Encefalitische meningitis: oorzaken, symptomen, behandeling

Volgens de medische terminologie wordt encefalitische meningitis correcter meningoencephalitis genoemd, omdat bij deze infectieziekte het ontstekingsproces niet alleen de membranen van de hersenen aantast, maar ook de herseninhoud. [ 1 ]

Epidemiologie

Uit klinische statistieken blijkt dat in de helft van de gevallen de verwekker van meningitis en encefalitis niet wordt geïdentificeerd.

Meningitis en encefalitis veroorzaakt door Listeria komen bij 20% van de pasgeborenen en ouderen voor en het sterftecijfer bedraagt 22%.

Tuberculeuze meningitis en encefalitis zijn verantwoordelijk voor ongeveer 6% van alle gevallen van extrapulmonale tuberculose, maar het is de ernstigste extrapulmonale vorm van de ziekte met een hoog sterftecijfer. [ 2 ]

Bij rodehond wordt encefalitische meningitis door specialisten beschouwd als een neurologische complicatie, waarvan de frequentie niet meer dan één geval per vijfduizend patiënten bedraagt.

Herpesvirus meningo-encefalitis is verantwoordelijk voor ongeveer 10% van alle gevallen van deze ziekte. De jaarlijkse incidentie van herpes simplex encefalitis bedraagt wereldwijd ongeveer 2 tot 4 gevallen per 1.000.000 inwoners. Slechts een derde van de gevallen van hersenmembraan- en weefselschade is het gevolg van een initiële infectie met HSV-typen 1 en 2; in de overige gevallen wordt encefalitische meningitis geassocieerd met de activering van een latente infectie die al in het lichaam aanwezig is. [ 3 ]

Oorzaken encefalitische meningitis

Virale, bacteriële, schimmel- en parasitaire infecties zijn de belangrijkste oorzaken van encefalitische meningitis. [ 4 ]

Een virale ontsteking van de hersenvliezen (meninges) met een gelijktijdig ontstekingsproces in de hersensubstantie (cerebrum materia) kan worden veroorzaakt door:

• herpes simplex-virussen HSV1 en HSV2 (genitaal); [ 5 ]
• Varicella zoster-virus (VZV3) – waterpokkenvirus; [ 6 ]
• Rubellavirus (RuV) van de Matonaviridae-familie – rubellavirus; [ 7 ]
• mazelenvirus (Morbilli-virus ); [ 8 ]
• RNA-arbovirus van de Flaviviridae-familie – door teken overgedragen encefalitisvirus (of arbovirus). [ 9 ], [ 10 ]

Bacteriële meningo-encefalitis kan worden veroorzaakt door meningokokken (Neisseria meningitidis), listeria (Listeria monocytogenes), Mycobacterium tuberculosis-bacteriën (de verwekker van tuberculose), en ook door bleke treponema (Treponema pallidum), wat leidt tot de ontwikkeling van syfilis. Tegelijkertijd is de geleidelijk ontwikkelende encefalitische meningitis bij tuberculose in feite een van de extrapulmonale vormen ervan – tuberculose van het zenuwstelsel, en hersenschade door T. pallidum kan worden gedefinieerd als syfilitische meningo-encefalitis, meningovasculaire syfilis of neurosyfilis. [ 11 ], [ 12 ]

Schimmelinfecties die verband houden met hersenschade omvatten natuurlijk voorkomende cryptokokken (Cryptococcus neoformans) en, in zeldzame gevallen, endemische schimmelinfecties zoals Histoplasma capsulatum, die meestal longmycose veroorzaken. Volgens sommige gegevens wordt echter bij 5-10% van de gevallen van gedissemineerde histoplasmose schade aan het centrale zenuwstelsel waargenomen. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parasitaire protozoa die mensen kunnen infecteren en meningo-encefalitis kunnen veroorzaken, zijn onder meer:

• zoetwaterbewoner Naegleria fowleri - een eencellige amoebe Naegleria f owleri van het type Percolozoa;
• Toxoplasma gondii kan worden opgelopen door contact met voedsel of kattenuitwerpselen die oöcysten van deze intracellulaire parasiet bevatten.

