Pneumokokkeninfectie

Pneumokokkeninfectie is een antropozoönotische infectieziekte waarbij de ziekteverwekker via de lucht wordt overgedragen. De meest voorkomende schade is aan de KNO-organen, de longen en het centrale zenuwstelsel.

Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) is een grampositieve, aerobe, ingekapselde diplokok. Een pneumokokkeninfectie veroorzaakt jaarlijks 7 miljoen gevallen van middenoorontsteking, 500.000 gevallen van longontsteking, 50.000 gevallen van sepsis, 3.000 gevallen van meningitis en 40.000 sterfgevallen in de Verenigde Staten. De diagnose van een pneumokokkeninfectie is gebaseerd op gramkleuring. De behandeling van een pneumokokkeninfectie is afhankelijk van het resistentieprofiel en omvat bètalactamantibiotica, macroliden en fluorochinolonen.

ICD-10-code

A40.3. Septicemie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae.

Wat veroorzaakt een pneumokokkeninfectie?

Pneumokokkenziekte wordt veroorzaakt door de pneumokokkenbacterie, die een pneumokokkenkapsel heeft. Dit kapsel bestaat uit een complex van polysacchariden die het serotype bepalen en bijdragen aan de virulentie en pathogeniciteit. Er zijn meer dan 91 serotypen, maar de ernstigste ziekten worden veroorzaakt door de typen 4, 6, 9, 14, 18, 19 en 23. Deze serotypen zijn verantwoordelijk voor 90% van de invasieve infecties bij kinderen en 60% van deze infecties bij volwassenen. De percentages veranderen echter langzaam, wat deels te verklaren is door het wijdverbreide gebruik van polyvalente vaccins.

Pneumokokken koloniseren meestal de luchtwegen, vooral in de winter en het vroege voorjaar. Verspreiding vindt plaats via aerosolen die vrijkomen bij niezen. Echte epidemieën van pneumokokkeninfecties zijn zeldzaam.

De meest kwetsbaren voor ernstige en invasieve pneumokokkeninfecties zijn mensen met chronische aandoeningen (chronische cardiorespiratoire aandoeningen, diabetes mellitus, leveraandoeningen, alcoholisme), mensen met immunosuppressie, functionele of anatomische asplenie of sikkelcelanemie, chronisch bedlegerige patiënten, rokers, Alaska Natives en bepaalde Amerikaanse indianenpopulaties. Bij ouderen is de prognose, zelfs zonder bijkomende pathologie, meestal ongunstig. Beschadigd respiratoir epitheel door chronische bronchitis of veelvoorkomende respiratoire virussen kan een gunstige achtergrond vormen voor de ontwikkeling van een pneumokokkeninvasie.

Wat zijn de symptomen van een pneumokokkeninfectie?

De primaire infectiehaard bevindt zich meestal in de luchtwegen. Pneumokokken kunnen ook middenoorontsteking, rhinosinusitis, meningitis, endocarditis, infectieuze artritis en, minder vaak, peritonitis veroorzaken. Pneumokokkenbacteriëmie kan de primaire manifestatie zijn van het infectieproces bij gevoelige patiënten en kan ook gepaard gaan met de acute fase van een gelokaliseerde pneumokokkeninfectie. Ondanks behandeling van een pneumokokkeninfectie bedraagt de mortaliteit 15-20% bij kinderen en volwassenen en 30-40% bij oudere patiënten.

Pneumokokkenpneumonie is de meest voorkomende ernstige infectie veroorzaakt door pneumokokken. Deze kan lobair of (minder vaak) focaal (bronchopneumonie) zijn. Pleurale effusie wordt in 10% van de gevallen waargenomen. Deze kan spontaan verdwijnen tijdens de behandeling. In minder dan 3% van de gevallen kan ingekapselde pleuritis en fibrineus-purulente effusie optreden, wat leidt tot pleura-empyeem. Longabcessen zijn zeldzaam.

Er zijn veel klinische varianten van een pneumokokkeninfectie.

Acute otitis media door pneumokokken komt bij zuigelingen (na de neonatale periode) en kinderen voor met een frequentie van 30-40%. In de meeste populaties lijdt meer dan een derde van de kinderen in het tweede levensjaar aan pneumokokkenotitis media. Recidiverende pneumokokkenotitis komt vaak voor. Mastoïditis en laterale sinustrombose (de meest voorkomende complicaties van otitis media in het pre-antibioticatijdperk) zijn tegenwoordig zeldzaam.

Rhinosinusitis kan ook worden veroorzaakt door pneumokokken. Het kan chronisch of polymicrobieel worden. De maxillaire en zeefbeenholten worden het vaakst aangetast. Een infectie in de frontale en wigvormige sinussen kan zich uitbreiden naar de hersenvliezen, wat leidt tot bacteriële meningitis.

Acute purulente meningitis wordt vaak veroorzaakt door pneumokokken en kan ook secundair zijn, als gevolg van bacteriëmie van andere infectiehaarden (vooral bij longontsteking), maar ook door directe verspreiding van het infectieuze proces vanuit het oor, het mastoïdproces of de bijholten, of door een fractuur van de schedelbasis, waarbij een van deze gebieden of de zeefplaat beschadigd is.

In zeldzame gevallen kan bacteriëmie leiden tot endocarditis, zelfs bij mensen zonder klepafwijkingen. Pneumokokkenendocarditis veroorzaakt corrosieve schade aan de klepslippen, wat leidt tot een snelle ruptuur of fenestratie, wat op zijn beurt leidt tot acuut hartfalen.

Septische artritis is vaak het gevolg van pneumokokkenbacteriëmie op een andere infectiehaard. Het is over het algemeen vergelijkbaar met septische artritis veroorzaakt door andere grampositieve organismen.

