slappe unilaterale of bilaterale gedeeltelijke verlamming (parese);
• unilaterale hemiplegie of bilaterale volledige verlamming van de benen (paraplegie).

Symptomen van ischemische neuropathie zijn onder meer: acute pijn, zwelling, hyperemie van de huid, gebrek aan gevoeligheid aan de rug van de voet en vervolgens in de proximale delen van de ledemaat.

Symptomen kunnen zich snel ontwikkelen (zoals bij het syndroom van Guillain-Barré) of langzaam, gedurende weken tot maanden. De symptomen treden meestal op aan beide voeten en beginnen bij de tenen.

Vormen

Onder de neurologische aandoeningen worden de volgende vormen van neuropathie van de onderste ledematen onderscheiden.

Motorische neuropathie van de onderste ledematen, dat wil zeggen motorisch, ontstaat door een verstoring van de geleidende functie van de efferente zenuwen, die signalen van het centrale zenuwstelsel naar het perifere zenuwstelsel overbrengen en zorgen voor spiercontractie en beenbewegingen.

Sensorische neuropathie van de onderste ledematen treedt op wanneer de

Afferente (sensorische) vezels zijn verspreid over veel perifere zenuwen en hun receptoren (behorend tot het perifere zenuwstelsel) bevinden zich in de huid en zachte weefsels, en zorgen voor mechanoreceptie (tactiele sensaties), thermoreceptie (gevoelens van warmte en koude) en nociceptie (pijngevoeligheid).

Sensorimotorische neuropathie van de onderste ledematen is een gelijktijdige verstoring van de geleiding van motorische zenuwen en sensorische vezels. Aangezien het perifere zenuwstelsel is aangetast, is er een definitie: perifere neuropathie van de onderste ledematen. Het kan slechts één zenuw (mononeuropathie) of meerdere zenuwen tegelijk (polyneuropathie) aantasten. Wanneer twee of meer afzonderlijke zenuwen in verschillende delen van het lichaam zijn aangedaan, is er sprake van multifocale (multipele) neuropathie.

Neurologische syndromen kunnen een complicatie zijn van diabetes type 1 en 2. In de klinische neurologie wordt diabetische neuropathie van de onderste ledematen gediagnosticeerd (meestal sensorisch, maar kan ook sensorisch en sensomotorisch zijn).

De meest voorkomende vorm van progressief verlies van sensorische functie van individuele zenuwen bij patiënten met diabetes mellitus is distale sensorische neuropathie van de onderste ledematen, d.w.z. aantasting van de meest afgelegen delen van de zenuw - met symmetrische gevoelloosheid (paresthesie) van de voeten. Bij proximale neuropathie wordt de afwezigheid van mechano- en thermoreceptie opgemerkt in het gebied van de scheenbenen, dijen en bilspieren.

Traumatische of ischemische neuropathie van de onderste ledematen wordt meestal gediagnosticeerd bij fracturen van de botten (dijbeen en scheenbeen) en wordt veroorzaakt door compressie van zenuwvezels en caudale takken van motorische zenuwen, verminderde bloedstroom en schade aan de spieren van de onderste ledematen.

Alcoholische neuropathie van de onderste ledematen wordt vastgesteld wanneer de pathologie gepaard gaat met alcoholmisbruik.

Toxische neuropathie van de onderste ledematen is het gevolg van neurotoxische effecten van een aantal stoffen (die hierboven zijn genoemd).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicaties en gevolgen

Neurologische aandoeningen van de onderste ledematen kunnen negatieve gevolgen en complicaties hebben, met name:

• brandwonden en huidletsels als gevolg van verlies van de sensorische zenuwfunctie;
• infectieuze laesies van zachte weefsels (bij patiënten met diabetes);
• Zwakte van de voetspieren en verlies van coördinatie kunnen leiden tot een onevenwichtige druk op het enkelgewricht tijdens het lopen, waardoor het na verloop van tijd misvormd raakt.

