Vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie

Pneumokokken veroorzaken de meest voorkomende bacteriële infectie bij mensen. Volgens schattingen van de WHO veroorzaken ze jaarlijks 1,2 miljoen sterfgevallen, meer dan 40% van de sterfgevallen bij kinderen van 0-5 jaar. In Rusland is pneumokokkeninfectie verantwoordelijk voor 1,5 miljoen sterfgevallen per jaar. Pneumokokken veroorzaken 76% van de sterfgevallen bij volwassenen en tot 90% bij kinderen jonger dan 5 jaar, inclusief die met complicaties zoals pleuritis en destructie. Vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties heeft de incidentie van pneumokokkeninfecties aanzienlijk verminderd.

Hoewel er geen statistieken over pneumokokkeninfecties worden bijgehouden, komen we met een incidentie van pneumonie van 10-12 per 1000 kinderen van 0-5 jaar en 85% S. pneumoniae in de structuur van hun pathogenen uit op een incidentie van ongeveer 1100 per 100.000 kinderen, oftewel 100.000 pneumokokkenpneumonieën bij kinderen van 0-5 jaar per jaar. De incidentie van pneumokokkenbacteriëmie (10% van het aantal pneumonieën) ligt rond de 100 per 100.000 of 9.000 gevallen per jaar. Deze percentages liggen zeer dicht bij de cijfers in Europa en de VS.

Pneumokokkenmeningitis is een bijzonder ernstige ziekte. Volgens AE Platonov bedraagt de frequentie hiervan ongeveer 8 per 100.000 kinderen jonger dan 5 jaar.

Pneumokokken zijn verantwoordelijk voor 30-35% van de acute middenoorontstekingen, waar bijna elk kind last van heeft. Deze vormen van middenoorontsteking zijn bijzonder ernstig en kunnen leiden tot perforatie van het trommelvlies en de ontwikkeling van otogene intracraniële complicaties. Ze vereisen meestal een trommelvliesontsteking en veroorzaken recidieven van de middenoorontsteking.

Pneumokokkenvaccinatie: vaccins

Pneumokokkenvaccins worden onderverdeeld in polysaccharidevaccins en proteïnegeconjugeerde vaccins. De laatste zijn immunogeen vanaf de eerste levensmaanden, terwijl de eerste niet immunogeen zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar.

Polysaccharide pneumokokkenvaccins. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) is geregistreerd in Rusland - een mengsel van gezuiverde capsulaire polysacchariden van 23 pneumokokkenserotypen, waaronder 90% van de uit bloed geïsoleerde stammen en de meeste stammen die in Rusland worden aangetroffen. Een vergelijkbaar vaccin, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, VS), wordt momenteel geregistreerd. Het vaccin wordt eenmalig toegediend.

Pneumokokkenvaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Verbinding
Pneumo23 - 23-valent polysaccharidevaccin - Sanofi Pasteur, Frankrijk	Polysacchariden (elk 25 mcg) van de serotypen 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; conserveermiddel fenol 1,25 mg. Eenmalige vaccinatie subcutaan of intramusculair - 1 dosis van 0,5 ml vanaf de leeftijd van 2 jaar. Herhalingsvaccinatie - niet eerder dan na 3 jaar. Bewaren bij 2-8 °C, houdbaarheid 2 jaar.
Pneumovax® 23 - 23-valent polysaccharidevaccin - Merck Sharp & Dohme (ingediend voor registratie)
Prevenar - 7-valent conjugaatvaccin - Wyeth, VS	Eiwitgeconjugeerde polysacchariden van serotypen 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, toegediend samen met DPT driemaal + hervaccinatie

Het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling beveelt Pneumo23 aan voor mensen ouder dan 65 jaar, en voor:

• personen met chronische ziekten van het hart (waaronder hartfalen, cardiomyopathie), de longen (waaronder COPD, emfyseem, bronchiale astma met frequente acute luchtweginfecties), de lever (waaronder levercirrose ) en de nieren (chronisch nierfalen, nefrotisch syndroom);
• patiënten met diabetes;
• personen ouder dan 2 jaar met functionele of anatomische asplenie, cerebrospinale vloeistof-rinorroe, cochleaire implantatie, complementcomponent-deficiëntie;
• patiënten met oncohematologische ziekten, HIV-infectie, neutropenie, transplantatiepatiënten die immunosuppressieve therapie krijgen;
• individuen in groepen, vooral vóór de intrede (kleuterscholen, leger);
• vaak zieke kinderen, waaronder kinderen die besmet zijn met tuberculose.

