Nierbiopsie

Biopsie is een levenslange morfologische studie van weefsel.

Nierbiopsie wordt gebruikt om nierziekte te diagnosticeren en behandelstrategieën te bepalen. Diagnostische nierbiopsie wordt toegepast nadat de mogelijkheden van andere, minder invasieve instrumentele methoden zijn uitgeput, waaronder biopsie van het rectale slijmvlies, de neuskeelholte, de huid en de lymfeklieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicaties voor nierbiopsie

Het is noodzakelijk om de oorzaken van massale organische proteïnurie te verduidelijken, voornamelijk nefrotisch syndroom, renale hematurie, hypertensie, tubulopathie. Biopsie maakt het mogelijk om te differentiëren tussen primaire (Bright) nefritis en nefropathie in het kader van systemische en metabole ziekten, vasculitis, amyloïdose, om het type amyloïde vast te stellen, wat belangrijk is in verband met gedifferentieerde therapie van primaire en secundaire amyloïdose. In geval van nierschade (microhematurie, nefrotisch, acuut nefritisch syndroom ), die zich in de eerste jaren van de ziekte heeft voorgedaan bij niet-insuline-afhankelijke diabetes mellitus, is het in de regel noodzakelijk om een nierbiopsie uit te voeren. De prognose van hypertensie, die aanhoudt na ernstige nefropathie tijdens de zwangerschap, hangt grotendeels af van de morfologische variant van nefropathie: endotheliose, focale segmentale glomerulosclerose, sclerose van de interlobulaire arteriën.

Nierbiopsie is geïndiceerd bij acuut nierfalen met een onduidelijke oorzaak. Tegelijkertijd verandert het radicaal de diagnose en therapeutische tactiek bij meer dan de helft van de patiënten met acuut nierfalen, waarbij snel progressieve glomerulonefritis (14%) wordt vastgesteld waarvoor immunosuppressieve therapie vereist is, allergische acute tubulo-interstitiële nefritis (11%) en necrotiserende vasculitis (20%). Van groot praktisch belang is het onderscheid tussen medicamenteuze acute tubulo-interstitiële nefritis waarvoor glucocorticoïdtherapie vereist is en medicamenteuze prerenale acute nierinsufficiëntie, medicamenteuze acute tubulaire en corticale necrose en intratubulaire blokkade.

Nierbiopsie bepaalt grotendeels de algehele strategie van niertherapie. Bij ischemische nierziekte en andere renovasculaire hypertensie maken de resultaten van een nierbiopsie het mogelijk om de tactiek van chirurgische behandeling te kiezen: nierarterieangioplastiek of nefrectomie. Een nefrobiopsie maakt het mogelijk om relatieve contra-indicaties voor niertransplantatie op te sporen; het wordt uitgevoerd bij patiënten met chronisch nierfalen en de ziekte van Huntington ter voorbereiding op een niertransplantatie. Antilichaamgebaseerde chronische glomerulonefritis, hemolytisch-uremisch syndroom, focale segmentale glomerulosclerose en mesangiocapillaire glomerulonefritis komen vaak terug en beschadigen het transplantaat vroegtijdig. Bij hepatorenaal falen is levertransplantatie effectief wanneer een nierbiopsie de diagnose hepatorenaal syndroom of acute tubulaire necrose (ATN) bevestigt. In gevallen waarin tekenen van diffuse fibroplastische nefritis worden gedetecteerd tegen de achtergrond van actieve chronische hepatitis met HBV (HCV)-replicatie, is een lever-niertransplantatie noodzakelijk.

