Proptosis: oorzaken, diagnose, behandeling en prognose bij kinderen en volwassenen

Proptosis is een naar voren gerichte verplaatsing van de oogbol, waardoor het oog uitpuilt. In de klinische praktijk is het geen ziekte op zich, maar een belangrijk symptoom dat kan wijzen op ontsteking, infectie, vasculaire anomalie, bloeding, endocriene orbitopathie of een orbitale tumor. Daarom vereist proptosis altijd niet alleen een beschrijving van het uiterlijke teken, maar ook een zoektocht naar de oorzaak ervan. [1]

De termen "proptosis" en "exoftalmie" worden vaak door elkaar gebruikt. Strikter genomen wordt exoftalmie echter vaker geassocieerd met schildkliergerelateerde oogziekte, terwijl proptosis geassocieerd wordt met elke voorwaartse verplaatsing van het oog, ongeacht de oorzaak. Voor de arts is de klinische context belangrijker dan het woord zelf: of het proces unilateraal of bilateraal is, de snelheid van de ontwikkeling, de aanwezigheid van pijn, koorts, dubbelzien, verminderd zicht en pulsaties. [2]

Bij volwassenen is de meest voorkomende oorzaak van bilaterale proptosis een schildkliergerelateerde oogziekte in verband met de ziekte van Graves. Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak van proptosis orbitale cellulitis, een infectie van het orbitale weefsel achter het orbitale septum. Dit onderscheid is belangrijk omdat plotselinge proptosis bij een kind vaak wordt geïnterpreteerd als een potentieel gevaarlijke infectie, terwijl het bij volwassenen een reden is om in de eerste plaats endocriene orbitopathie uit te sluiten, terwijl ook tumoren en vasculaire oorzaken in overweging worden genomen. [3]

Vanuit praktisch oogpunt vormt proptosis een gevaar dat verder gaat dan het cosmetische defect. Het kan leiden tot onvolledige sluiting van de oogleden, droogheid en ulceratie van het hoornvlies, beperkte oogbeweging, dubbelzien, verhoogde intraoculaire druk en, in ernstige gevallen, compressie van de oogzenuw met onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen. In sommige gevallen, zoals bij het orbitaal compartimentsyndroom, kunnen de gevolgen binnen enkele minuten of uren worden gemeten. [4]

Een apart probleem is pseudoproptosis, waarbij het oog lijkt uit te puilen, maar er geen sprake is van een werkelijke voorwaartse verplaatsing. Dit kan voorkomen bij ernstige retractie van de oogleden, ernstige hyperthyreoïdie zonder orbitale infiltratieve laesies, ernstige obesitas en ook bij een vergrote oogbol, zoals bij congenitaal glaucoom. Daarom moet de uiterlijke indruk worden bevestigd door objectieve meting en visualisatie. [5]

Kernfeit	Waarom is dit belangrijk?
Proptosis is een symptoom, geen definitieve diagnose [6]	De behandeling wordt gekozen op basis van de oorzaak, niet alleen op basis van uiterlijke symptomen.
Bij volwassenen is schildklieroogziekte een veelvoorkomende oorzaak [7]	Een beoordeling van de schildklierfunctie en beeldvormend onderzoek van de oogkassen zijn nodig.
Bij kinderen is orbitale cellulitis een veelvoorkomende oorzaak [8]	Een spoedig onderzoek naar infectie en bedreiging van het gezichtsvermogen is vereist.
Acute proptosis kan een noodsituatie zijn [9]	Onderzoek en behandeling kunnen niet worden uitgesteld.

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

In de Internationale Classificatie van Ziekten, tiende editie, wordt proptosis geclassificeerd onder sectie H05.2—Exoftalmische aandoeningen. Voor klinische details gebruiken een aantal systemen bovendien subcategorieën, zoals voor niet-gespecificeerde exoftalmie, constante, intermitterende of pulserende exoftalmie. Dit benadrukt dat de codering hier vaak niet alleen gebaseerd is op het symptoom, maar ook op de klinische vorm ervan. [10]

De Internationale Classificatie van Ziekten, elfde editie, gebruikt code 9A20.00 – anterieure verplaatsing van de oogbol – die expliciet proptosis en exoftalmie omvat. Deze editie staat postcoördinatie toe, wat betekent dat er verduidelijkende elementen, zoals lateralisatie, kunnen worden toegevoegd. Dit is handig in de praktijk, omdat hetzelfde symptoom unilateraal, bilateraal, constant of geassocieerd met een specifieke oorzaak kan zijn, wat ook een aparte codering vereist. [11]

Classificatie	Code	Wat betekent dat?
ICD-10	H05.2 [12]	Exoftalmische aandoeningen
ICD-10, klinische details	H05.20 [13]	Niet-gespecificeerde exoftalmie
ICD-11	9A20.00 [14]	Voorwaartse verplaatsing van de oogbol, inclusief proptosis en exoftalmie.
ICD-11	Post-coördinatie [15]	Het is mogelijk om de zijde en de klinische context te verduidelijken.

Epidemiologie

Proptosis zelf, als symptoom, kent geen uniforme wereldwijde epidemiologische statistieken, omdat het voorkomt bij een grote verscheidenheid aan ziekten. Daarom wordt in de klinische praktijk de epidemiologie beoordeeld op basis van de onderliggende oorzaken. De belangrijkste oorzaken bij volwassenen zijn schildkliergerelateerde oogziekten, en bij kinderen orbitale cellulitis en bepaalde tumoren. [16]

Bij ongeveer 25%–50% van de patiënten met de ziekte van Graves ontwikkelt zich een schildkliergerelateerde oogziekte. Moderne onderzoeken schatten de totale incidentie van schildkliergerelateerde oogziekte op ongeveer 155 per 100.000 inwoners en de gemiddelde jaarlijkse incidentie op ongeveer 5 per 100.000 persoonsjaren, hoewel de cijfers per land verschillen en afhankelijk zijn van de gebruikte database.[17]

Volgens grote overzichten komt de ziekte vaker voor bij vrouwen, vooral op middelbare leeftijd, maar ernstige vormen worden vaker waargenomen bij oudere patiënten. Het risico op een gezichtsbedreigende progressie is laag, maar niet nul: ernstige vergroting van de inhoud van de oogkas met het risico op compressie van de oogzenuw of ernstige blootstellingskeratopathie wordt beschreven bij ongeveer 2%-8% van de patiënten met schildkliergerelateerde oogziekte. [18]

