Isletceltumoren van de alvleesklier

Tumoren van de eilandjes van Langerhans waren al aan het begin van de 20e eeuw bekend bij morfologen.

De beschrijving van endocriene syndromen werd pas mogelijk door de ontdekking van hormonen van de alvleesklier en het maag-darmkanaal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Er zijn geen precieze gegevens om de prevalentie van eilandceltumoren te beoordelen. Pathologen vinden één adenoom per 1000-1500 autopsieën. In algemene instellingen is de verhouding tussen patiënten met een functionerende tumor van de eilandjes van Langerhans en patiënten die in het ziekenhuis liggen 1 op 50.000. Ongeveer 60% van alle endocriene tumoren van de pancreas produceert insuline.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese

Eilandceltumoren komen veel minder vaak voor dan andere pancreastumoren. Ze worden geclassificeerd op basis van de klinische verschijnselen die ze veroorzaken en het celtype en de hormonen die erin worden aangetroffen, met name immunohistochemisch. Een aanzienlijk deel van deze tumoren produceert meerdere hormonen die in verschillende tumorcellen worden aangetroffen, maar de klinische symptomen worden meestal veroorzaakt door één hormoon dat biologisch actief is en in de grootste hoeveelheid wordt geproduceerd. Bovendien kunnen metastasen bij een kwaadaardige tumor uit slechts één celtype bestaan, zelfs in het geval van een primair polyklonale tumor. Daarnaast zijn er tumoren met één celtype die een verscheidenheid aan peptiden produceren. In sommige gevallen is het klinische en hormonale beeld te wijten aan meerdere endocriene tumoren van de pancreas en/of hyperplasie van eilandcellen van één of verschillende typen.

Er zijn twee mogelijke bronnen van endocriene tumoren: insulair, waar hun naam, insuloma, vandaan komt, en ductaal, afkomstig van multipotente stamcellen in het ductale epitheel (nesidoblasten), die kunnen prolifereren en differentiëren tot cellen die verschillende peptiden produceren. Deze tumoren zijn vaak een bron van ectope hormoonproductie. Ze komen het vaakst voor bij volwassenen in elk deel van de pancreas en hebben zelden een eigen kapsel (vooral kleine). Niet-ingekapselde tumoren hebben een zogenaamd zigzaggroeipatroon, vergelijkbaar met infiltratieve tumoren. Ze kunnen qua kleur en uiterlijk lijken op een accessoire milt vanwege de ongewoon rijke vascularisatie; het snijvlak is homogeen, grijsroze of kerskleurig, en bloedingen en cysten worden af en toe aangetroffen. Bij ernstige stromafibrose met afzetting van kalkzouten verkrijgen insulomen een kraakbeenachtige dichtheid. De grootte van autonome tumoren varieert van 700 micron tot enkele centimeters in diameter. Tumoren met een diameter van 2 cm zijn meestal goedaardig, groter dan 6 cm zijn kwaadaardig.

Bij solitaire of zelfs meervoudige tumoren treedt vaak hyperplasie en/of hypertrofie van het eilandjesapparaat in het omliggende pancreasweefsel op, voornamelijk als gevolg van bètacellen (bij insulinomen).

Insulaire tumoren zijn voornamelijk adenomen en, minder vaak, adenocarcinomen. De tumorcellen zijn qua grootte en vorm vergelijkbaar met de overeenkomstige cellen van normale eilandjes: polygonaal of prismatisch, zelden spoelvormig. In sommige cellen is het cytoplasma eosinofiel, in andere basofiel en in weer andere licht, en het volume varieert van schaars tot overvloedig. Nucleair polymorfisme is een vrij algemeen verschijnsel. In meer dan de helft van de tumoren is het stroma in verschillende mate fibrotisch, gehyaliniseerd en verkalkt. Bij ongeveer 30% wordt amyloïdeafzetting in het stroma waargenomen. In 15% van de gevallen worden psammoomlichaampjes aangetroffen, waarvan het aantal varieert. In 2/3 van het totale aantal tumoren worden ductale structuren en overgangsstructuren van ductaal naar tumor aangetroffen. Deze laatste vormen anastomoserende strengen, nesten, rozetten, alveoli en papillaire structuren, gescheiden door talrijke dunwandige vaten. Afhankelijk van de overheersende structuur worden drie typen tumoren onderscheiden:

