Niercelkanker

Van de kwaadaardige tumoren van het nierparenchym is de overgrote meerderheid (85-90%) niercelcarcinoom, dat zich ontwikkelt vanuit het tubulaire epitheel. De hypothese van Grawitz, die in 1883 de zogenaamde hypernefroide kanker beschreef, over een verstoring van de viscerale embryogenese (volgens hem vormen bijniercellen die in het nierweefsel terechtkomen de bron van het tumorproces), wordt momenteel verworpen en de termen "Grawitz-tumor", "hypernefroom" en "hypernefroide kanker" hebben slechts een historische betekenis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Sarcoom en andere kwaadaardige tumoren van het bindweefsel van de nier zijn uiterst zeldzaam. De frequentie van benigne neoplasmata van het nierparenchym bedraagt 6 tot 9%; in andere gevallen treedt meestal niercelcarcinoom op.

De incidentie van niercelcarcinoom is leeftijdsafhankelijk en bereikt een maximum rond de leeftijd van 70 jaar; mannen lijden er twee keer zo vaak aan als vrouwen. Wanneer bij kinderen een niertumor wordt ontdekt, moet eerst worden gedacht aan een Wilms-tumor (nefroblastoom), die bij volwassenen daarentegen uiterst zeldzaam is – slechts 0,5-1% van de gevallen. De incidentie van andere tumoren van de nieren bij kinderen is extreem laag.

Niercelcarcinoom is de 10e meest voorkomende kwaadaardige neoplasma bij mensen en vertegenwoordigt ongeveer 3% van alle tumoren. Van 1992 tot 1998 steeg de incidentie van niercelcarcinoom in Rusland van 6,6 naar 9,0 per 100.000 personen. Volgens sommige gegevens is het de afgelopen 10 jaar bijna verdubbeld. In de structuur van sterfte door oncologische ziekten in Rusland is de incidentie van niercelcarcinoom bij mannen 2,7% en bij vrouwen - 2,1%. In 1998 werden in de VS 30.000 gevallen van niercelcarcinoom gediagnosticeerd, wat de dood van 12.000 mensen veroorzaakte. De toename in incidentie is mogelijk niet alleen reëel, maar ook te danken aan een aanzienlijke verbetering van de mogelijkheden voor vroege detectie van deze ziekte, de wijdverbreide introductie van echografie van de nieren, CT-scans en MRI-scans.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken niercelkanker

Ondanks de enorme hoeveelheid onderzoek naar nierkanker, is de oorzaak van niercelcarcinoom nog steeds onduidelijk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Risicofactoren

Er zijn verschillende groepen risicofactoren geïdentificeerd die bijdragen aan de ontwikkeling van deze ziekte. Tot op heden is bewezen dat tabaksroken een van de belangrijkste risicofactoren is voor de ontwikkeling van verschillende kwaadaardige neoplasmata. Het risico op niercelcarcinoom bij rokers - mannen en vrouwen - neemt toe van 30 tot 60% in vergelijking met niet-rokers. Wanneer u stopt met roken, neemt de kans op het ontwikkelen van de ziekte af; binnen 25 jaar na het stoppen met roken neemt het risico op niercelcarcinoom af met 15%. Niercelcarcinoom is geen beroepsziekte, hoewel er aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico bij mensen die werkzaam zijn in de weverij, rubber- en papierproductie, die constant in contact komen met industriële kleurstoffen, nitrosoverbindingen, olie en derivaten daarvan, cyclische koolwaterstoffen, asbest, industriële pesticiden en zouten van zware metalen.