De kindertijd wordt gekenmerkt door een ander patroon van oorzaken. Infectieuze processen, met name orbitale cellulitis, nemen een prominente plaats in. Bovendien omvat de differentiaaldiagnose, afhankelijk van de leeftijd, dermoïdcysten, rhabdomyosarcoom, metastatisch neuroblastoom, leukemische infiltraten en vasculaire malformaties. [19]

De snelheid waarmee symptomen zich ontwikkelen is ook epidemiologisch belangrijk. Acute unilaterale proptosis wordt vaker geassocieerd met infectie, bloeding of een vasculair accident, terwijl langzaam voortschrijdende chronische unilaterale proptosis eerder wijst op een tumor. Dit is geen absolute regel, maar het is een nuttige klinische richtlijn, zelfs bij het eerste onderzoek. [20]

Epidemiologische mijlpaal	Wat is bekend?
Bij volwassenen is de belangrijkste oorzaak van proptosis:	Schildklieroogziekte [21]
Bij kinderen is de belangrijkste oorzaak van proptosis:	Orbitale cellulite [22]
De prevalentie van schildkliergerelateerde oogziekte bij de ziekte van Graves	Ongeveer 25%-50% [23]
Geschatte jaarlijkse incidentie van schildkliergerelateerde oogziekte	Ongeveer 5 per 100.000 persoonsjaren [24]
Ernstige vormen die het gezichtsvermogen bedreigen.	Ongeveer 2%-8% [25]

Redenen

De oorzaken van proptosis worden gemakshalve onderverdeeld in inflammatoire, infectieuze, endocriene, vasculaire, traumatische en neoplastische oorzaken. Deze benadering is belangrijk omdat hetzelfde externe symptoom urgente antibiotica, onmiddellijke decompressie, ontstekingsremmende therapie, chirurgie of oncologische behandeling kan vereisen. [26]

Bij volwassenen blijft de belangrijkste oorzaak van bilaterale proptosis de schildkliergerelateerde oogziekte. Deze ziekte omvat een vergroting van de extraoculaire spieren, het orbitale vet en het bindweefsel, waardoor de inhoud van de oogkas letterlijk "niet past" in de benige oogkas en het oog naar voren wordt geduwd. Dezelfde oorzaak kan ook een asymmetrisch beeld veroorzaken, hoewel bilaterale betrokkenheid typischer is. [27]

Infectieuze oorzaken zijn bijzonder belangrijk vanwege het risico op snelle verslechtering. Orbitale cellulitis ontstaat meestal door verspreiding van een infectie vanuit de neusbijholten, meestal het ethmoïdale labyrint, maar verspreiding via de tanden, trauma, beten, vreemde voorwerpen en hematogene verspreiding zijn ook mogelijk. Patiënten met diabetes mellitus en immuundeficiëntie zijn het meest vatbaar voor schimmelinfecties van de oogkas. [28]

Vasculaire oorzaken zijn onder andere carotis-caverneuze fistel, caverneuze sinustrombose en orbitaal compartimentsyndroom secundair aan retrobulbaire bloeding. Aanwijzingen zijn onder andere oculaire pulsaties, orbitaal geruis, hevige pijn, snelle verergering van de symptomen, verminderd zicht en oftalmoplegie. Deze aandoeningen behoren tot de gevaarlijkste. [29]

Neoplastische oorzaken zijn afhankelijk van de leeftijd. Bij kinderen moet rekening worden gehouden met rhabdomyosarcoom, metastatisch neuroblastoom en leukemische infiltraten. Bij volwassenen komen orbitaal lymfoom, meningioom, mucocele, caverneuze veneuze malformaties, tumoren van de traanklier en secundaire tumoruitzaaiingen vanuit de paranasale sinussen en intracraniële structuren vaker voor. Bij tumoren wordt de diagnose vermoed op basis van onderzoek en neurobeeldvorming, maar bevestiging vereist vaak een biopsie. [30]

Pseudoproptosis en aandoeningen die echte oculaire protrusie nabootsen, zijn twee aparte aandoeningen. Hieronder vallen ooglidretractie bij thyrotoxicose zonder orbitale infiltratieve ziekte, ernstige obesitas, het syndroom van Cushing en vergroting van de oogbol zelf, zoals bij congenitaal glaucoom. Het negeren van dit punt kan leiden tot een verkeerde inschatting van de ernst van de aandoening en tot onnodige behandeling. [31]

Groep redenen	Voorbeelden
Endocrien	Schildklieroogziekte [32]
Infectieus	Orbitale cellulitis, schimmelinfectie van de oogkas [33]
Vasculaire en spoedeisende hulp	Carotis-cavernale fistel, caverneuze sinustrombose, orbitaal compartimentsyndroom [34]
Tumor	Lymfoom, meningioom, mucocele, tumoren van de traanklier, rhabdomyosarcoom [35]
Valse proptosis	Ooglidretractie, obesitas, aangeboren glaucoom [36]

Risicofactoren

Risicofactoren variëren afhankelijk van de oorzaak, maar voor schildkliergerelateerde oogziekte zijn de best onderzochte factoren roken, schildklierdisfunctie, hoge niveaus van antilichamen tegen de schildklierstimulerend hormoonreceptor en radioactieve jodiumtherapie bij sommige patiënten. Roken wordt beschouwd als een van de belangrijkste beïnvloedbare factoren: het wordt geassocieerd met een ernstiger verloop en een slechtere respons op de behandeling. [37]

Het risico op ernstige progressie is groter bij patiënten met een ongecompenseerde schildklierfunctie. Het handhaven van euthyreoïdie wordt beschouwd als een van de basisprincipes voor het voorkomen van progressie van orbitopathie. Dit is vooral belangrijk bij patiënten die al last hebben van ooglidretractie, droge ogen, diplopie of milde proptosis. [38]

Risicofactoren voor orbitale cellulitis zijn onder andere sinusitis, tandinfecties, trauma aan de oogleden en de oogkas, beten, vreemde voorwerpen en aandoeningen die de immuunrespons verzwakken. Patiënten met diabetes en immuundeficiëntie hebben een grotere kans op een ernstig en gecompliceerd ziekteverloop, inclusief invasieve schimmelinfecties. [39]