Risicofactoren

De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van meningitis en encefalitis worden veroorzaakt door problemen met het immuunsysteem: een verzwakking van de afweermechanismen van het lichaam.

De immuniteit neemt daarentegen af bij de behandeling van frequente infecties op verschillende lokalisaties, bij aanwezigheid van chronische infectiehaarden (bijvoorbeeld in het middenoor, de bijholten) of progressieve neoplasmata, direct na vaccinaties en in verband met antikanker- en immunosuppressieve therapie.

Het risico op het ontwikkelen van een dergelijke ontsteking is groter bij pasgeborenen en kinderen in de eerste levensjaren, bij ouderen, zwangere vrouwen, patiënten met HIV en bij mensen met bestaande auto-immuunziekten, ernstige orgaanstoornissen en diabetes.

Het risico op neurosyfilis is, net als bij tuberculeuze meningo-encefalitis, groter als de ziekte in een vroeg stadium niet wordt behandeld.

Zwemmen in zoet water (ook in waterparken) verhoogt het risico op een invasie door de amoebe Naegleria f owleri met de ontwikkeling van protozoaire meningoecephalitis, vooral bij kinderen.

Pathogenese

Bij het beantwoorden van de vraag of encefalitische meningitis besmettelijk is of niet, wijzen deskundigen erop dat iemand wel besmet kan raken met het virus (dat eerder werd genoemd) van iemand anders, maar dat encefalitis zelf niet van mens op mens wordt overgedragen.

Meningokokken (Neisseria meningitidis) kunnen echter ook worden overgedragen door een ziek persoon - tijdens de prodromale periode van meningo-encefalitis (die 4-6 dagen duurt). Bij syfilitische meningo-encefalitis is schade aan de hersenvliezen en -weefsels het gevolg van reactivatie van treponema tijdens onbehandelde syfilis (die seksueel en via huiselijk contact wordt overgedragen). Hoewel de pathogenese van neurosyfilis nog niet volledig is onderzocht, wordt aangenomen dat de infectie, die zich via het bloed en de lymfe verspreidt, zich kan ophopen in weefsels grenzend aan de bloedvaten, gevolgd door ontsteking en vernietiging (vernauwing van het lumen) van de bloedvaten die de hersenen en de hersenvliezen van bloed voorzien.

Listeria kan worden overgedragen via besmet voedsel. Deze bacteriën infecteren leukocyten in het bloed en de lymfeklieren en dringen, na de bloed-hersenbarrière te hebben doorbroken, de hersenen binnen. Daar vermenigvuldigen ze zich en vormen granulomen, wat leidt tot focale weefselnecrose.

Wanneer virale virionen in contact komen met cellen van slijmvliezen, hechten ze zich aan receptoren op het oppervlak ervan en veroorzaken ze schade aan weefsels door fagocytose, directe afgifte van genomische nucleïnezuren of fusie van de virale capside met het gastheercelmembraan. Hierdoor ontstaat een beschermende antigeenreactie in de vorm van een ontsteking.

Het tekenencefalitisvirus wordt overgedragen via beten van teken. De pathogenese ligt in de dystrofie van hersenneuronen en hun necrose als gevolg van de indringing van het virus in de bloedbaan via het vasculaire endotheel, waarvan de cellen beschadigd raken door virale cytolytische enzymen. Na binnendringing in de hersen- en ruggenmergvloeistof tast het virus de hersenvliezen en neuroglia aan.

Cryptokokken en histoplasmasporen dringen het lichaam binnen via de ingeademde lucht. Hun werkingsmechanisme berust op beschadiging van de fagocytaire cellen, waarbinnen de infectie via de BBB (microbiologen noemen dit het paard van Troje) het bloed en de hersen- en ruggenmergvloeistof binnendringt en vervolgens in de hersenen terechtkomt. Daar blijven de schimmels zich vermenigvuldigen en vormen ze kolonies.