De meeste studies hebben het nadelige effect van stoornissen in de lipidenstofwisseling en overgewicht op de kans op nierkanker bevestigd. Obesitas verhoogt de incidentie ervan met 20%. Patiënten met arteriële hypertensie hebben een 20% hoger risico op niercelcarcinoom. Vergelijkende studies hebben aangetoond dat het verlagen van de bloeddruk tijdens de behandeling het risico op tumorontwikkeling niet vermindert. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat een niertumor zelf bijdraagt aan de ontwikkeling en progressie van arteriële hypertensie als een van de extrarenale symptomen. Ziekten die leiden tot nefrosclerose (arteriële hypertensie, diabetes mellitus, nefrolithiasis, chronische pyelonefritis, enz.) kunnen risicofactoren zijn voor nierkanker. De nauwe relatie tussen diabetes mellitus, hoge bloeddruk en obesitas maakt het moeilijk om de impact van elk van deze factoren te beoordelen. Een verhoogd risico op niercelcarcinoom is waargenomen bij terminaal chronisch nierfalen, met name in de context van langdurige hemodialyse. Niertrauma wordt beschouwd als een betrouwbare risicofactor voor de ontwikkeling van een niertumor. Er wordt onderzoek gedaan naar het risico op kankerontwikkeling bij polycysteuze nieren, hoefijzernieren en erfelijke glomerulopathieën.

Er is een verband vastgesteld tussen de incidentie van nierkanker en overmatige vleesconsumptie. Hydrolytische componenten, met name heterocyclische amines, die tijdens de hittebehandeling van vlees worden gevormd, hebben een bewezen carcinogeen effect. Genetische studies hebben de mogelijkheid van translocatie van chromosoom 3 en 11 bij patiënten met nierkanker aangetoond.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenese

Er zijn heldercellige (meest voorkomende), granulaire cel-, glandulaire (adenocarcinoom) en sarcoomachtige (spindelcel- en polymorfe cel) niercelkankers. Wanneer deze in één preparaat worden gecombineerd, worden ze gemengdcellige kanker genoemd.

Bij invasieve groei kan de tumor de buikorganen (lever, maag, milt, darmen, alvleesklier) comprimeren en daarin groeien. Naast de groei van aangrenzende organen, hematogene en lymfogene metastasen, is een van de belangrijkste pathomorfologische kenmerken van nierkanker de mogelijkheid om zich als een soort tumortrombose via de intrarenale aderen te verspreiden naar de hoofdader van de nierader en vervolgens naar de vena cava inferior tot aan de rechterboezem.

Hematogene metastasen vinden plaats in de longen, lever, schedelbeenderen, wervelkolom, bekken, diafyse van de buisbeenderen, de tegenoverliggende nier, de bijnieren en de hersenen.

• Bij hematogene metastasen worden de tumorverschijnselen bij 4% van de patiënten veroorzaakt door primaire metastasen.
• Lymfogene metastasen worden waargenomen langs de niersteelvaten in de para-aortale, aortocavale en paracavale lymfeklieren, in het achterste mediastinum. Neoplasmata die metastasen zijn van kanker van een andere primaire lokalisatie, kunnen in de nier worden aangetroffen: bijnierkanker, bronchogene longkanker, maag-, borst- en schildklierkanker.

Bij 5% van de patiënten wordt bilateraal niercelcarcinoom waargenomen. Bilateraal niercarcinoom wordt synchroon genoemd als tumoren gelijktijdig aan beide kanten of uiterlijk 6 maanden na ontdekking van de primaire tumor worden gediagnosticeerd. Bij asynchrone bilaterale kanker wordt de tumor van de andere nier niet eerder dan 6 maanden na ontdekking van de primaire tumor gediagnosticeerd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symptomen niercelkanker

Onder de klinische symptomen van niercelcarcinoom is het gebruikelijk om de klassieke triade (hematurie, pijn en een palpabele tumor) en de zogenaamde extrarenale symptomen van niercelcarcinoom te onderscheiden. Hematurie kan zowel macro- als microscopisch zijn. Macrohematurie, meestal totaal, treedt plotseling op, is aanvankelijk pijnloos, kan gepaard gaan met de passage van wormachtige of vormloze bloedstolsels en stopt plotseling. Wanneer stolsels verschijnen, kan aan de aangedane zijde een ureterafsluiting worden waargenomen met pijn die lijkt op nierkoliek. De tumor wordt gekenmerkt door totale macrohematurie, vervolgens het verschijnen van stolsels in de urine en pas daarna een pijnaanval, in tegenstelling tot nefrolithiasis, waarbij bij een aanvankelijke pijnaanval ter hoogte of tegen de achtergrond van afname een zichtbare bijmenging van bloed in de urine verschijnt; stolsels zijn zeldzaam. De oorzaak van macrohematurie bij niercelcarcinoom is tumorgroei in het nierbekken, vernietiging van tumorvaten, acute circulatiestoornissen in de tumor en veneuze stuwing niet alleen in de tumor, maar ook in de gehele aangetaste nier.