Het eiwitgeconjugeerde pneumokokkenvaccin Prevenar wordt gebruikt vanaf de leeftijd van 2 maanden. De 7 serotypen die erin zijn opgenomen, bestrijken 87% van de pneumokokkenisolaten van zieke kinderen in de VS en een aantal andere landen. Een vergelijkbare vaccinatie-efficiëntie kan worden verwacht in Rusland (het serotypelandschap van pneumokokken in Rusland en de VS is vergelijkbaar). Het pneumokokkenvaccin wordt 3 keer toegediend, samen met DTP, met een hervaccinatie op 18 maanden. Er zijn gegevens over de efficiëntie van 2-voudige vaccinatie (in de 2e helft van het jaar) met een hervaccinatie, 2-voudige vaccinatie in het 2e jaar en een enkele vaccinatie op 2-5 jaar. Omdat het 7-valente vaccin een aantal belangrijke serotypen (1, 3, 5, 19A) niet bevat, is het de bedoeling om een 13-valent Prevenar te creëren.

Immuniteit

Bij personen ouder dan 2 jaar vormt Pneumo23 beschermende antilichaamniveaus tegen de 3e-4e week, die tot 5-8 jaar aanhouden. Hervaccinatie (een enkele dosis van 0,5 ml) is geïndiceerd bij immunodeficiënties (waaronder asplenie en personen ouder dan 65 jaar), maar niet eerder dan na 3 jaar. Een 2- tot 4-voudige toename van de antilichaamtiters werd bereikt bij patiënten met diabetes, nierziekten en reumatoïde artritis, vooral wanneer Pneumo23 samen met Grippol werd toegediend. Bij hiv-positieve personen is het vaccin immunogeen, maar de antilichaamconcentratie neemt sneller af, waardoor het wordt aanbevolen om hen na 5 jaar te hervaccineren (bij kinderen jonger dan 10 jaar - na 3 jaar). Hetzelfde geldt voor kinderen met nefrotisch syndroom, die gewoonlijk na 20-22 maanden hervaccinatie nodig hebben. Een voorgeschiedenis van pneumokokkeninfectie (ongeacht de betrouwbaarheid van de diagnose) is geen contra-indicatie voor vaccinatie.

Conjugaatvaccins induceren een typespecifieke T-cel-immuunrespons en immunologisch geheugen: daaropvolgende toediening van een polysaccharidevaccin resulteert in een verhoging van de antilichaamtiters (boosting) bij gevaccineerde personen. Het pneumokokkenvaccin creëert ook mucosale immuniteit, waardoor het dragerschap bij kinderen, die doorgaans een hoge microbiële populatiedichtheid hebben, afneemt. Dit is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van het groepsimmuniteitseffect.

Epidemiologische effectiviteit van polysaccharidevaccins tegen pneumokokkeninfectie

De effectiviteit van Pneumo23 voor de preventie van longontsteking, die 80% bereikte, werd aangetoond bij de vaccinatie van volwassenen van 18 tot 21 jaar in georganiseerde groepen, waaronder militaire groepen: binnen 2-5 maanden na vaccinatie daalde de incidentie van acute luchtweginfecties met 2,2 keer, bronchitis met 13 keer en longontsteking met 6,1 keer. De effectiviteit van het vaccin tegen bacteriëmische vormen van pneumokokkeninfectie (gecompliceerde longontsteking, meningitis, enz.) varieert van 56% tot 81%.

De werkzaamheid van het vaccin bedroeg 93% bij personen jonger dan 55 jaar, 88% bij personen tussen 55 en 64 jaar, 80% bij personen tussen 65 en 74 jaar en 67% bij personen ouder dan 75 jaar. Vaccinatie van personen ouder dan 65 verlaagde het risico op longontsteking met 45%, het risico op invasieve infectie met 41%, het risico op ziekenhuisopname met 26% en het risico op overlijden met 41%.

De immunogeniciteit van Pneumo23 bij patiënten met bronchopulmonale en cardiovasculaire aandoeningen is vergelijkbaar met die bij gezonde personen (de beschermende werking is ongeveer 69%). Bij personen met asplenie is dit percentage 77%.