• I - vast, ook wel diffuus genoemd;
• II - medullair, vaak trabeculair genoemd (dit type structuur komt vaker voor bij insulinomen en glucagonomen);
• III - glandulair (alveolair of pseudoacinair). Dit type komt vaker voor bij gastrinomen en het syndroom van Werner. Alle soorten structuren kunnen in één tumor voorkomen, maar dan in verschillende gebieden.

Bètaceltumoren (insulinomen) zijn de meest voorkomende eilandtumoren, waarvan 90% goedaardig is. Ongeveer 80% is solitair. In 10% van de gevallen wordt hypoglykemie veroorzaakt door meerdere tumoren, waarvan 5% kwaadaardig is en 5% nesidioblastose is, die wordt gekenmerkt door eilandhyperplasie als gevolg van hun neoplasma van ductale cellen, eilandhypertrofie veroorzaakt door hyperplasie en/of hypertrofie van de cellen waaruit het bestaat, voornamelijk bètacellen. De term nesidioblastose werd geïntroduceerd door G.F. Laidlaw in 1938. Het wordt ook gekenmerkt door de verschijnselen van acinus-insulaire transformatie. Er is een zekere relatie tussen de klinische manifestaties van insulinomen en hun grootte. Immunohistochemisch kunnen A- en/of D-cellen, zelden EC-cellen, worden gedetecteerd in insulinomen.

Een van de belangrijkste prestaties van de afgelopen twee decennia op het gebied van histochemie en endocrinologie is de ontwikkeling van APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) - een concept dat het mogelijk maakte de secretie, met name door neoplasmata van eilandcellen van de pancreas, van veel hormonen te verklaren die niet kenmerkend zijn voor de fysiologische functie ervan. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de afgelopen jaren is gemeld dat deze tumoren, naast de reeds genoemde hormonen, ook choriongonadotrofine, calcitonine, verschillende prostaglandinen, groeihormoon en antidiuretisch hormoon kunnen afscheiden, waarvan de onafhankelijke rol bij de vorming van endocriene syndromen nog niet definitief is bewezen. Het is echter mogelijk dat verder onderzoek in deze richting ons in staat zal stellen een causaal verband vast te stellen tussen enkele zelfs bekende ziekten van het maag-darmkanaal en tumoren van de pancreas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vormen

Momenteel worden functionerende tumoren van de pancreas onderverdeeld in twee groepen: ortho-endocriene tumoren die hormonen afscheiden die kenmerkend zijn voor de fysiologische functie van de eilandjes, en para-endocriene tumoren die hormonen afscheiden die niet kenmerkend voor hen zijn. De eerste groep omvat neoplasmata van alfa-, bèta-, sigma- en F-cellen, die respectievelijk glucagon, insuline, somatostatine en pancreaspeptide afscheiden, wat wordt weerspiegeld in hun naam: vandaar glucagonoom, insulinoom, somatostatinoom en PPoom. De cellulaire oorsprong van para-endocriene tumoren is nog niet definitief vastgesteld, het is alleen bekend dat ze niet van het P-celtype zijn. Deze omvatten neoplasmata die gastrine afscheiden - gastrinoom, vasoactief intestinaal peptide - vipoom, ACTH-achtige activiteit - corticotropinoom, evenals tumoren met een klinisch beeld van carcinoïdsyndroom. Para-endocriene tumoren omvatten ook enkele zeldzame tumoren die andere peptiden en prostaglandinen afscheiden.

In de regel worden neoplasmata van de eilandjes van Langerhans, vooral de kwaadaardige, gekenmerkt door polyhormonale secretie; ‘zuivere’ tumoren zijn zeldzaam; de prevalentie van secretie van het ene of het andere hormoon leidt echter tot de ontwikkeling van een bepaald klinisch endocrien syndroom.

[ 17 ]