Bij het orbitaal compartimentsyndroom neemt het risico toe na gezichtstrauma, chirurgie, retrobulbaire injecties, massale bloedingen en enkele zeldzame oorzaken van verhoogde orbitale druk. Bij tumorale proptosis is de belangrijkste risicofactor niet een enkele externe trigger, maar het leeftijdsprofiel van de ziekte en een voorgeschiedenis van maligniteit. Daarom zijn vragen over eerdere kanker, schildklieraandoeningen, recent trauma en sinusinfecties altijd belangrijk bij het verzamelen van klachten. [40]

Risicofactor	Wat is de reden hiervoor?
Roken	Ernstigere schildklieroogziekte en slechtere respons op de behandeling [41]
Schildklierdisfunctie	Ontwikkeling en progressie van schildklieroogziekte [42]
Radioactief jodium bij sommige patiënten	Kan het risico op verergering van orbitopathie vergroten [43]
Sinusitis, trauma, beten, vreemde voorwerpen	Orbitale cellulite [44]
Trauma en retrobulbaire bloeding	Orbitaal compartimentsyndroom [45]

Pathogenese

De pathogenese van proptosis komt in het algemeen neer op één mechanisch principe: binnen de beperkte ruimte van de benige oogkas neemt de hoeveelheid weefsel, vocht, bloed of ontstekingsinfiltraat toe. Omdat de oogkas vrijwel niet kan uitzetten, verplaatst het overtollige volume de oogbol naar voren. Dit is de reden waarom hetzelfde klinische symptoom kan optreden bij ontsteking, tumor en bloeding. [46]

Bij schildkliergerelateerde oogziekte spelen auto-immuunontsteking, activering van orbitale fibroblasten, accumulatie van glycosaminoglycanen, oedeem en orbitale weefselremodellering een belangrijke rol. Fibroblasten worden geactiveerd via receptoren voor schildklierstimulerend hormoon en insuline-achtige groeifactor, gevolgd door verhoogde cytokine-ontsteking, adipogenese en fibrose. Als gevolg hiervan vergroten de extraoculaire spieren en het orbitale vetweefsel. [47]

Bij orbitale cellulitis wordt proptosis veroorzaakt door weefselzwelling, ontstekingsvocht, soms een subperiostaal abces en een toenemende intraorbitale druk. Als het proces voortschrijdt, worden de oogbeweging, de veneuze afvoer en de perfusie van de oogzenuw en het netvlies belemmerd. Zo kan infectieuze ontsteking snel van een lokaal probleem uitgroeien tot een bedreiging voor het gezichtsvermogen en zelfs het leven. [48]

Bij tumoren verloopt het mechanisme meestal trager. De massa neemt geleidelijk ruimte in de oogkas in, waardoor het oog in de tegenovergestelde richting van de laesie wordt verplaatst, of waardoor axiale proptosis ontstaat als de massa zich diep achter de oogbol in de conus muscularis bevindt. De richting van de verplaatsing geeft een belangrijke aanwijzing over de lokalisatie van het proces, zelfs vóór een tomografie. [49]

Bij het orbitale compartimentsyndroom is het mechanisme het meest dramatisch: een scherpe stijging van de orbitale druk leidt tot een verminderde doorbloeding van de oogzenuw en het netvlies. Ischemie kan snel onomkeerbaar worden, dus beeldvorming mag de decompressie niet vertragen. Dit pathogene principe verklaart waarom, als deze aandoening wordt vermoed, onmiddellijk een laterale canthotomie en cantholyse worden uitgevoerd. [50]

Mechanisme	Resultaat
Toenemend weefselvolume in een gesloten oogkas.	Voorwaartse verplaatsing van het oog [51]
Auto-immuunontsteking van orbitale fibroblasten	Oedeem, adipogenese, fibrose, schildklierproptosis [52]
Infectie en abcesvorming	Snelle drukstijging, pijn, verslechtering van het gezichtsvermogen [53]
Tumorgroei	Langzame verplaatsing van het oog, soms met een verandering van richting [54]
Een sterke toename van de druk in de baan.	Ischemie van de oogzenuw en het netvlies [55]

Symptomen

Het belangrijkste symptoom is een gevoel van of een zichtbare uitpuiling van het oog. Soms is het niet de patiënt zelf die het als eerste opmerkt, maar familieleden of een arts, op basis van gezichtsasymmetrie. Als het proces unilateraal is, is het verschil meestal duidelijker; bij een bilaterale variant met een langzaam begin kan de patiënt de verandering lange tijd waarnemen als een "vermoeide" of "wijd open" blik. [56]

Proptosis gaat vaak gepaard met droogheid, tranenvloed, irritatie, fotofobie en een gevoel alsof er een vreemd voorwerp in het oog zit. Deze symptomen ontstaan door een onvolledige sluiting van de oogleden en een groter deel van het hoornvlies dat aan de lucht wordt blootgesteld. Als het oogoppervlak slecht beschermd is, ontstaan er epitheliale defecten en een verhoogd risico op hoornvliesulceratie. [57]

Een andere belangrijke reeks symptomen houdt verband met een verminderde oogbeweging: dubbelzien, pijn bij beweging en beperkte blikrichting omhoog, omlaag of opzij. Pijn en gevoeligheid bij oogbewegingen zijn vooral kenmerkend voor infectieuze processen, terwijl schildkliergerelateerde oogziekte wordt gekenmerkt door progressief beperkte beweging en diplopie tegen een achtergrond van spiervergroting. [58]

Bijzonder zorgwekkende symptomen zijn onder meer verminderd zicht, veranderingen in kleurperceptie, gezichtsveldsymptomen, ernstige hoofdpijn, koorts, oculaire pulsaties en oftalmoplegie. Deze bevindingen duiden op compressie van de oogzenuw, trombose van de sinus cavernosus, een carotis-cavernosusfistel, een ernstige orbitale infectie of een compartimentsyndroom.[59]

De snelheid waarmee het zich ontwikkelt, maakt ook deel uit van het symptomencomplex. Plotselinge of zeer snelle proptosis is meer kenmerkend voor bloedingen, infecties en vasculaire oorzaken. Langzame progressie over weken en maanden is meer consistent met een tumor of een chronisch ontstekingsproces. [60]