Acute pijn aan de aangedane zijde, die doet denken aan nierkoliek, kan optreden bij een occlusie van de urineleider door een bloedstolsel, bloeding in het tumorweefsel en ook bij het ontstaan van een infarct in het niet-aangedane deel van de tumor. Aanhoudende, zeurende, doffe pijn kan het gevolg zijn van een verminderde urinestroom wanneer het nierbekken wordt samengedrukt door een groeiende tumor, tumorgroei in het nierkapsel, paranefrisch weefsel, perirenale fascia, aangrenzende organen en spieren, evenals het gevolg van spanning in de niervaten bij secundaire nefroptose veroorzaakt door de tumor.

Bij palpatie van de buik en de lumbale regio kunnen de kenmerkende verschijnselen van een niertumor (een dichte, knobbelige, pijnloze formatie) niet altijd worden vastgesteld. De palpabele formatie kan de tumor zelf zijn als deze zich in het onderste deel van de nier bevindt, of een onveranderd onderste deel als de tumor zich in de bovenste delen van het orgaan bevindt. In dit geval is de bewering over nefroptose en het weigeren om de tumor verder te diagnosticeren een ernstige vergissing. Als de tumor zeer groot is, kan deze in het kleine bekken afdalen en de overeenkomstige helft van de buik innemen. Bij tumorgroei in de spieren en aangrenzende organen, infiltratie van de niersteel, verliest de palpabele formatie de ademhalingsmobiliteit en het vermogen om te bewegen tijdens bimanuele palpatie (ballotingsymptoom).

De extrarenale symptomen van niercelcarcinoom zijn zeer divers. NA Mukhin et al. (1995) identificeren de volgende paraneoplastische reacties bij niertumoren:

• algemene symptomen van niercelcarcinoom (anorexia, gewichtsverlies, cachexie), soms gedurende lange tijd niet geassocieerd met intoxicatie;
• koortsig;
• hematologisch;
• dysproteïnemisch;
• endocrinopathisch;
• neurologisch (neuromyopathie);
• huid (dermatosen);
• articulaire (osteoartropathieën);
• nefrotisch.

Momenteel kunnen we spreken over de pathomorfose van deze ziekte (extrarenale symptomen van niercelcarcinoom zijn typische manifestaties van niercelcarcinoom geworden), die grotendeels te danken is aan verbeterde diagnostiek. De literatuur beschrijft de ontwikkeling van nauwkeurige onderzoeksmethoden voor de vroegst mogelijke detectie van niertumoren, gebaseerd op de immunologische bepaling van actieve peptiden die verantwoordelijk zijn voor verschillende manifestaties van het paraneoplastisch syndroom. In dit verband is een grondige studie van extrarenale manifestaties van niercelcarcinoom van bijzonder belang voor een internist-nefroloog.

Extrarenale symptomen van niercelcarcinoom zijn onder meer arteriële hypertensie, koorts, spataderen, anorexia en gewichtsverlies tot en met cachexie. Aangenomen wordt dat extrarenale symptomen, in tegenstelling tot klassieke symptomen (behalve hematurie), een vroege diagnose van de ziekte met actieve detectie mogelijk maken.

De basis van arteriële hypertensie bij tumoren kan trombose en compressie van de nieraderen door de tumor of vergrote retroperitoneale lymfeklieren zijn. Bij afwezigheid van deze veranderingen is een verhoging van de arteriële druk mogelijk als gevolg van compressie van de intrarenale vaten door de tumor, met verstoringen in de intrarenale bloedstroom tot gevolg. De productie van bloeddrukverhogende stoffen door de groeiende neoplasma kan echter niet worden ontkend. Arteriële hypertensie kan in dit geval bepaalde kenmerken van nefrogene hypertensie vertonen: afwezigheid van crises, geringe klinische manifestaties, accidentele detectie, resistentie tegen traditionele therapie, enz.