Vaccinatie van kinderen met het Pnevo23-vaccin in kindertehuizen heeft de frequentie van pneumokokkendragerschap verminderd van 40 naar 15%, en bij frequent zieke kinderen van 64 naar 12%, wat de verspreiding van resistente stammen onder risicogroepen voorkomt. Tegelijkertijd is de algemene respiratoire morbiditeit bij frequent zieke kinderen aanzienlijk afgenomen. De frequentie van acute luchtweginfecties bij kinderen met chronische longziekten is met 1,7 keer afgenomen en de frequentie van exacerbaties met 1,6 keer. Een positief effect - een afname van de ernst van bronchiale astma en een afname van de frequentie van acute luchtweginfecties - werd waargenomen bij 60% van de kinderen. De combinatie van Pneumo23 met het Act-Hib-vaccin vermindert de frequentie van acute respiratoire virale infecties en otitis recidieven met een factor 3.

De effectiviteit van Pneumo23 manifesteert zich dus zowel door een specifieke werking - een vermindering van de morbiditeit en het dragerschap van pneumokokken - als door een niet-specifieke werking, waarschijnlijk geassocieerd met stimulatie van het T-helper-1-systeem. Het sterkere effect in vergelijking met bacteriële lysaten die oraal of in een aerosol worden ingenomen (waaronder ook pneumokokkenpolysacchariden) hangt kennelijk samen met de parenterale toediening.

Het pneumokokkenvaccin Pneumo23 is effectief te combineren met griepvaccins: zo verminderde toediening ervan samen met het vaccin Vaxigrip aan kinderen die besmet zijn met tuberculosemycobacteriën de incidentie van acute luchtweginfecties, waaronder bronchitis en longontsteking, met 92,8% (13,9 keer); bij gebruik van alleen Pneumo23 daalde de incidentie met meer dan 7 keer. De gecombineerde toediening van het Pneumo23- en Vaxigrip-vaccin aan deze groepen wordt aanbevolen door het Sechenov Moskouse Medische Academie, Onderzoeksinstituut voor Fthisiopulmonologie van het Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling van de Russische Federatie.

De effectiviteit van Pneumovax® 23 tegen invasieve infecties bij risicopersonen met diabetes is 84%, bij coronaire hartziekten 73%, bij hartfalen 69%, bij longziekten, waaronder COPD en astma 65% en bij personen ouder dan 65 jaar 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effectiviteit van conjugaatvaccins tegen pneumokokkeninfectie

De eerste resultaten van de Prevenar-vaccinatie toonden aan dat het 83% van de gevallen van meningitis veroorzaakt door vaccinserotypen voorkomt. Voor alle radiologisch bevestigde gevallen van pneumonie daalde de incidentie met 20,5%, waarbij het aantal ziekenhuisopnames voor pneumonie, ongeacht de oorzaak, daalde van 11,5 naar 5,5 gevallen per 1000 kinderen (met 52,4%) en het aantal poliklinische bezoeken daalde van 99,3 naar 58,5 gevallen per 1000 kinderen (met 41,1%).

Volgens de CDC verminderde massavaccinatie met Prevenar de incidentie van bacteriëmische pneumokokkenziekte bij kinderen van 0-4 jaar, veroorzaakt door pneumokokken die in het vaccin waren opgenomen, van 81,9 naar 1,7 per 100.000. Tegelijkertijd was er een lichte toename van bacteriëmie veroorzaakt door serotypen die niet in het vaccin waren opgenomen (van 16,8 naar 21,7), maar de algehele incidentie van bacteriëmie daalde met een factor vier - van 98,7 naar 23,4 per 100.000.

De incidentie van pneumokokkenmeningitis is ook aanzienlijk veranderd. In de VS daalde de incidentie tussen 2000 en 2004 van 7,7 naar 2,6 bij kinderen van 0-2 jaar, en de mortaliteit van 0,37 naar 0,18 per 100.000, wat betekent dat er in 4 jaar tijd 1.600 gevallen van meningitis met deze oorzaak werden voorkomen. In Spanje daalde de incidentie van pneumokokkenmeningitis (per 100.000 kinderen van 0-5 jaar) met 54% dankzij vaccinatie: van 6,14 in 2001 naar 2,86 in 2006.

Massale vaccinatie van jonge kinderen heeft geleid tot groepsimmuniteit: in de VS is bacteremische pneumonie minder vaak voorgekomen bij ongevaccineerde kinderen van 5 tot 15 jaar (met 38%), en bij volwassenen (met 47% op de leeftijd van 15 tot 45 jaar, met 20% op de leeftijd van 45 tot 65 jaar), en met 36% bij mensen ouder dan 65. De incidentie van pneumokokkenmeningitis is ook met 33% afgenomen en het sterftecijfer onder mensen ouder dan 65 is met 44% afgenomen.