Diagnostische indicaties voor nierbiopsie

Ziekte	Indicaties voor nierbiopsie
Nefropathie Nier acuut nierfalen Niertransplantatieziekten	Organische proteïnurie, nefrotisch syndroom, glomerulaire hematurie, renale hypertensie van onbekende oorsprong, tubulopathie van onbekende oorsprong Onduidelijke etiologie, met systemische manifestatie, symptomen van glomerulonefritis en vasculitis, anurie gedurende meer dan 3 weken Acute stopzetting en snelle achteruitgang van de functie, toenemende proteïnurie en hypertensie

Diagnostische biopsie van een niertransplantatie is wijdverbreid en de oorzaken van de disfunctie zijn divers. Een acute nierafstotingscrisis wordt onderscheiden van acute geneesmiddelgeïnduceerde nefrotoxiciteit veroorzaakt door calcineurineremmers, antibiotica, NSAID's, posttransplantatielymfoproliferatief syndroom, virale acute tubulo-interstitiële nefritis ( cytomegalovirus ) en recidief van glomerulonefritis bij een transplantatie. In 30% van de gevallen ontwikkelt zich een subklinische variant van de acute afstotingscrisis, die voornamelijk wordt vastgesteld via een nierbiopsie, terwijl de morfologische variant van de crisis (interstitieel, vasculair) grotendeels de prognose en behandelstrategieën bepaalt.

Een nierbiopsie ter beoordeling van de therapie en het monitoren van de effectiviteit van de behandeling dient te worden uitgevoerd in de eerste twee jaar van chronische glomerulonefritis, met verplicht gebruik van immunoluminescentie- en elektronenmicroscopische analysemethoden. Het vaststellen van de morfologische variant van chronische glomerulonefritis door middel van beoordeling van de activiteit van het nierproces en de ernst van de fibroplastische transformatie maakt het mogelijk de optimale immunosuppressieve therapiemethode te kiezen en de effectiviteit ervan te voorspellen ("Glomerulonefritis"). Herhaalde biopsieën ter monitoring van de effectiviteit van de therapie worden uitgevoerd bij patiënten met actieve chronische glomerulonefritis (snel progressieve glomerulonefritis) en bij niertransplantatiepatiënten; deze worden één tot vier tot zes keer per jaar uitgevoerd, afhankelijk van de ernst van het nierproces en de kenmerken van de therapie. Bij een effectieve behandeling van de afstotingscrisis lopen positieve morfologische veranderingen in de biopsie enkele dagen voor op de ontwikkeling van de biochemische dynamiek.

Voorbereiding op een nierbiopsie

Voordat een biopsie wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk:

• de toestand van het bloedstollingssysteem beoordelen (bloedingstijd, aantal bloedplaatjes, coagulogram );
• bloedgroep en Rh-factor bepalen;
• de totale en individuele functionele capaciteit van de nieren, hun ligging en mobiliteit bepalen (intraveneuze urografie).

Intraveneuze urofagie wordt uitgevoerd terwijl de patiënt ligt of staat.

Indien er contra-indicaties zijn voor intraveneuze urografie, worden dynamische renoscintigrafie en echografie gebruikt. Echografie maakt het mogelijk om de diepte van de nieren te bepalen en contra-indicaties voor nefrobiopsie zoals polycysteuze ziekte, nefrocalcinose en radiolucente nierstenen te diagnosticeren.

Vóór de biopsie moeten bloedarmoede (Ht boven 35%) en de bloeddruk worden gecorrigeerd. Bij ernstige arteriële hypertensie tijdens de biopsie en gedurende 2-3 dagen erna, wordt gecontroleerde hypotensie toegepast door middel van intraveneuze infusie van diazoxide, natriumnitroprusside of trimethofancamsylaat. Bij een dialysepatiënt moet een nierbiopsie uiterlijk 6 uur na de volgende HD worden uitgevoerd; de volgende HD-sessie mag niet eerder dan 24 uur na de biopsie plaatsvinden.

Nierbiopsietechniek

Een nierbiopsie wordt uitgevoerd met een gesloten (percutane punctie) of chirurgische (open, semi-open biopsie) methode.

Sinds begin jaren 80 wordt een gesloten nierbiopsietechniek gebruikt onder controle van sectorale echografie in realtime. Bij nierbiopsie bij patiënten met overgewicht is computertomografie effectiever dan echografie.