Koorts bij niercelcarcinoom kan variëren van constant subfebriel tot hoge koorts. Een kenmerkend kenmerk van een verhoogde lichaamstemperatuur is de algemene goede toestand van de patiënt, de afwezigheid van klinische tekenen van malaise en intoxicatie. Soms gaan episodes van hoge koorts daarentegen gepaard met een gevoel van emotionele en fysieke opleving, euforie, enz. De oorzaak van koorts wordt meestal geassocieerd met het vrijkomen van endogene pyrogenen (interleukine-1); infectieuze aard is in de regel afwezig.

Niercelcarcinoom bij mannen kan gepaard gaan met het verschijnen van spataderen in de zaadstreng (varicocèle). Het is symptomatisch, in tegenstelling tot idiopathisch carcinoom, dat in de prepuberale periode alleen links optreedt en verdwijnt in horizontale positie van de patiënt. Symptomatische varicocèle met een tumor komt bij volwassenen zonder aanwijsbare oorzaak voor, wordt zowel rechts als links waargenomen, ontwikkelt zich en verdwijnt niet in horizontale positie, omdat het gepaard gaat met compressie of tumortrombose van de testis en/of vena cava inferior. Het verschijnen van varicocèle op volwassen leeftijd, evenals de ontwikkeling van varicocèle rechts, doet vermoeden dat het om een niertumor gaat.

Symptomen van niercelcarcinoom

Symptoom	Frequentie, %	Frequentie van voorkomen als eerste symptoom, %	Frequentie van geïsoleerde manifestatie, %
Hematurie	53-58	16-18	10-11
Pijn in de lumbale regio	44-52	9-14	6-7
Versnelling van ESR	42-48	7-13	4-7
Palpabele massa in het hypochondrium	38-41	7-10	2-3
Anemie	26-34	2-3	1
Hyperthermie	22-26	12-16	4
Anorexia	14-18	3	1
Arteriële hypertensie	15-16	10-12	6-8
Pyurie	10-12	2	-
Gewichtsverlies	9-14	1	-
Stauffer-syndroom	7-14	1-3	-
Dyspepsie	8-12	4-5	1
Spataderen	3-7	1-2	1
Erythocytose	1-2	-	-
Artralgie, myalgie	1-2	1	-
Hypercalciëmie	1	-	-

Sommige extrarenale symptomen van niercelcarcinoom zijn nog niet zo goed onderzocht dat het mogelijk is om specifieke stoffen te benoemen die met het optreden ervan samenhangen. Momenteel wordt er voortdurend gezocht, ook op genetisch niveau, naar de oorzaken die extrarenale en paraneoplastische manifestaties bepalen, met als doel markers van het tumorproces te identificeren.

De laatste jaren heeft 25-30% van de patiënten extreem weinig en aspecifieke klinische symptomen van niercelcarcinoom of helemaal geen. Tijdens preventief echografisch onderzoek of bij onderzoek met verdenking op lever-, gal-, pancreas-, bijnier-, milt-, retroperitoneale lymfeklierschade en onduidelijke pijn in de buik en lendenstreek, werden bij 0,4-0,95% van de onderzochte patiënten niertumoren ontdekt. De gedachte dat niertumoren vaker voorkomen bij aanwezigheid van achtergrondziekten die leiden tot nefrosclerose (hypertensie, diabetes mellitus, nierstenen, chronische pyelonefritis, enz.) rechtvaardigt de dringende noodzaak van verplicht echografisch onderzoek bij deze patiënten met het oog op actieve en vroege opsporing van niercelcarcinoom, zelfs bij afwezigheid van karakteristieke klachten.

Stages

Om de behandelmethode te bepalen, de behandelresultaten te evalueren en de prognose te bepalen, is de internationale TNM-classificatie aangenomen.