Het pneumokokkenvaccin beschermt tegen 80% van de pneumokokkenstammen met gemiddelde resistentie en 100% tegen de pneumokokkenstammen met hoge resistentie tegen penicilline.

Met een afname van 57% in de incidentie van otitis veroorzaakt door vaccinserotypen was het algehele effect van vaccinatie significant lager (6-9%) vanwege de aanhoudende morbiditeit veroorzaakt door andere pathogenen en een toename in de frequentie van otitis veroorzaakt door andere pneumokokkenserotypen (met 33%). Een meer uitgesproken afname werd waargenomen bij recidiverende otitis (met 16%) en ernstige vormen die een tympanostomie vereisten (met 25%). Het aantal vaccinserotypen werd gehalveerd, maar hun plaats werd ingenomen door andere serotypen, waardoor het algehele effect minder significant was.

Het pneumokokkenvaccin Prevenar combineert ook succesvol met het griepvaccin. Een dergelijke combinatie (in de herfst tweemaal Influvac + Prevenar met een interval van 4-8 weken) bij kinderen van 18-72 maanden leidde (in vergelijking met de controlegroep die HBV kreeg) tot een afname van de frequentie van koortsachtige ademhalingsaanvallen tijdens het epidemische seizoen met 25%, terwijl dit bij kinderen die alleen Influvac kregen, met 13% daalde. Tegelijkertijd was de afname van bevestigde gevallen van griep in de Influvac + Prevenar-groep en alleen Influvac vergelijkbaar (51 en 52%), maar verschilde de mate van afname van de frequentie van middenoorontsteking niet significant (57 en 71%). Buiten het griepseizoen waren de verschillen tussen de experimentele groepen en de controlegroep niet significant.

Hoewel de kosten van het conjugaatvaccin aanzienlijk zijn, heeft massavaccinatie in de Verenigde Staten aanzienlijke economische voordelen opgeleverd. De totale geschatte directe kosten voor gezondheidszorg in verband met ziekenhuisopnames en polikliniekbezoeken voor longontsteking, ongeacht de oorzaak, bij jonge kinderen daalden van een gemiddelde jaarlijkse waarde van $ 688,2 miljoen in de periode 1997-1999 tot $ 376,7 miljoen in 2004 (een daling van 45,3%, oftewel ongeveer $ 310 miljoen). Gezien de afname van de incidentie op alle leeftijden dankzij vaccinatie bij kinderen, worden de economische voordelen aanzienlijk geschat.

Volgens berekeningen van de WHO zouden jaarlijks 407.000 sterfgevallen voorkomen kunnen worden als alle kinderen in 72 ontwikkelingslanden gevaccineerd worden met het 7-valente conjugaatvaccin. Gezien de hoge werkzaamheid van dit vaccin beschouwt de WHO de opname ervan in de Nationale Immunoprofylaxekalenders als een prioriteit.

Contra-indicaties voor vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie

Er zijn geen specifieke contra-indicaties voor beide vaccins, behalve reacties op de vorige dosis van het vaccin. Het pneumokokkenvaccin Pneumo23 wordt ten minste 10 dagen vóór de start van de immunosuppressieve therapie toegediend vanwege de mogelijkheid van een daling van de antilichaamspiegels bij een latere start. Vaccinatie van zwangere vrouwen is alleen mogelijk in het derde trimester en wordt niet aanbevolen, tenzij absoluut noodzakelijk.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaccinatiereacties na vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie

Een lokale reactie op de toediening van Pneumo23 is mogelijk bij 5% van de gevaccineerden, meestal zwak (roodheid, pijn) gedurende maximaal 48 uur. Vaccinatie tegen pneumokokkeninfectie kan het hele jaar door worden uitgevoerd en op dezelfde dag worden gecombineerd met andere vaccins (behalve BCG). Complicaties zijn zeldzaam: huiduitslag, gewrichtspijn. Bij patiënten met remissie van trombocytopenische purpura zijn in zeldzame gevallen recidieven 2-14 dagen na vaccinatie tot maximaal 2 weken beschreven. Zeer zelden zijn anafylactische reacties beschreven.

Het pneumokokkenvaccin Prevenar wordt goed verdragen door kinderen; de ervaring met meer dan 20 miljoen vaccinaties heeft geen ernstige complicaties aan het licht gebracht. Het vaccin veroorzaakt echter vaak lokale reacties in de vorm van roodheid en zwelling, een verhoging van de temperatuur tot 38°C, prikkelbaarheid en slaapstoornissen; ongeveer 5% van de kinderen heeft een temperatuur van meer dan 39°C.