Wanneer water dat besmet is met Naegleria fowleri-trofozoïeten de neusholte binnendringt, blijft de infectie hangen in het reukepitheel, beïnvloedt de receptoren ervan en dringt door tot in de hersenzenuw achter de lamina cribrosa (zeefbeenplaat) tussen de neus- en schedelholte, en vervolgens in de hersenvliezen en -weefsels. Amoebe trofozoïeten absorberen hersenweefselcellen en vernietigen deze met een hele reeks van hun enzymen.

Symptomen encefalitische meningitis

Afhankelijk van de verwekker van encefalitische meningitis, verschijnen de eerste symptomen na verschillende tijdstippen en met verschillende intensiteit. Meestal zijn dit zwakte, algehele malaise, hoofdpijn en een sterke temperatuurstijging (+39 °C).

Vervolgens ontstaan stijfheid (rigiditeit) van de nekspieren, gevoeligheid voor fel licht, wazig zien en dubbelzien, en problemen met spraak of gehoor.

Symptomen van door teken overgebrachte meningo-encefalitis beginnen één tot drie weken na de tekenbeet (vaak merken mensen het gewoon niet) en kunnen hoofdpijn, koorts, spier- en gewrichtspijn, misselijkheid en verwardheid omvatten. Dit wordt gevolgd door toevallen, gevoelloosheid of verlamming van bepaalde delen van het gezicht of lichaam; patiënten kunnen in coma raken. [ 16 ]

Meningoencephalitis veroorzaakt door HSV1 begint ook met hoofdpijn en koorts gedurende 5-6 dagen, gevolgd door trillingen en toevallen, spierzwakte, hallucinaties en bewustzijns- en gedragsstoornissen.

Bij amoebische meningo-encefalitis ontwikkelt zich een snelle hemorragische ontsteking van de hersenvliezen en -weefsels, die in de meeste gevallen fataal afloopt.

Wanneer Listeria monocytogenes aanwezig is, kan purulente encefalitische meningitis ontstaan met subcorticale abcessen in structuren zoals de thalamus en de medulla oblongata.

Encefalitische meningitis bij kinderen in het eerste levensjaar manifesteert zich door symptomen zoals koorts, lethargie, niet wakker worden om te eten, braken, spasticiteit van de skeletspieren, prikkelbaarheid en een uitpuiling van de voorste fontanel. [ 17 ]

Complicaties en gevolgen

Encefalitische meningitis is gevaarlijk vanwege de complicaties en gevolgen ervan, [ 18 ] waaronder:

• hydrocefalie leidend tot intracraniële hypertensie;
• schade aan de hersenzenuwen, wat leidt tot problemen met spreken, slikken, zien, horen, coördinatie van bewegingen en geheugen;
• vorming van een intracerebrale cyste;
• stuiptrekkingen van wisselende intensiteit, waaronder gegeneraliseerde stuiptrekkingen;
• uitschakeling van de functies van de hersenschors met de ontwikkeling van het apalisch syndroom.
• geheugenproblemen, persoonlijkheids- en gedragsveranderingen, spraak- en taalproblemen

Kinderen krijgen te maken met mentale en psychologische ontwikkelingsstoornissen en door het herpesvirus, dat ontstekingen veroorzaakt, worden vaak de weefsels van de frontale kwabben van de hersenen aangetast, wat gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen tot gevolg heeft.

De gevolgen van syfilitische meningo-encefalitis (neurosyfilis) zijn tabes dorsalis, algemene parese, spastische en progressieve verlamming, oogheelkundige stoornissen en gedeeltelijk verlies van cognitieve vermogens.

Schade aan de lagere motorische neuronen en spinale arachnoïditis zijn, naast loopstoornissen en cognitieve veranderingen, ernstige complicaties van cryptokokkenmeningo-encefalitis.

Bij encefalitische meningitis ontstaat door ernstige zwelling en schade aan de hersenen een coma, zie voor meer informatie – Cerebraal coma.

Diagnostics encefalitische meningitis

Hoe eerder meningo-encefalitis wordt vastgesteld, hoe eerder de ziekte behandeld kan worden. Hierdoor is de kans op herstel groter.