Symptoom	Wat zou het kunnen betekenen?
Uitpuilend oog	Echte proptosis, waarvoor meting en onderzoek naar de oorzaak nodig zijn [61]
Droogheid, lichtgevoeligheid, irritatie	Blootstelling van het hoornvlies als gevolg van onvolledige sluiting van de oogleden [62]
Dubbelzien en beperkte beweging	Letsels van de extraoculaire spieren of volumetoename in de oogkas [63]
Pijn, koorts, roodheid	Infectie of acute ontsteking [64]
Pulserend gevoel, lawaai, plotselinge vermindering van het zicht	Vasculaire pathologie of compartimentsyndroom [65]

Classificatie, vormen en stadia

Er bestaat geen universeel stadium voor proptosis als symptoom, aangezien de stadia afhangen van de oorzaak. In de klinische praktijk wordt proptosis doorgaans beschreven aan de hand van verschillende parameters: unilateraal of bilateraal, acuut of chronisch, axiaal of niet-axiaal, constant, intermitterend of pulserend. Deze beschrijvingsvorm is veel nuttiger dan een poging om mechanisch een algemeen stadium toe te kennen. [66]

Axiale proptosis verwijst naar een strikt naar voren gerichte verplaatsing van het oog en komt vaker voor bij processen die zich diep achter het oog in de spierkegel bevinden. Niet-axiale proptosis duidt op een naar boven, beneden, binnen of buiten gerichte verplaatsing en helpt bij het identificeren van het deel van de oogkas of de aangrenzende anatomische zone waar het proces ontstaat. [67]

Op basis van het tijdstip van ontwikkeling is het nuttig om onderscheid te maken tussen acute, subacute en chronische proptosis. De acute vorm is kenmerkend voor orbitale bloedingen, compartimentsyndroom, orbitale cellulitis en sommige vasculaire accidenten. De chronische vorm komt vaker voor bij tumoren en endocriene orbitopathie. [68]

Als de oorzaak schildkliergerelateerde oogziekte is, dan is het gepast om te spreken over een actieve ontstekingsfase en een inactieve fibrotische fase. Dit is cruciaal omdat ontstekingsremmende en doelgerichte therapieën effectiever zijn tijdens de actieve fase, terwijl revalidatiechirurgie, strabismuscorrectie en ooglidchirurgie effectiever zijn tijdens de inactieve fase. [69]

Classificatiekenmerk	Opties
Aan de zijkant	Eenzijdig, tweezijdig [70]
In de richting	Axiaal, niet-axiaal [71]
Qua tempo	Acuut, subacuut, chronisch [72]
Qua karakter	Constant, onderbroken, pulserend [73]
Voor schildkliergerelateerde oogziekte	Actieve fase en inactieve fibrotische fase [74]

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende lokale complicatie is schade aan het oogoppervlak. Wanneer de oogleden niet volledig sluiten, droogt het hoornvlies uit, verliest het zijn bescherming en wordt het kwetsbaar voor erosies, infecties en zweren. In ernstige gevallen is dit niet langer alleen ongemak, maar een weg naar permanent verlies van het gezichtsvermogen. [75]

De tweede belangrijke reeks complicaties houdt verband met beperkte oogbewegingen en diplopie. Zelfs als het gezichtsvermogen behouden blijft, kan aanhoudend dubbelzien de levenskwaliteit drastisch verminderen en lezen, autorijden en werken belemmeren. Voor patiënten met schildkliergerelateerde oogziekte worden cosmetische veranderingen en diplopie vaak de belangrijkste oorzaak van chronische psychische problemen. [76]

De gevaarlijkste complicatie is compressie van de oogzenuw met verlies van het gezichtsvermogen. Dit is zeldzaam bij schildkliergerelateerde oogziekte, maar vereist een spoedbehandeling. In aanwezigheid van orbitaal compartimentsyndroom, een ernstige infectie of sinus cavernosustrombose kan de bedreiging voor het gezichtsvermogen en het leven zeer snel toenemen. [77]

Infectieuze proptosis vormt niet alleen een risico voor het oog. Orbitale cellulitis kan gecompliceerd worden door trombose van de sinus cavernosus, meningitis, een hersenabces, trombose van de centrale retinale arterie of vene, en optische neuropathie. Daarom vereisen dergelijke patiënten snelle beeldvorming, ziekenhuisopname en observatie. [78]

Complicatie	Wat is gevaarlijk?
Blootstellingskeratopathie	Erosies, hoornvlieszweren, verminderd zicht [79]
Beperkte oogbewegingen	Diplopie en aanhoudende functionele beperking [80]
Compressie van de oogzenuw	Onomkeerbaar gezichtsverlies [81]
Intracraniële complicaties van infectie	Meningitis, hersenabces, trombose van de sinus cavernosus [82]

Wanneer moet je een arts raadplegen?

Elke nieuwe vorm van proptosis, zelfs als deze "klein" lijkt en pijnloos is, moet door een arts worden onderzocht. Echte proptosis is zelden een onschuldige bevinding, en visuele indrukken onderschatten vaak de ernst van de oorzaak. Hoe eerder metingen en beeldvorming worden uitgevoerd, hoe kleiner de kans dat een tumor, infectie of compressie van de oogzenuw over het hoofd wordt gezien. [83]

Spoedbehandeling is vereist als proptosis zich snel ontwikkelt, vooral aan één kant. In dit scenario moeten orbitale cellulitis, retrobulbaire bloeding, carotis-caverneuze fistel, caverneuze sinustrombose en compartimentsyndroom worden uitgesloten. In deze situaties is wachten op een geplande afspraak gevaarlijk. [84]

Spoedsignalen zijn onder andere oogpijn of roodheid, hoofdpijn, verminderd zicht, dubbelzien, koorts, een pulserende bult en proptosis bij een pasgeborene. Dit is een lijst met waarschuwingssignalen die dringend onderzoek vereisen. [85]

Bij patiënten met de ziekte van Graves zijn nieuwe veranderingen in het uiterlijk van de ogen, een gevoel van druk achter het oog, droogheid, dubbelzien, verminderd zicht en het onvermogen om de oogleden volledig te sluiten redenen voor een spoedbezoek. Zelfs als schildklierindicatoren al worden behandeld, kan orbitopathie een aparte oogheelkundige aanpak vereisen. [86]

