Pneumokokkenmeningitis: symptomen, diagnose, behandeling

Naast ontstekingen van de longen en het borstvlies, het middenoor en de bijholten, de weke delen en de gewrichten, kan een pneumokokkeninfectie een ontstekingsproces in de weke delen van de hersenvliezen veroorzaken – pneumokokkenmeningitis. Volgens de ICD-10 is de code voor dit type bacteriële meningitis G00.1. [ 1 ]

Epidemiologie

Meningokokkeninfecties komen overal voor, maar volgens de Wereldgezondheidsorganisatie wordt de hoogste incidentie van bacteriële meningitis (10 gevallen per duizend mensen) aangetroffen in ten zuiden van de Sahara gelegen delen van Afrika, de zogenaamde ‘meningitisgordel’.

Tegelijkertijd wordt het aantal gevallen van pneumokokkenmeningitis bij kinderen jonger dan vijf jaar wereldwijd geschat op 17 per 100 duizend.

Het CDC schat dat er in de Verenigde Staten jaarlijks 150.000 ziekenhuisopnames zijn vanwege pneumokokkenpneumonie.[ 2 ]

En het sterftecijfer ligt in sommige delen van de wereld boven de 73%.

Pneumokokkenmeningitis is verantwoordelijk voor 61% van de gevallen van meningitis in Europa en de Verenigde Staten. [ 3 ]

Oorzaken pneumokokkenmeningitis

De veroorzakers van dit type meningitis zijn grampositieve alfa-hemolytische bacteriën, Streptococcus pneumoniae, van verschillende serotypen, ook wel pneumokokken genoemd. Pneumokokken worden, samen met meningokokken (Neisseria meningitidis), beschouwd als de meest voorkomende verwekker van bacteriële meningitis en de meest voorkomende oorzaak van bacteriële, met name pneumokokkenmeningitis bij volwassenen. Tot een kwart van alle gevallen van pyogene meningitis van bacteriële oorsprong is purulente pneumokokkenmeningitis.

Ontsteking van de hersenvliezen veroorzaakt door een pneumokokkeninfectie kan een gevolg zijn van verspreiding vanuit de bovenste luchtwegen, longen, middenoor en bijholten via de hematogene route (met de bloedbaan). De aanwezigheid van bacteriën in de systemische bloedbaan - pneumokokkenbacteriëmie - leidt ertoe dat ze in het hersenvocht (cerebrospinaalvocht) terechtkomen en daarmee in de zachte hersenvliezen.

Bovendien kan bij directe penetratie van de infectie in de hersenen, bijvoorbeeld bij een TBI met een schedelfractuur, schade aan de hersenvliezen optreden.

Risicofactoren

Het wijdverbreide asymptomatische neus-keelholte-dragerschap van S. pneumoniae (15% bij kinderen jonger dan 2 jaar, 49,6% bij kinderen van 2 tot 5 jaar, 35,4% bij kinderen ouder dan 5 jaar) wordt beschouwd als een ernstige voorwaarde voor pneumokokkenontsteking van de hersenvliezen bij kinderen. [ 4 ]

Andere erkende risicofactoren voor de ontwikkeling ervan zijn:

• ouderdom;
• verzwakt immuunsysteem (inclusief HIV en mensen met een verwijderde of niet-functionerende milt);
• onlangs last gehad van pneumokokkenontsteking, middenoorontsteking, longontsteking, faryngitis, amandelontsteking, sinusitis (voorhoofdsholte, wiggenbeenholte, kaakholte, zeefbeenlabyrint);
• suikerziekte;
• nier- en/of leverinsufficiëntie;
• alcoholmisbruik. [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

Hoe wordt pneumokokkenmeningitis overgedragen? Overdracht van S. pneumoniae, een bacterie die in de luchtwegen leeft, vindt plaats door direct contact via druppeltjes in de lucht (tijdens hoesten en niezen). Maar pneumokokkenmeningitis zelf wordt niet als besmettelijk beschouwd.

De pathogenese van een pneumokokkeninfectie wordt veroorzaakt door hun toxine pneumolysine en antigenen, die het mogelijk maken dat de infectie zich verdedigt tegen het cellulaire immuunsysteem van het neuskeelholteslijmvlies.

De interactie van bacteriële cellen met menselijke weefsels (primair het epitheel van de slijmvliezen van de luchtwegen) wordt verzekerd door koolhydraatfosfaathoudende heteropolymeren van de bacteriële celwand in de vorm van teichoïnezuur.

Na epitheliale adhesie volgt invasie in de bloedbaan en worden pro-inflammatoire mediatoren in het bloed afgegeven - IL-1-β, TNF-α, MIP-klasse macrofagen, enz.