Allereerst wordt er onderzoek gedaan, een anamnese afgenomen en worden de klinische symptomen vastgesteld. De volgende onderzoeken worden afgenomen: algemeen bloedonderzoek, bloedonderzoek naar antistoffen (IgM en IgG) tegen virussen, voor RW; serologische analyse van bloedserum; algemeen, PCR en microbiologisch onderzoek van cerebrospinaalvocht (CSF) om het type pathogene infectie te bepalen.

Er wordt gebruik gemaakt van instrumentele diagnostiek: neuroimaging met behulp van computertomografie van de hersenen of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), en elektro-encefalografie (EEG) voor het monitoren van de elektrische activiteit van de hersenen. [ 19 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose omvat virale encefalomyelitis, auto-immuun encefalitis, meningeale carcinomatose, CNS vasculitis, etc. Het is ook belangrijk om virale en bacteriële (of fungale) meningoecephalitis te differentiëren.

Behandeling encefalitische meningitis

De behandeling van meningitis en encefalitis omvat, net als de behandeling van meningitis, het elimineren van de onderliggende oorzaak, het verlichten van de symptomen en het ondersteunen van de lichaamsfuncties. Normaal gesproken wordt een ontsteking van de membranen en hersenweefsels behandeld op een intensive care-afdeling. [ 20 ]

Hoe meningokokkenmeningoecephalitis behandeld moet worden, lees in de publicatie - Meningokokkeninfectie

Lees meer over de behandeling van listeriose meningo-encefalitis met antibiotica in het artikel - Listeriose

Bij tuberculeuze ontstekingen wordt het antibioticum rifampicine ( Macox ) gebruikt, en bij neurosyfilis penicilline en ceftriaxon (Cefamed, Triaxone).

Bij encefalitische meningitis met virale oorzaak worden glucocorticosteroïden toegediend, bijvoorbeeld dexamethason. En als meningo-encefalitis wordt veroorzaakt door HSV1, HSV2 of het varicella-zostervirus, wordt het antivirale middel aciclovir of ganciclovir parenteraal toegediend.

Cryptokokkenmeningo-encefalitis wordt op dezelfde manier behandeld als cryptokokkenmeningitis: met het polyeen antibioticum Amfotericine B en het fungicide Flucytosine.

Liposomale amfotericine B wordt ook gebruikt voor de behandeling van encefalitische meningitis veroorzaakt door Histoplasma; in dat geval wordt langdurig het fungicide geneesmiddel Itraconazol (Itracon, Sporagal) in capsulevorm of Ketoconazol-tabletten voorgeschreven.

De jaarlijkse incidentie van herpes simplex encefalitis bedraagt wereldwijd ongeveer 2 tot 4 gevallen per 1.000.000 inwoners. Slechts een derde van de gevallen van hersenmembraan- en weefselschade is het gevolg van een initiële infectie met HSV type 1 en 2; in de overige gevallen wordt encefalitische meningitis geassocieerd met de activering van een reeds latente infectie in het lichaam.

Daarnaast wordt intensieve therapie toegepast middels intraveneuze infusen om de lichaamsfuncties te behouden en symptomen te verlichten.

Het voorkomen

Gelukkig beperkt de preventie van encefalitische meningitis zich niet tot het in acht nemen van regels voor persoonlijke hygiëne en het gebruik van tekenwerende middelen, die infectieuze infecties kunnen voorkomen. [ 21 ]

Er bestaan effectieve vaccins, dus u moet zich laten vaccineren tegen tekenencefalitis, waterpokken en meningokokkeninfecties.

Prognose

Niet alle gevallen van encefalitische meningitis hebben een goede prognose: deze varieert afhankelijk van de specifieke infectie, de ernst van de ziekte en de tijdigheid van de behandeling.

Bij milde gevallen en met weinig of geen symptomen herstellen patiënten binnen enkele weken, hoewel het maanden kan duren voordat de neurologische gevolgen zijn verdwenen. [ 22 ]

In ernstige gevallen is onherstelbare hersenschade of zelfs de dood mogelijk. De fatale afloop bij ontsteking van de hersenvliezen en -weefsels wordt geschat op ongeveer 10%, bij encefalitische meningitis veroorzaakt door HSV op 20% en bij hersenschade door de amoebe Naegleria fowleri op bijna 98%.