Situatie	Urgentie
Elke nieuw ontstane proptosis	Het persoonlijk onderzoek is verplicht [87]
Snelle eenzijdige proptosis	Met spoed, vaak op de dag dat de symptomen beginnen [88]
Pijn, roodheid, koorts, verminderd zicht	Spoedeisende zorg [89]
Oogpulsatie of geluid	Nooduitsluiting van vasculaire pathologie [90]

Diagnostiek

De diagnose begint met drie vragen: is het echte proptosis of pseudoproptosis, hoe snel is het ontstaan en of er een onmiddellijke bedreiging voor het gezichtsvermogen is. In dit stadium beoordeelt de arts al de aangedane zijde, pijn, temperatuur, dubbelzien, gezichtsscherpte, kleurwaarneming, pupilreactie, oogbewegingen en de toestand van het hoornvlies. Een voorgeschiedenis van recent trauma, sinusitis, schildklieraandoening of kanker kan de zoektocht naar de oorzaak onmiddellijk beperken. [91]

De volgende stap is objectieve meting. Dit gebeurt met behulp van exoftalmometrie, meestal volgens Hertel. Normale waarden variëren per leeftijd, geslacht en etnische groep in verschillende bronnen, maar een uitstulping van ongeveer 12-21 millimeter wordt over het algemeen als normaal beschouwd, terwijl een verschil tussen de ogen van meer dan 2 millimeter als abnormaal wordt gezien. Sommige handleidingen specificeren ook een meer conservatieve richtlijn van "meestal minder dan 20 millimeter", waarmee het belang van vergelijking met het andere oog en het specifieke type instrument verder wordt benadrukt. [92]

Het laboratoriumonderzoek wordt bepaald door de vermoedde oorzaak. Als de arts schildkliergerelateerde oogziekte vermoedt, worden schildklierstimulerend hormoon, vrije schildklierhormonen en antilichamen tegen de schildklierstimulerend hormoonreceptor van cruciaal belang, aangezien deze auto-immuunroute verband houdt met de ernst van de ziekte. Als een infectieus proces wordt vermoed, worden een volledig bloedbeeld, bloedkweken en, indien nodig, andere ontstekingsmarkers doorgaans toegevoegd aan de evaluatie van de opgenomen patiënt. [93]

Beeldvorming is bijna altijd noodzakelijk, tenzij de oorzaak duidelijk is. Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming van de oogkassen helpen bij het bevestigen van proptosis zelf en bij het beoordelen van spieren, vet, de oogzenuw, sinussen en de aanwezigheid van abcessen, tumoren, bloedingen of botafwijkingen. Als er een vermoeden bestaat van pulserende proptosis en vasculaire afwijkingen, kan magnetische resonantieangiografie of andere vasculaire beeldvorming nodig zijn. [94]

Er zijn ook belangrijke klinische patronen. Bij orbitale cellulitis zijn proptosis, pijn bij oogbewegingen, beperkte mobiliteit, roodheid, chemosis en verminderd zicht alarmerend; CT-scans tonen vaak ontsteking van het orbitale weefsel, veranderingen in de sinussen en soms een subperiostaal abces. Bij tumoren wordt de diagnose vaak gesteld op basis van een combinatie van een langzame progressie, neurobeeldvormingsgegevens en, indien nodig, een biopsie. [95]

De diagnose van spoedeisende aandoeningen is een aparte kwestie. Als er een vermoeden bestaat van orbitaal compartimentsyndroom, zijn klinische diagnose en decompressie belangrijker dan wachten op beeldvorming, aangezien uitstel tot gezichtsverlies kan leiden. Als er een vermoeden bestaat van compressieve dysthyroïde optische neuropathie, zijn een spoedbehandeling en zeer zorgvuldige monitoring van de visuele functie vereist. [96]

Diagnostische stap	Waar zijn ze naar op zoek?
Lichamelijk onderzoek en anamnese	Voortgangssnelheid, pijn, dubbelzien, verminderd zicht, schildklier- en infectiegeschiedenis [97]
Exoftalmometrie	Bevestiging van echte proptosis en asymmetrie groter dan 2 millimeter [98]
Tests	Schildklierhormonen, antilichamen, in geval van infectie - algemene klinische en bacteriologische tests [99]
Computer- en magnetische resonantiebeeldvorming	Spier, vet, abces, tumor, bloeding, sinussen [100]
Vasculaire onderzoeken	In geval van pulserende proptosis en vermoedelijke fistel [101]
Biopsie	Bevestiging van enkele tumor- en atypische ontstekingsprocessen [102]

Differentiële diagnose

De eerste differentiële diagnose is echte proptosis of pseudoproptosis. Echte proptosis wordt bevestigd door meting en visualisatie. Pseudoproptosis is mogelijk bij retractie van het ooglid, een grote oogbol, ernstige obesitas en bepaalde endocriene aandoeningen zonder daadwerkelijke toename van het orbitale weefselvolume. Een fout in dit stadium kan leiden tot overdiagnose of het missen van orbitale pathologie. [103]

De tweede belangrijke differentiële diagnose is orbitale en preorbitale cellulitis. Preorbitale ontsteking wordt gekenmerkt door zwelling en roodheid van het ooglid met een normale oogpositie, behouden gezichtsvermogen en normale beweeglijkheid. Orbitale cellulitis daarentegen wordt gekenmerkt door proptosis, pijnlijke oogbewegingen, beperkte beweeglijkheid, verminderde gezichtsscherpte en een hoger risico op intracraniële complicaties. [104]

Het derde blok betreft schildkliergerelateerde oogziekte versus orbitale tumor. Schildkliergerelateerde orbitopathie wordt meer gekenmerkt door bilateraliteit, retractie van de oogleden, droogheid, diplopie en een combinatie met schildklierdisfunctie. Tumoren worden vaker gekenmerkt door een langzame progressie, soms unilateraliteit, verplaatsing van het oog in een bepaalde richting en bevestiging door middel van tomografie en vervolgens biopsie. [105]

Het vierde blok betreft vasculaire oorzaken. Pulserende proptosis met orbitaal geruis duidt met name op een carotis-caverneuze fistel. Oogspierverlamming, hoofdpijn, ptosis, koorts en visuele stoornissen vereisen uitsluiting van een trombose van de sinus cavernosus. Snelle, pijnlijke uitstulping na trauma of een operatie duidt primair op een retrobulbaire bloeding en compartimentsyndroom. [106]