In dit geval vergemakkelijkt de afgifte van ontstekingsmediatoren en de binding aan extracellulaire matrixglycoproteïnen de penetratie van S. pneumoniae door de bloed-hersenbarrière (BBB) in de hersenen. Bovendien versterkt de vernietiging van de BBB het effect van pneumokokken op vasculaire endotheelcellen en verhoogt het de productie van chemisch actieve stikstofvormen door hun enzymen. Pneumokokkenoppervlakte-eiwit C kan zich binden aan receptoren van laminine, een adhesief glycoproteïne van de basale membranen van endotheelcellen in de microvaten van de hersenen.

De bacteriën vermenigvuldigen zich vervolgens vrijelijk en activeren circulerende antigeenpresenterende cellen en neutrofiele granulocyten (microgliacellen) in de hersenen, waardoor de intensiteit van het ontstekingsproces in de zachte hersenmembranen toeneemt. Details over de pathogenese [ 7 ]

Symptomen pneumokokkenmeningitis

De eerste tekenen van pneumokokkenmeningitis zijn ernstige hyperthermie (lichaamstemperatuur tot +39°C) en plotselinge hoofdpijn.

Andere symptomen treden snel op, waaronder: misselijkheid en braken, zwakte, verhoogde gevoeligheid voor licht, stijve nekspieren, stuiptrekkingen, snelle ademhaling, agitatie en angst, en verminderd bewustzijn. Lekkage van hersenvocht is mogelijk. Bij baby's worden een uitpuilende fontanel en een ongewone houding met het hoofd en de nek naar achteren gebogen (opisthotonus) opgemerkt.

Lees meer in de publicatie – Symptomen van meningeaal syndroom

Complicaties en gevolgen

Pneumokokkenmeningitis kan ernstige gevolgen en complicaties veroorzaken in de vorm van: [ 8 ]

• subdurale effusie;
• ophoping van vocht in de schedel (hydrocefalie) (16,1%), wat leidt tot verhoogde intracraniële druk en diffuus hersenoedeem (28,7%);
• convulsiesyndroom; (27,6%)
• gehoorverlies (19,7%)
• verlies van gezichtsvermogen;
• mentale retardatie (die duidt op veranderingen in de hippocampus);
• gedrags- en emotionele problemen;
• verlamming.

Een ontsteking die de holte tussen het zachte en het spinnenwebvlies van de hersenen (subarachnoïdale ruimte) aantast, leidt vaak tot de ontwikkeling van een ontsteking van het hersenweefsel – encefalitis – of een ontsteking van de hersenventrikels – ventriculitis. [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics pneumokokkenmeningitis

Naast het onderzoek en het vastleggen van de bestaande symptomen, zijn voor de diagnose van pneumokokkenontsteking van de hersenvliezen ook laboratoriumtests nodig.

De volgende tests zijn vereist: PCR-bloedtest, [ 11 ] serologisch bloedonderzoek – op antilichamen tegen pneumococcus in het bloedserum, evenals een algemene analyse van hersenvocht (CSF) (aantal witte bloedcellen (WBC) met differentiatie, totaal eiwit), bloedglucose (of CSF-glucose), die in combinatie met de medische geschiedenis en epidemiologie worden gebruikt om mogelijke diagnoses te bevestigen). [ 12 ]

Instrumentele diagnostiek omvat computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de hersenen en encefalografie. [ 13 ], [ 14 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt in de eerste plaats gesteld bij meningitis van schimmel- en virale oorsprong, bij reactieve en parasitaire meningitis, en bij hersentumoren en neurosarcoïdose.

Behandeling pneumokokkenmeningitis

De behandeling van meningitis veroorzaakt door een pneumokokkeninfectie bestaat uit parenterale toediening van antibiotica. [ 15 ]

Uit tests op antibioticagevoeligheid blijkt welke antibiotica het meest effectief zullen zijn bij de behandeling van een bacteriële infectie.[ 16 ]

De revalidatie na pneumokokkenmeningitis duurt vrij lang en patiënten die het hebben gehad, staan minimaal 12 maanden ingeschreven bij een neuroloog. Bij ernstige complicaties wordt een invaliditeitsuitkering verleend.

Het voorkomen

Een effectieve maatregel voor de preventie van bacteriële meningitis met deze etiologie is vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie met geconjugeerde (PCV) en polysaccharidevaccins (PPV). [ 17 ]

De CDC beveelt aan dat alle kinderen onder de 2 jaar en alle volwassenen van 65 jaar en ouder gevaccineerd worden.[ 18 ]

Prognose

Het is moeilijk om de prognose van deze ziekte gunstig te noemen, aangezien, ondanks medische vooruitgang, de mortaliteit onder patiënten met pneumokokkenmeningitis hoger is dan onder patiënten met meningokokkenmeningitis (30% versus 7%). In 34% van de episodes was de uitkomst ongunstig. Risicofactoren voor een ongunstige uitkomst waren een hogere leeftijd, aanwezigheid van otitis of sinusitis, afwezigheid van huiduitslag, een lage score op de Glasgow Coma Scale bij opname en tachycardie.