Ovariële insufficiëntie (hypergonadotrope amenorroe)

Ovariële insufficiëntie is een vorm van endocriene onvruchtbaarheid die wordt gekenmerkt door primaire schade aan de eierstokken, bestaande uit de afwezigheid van het folliculaire apparaat of een verstoring van het vermogen ervan om adequaat te reageren op stimulatie met gonadotropinen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Prematuur ovariumfalensyndroom en ovarieel resistentiesyndroom komen voor bij 10% van de vrouwen met amenorroe. Gonadale dysgenesie komt voor bij 1 geval per 10-12 duizend pasgeborenen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen van hypergonadotrope amenorroe

Patiënten met gonadale dysgenesie worden gekenmerkt door een kleine gestalte, de aanwezigheid van stigmata (een gebogen gehemelte), pterygoïde plooien in de nek en een brede borst.

Klachten zoals opvliegers en menstruatiestoornissen zoals oligo- en amenorroe zijn kenmerkend. Amenorroe kan primair (met gonadale dysgenesie) of secundair zijn.

Classificatie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende vormen van ovariële insufficiëntie:

• syndroom van ovarieel falen;
• resistent ovariumsyndroom;
• gonadale dysgenesie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose van hypergonadotrope amenorroe

De diagnose ovariële insufficiëntie wordt gesteld op basis van de resultaten van hormonaal onderzoek. Gekenmerkt door hoge gonadotrope hormonen, met name FSH (> 20 IE/l), en hypo-oestrogeen (< 100 pmol/l).

Bij ovariële insufficiëntie is de test met gestagenen negatief, de cyclische hormoontest positief.

Progesterontest: dydrogesteron wordt oraal toegediend in een dosering van 20 mg/dag gedurende 14 dagen. De test wordt als positief beschouwd als er menstruatieachtige bloedingen optreden na het stoppen van de medicatie.

Test met oestrogeen-gestageen in een cyclische modus: estradiolvaleraat wordt oraal voorgeschreven in een dosering van 2 mg, tweemaal daags (tot de dikte van het endometrium volgens echografiegegevens 8-10 mm bedraagt), waarna dydrogesteron oraal wordt toegevoegd in een dosering van 20 mg/dag gedurende 14 dagen. Bij een positieve test treedt menstruatieachtige bloeding op na het staken van de behandeling.

• Echografie van de bekkenorganen (hypoplasie van de baarmoeder, dun endometrium, bij gonadale dysgenesie zijn de eierstokken navelstrengvormig, bij ovariële depletie - hypoplasie van de eierstokken, afwezigheid van het folliculaire apparaat, bij resistente eierstokken blijft het folliculaire apparaat behouden).
• Cytogenetisch onderzoek (indien er een vermoeden bestaat van gonadale dysgenesie).
• Lipidogram.
• Het meten van de botmineraaldichtheid (voor tijdige preventie van systemische aandoeningen die samenhangen met oestrogeentekort).

[ 19 ]

Behandeling van ovariumfalen

Als het Y-chromosoom in het karyotype aanwezig is, is laparoscopische verwijdering van de gonaden noodzakelijk.

Stimulatie van de eisprong ter behandeling van onvruchtbaarheid is niet geïndiceerd. De enige methode om zwangerschap te bereiken is het terugplaatsen van een bevruchte donoreicel in de baarmoederholte (donatie).

Donatie bestaat uit 2 fasen:

• voorbereidende fase, die tot doel heeft de omvang van de baarmoeder te vergroten, het endometrium te laten groeien en het receptorapparaat in de baarmoeder te vormen;
• donatiecyclus.

In de voorbereidende fase is cyclische hormoonvervangingstherapie geïndiceerd:

• estradiol oraal 2 mg 1-2 keer per dag, kuur 15 dagen, of
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 1-2 keer per dag, kuur van 15 dagen, of
• EE oraal 50 mcg 1-2 keer per dag, kuur 15 dagen, daarna
• dydrogesteron oraal 10 mg 1-2 keer per dag, kuur 10 dagen, of
• progesteron oraal 100 mg 2-3 keer per dag, of vaginaal 100 mg 2-3 keer per dag, of intramusculair 250 mg 1 keer per dag, kuur van 10 dagen, of
• norethisteron oraal 5 mg 1-2 maal daags, kuur 10 dagen.

De inname van oestrogeen begint op de 3e tot 5e dag van de menstruatieachtige reactie.

Het verdient de voorkeur om natuurlijke oestrogenen (estradiol, estradiolvaleraat) en gestagenen (dydrogesteron, progesteron) te gebruiken. De duur van de voorbereidende therapie is afhankelijk van de ernst van de hypogonadisme en bedraagt 3-6 maanden.

Donatiecyclus:

• estradiol oraal 2 mg eenmaal daags van de 1e tot de 5e dag van de menstruatiecyclus of
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 1 keer per dag van de 1e tot de 5e dag van de menstruatiecyclus, daarna
• estradiol oraal 2 mg 2 maal daags van de 6e tot de 10e dag van de menstruatiecyclus of
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 2 maal daags vanaf de 6e tot de 10e dag van de menstruatiecyclus, daarna
• estradiol oraal 2 mg 3 maal daags van de 11e tot de 15e dag van de menstruatiecyclus (onder echografische controle) of
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 3 maal daags van de 11e tot de 15e dag van de menstruatiecyclus (onder echografische controle).

Bij een endometriumdikte van 10–12 mm vanaf de dag van toediening van menotropinen aan de donor:

• estradiol oraal 2 mg 3 maal daags;
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 3 maal daags +
• progesteron oraal 100 mg eenmaal daags.

Vanaf de dag van ontvangst van donoreicellen:

• estradiol oraal 2 mg 3-4 maal daags;
• estradiol oraal 2 mg 3-4 keer per dag +
• progesteron oraal 100 mg 2 maal per dag.

Vanaf de dag van embryoverplaatsing in de baarmoeder:

• estradiol oraal 2 mg 3-4 maal daags, kuur 12-14 dagen;
• estradiolvaleraat oraal 2 mg 3-4 keer per dag, kuur 12-14 dagen +
• progesteron oraal 200 mg 2-3 maal per dag en 250-500 mg intramusculair, kuur 12-14 dagen.

De donor-superovulatiestimulatieschema's zijn vergelijkbaar met die gebruikt in ovulatie-inductiecycli voor polycysteus-ovariumsyndroom - zuivere schema's met menopauzale en recombinante gonadotrofinen, schema's met gonadotrofine-releasing hormone-analogen. De behandelschema's worden individueel gekozen. Bij een positieve zwangerschapstest wordt de substitutietherapie met oestrogenen en gestagenen voortgezet tot 12-15 weken zwangerschap. De doses oestrogenen en gestagenen zijn vergelijkbaar met die na embryotransfer, onder controle van de oestradiol- en progesteronspiegels in het bloed.

Voorspelling

De efficiëntie van donorembryotransfer bedraagt 25-30% per poging. De efficiëntie is niet afhankelijk van de oorzaak van het ovariumfalen, maar wordt bepaald door de leeftijd van de vrouw, de kwaliteit van de donoreicellen en de geschiktheid van de endometriumvoorbereiding voor implantatie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]