Tot slot verschilt de differentiële diagnose bij kinderen van die bij volwassenen. In de vroege kindertijd zijn dermoïdcysten, vasculaire laesies, rhabdomyosarcoom, neuroblastoom en leukemie belangrijke diagnoses. Daarom kan bij een kind, zelfs zonder ernstige pijn en koorts, unilaterale of bilaterale proptosis niet worden geïnterpreteerd als een eenvoudige zwelling van de oogleden. [107]

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken	Onderscheidende kenmerken
Echte proptosis en pseudoproptosis	Meting, visualisatie, afwezigheid van werkelijke verplaatsing in gezichtsuitdrukkingen [108]
Preorbitale en orbitale cellulitis	Bij orbitale aandoeningen is er sprake van proptosis, pijn tijdens beweging, beperkte mobiliteit en mogelijk verminderd zicht [109].
Schildklierorbitopathie en tumor	Schildklierachtergrond en bilateraliteit versus langzame lokale groei en noodzaak tot biopsie [110]
Vasculaire pathologie en ontsteking	Pulsatie, lawaai, acuut verloop, ernstige neurologische symptomen [111]
Kindertumoren en -infecties	Leeftijdsprofiel en tomografiegegevens zijn doorslaggevend [112]

Behandeling

De behandeling van proptosis is altijd gebaseerd op de oorzaak. Er bestaat geen universele "pil tegen uitpuilende ogen". De eerste beslissing van de arts is of er een bedreiging is voor het hoornvlies, de oogzenuw of het leven van de patiënt. Als er tekenen van een noodgeval zijn, begint de behandeling parallel aan verder onderzoek, in plaats van nadat een volledig onderzoek is afgerond. [113]

Bijna elke oorzaak vereist maatregelen om het oogoppervlak te beschermen. Er worden vochtinbrengende crèmes, nachtmaskers of mechanische bescherming van het hoornvlies gebruikt, terwijl in gevallen van ernstige lagophalmos agressievere methoden worden toegepast om het oogoppervlak te bedekken. Dit is vooral belangrijk wanneer de uitstulping zelf nog niet is verdwenen en het hoornvlies al beschadigd is. [114]

Bij milde actieve schildkliergerelateerde oogziekte zijn de belangrijkste maatregelen lokale ingrepen, observatie, stoppen met roken en het handhaven van een normale schildklierfunctie. Voor sommige patiënten in gebieden met onvoldoende seleniuminname kan een kuur met seleniet (100 microgram) tweemaal daags gedurende 6 maanden worden overwogen. Klinische richtlijnen benadrukken dat deze strategie geschikt is voor milde actieve ziekte, niet voor ernstige proptosis die het gezichtsvermogen bedreigt. [115]

Als schildkliergerelateerde oogziekte wordt gekenmerkt door overwegend inflammatoire activiteit zonder significante proptosis of uitgesproken diplopie, wordt intraveneuze glucocorticoïdtherapie als de voorkeursoptie beschouwd. De consensus van de American Thyroid Association en de European Thyroid Association beschrijft het standaardregime als een totale dosis van 4,5 gram intraveneuze methylprednisolon gedurende ongeveer 3 maanden. Een belangrijke beperking is dat een totale dosis van meer dan 8 gram wordt vermeden vanwege toxiciteit. [116]

Bij actieve, matige tot ernstige schildkliergerelateerde oogziekte met significante proptosis en/of diplopie wordt teprotumumab, indien beschikbaar, beschouwd als de voorkeursoptie. In gerandomiseerde onderzoeken bereikten patiënten die dit geneesmiddel kregen significant vaker een vermindering van de proptosis met ten minste 2 millimeter dan patiënten die een placebo kregen. In de OPTIC-studie werd een dergelijke respons waargenomen bij 83% van de patiënten, tegenover 10% in de controlegroep. Een gecombineerde analyse toonde verbeteringen aan, niet alleen in proptosis, maar ook in diplopie en kwaliteit van leven. [117]

Teprotumumab kan echter niet als een onfeilbare oplossing worden beschouwd. In het consensusdocument wordt melding gemaakt van een verslechtering van de glucosecontrole, spierspasmen, misselijkheid, haaruitval en gehoorverlies, en recentere onderzoeken bevestigen de associatie van het geneesmiddel met otologische bijwerkingen. Daarom moeten, voordat met de behandeling wordt begonnen, de voordelen, kosten, beschikbaarheid en het risicoprofiel worden besproken, met name bij patiënten met diabetes en reeds bestaande gehoorproblemen. [118]

Mycophenolaat, rituximab en tocilizumab worden beschouwd als andere systemische opties voor actieve matige tot ernstige schildkliergerelateerde oogziekte. Volgens het consensusdocument heeft mycophenolaat in verschillende onderzoeken de samengestelde uitkomsten en sommige activiteitsmaten verbeterd, terwijl rituximab en tocilizumab kunnen worden overwogen bij patiënten met glucocorticoïdresistentie. Het is belangrijk te begrijpen dat het effect van deze geneesmiddelen beter is gedocumenteerd voor ontstekingsactiviteit dan voor grove mechanische uitstulping van het oog. [119]

Orbitale radiotherapie wordt al decennia gebruikt. Het is geen universele behandeling voor alle vormen van proptosis, maar het kan periorbitale ontstekingen verminderen en de oogbewegingen verbeteren bij actieve thyroïde orbitopathie. Het is het meest gepast om het te overwegen als onderdeel van een combinatiestrategie bij zorgvuldig geselecteerde patiënten, in plaats van als behandeling voor een laat, inactief fibrotisch stadium. [120]

Chirurgische behandeling speelt een verschillende rol bij verschillende oorzaken. Bij tumoren is het doel het verwijderen of biopseren van de laesie, soms gevolgd door bestraling of medicamenteuze oncotherapie. Bij schildkliergerelateerde oogziekte wordt orbitale decompressie gebruikt om proptosis te verminderen, blootstellingskeratopathie te behandelen en, vooral, bij dysthyroïde optische neuropathie, wanneer het nodig is om de orbitale apex te ontlasten en de druk op de optische zenuw te verlichten. Dit omvat doorgaans decompressie van de diepe mediale wand en de orbitale bodem, terwijl andere gecombineerde benaderingen mogelijk zijn in gevallen van ernstige cosmetische of mechanische proptosis. [121]