Als volledige correctie van hypertensie, hemorragisch syndroom en hypocoagulatie niet mogelijk is, wordt transjugulaire endoscopische nierbiopsie of open nierbiopsie toegepast. De methode voor het verkrijgen van een biopsie hangt af van de constructie van de punctienaald. Naast de traditionele handmatige methode worden steeds vaker automatische biopsienaalden gebruikt.

Direct na de biopsie wordt de geperforeerde nier echografisch gecontroleerd. Om complicaties te voorkomen, ligt de patiënt na de punctie 3 uur op een ijspakking en moet hij de komende 2 dagen strikt bedrust houden. Er worden hemostatica (menadionnatriumbisulfiet, calciumchloride) en antibiotica (macroliden of semisynthetische penicillines) voorgeschreven.

Contra-indicaties voor nierbiopsie

De absolute contra-indicaties voor nierbiopsie en de methoden voor de diagnose ervan worden in de tabel weergegeven.

Relatieve contra-indicaties:

• ongecontroleerde hypertensie;
• ernstig nierfalen (bloedcreatinine meer dan 0,44 mmol/l);
• hypocoagulatie;
• trombocytopenie;
• wijdverspreide atherosclerose;
• ernstige nefrocalcinose;
• periarteriitis nodosa;
• myeloom-nefropathie;
• pathologische mobiliteit van de nier;
• de dagen voorafgaand aan de menstruatie bij vrouwen.

Absolute contra-indicaties voor nierbiopsie en methoden voor de diagnose ervan

Contra-indicaties

Diagnostische methoden

De enige functionerende nier Hydronefrose, polycysteuze ziekte Niertumor, nierbekkentumor Aneurysma van de nierarterie Trombose van de nierader Chronisch hartfalen Novocaïne-intolerantie Mentale ontoereikendheid

Chromocystoscopie, dynamische scintigrafie, intraveneuze urografie Echografie, intraveneuze urografie, computertomografie Echografie, intraveneuze urografie, computertomografie Echografie Dopplerografie, nierangiografie Echografie Dopplerografie, niervenografie Echocardiografie (EchoCG), meting van de centrale veneuze druk en de bloedstroomsnelheid Allergische geschiedenis Consultatie bij een neuropsychiater

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Complicaties van nierbiopsie

De incidentie van ernstige complicaties na een nierbiopsie bedraagt 3,6%, de incidentie van nefrectomieën bedraagt 0,06% en het sterftecijfer bedraagt 0,1%.

• Bij 20-30% van de gevallen wordt microhematurie waargenomen, die gedurende de eerste 2 dagen na de biopsie aanhoudt.
• Macrohematurie wordt waargenomen in 5-7% van de gevallen. Het is meestal van korte duur en asymptomatisch. Langdurige macrohematurie, meestal veroorzaakt door een nierinfarct, gaat vaak gepaard met nierkoliek en blaastamponade met bloedstolsels, waarvoor urologische zorg vereist is.
• Massale bloeding onder de nierkapsel of in het paranefrisch weefsel met de vorming van een perirenaal hematoom wordt gekenmerkt door intense, constante pijn in de onderrug, een verlaagde bloeddruk en een verlaagd hemoglobinegehalte in het bloed. Tijdelijke nierfunctievermindering, veroorzaakt door het hematoom, is mogelijk. Een hematoom wordt vastgesteld met behulp van echografie en CT. De keuze voor de behandeling van een perirenaal hematoom (chirurgisch of conservatief hemostatisch) wordt in overleg met een uroloog gemaakt.
• Zeldzame, zeer ernstige complicaties van een nierbiopsie zijn onder meer:
  • infectie van het hematoom met ontwikkeling van purulente post-biopsie paranefritis;
  • nierruptuur;
  • verwondingen aan andere organen (lever, milt, alvleesklier);
  • schade aan grote bloedvaten (aorta, vena cava inferior).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]