T (tumor) - primaire tumor:

• T1 - een tumor tot 7 cm groot, beperkt tot de nier en niet groter dan het nierkapsel.
• T2 - de tumor is groter dan 7 cm, beperkt tot de nier en reikt niet verder dan het nierkapsel.
• T3 - een tumor van elke grootte die groeit in het bijnierweefsel en/of zich uitstrekt in de nierader en vena cava inferior.
• T4 - de tumor dringt door in de perirenale fascia en/of verspreidt zich naar aangrenzende organen.

N (nodulus) - regionale lymfeklieren:

• Nee - lymfeklieren worden niet aangetast door uitzaaiingen.
• N1 - metastasen in één of meer lymfeklieren, ongeacht hun grootte.

M (metastasen) - uitzaaiingen op afstand:

• M0 - geen uitzaaiingen.
• M1 - er zijn uitzaaiingen op afstand vastgesteld.

In het klinische verloop van de ziekte worden doorgaans vier stadia in het kankerproces onderscheiden:

• Stadium I - T1 bij afwezigheid van lymfeklierschade en uitzaaiingen;
• Stadium II - T2 bij afwezigheid van betrokkenheid van de lymfeklieren en uitzaaiingen op afstand;
• Stadium III - TZ bij afwezigheid van lymfeklierschade en uitzaaiingen;
• Stadium IV - alle T-waarden met schade aan de lymfeklieren en/of detectie van uitzaaiingen op afstand.

Momenteel wordt gesproken over de zogenaamde ‘kleine’ (tot 4 cm) niertumor; de diagnose hiervan in stadium I van de ziekte suggereert dat orgaansparende chirurgische behandeling succesvoller is.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics niercelkanker

De diagnose van niercelcarcinoom is gebaseerd op de klinische verschijnselen, de uitslagen van laboratoriumonderzoek, echografie, röntgenonderzoek, magnetische resonantieonderzoek en radio-isotopenonderzoek, evenals gegevens uit histologisch onderzoek van weefselbiopsieën van de tumorklier en metastasen.

Laboratoriumdiagnostiek

Laboratoriumverschijnselen zijn onder meer bloedarmoede, polycythaemie, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hyperurikemie, hypercalciëmie en het syndroom van Stauffer.

Het is bewezen dat endogene pyrogenen lactoferrine kunnen vrijmaken. Dit glycoproteïne komt voor in de meeste lichaamsvloeistoffen en in polymorfonucleaire leukocyten. Het bindt tweewaardig ijzer, een van de belangrijkste oorzaken van vroege bloedarmoede. Het kan ook worden veroorzaakt door toxische effecten op het rode beenmerg, waardoor de functie ervan wordt onderdrukt.

Bij erythrocytose moet niercelcarcinoom worden uitgesloten voordat de diagnose erythremie wordt gesteld. Een verminderde veneuze uitstroom vanuit de aangetaste nier, mogelijk een gevolg van tumortrombose van de nierader, bevordert een verhoogde productie van erytropoëtine, wat de rode kiem van de hematopoëse stimuleert. Bij dergelijke patiënten kan arteriële hypertensie optreden tegen de achtergrond van significante bloedverdikking met veranderingen in hematocriet, een vertraagde bezinkingssnelheid (ESR) en een neiging tot trombose. Bij afwezigheid van erythrocytose wordt een versnelde bezinkingssnelheid (ESR) vaker waargenomen als een niet-specifiek teken van vele kankerachtige laesies. Hypercalciëmie zonder tekenen van botschade is een andere manifestatie van het paraneoplastische proces bij niercelcarcinoom. Mogelijke oorzaken van de ontwikkeling ervan zijn de vorming van ectopisch parathyroïdhormoon, de werking van vitamine D, de metabolieten ervan, prostaglandinen, osteoblastactiverende factor en groeifactoren.

Het syndroom van Stauffer (1961) bestaat uit verhoogde niveaus van indirecte bilirubine en alkalische fosfatase in het bloed, verlenging van de protrombinetijd en dysproteïnemie met verhoogde niveaus van alfa-2- en gammaglobulinen. In de lever worden proliferatie van Kupffer-cellen, hepatocellulaire proliferatie en focale necrose waargenomen. Het is belangrijk om te onthouden dat dit syndroom niet-specifiek is en dat de pathogenese ervan nog niet volledig is onderzocht. Mogelijke oorzaken zijn levertoxische factoren, die ofwel door de tumor zelf worden geproduceerd ofwel worden gevormd als reactie op het ontstaan ervan.