Bij schildklierdysthyroïde optische neuropathie is behandeling urgent. De patiënt heeft onmiddellijk behandeling nodig met intraveneuze glucocorticoïden en nauwlettende controle van het gezichtsvermogen. Als de respons onvolledig of tijdelijk is, moet chirurgische decompressie vroegtijdig worden overwogen. Uitstel is gevaarlijk omdat een latere operatie de oorspronkelijke visuele functie mogelijk niet volledig herstelt. [122]

Orbitale cellulitis wordt in een ziekenhuis behandeld met breedspectrum intraveneuze antibiotica, in overleg met een oogarts en vaak ook een KNO-arts. Als onderzoek en tomografie de vorming van een subperiostaal of orbitaal abces aan het licht brengen, als het zicht verslechtert of als er geen duidelijke verbetering optreedt met de therapie, wordt chirurgische drainage overwogen. De sleutel tot succes ligt hierbij in een snelle start van de behandeling en een regelmatige herbeoordeling van de aandoening. [123]

Bij gevallen van orbitaal compartimentsyndroom mag de behandeling niet worden afgewacht tot de beeldvormende onderzoeken zijn afgerond. Laterale canthotomie met inferieure cantholyse voor orbitale decompressie wordt beschouwd als de primaire spoedprocedure. Uit onderzoeken blijkt dat uitstel het risico op onomkeerbare blindheid vergroot en dat gunstige resultaten vaker voorkomen bij interventie binnen de eerste paar uur. [124]

Na stabilisatie van de onderliggende oorzaak is vaak een revalidatiefase nodig. Sommige patiënten ervaren aanhoudende diplopie, retractie van de oogleden, cosmetische misvorming of resterende proptosis. In dit geval worden tijdens de inactieve fase van de ziekte orbitale decompressie, spierchirurgie en ooglidchirurgie in stappen overwogen. Deze volgorde is met name typisch voor schildkliergerelateerde oogziekte en maakt het mogelijk om niet alleen het gezichtsvermogen te behouden, maar ook de functie en het uiterlijk te herstellen. [125]

Behandelingsmethode	Wanneer te gebruiken
Het hoornvlies hydrateren en beschermen.	Om vrijwel elke reden, met onvolledige sluiting van de oogleden [126]
Selenium en observatie	Milde actieve schildklieroogziekte bij geselecteerde patiënten [127]
Intraveneuze methylprednisolon	Actieve matige tot ernstige schildkliergerelateerde oogziekte met inflammatoir fenotype [128]
Teprotumumab	Actieve matige tot ernstige ziekte met significante proptosis en diplopie indien aanwezig [129]
Mycophenolaat, rituximab, tocilizumab	Geïsoleerde actieve of resistente gevallen [130]
Radiotherapie	Bij sommige patiënten met een actieve ziekte, vaak als onderdeel van een combinatiestrategie [131]
Orbitale decompressie	Aanzienlijke proptosis, blootstellingskeratopathie, optische neuropathie [132]
Intraveneuze antibiotica en drainage	Orbitale cellulitis en abcessen [133]
Laterale canthotomie en cantholyse	Orbitaal compartimentsyndroom [134]

Preventie

Het voorkomen van proptosis als symptoom is altijd secundair en gericht op het voorkomen van de onderliggende oorzaken en een ernstige progressie ervan. De best gedocumenteerde preventieve maatregel voor schildkliergerelateerde oogziekte is stoppen met roken. Tegelijkertijd is het essentieel om een stabiele schildklierfunctie te behouden en zelfs milde oogsymptomen te monitoren bij patiënten met de ziekte van Graves. [135]

Als een patiënt een behandeling met radioactief jodium moet ondergaan, moet de profylaxe van orbitopathie van tevoren worden besproken. Consensusdocumenten vermelden dat steroïdeprofylaxe bij sommige patiënten het risico op verslechtering van het oog kan verminderen. Dit is vooral relevant als er al actieve orbitale symptomen zijn of een hoog risico op progressie daarvan. [136]

Bij infectieuze oorzaken zijn snelle behandeling van sinusitis en tandinfecties, voorzichtigheid bij gezichtsverwondingen, het gebruik van beschermende uitrusting bij werkzaamheden met risico op oogkasletsel en vroege verwijzing bij pijn, koorts en zwelling van de oogleden belangrijk. Voor patiënten met diabetes en immuundeficiëntie moet de drempel voor verwijzing nog lager liggen. [137]

Secundaire preventie van complicaties van reeds bestaande proptosis omvat vroege bescherming van het hoornvlies, regelmatige onderzoeken, monitoring van de visuele functie en tijdige verwijzing naar een gespecialiseerd centrum als er een vermoeden bestaat van matige, ernstige of gezichtsbedreigende orbitopathie. Dit voorkomt vaak de progressie van omkeerbare veranderingen naar permanent gezichtsverlies of complexe reconstructieve chirurgie. [138]

Preventieve stap	Waar is het voor?
Stoppen met roken	Vermindert het risico op een ernstiger schildklieroogziekte [139]
Het behouden van euthyreoïdie	Vertraagt de progressie van orbitopathie [140]
Doordachte tactieken voor radioactief jodium	Kan het risico op verslechtering van het oogproces verminderen [141]
Vroege behandeling van sinusitis en verwondingen	Vermindert het risico op orbitale cellulitis en de complicaties daarvan [142]
Vroege bescherming van het hoornvlies	Voorkomt zweren en littekens [143]

Voorspelling

De prognose voor proptosis wordt niet bepaald door de mate van uitstulping zelf, maar door de oorzaak, de snelheid waarmee deze wordt herkend en of de visuele functie wordt beïnvloed. Bij tijdige detectie reageren veel oorzaken goed op behandeling en kunnen sommige veranderingen geheel of gedeeltelijk verdwijnen. Als echter compressie van de oogzenuw, een ernstige infectie of een compartimentsyndroom over het hoofd worden gezien, verslechtert de prognose dramatisch. [144]