Spontane pneumokokkenperitonitis komt het meest voor bij patiënten met cirrose en ascites.

Hoe wordt een pneumokokkeninfectie gediagnosticeerd?

Pneumokokkenziekte wordt gediagnosticeerd door pneumokokken vroeg in het ziekteproces te identificeren aan de hand van hun typische ingekapselde uiterlijk bij Gram-kleuring. De karakteristieke capsule is ook zichtbaar bij methyleenblauwkleuring. Kweek en serotypering (indien geïndiceerd) bevestigen de identificatie. Serotypering van isolaten kan nuttig zijn om epidemiologische redenen. Het maakt correlaties mogelijk in de distributie van specifieke MO-klonen en detectie van antimicrobiële resistentiepatronen. Testen op antimicrobiële gevoeligheid dienen te worden uitgevoerd op geïsoleerde stammen. Pneumokokken in gewrichten kunnen worden geïdentificeerd door middel van directe uitstrijkjes of door kweek van aspiraten van purulent synoviaal vocht.

Hoe wordt een pneumokokkeninfectie behandeld?

Bij verdenking op een pneumokokkeninfectie is de eerste behandeling, in afwachting van gevoeligheidstesten, afhankelijk van lokale resistentiepatronen tegen specifieke groepen antimicrobiële middelen. Hoewel bètalactams en macroliden de voorkeursbehandelingen zijn voor pneumokokkeninfecties, kan migratie van resistente stammen de behandeling compliceren. Stammen die zeer resistent zijn tegen penicilline, ampicilline en andere bètalactams komen wereldwijd veel voor. De meest voorkomende predisponerende factor voor resistentie is het gebruik van bètalactammedicijnen in de afgelopen maanden. Indien intermediair resistente stammen worden aangetroffen, kan behandeling met standaard- of hoge doseringen penicilline G of andere bètalactams worden overwogen.

Ernstig zieke patiënten met een niet-meningeale infectie veroorzaakt door sterk penicillineresistente MRSA kunnen vaak behandeld worden met ceftriaxon of cefotaxim voor een pneumokokkeninfectie. Indien de minimale remmende concentratie van het isolaat niet te hoog is, kunnen ook hoge doses parenterale penicilline G (20-40 miljoen eenheden per dag voor volwassenen) worden gebruikt. Alle penicillineresistente isolaten zijn gevoelig voor vancomycine, maar parenterale vancomycine bereikt niet altijd adequate concentraties in het cerebrospinaalvocht voor de behandeling van meningitis (met name bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden en antibiotica). Daarom worden ceftriaxon of cefotaxim en/of rifampicine vaak gelijktijdig met vancomycine gebruikt bij patiënten met meningitis. De nieuwste generatie fluorchinolonen, zoals gatifloxacine, gemifloxacine, levofloxacine en moxifloxacine, zijn effectief bij de behandeling van luchtweginfecties bij volwassenen die veroorzaakt worden door extreem penicillineresistente pneumokokken.

Hoe wordt een pneumokokkeninfectie voorkomen?

Een eerdere pneumokokkeninfectie veroorzaakt typespecifieke immuniteit die zich niet uitstrekt tot andere serotypen van de ziekteverwekker. Er zijn momenteel twee pneumokokkenvaccins: een polyvalent polysaccharidevaccin dat gericht is tegen 23 serotypen die meer dan 80% van de ernstige pneumokokkeninfecties veroorzaken, en een conjugaatvaccin dat gericht is tegen 7 serotypen van de ziekteverwekker.

Het pneumokokkenconjugaatvaccin wordt aanbevolen voor alle kinderen van 6 weken tot 5 jaar. Het vaccinatieschema is afhankelijk van de leeftijd en gezondheid van het kind.
Als de vaccinatie vóór de leeftijd van 6 maanden wordt gestart, moeten kinderen 3 vaccinaties krijgen met tussenpozen van ongeveer 2 maanden, gevolgd door een 4e vaccinatie tussen 12 en 15 maanden. De eerste vaccinatie wordt gegeven tussen 2 maanden. Als de vaccinatie tussen 7 en 11 maanden wordt gestart, worden er twee vaccinaties gegeven, gevolgd door een boosterdosis. Tussen 12 en 23 maanden worden er 2 vaccinaties gegeven zonder boosterdosis. Van 24 maanden tot 9 jaar krijgen kinderen één dosis.

Het polysaccharidevaccin is niet effectief bij kinderen jonger dan 2 jaar, maar vermindert de pneumokokkenbacteriëmie bij volwassenen met 50%. Er zijn geen gedocumenteerde gevallen van pneumonievermindering. De bescherming door het gebruik van dit vaccin houdt meestal vele jaren aan, maar bij zeer gevoelige personen is herhaling na 5 jaar wenselijk. Het polysaccharidevaccin is geïndiceerd voor personen van 65 jaar en ouder, evenals voor personen van 2-65 jaar met een verhoogde vatbaarheid en vóór een splenectomie. Het wordt niet aanbevolen voor kinderen jonger dan 2 jaar of personen die overgevoelig zijn voor vaccincomponenten.

Voor kinderen met functionele of anatomische asplenie jonger dan 5 jaar wordt penicilline V 125 mg oraal aanbevolen. De duur van de chemoprofylaxe wordt empirisch bepaald, maar sommige deskundigen zetten chemoprofylaxe voort gedurende de hele kindertijd en tot in de volwassenheid vanwege het hoge risico op pneumokokkenziekte bij patiënten met asplenie. Pneumokokkenziekte bij kinderen en adolescenten wordt behandeld met penicilline (250 mg oraal) gedurende ten minste 1 jaar na splenectomie.