Perifere neuropathie tast de motorische zenuwen aan en kan ertoe leiden dat de spiervezels gedeeltelijk of geheel niet meer in staat zijn om samen te trekken en te tonifiëren, wat nodig is voor de musculoskeletale functie.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics neuropathieën van de onderste ledematen

De uitgebreide diagnostiek van neuropathie van de onderste ledematen omvat:

• het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek (inclusief het controleren van peesreflexen), het opstellen van een gedetailleerde medische geschiedenis en het uitvoeren van een gedetailleerde analyse van de symptomen;
• laboratoriumtests – bloedonderzoeken (algemeen en biochemisch, op suiker- en glucagongehaltes, op antilichamen, op het gehalte aan verschillende enzymen, schildklierstimulerende en enkele andere hormonen); bloed- en urinetests op paraproteïne.

Tot de instrumentele diagnostiek behoren: elektromyografie (bepaling van de elektrische activiteit van de spieren), elektroneuromyografie (onderzoek van de zenuwgeleiding), röntgenfoto van de wervelkolom, contrastmyelografie, CT-scan van het ruggenmerg en MRI van de hersenen, echografie van de bloedvaten in de hersenen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differentiële diagnose

Op basis van de symptomen, standaard laboratoriumonderzoek en aanvullend onderzoek (zenuw- en spierbiopsieën, alsmede biopsieën voor onderzoek van perifere zenuwen) wordt een differentiële diagnose gesteld.

Behandeling neuropathieën van de onderste ledematen

Behandeling die de onderliggende oorzaak van neuropathie aanpakt, kan verdere zenuwschade voorkomen, maar is niet altijd mogelijk. Vervolgens wordt symptomatische therapie voorgeschreven, evenals methoden om de spierspanning en fysieke functie van de onderste ledematen te behouden.

Bij bacteriële infecties zoals lepra of de ziekte van Lyme worden bijvoorbeeld antibiotica gebruikt.

Neuropathie van de onderste ledematen, veroorzaakt door diabetes, kan worden behandeld door de bloedsuikerspiegel te controleren, onder andere met behulp van thioctinezuurpreparaten (Thioctacid, Octolipen, Thiogamma, enz.). Deze middelen worden ook gebruikt bij alcoholische en toxische neuropathie. Lees meer - Behandeling van diabetische neuropathie

Wanneer de pathologie het gevolg is van een vitaminetekort, worden vitamine B1 en B12 intramusculair toegediend en worden vitamine A, E en D, evenals calcium en magnesium oraal ingenomen.

Bij perifere neuropathie die gepaard gaat met auto-immuunziekten, multipele motorische neuropathie en ook in het beginstadium van het Guillain-Barré-syndroom wordt plasmaferese toegepast en worden corticosteroïden en immunoglobulinen intraveneus toegediend.

Humaan immunoglobuline met IgG-antilichamen (geproduceerd onder de merknamen Intraglobin, Pentaglobin, Sandoglobin, Cytopect, Imbiogam, enz.) wordt intraveneus toegediend via een infuus (de dosering wordt individueel bepaald). Geneesmiddelen uit deze groep zijn gecontra-indiceerd bij nierfalen, ernstige allergieën en diabetes mellitus. Bijwerkingen van immunoglobulinen kunnen zijn: koude rillingen, koorts, hoofdpijn, algehele zwakte en verhoogde slaperigheid; een allergische reactie met hoesten en bronchiale spasmen, evenals misselijkheid en braken, zijn mogelijk.

Als patiënten niet lijden aan bronchiale astma, angina pectoris of epilepsie, is het gebruik van geneesmiddelen uit de groep van reversibele cholinesteraseremmers geïndiceerd: Oxazil, Amiridin, Neuromidin, Galantaminehydrobromide, enz. Oxazil wordt dus oraal ingenomen (0,01 g driemaal daags) en een 1% oplossing van Galantamine wordt subcutaan toegediend - een- of tweemaal daags.

Pijnstillers worden gebruikt bij neuropathie van de onderste ledematen: tricyclische antidepressiva (Nortriptyline), niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (Naproxen, Ketoprofen, Meloxicam of Ibuprofen - één tablet eenmaal daags).

Lokaal worden zalven en gels gebruikt tegen pijn bij neuropathie van de onderste ledematen: Ketonal (Fastum gel, Bystrumgel) met ketoprofen; Diclofenac (Diklak, Diclofen, Voltaren emulgel); Nise gel (met nimesulide). Artsen raden ook zalven aan met capsaïcine-extract van hete peper (Kapsikam, Espole, Finalgon), die niet alleen de pijn verlichten, maar ook de weefseltrofie verbeteren.