Bij veel patiënten met schildkliergerelateerde oogziekte neemt de actieve ontstekingsfase na verloop van tijd af, maar kunnen er blijvende cosmetische en functionele beperkingen bestaan. Daarom hebben patiënten, zelfs bij een goede beheersing van de ontsteking, soms later nog een decompressie, een strabismuscorrectie of een ooglidcorrectie nodig. Een goede prognose betekent dus niet altijd een volledig herstel van het uiterlijk en het visuele comfort zonder aanvullende behandelingsstappen. [145]

Bij orbitale cellulitis is de prognose meestal beter bij vroege ziekenhuisopname en snelle start van intraveneuze antibioticatherapie. Omgekeerd verhoogt uitstel het risico op abcesvorming, intracraniële verspreiding en blijvende visuele beperking. Dit is vooral belangrijk bij kinderen, omdat de klinische toestand snel kan verslechteren. [146]

Het orbitale compartimentsyndroom is het meest tijdgevoelig. De uitkomst hangt hier af van hoe snel de bloedtoevoer naar de oogkas en de oogzenuw wordt hersteld. Overzichten benadrukken dat de beste resultaten worden bereikt met vroege interventie, hoewel een poging tot decompressie ook gerechtvaardigd is bij gevallen van latere presentatie. [147]

Situatie	Voorspelling
Vroegtijdige opsporing van de oorzaak	Vaak goed met tijdige therapie [148]
Schildklieroogziekte	Ontstekingen kunnen afnemen, maar restverschijnselen zijn niet ongewoon [149].
Orbitale cellulitis	Goed met vroege ziekenhuisopname en antibiotica, slechter met uitstel [150]
Orbitaal compartimentsyndroom	De prognose hangt grotendeels af van het tijdstip van de decompressie [151]

Veelgestelde vragen

Zijn proptosis en exoftalmie hetzelfde?
In het dagelijks spraakgebruik vrijwel zeker wel, maar in striktere klinische zin wordt exoftalmie vaker geassocieerd met schildkliergerelateerde oogziekte, terwijl proptosis een bredere term is voor een voorwaartse verplaatsing van het oog als gevolg van diverse oorzaken. [152]

Wijst proptosis altijd op een schildklieraandoening?
Nee. Bij volwassenen is het een veelvoorkomende oorzaak, maar zeker niet de enige. Infectie, tumor, vaatpathologie, bloeding en ontstekingsziekten van de oogkas moeten worden uitgesloten. [153]

Kan proptosis vanzelf verdwijnen?
Soms verdwijnen milde manifestaties van schildkliergerelateerde oogziekte gedeeltelijk, en aanbevelingen beschrijven spontane genezing bij sommige patiënten. Het is echter gevaarlijk om hierop te vertrouwen zonder onderzoek, aangezien proptosis een aandoening kan maskeren die dringend behandeld moet worden. [154]

Wat zijn de gevaarlijkste symptomen?
Pijn, roodheid, koorts, dubbelzien, verminderd zicht, hoofdpijn, pulserende proptosis en het onvermogen om het oog te sluiten. Dit zijn indicaties voor onmiddellijke persoonlijke hulp. [155]

Wat zijn de basistests?
Lichamelijk onderzoek, exoftalmometrie, beoordeling van het gezichtsvermogen en de oogbewegingen, schildklierfunctieonderzoek indien er een vermoeden bestaat, en computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de oogkassen. Verder onderzoek hangt af van de oorzaak. [156]

Kunnen oogdruppels alleen worden gebruikt voor de behandeling?
Nee, als het om echte proptosis gaat. Hydraterende middelen zijn nodig om het hoornvlies te beschermen, maar ze zullen geen infectie, tumor, vaatafwijking of ernstige schildkliergerelateerde orbitopathie verhelpen. [157]

Wanneer is een operatie nodig?
Een operatie is nodig bij sommige tumoren, abcessen, ernstige mechanische proptosis, gezichtsbedreigende compressie van de oogzenuw en orbitaal compartimentsyndroom. Het type operatie hangt af van de oorzaak. [158]

Is proptosis gevaarlijk voor het gezichtsvermogen?
Ja, dat kan het zijn. Het gevaar houdt verband met blootstelling van het hoornvlies, beperkte beweging, verhoogde druk in de oogkas en compressie van de oogzenuw. Infectieuze en compartimentale oorzaken zijn bijzonder gevaarlijk. [159]

Belangrijkste punten van experts

George J. Cahaly, MD, PhD, is hoogleraar geneeskunde en endocrinologie en directeur van de polikliniek endocrinologie aan het Johannes Gutenberg Universitair Medisch Centrum in Mainz. Zijn werk en bijdragen aan consensusdocumenten benadrukken het cruciale belang van vroege ernstbepaling, monitoring van de schildklierstatus en snelle verwijzing naar specialistische zorg wanneer het gezichtsvermogen is aangetast bij schildkliergerelateerde oogziekte. [160]

Terry J. Smith, MD, is hoogleraar oogheelkunde, visuele wetenschappen en interne geneeskunde aan de Universiteit van Michigan. Zijn onderzoek is van cruciaal belang geweest voor het inzicht dat orbitaal weefsel bij schildkliergerelateerde oogziekte unieke moleculaire kenmerken heeft en dat de insuline-achtige groeifactorroute een belangrijk therapeutisch doelwit is. Dit inzicht vormde de basis voor de doelgerichte therapie teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, hoogleraar endocrinologie en directeur van de postdoctorale opleiding endocrinologie en metabolisme aan de Universiteit van Insubria, is een van de belangrijkste auteurs van de Europese richtlijnen voor orbitopathie bij de ziekte van Graves. Zijn klinische these komt in wezen neer op het volgende: de behandeling moet gepersonaliseerd zijn, en de keuze tussen glucocorticoïden, doelgerichte therapie, bestralingstherapie en decompressie wordt niet alleen bepaald door de diagnose, maar ook door wat overheersend is bij de patiënt: ontsteking, proptosis, diplopie of een bedreiging voor het gezichtsvermogen. [162]

Indien nodig kan het volgende bericht zo worden opgemaakt dat dit artikel een meer "website-achtige" uitstraling krijgt: met een inleiding, een "Kort samengevat" gedeelte, een tabel "Wanneer is het urgent?" en een aparte lijst met bronnen voor de redactionele opmaak.