[ 31 ], [ 32 ]

Echografie

Echografie wordt terecht beschouwd als de eenvoudigste en meest toegankelijke screeningsmethode voor de diagnose van niercelcarcinoom. Het zou de eerste methode moeten zijn om een patiënt te onderzoeken bij verdenking op een niertumor. Kenmerkende tekenen van een tumorproces in het nierparenchym zijn een toename van de grootte van het orgaan, onregelmatige contouren en een verschil in de echostructuur van de gedetecteerde tumor ten opzichte van het omliggende intacte parenchym. Een van de echografische tekenen van een tumor is een vervorming van de niersinus en het nierkelkbekkensysteem. Als de tumor centraal gelegen is, verplaatst en vervormt hij het nierbekken en de nierkelken, terwijl het omliggende nierparenchym dichter wordt.

Wanneer een volumetrisch neoplasma wordt gedetecteerd, wordt niet alleen de aard ervan beoordeeld, maar ook de grootte, lokalisatie, diepte, prevalentie, begrenzing, verbinding met omliggende organen en weefsels, en mogelijke uitzaaiing naar grote bloedvaten. Het gebruik van echo-dopplerbeeldvorming helpt aanzienlijk bij het oplossen van dit probleem. De meeste tumorklieren in de nier zijn hypervasculair, maar de afwezigheid van een overvloed aan nieuw gevormde vaten sluit niercelcarcinoom niet uit. Met echografie kunnen vergrote regionale lymfeklieren groter dan 2 cm worden gedetecteerd.

Computertomografie

Verbetering van diagnostische technologieën, verspreiding van computerröntgenonderzoeksmethoden met digitale beeldverwerking, mogelijkheden voor het construeren van driedimensionale beelden op basis van transversale en spiraalvormige doorsneden (tomografie) in verschillende modi voor de detectie van contouren van organen en formaties, hun afzonderlijke doorsneden in het programma voor visualisatie van bloedvaten (angiografie) en urinewegen (urografie), en de combinaties hiervan, hebben de aard en volgorde van diagnostische maatregelen bij patiënten met niertumoren aanzienlijk veranderd. De ruime mogelijkheden van multispiraalröntgen-CT met driedimensionale reconstructie van beelden hebben de behoefte aan excretie-urografie en nierangiografie bij deze patiënten tot een minimum beperkt. Momenteel mag computertomografie met recht worden beschouwd als de belangrijkste methode voor visualisatie van niercelcarcinoom. De gevoeligheid ervan bij de diagnostiek van niertumoren benadert 100% en de nauwkeurigheid is 95%.

Op CT-scans wordt nierkanker gevisualiseerd als een wekedelenknoop die de cortex vervormt, wat kan uitzaaien naar het paranefrische weefsel en de niersinus, met compressie of betrokkenheid van het calyceum-bekkensysteem bij het tumorproces. De aanwezigheid van verkalkingen in de wand van veel voorkomende solitaire cysten zou alarmerend moeten zijn voor mogelijke kanker. Intraveneus contrastmiddel helpt bij twijfelgevallen: het verschil in de aard en intensiteit van het contrastmiddel in vergelijking met het extern intacte parenchym is een van de tekenen van kanker. Een toename van de diameter en vullingsdefecten van de nierader wijzen op betrokkenheid bij het tumorproces.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetische resonantiebeeldvorming

MRI speelt een belangrijke rol in het diagnostisch algoritme voor niercelcarcinoom. Dit geldt met name voor patiënten met nierfalen, personen met een intolerantie voor radiopake jodiumpreparaten en patiënten met contra-indicaties voor het gebruik van ioniserende straling. De mogelijkheid om een multivlakbeeld in verschillende vlakken te verkrijgen is van bijzonder belang bij het beoordelen van de oorsprong van de primaire tumor (nier, bijnier, retroperitoneale ruimte), wanneer CT-gegevens van röntgenfoto's ambigu zijn. Ondanks de hoge resolutie, de mogelijkheid tot multi-axiale visualisatie en het beoordelen van de bloedcirculatie zonder contrastversterking, is het gebruik van MRI bij het detecteren van kleine tumoren beperkt vanwege de vergelijkbare signaalintensiteit van normaal parenchym en niercelcarcinoom in zowel T1- als T2-modus. Bij gebruik van verschillende modi is de informatie-inhoud van deze studie echter 74-82% en de nauwkeurigheid is niet inferieur aan CT.