Bij zenuwbeschadiging door beknelling of een tumor wordt een chirurgische behandeling toegepast.

In bijna alle gevallen wordt medicamenteuze therapie aangevuld met fysiotherapeutische behandeling van neuropathie van de onderste ledematen: elektroforese, acupunctuur, magneettherapie, ozontherapie, therapeutische massage en balneologische ingrepen. Fysiotherapie en oefeningen voor neuropathie van de onderste ledematen helpen de spierspanning en de werking van het bewegingsapparaat te behouden.

Daarnaast helpen dagelijkse oefeningen tegen neuropathie in de onderste ledematen of een wandeling van een uur om de bloedsuikerspiegel te reguleren en de bloedsomloop te stimuleren.

Volksremedies

Sommige patiënten ervaren dat de symptomen van perifere neuropathie verlicht kunnen worden door middel van volksremedies:

• het oraal innemen van teunisbloemolie, die alfa-liponzuur en gamma-linoleenzuur bevat;
• dagelijkse consumptie van 4 gram visolie (een bron van omega-3-vetzuren) of een eetlepel lijnzaadolie;
• druivenpitextract (voor zenuwdemyelinisatie);
• extract van de paddenstoel Eryneceus hericium (Hericium еrinaceus), dat de normale vorming van de myelineschede van de zenuwvezels bevordert;
• Voetmassage met ricinusolie (om de dag).

Aanbevolen kruidenbehandelingen zijn onder meer afkooksels en infusies van sint-janskruid, alant, bladeren van de blauwe bosbes, bladeren van coleus (Coleus forskohlii) en pruikenboom (Cotini coggygriae) en extract van amla of Indiase kruisbes (Emblica officinalis).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Voeding bij neuropathie van de onderste ledematen

Neurologen schrijven geen speciaal dieet voor bij neuropathie van de onderste ledematen. Wel moeten de adviezen voor een goede voeding in acht worden genomen.

Het is bijvoorbeeld noodzakelijk om voedingsmiddelen te consumeren die rijk zijn aan omega-vetzuren: verse vis (makreel, tonijn, zalm, haring, sardines, forel), noten, pinda's, olijfolie.

Overigens vullen vis en vleesbijproducten de vitamine B12-reserves aan, en peulvruchten, rijst, boekweit, havermout, knoflook, zonnebloem- en pompoenpitten de vitamine B1-reserves aan.

Om het lichaam te verzadigen met L-carnitine, moet het dieet rood vlees en zuivelproducten (vooral kaas en kwark) bevatten.

Het voorkomen

Het preventieregime voor diabetische neuropathie bestaat uit een dieet (om de hoeveelheid koolhydraten aanzienlijk te verminderen) en meer fysieke activiteit – ochtendgymnastiek.

Perifere neuropathieën kunnen alleen worden voorkomen als de ziekten die ze veroorzaken, worden vermeden. Maatregelen die iemand kan nemen om mogelijke problemen te voorkomen, zijn onder andere vaccinaties tegen ziekten die neuropathie veroorzaken, zoals polio en difterie.

Voorzorgsmaatregelen bij het gebruik van bepaalde chemicaliën en medicijnen worden aanbevolen om neurotoxische effecten te voorkomen. Ook het behandelen van chronische aandoeningen zoals diabetes kan de kans op het ontwikkelen van perifere neuropathie verkleinen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognose

De prognose voor het ontstaan en de uitkomst van neuropathie in de onderste extremiteiten varieert afhankelijk van de onderliggende oorzaak en zenuwbeschadiging – van een omkeerbaar probleem tot een potentieel fatale complicatie. In milde gevallen regenereert de beschadigde zenuw. Dode zenuwcellen kunnen niet worden vervangen, maar ze kunnen wel regenereren na beschadiging. En bij aangeboren demyeliniserende neuropathieën is volledig herstel onmogelijk.

Het is lastig om de vooruitzichten voor patiënten met alcoholische neuropathie te beoordelen, omdat het lastig is om chronische alcoholisten te overtuigen om te stoppen met drinken. Hun neurologische problemen in hun benen kunnen echter wel tot ernstige invaliditeit leiden.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]