Het onbetwiste voordeel van MRI is de goede visualisatie van de hoofdvaten, wat van groot belang is voor het detecteren van veneuze tumorinvasie. Zelfs bij volledige afsluiting van de vena cava inferior is een duidelijke visualisatie van de tumortrombose en een nauwkeurige bepaling van de omvang ervan zonder contrast mogelijk. Daarom wordt MRI nu beschouwd als de voorkeursmethode voor het diagnosticeren van tumortrombose en het beoordelen van de omvang ervan, wat van onschatbare waarde is bij het ontwikkelen van behandelingsstrategieën. De informatieve waarde van deze studie bij het diagnosticeren van metastatische laesies van de lymfeklieren is helaas nog onvoldoende onderzocht. Contra-indicaties voor MRI zijn claustrofobie, de aanwezigheid van een kunstmatige pacemaker, de aanwezigheid van metalen prothesen en chirurgische nietjes. De zeer hoge kosten van deze methode mogen niet worden vergeten.

Nierangiografie

Tot voor kort was nierangiografie de belangrijkste diagnostische methode voor niercelcarcinoom en een manier om behandelstrategieën te ontwikkelen. Arteriogrammen lieten meestal een hypervasculaire tumorklier zien (het symptoom van "plassen en plassen"), verwijding van de nierslagader en -ader aan de aangedane zijde, en het opvullen van defecten in het lumen van de aderen met tumorinvasie. Momenteel worden vasculaire studies met transfemorale toegang volgens Seldinger uitgevoerd met behulp van een subtractietechniek met digitale verwerking van röntgengegevens.

Indicaties voor nierangiografie:

• geplande resectie van de nier met verwijdering van de tumor;
• grote niertumor;
• tumortrombose van de vena cava inferior;
• geplande nierarterie-embolisatie.

Excretie-urografie

Excretie-urografie is geen diagnostische methode voor nierparenchymtumoren. Urogrammen kunnen een toename in grootte en misvorming van de nier en het nierbekken aantonen – indirecte tekenen van volumetrische formatie. Excretie-urografie is geïndiceerd bij pathologische veranderingen (stenen, hydronefrose, afwijkingen, gevolgen van het ontstekingsproces) van de tegenovergestelde, resterende nier, evenals bij alarmerende resultaten van een farmaco-echografie. De beperking van de indicaties voor dit routinematige onderzoek is te wijten aan de mogelijkheid om alle benodigde informatie te verkrijgen met multispiraalcomputertomografie en MRI in een speciale urografische modus.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Radio-isotopendiagnostiek van niercelcarcinoom

Ook worden radio-isotopen bij nieronderzoek niet gebruikt om nierparenchymtumoren te diagnosticeren, maar ze helpen wel bij het beoordelen van de functie van zowel de aangetaste als de gezonde nieren.

Met echografie, CT en MRI kunnen volumetrische nierformaties bij meer dan 95% van de patiënten worden opgespoord, kan in 90% van de gevallen de aard van de ziekte worden vastgesteld en kan bij 80-85% van de patiënten het stadium van de kanker worden bepaald. Er moet rekening mee worden gehouden dat geen enkele diagnostische methode ideaal is; verschillende onderzoeken kunnen elkaar aanzienlijk aanvullen en verduidelijken. Daarom moet de diagnostiek individueel en alomvattend zijn.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van niercelcarcinoom wordt uitgevoerd bij solitaire cysten, polycysteuze nierziekte, hydronefrose, nefroptose, carbunkel en nierabces, pyonefrose, retroperitoneale tumoren en andere aandoeningen die zich manifesteren door vergroting en misvorming van het orgaan. Naast de karakteristieke klinische manifestaties en complicaties van deze aandoeningen spelen echografiegegevens zeker een belangrijke rol. Ze maken het mogelijk om solitaire cysten en polycysteuze nierziekte te diagnosticeren op basis van karakteristieke tekenen, en hydronefrotische transformatie te vermoeden op basis van verwijding van het nierbekken en de nierkelken, voor latere opheldering door routinematig röntgencontrastonderzoek. Carbunkel en nierabces hebben een overeenkomstig klinisch beeld. Twijfel over de vloeibare of dichte inhoud van een volumetrische formatie is een indicatie voor punctie onder echografische controle, onderzoek van de inhoud (algemeen klinisch, bacteriologisch, cytologisch), indien nodig met daaropvolgende toediening van een contrastmiddel voor cystografie.

De bijbehorende anamnese, de aanwezigheid van ringvormige verkalking, eosinofilie en positieve specifieke reacties vormen de basis voor differentiële diagnostiek bij renale echinokokkose. In de overgrote meerderheid van de gevallen laten echografie van niercelcarcinoom en andere onderzoeken ons niet toe om de aard van de tumor te beoordelen. Een uitzondering vormen renale angiomyolipomen, die hyperechogeen zijn bij echografie en een vetweefseldichtheid hebben op CT.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Behandeling niercelkanker

Chirurgische behandeling van niercelcarcinoom is de enige methode die hoop biedt op genezing of verlenging van het leven van een patiënt met niercelcarcinoom. De leeftijd van de patiënt mag geen bepalende factor zijn bij de keuze van de behandeling. Uiteraard moet ook rekening worden gehouden met de ernst van bijkomende ziekten, de ernst van de intoxicatie en mogelijk bloedverlies.

De operatie van keuze wordt tegenwoordig terecht beschouwd als nierverwijdering - radicale nefrectomie met verwijdering van de aangetaste nier in één blok met paranefrisch weefsel en fascia in combinatie met regionale en juxtaregionale lymfeklierdissectie.

Gezien de mogelijke aanwezigheid van niet-detecteerbare macroscopische metastatische veranderingen in de lymfeklieren, is het noodzakelijk om het weefsel dat het lymfestelsel bevat te verwijderen. Voor de rechternier betreft dit het pre-, retro-, latero- en aortocavale weefsel van de crura van het diafragma tot aan de bifurcatie van de aorta; voor de linkernier betreft dit het pre-, latero- en retro-aortale weefsel.

Orgaansparende operaties zijn de laatste jaren steeds gangbaarder geworden. Als absolute indicaties worden kanker van één of beide nieren, kanker van één nier met uitgesproken functioneel falen van de andere nier en tekenen van chronisch nierfalen beschouwd. De laatste jaren worden ook de meest milde laparoscopische operaties steeds vaker toegepast.

Radiotherapie heeft geen significant effect op de uitkomst van niercelcarcinoom. Chemotherapie heeft geen effect op de niertumor en wordt gebruikt voor longmetastasen. De effectiviteit en kenmerken van immunotherapie met interferonen, als nieuwe behandelmethode voor niercelcarcinoom, worden momenteel onderzocht.

Ambulante observatie

Bij patiënten die wegens niercelcarcinoom zijn geopereerd, dienen de eerste drie jaar iedere vier maanden vervolgonderzoeken te worden uitgevoerd, gedurende vijf jaar iedere zes maanden en daarna levenslang eenmaal per jaar.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognose

De vijfjaarsoverleving na succesvolle orgaansparende operaties voor niertumoren ligt tegenwoordig boven de 80%. Dit hangt zeker af van tijdige detectie van de ziekte. Volgens de urologiekliniek van de Moskouse Medische Academie, vernoemd naar I.M. Sechenov, bedraagt de vijfjaarsoverleving bij tumoren tot 4 cm 93,5% (na nefrectomie 84,6%), en bij tumoren van 4 tot 7 cm 81,4%.

[ 53 ], [ 54 ]