Reflux gastritis: biliaire, oppervlakkige, chronische, erosieve, atrofische, antrale gastritis

Dit is een van de vormen van ontsteking van het maagslijmvlies, veroorzaakt door een verandering in de afvoer van de inhoud van de twaalfvingerige darm en de terugstroom ervan naar de maag. De detergentcomponenten van het refluxvocht hebben een traumatisch effect op het epitheel van de maag, wat uiteindelijk leidt tot een ontstekingsproces, meestal in het antrale deel van de maag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

De epidemiologie van refluxgastritis wordt bepaald door de frequentie van chirurgische ingrepen aan de spijsverteringsorganen, het gebruik van farmacologische geneesmiddelen, de prevalentie van alcoholisme en andere risicofactoren voor de ontwikkeling van duodenogastrische reflux.

Duodenogastrische reflux is bijvoorbeeld in 52,6% van de gevallen een gevolg van het hechten van een zweer in de twaalfvingerige darm en in 15,5% van de gevallen van een galblaasoperatie.

Er zijn gegevens waaruit blijkt dat een kwart tot 40% van de bevolking last heeft van symptomen die lijken op duodenogastrische reflux, maar slechts 5-7% van hen zoekt hulp voor dergelijke klachten. Meer dan 50% van degenen die hulp zoeken, heeft antroduodenale dysmotiliteit, een van de oorzaken van refluxgastritis.

De overgrote meerderheid van de episodes van chronische gastritis (ongeveer 80%) wordt in verband gebracht met een infectie met Helicobacter pylori, tot 15% betreft een auto-immuun atrofische ontsteking van de maag en slechts ongeveer 5% wordt veroorzaakt door specifieke pathologieën, waaronder refluxgastritis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oorzaken reflux gastritis

Deze pathologische aandoening wordt veroorzaakt door een stoornis in de spierfunctie van de sluitspier, waardoor de terugstroom van de inhoud van de twaalfvingerige darm naar de maag bij een gezond persoon wordt geblokkeerd. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van deze aandoening zijn maagresectie, gastro-enterostomie, cholecystectomie, pyloroplastiek en andere ingrepen aan de spijsverteringsorganen die leiden tot een pathologische stoornis in de coördinatie van de motoriek en de afvoer van inhoud in het spijsverteringskanaal, chronische ontsteking van de twaalfvingerige darm, dyskinesie en hypertensie, bacteriële invasie door Helicobacter pylori en gastroposis (maagprolaps). Refluxgastritis kan ontstaan als gevolg van het gebruik van niet-hormonale ontstekingsremmers. Dit wordt bevorderd door behandeling met andere geneesmiddelen, bijvoorbeeld antibiotica of pijnstillers, ijzer- en kaliumbevattende geneesmiddelen en alcoholmisbruik. Een belangrijke rol in de ontwikkeling van de pathologie wordt gespeeld door de toestand van het zenuwstelsel: prikkelbare, snel opgewonden mensen worden als vatbaarder voor deze ziekte beschouwd.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenese

De pathogenese van reflux wordt in de moderne geneeskunde als volgt benaderd:

• sluitspierinsufficiëntie, waardoor de inhoud van de twaalfvingerige darm de antrale en hartspier ongehinderd kan omzeilen en terug kan keren naar de maag en de slokdarm;
• antroduodenale discoördinatie – gebrek aan regulatie van de bewegingsrichting van de voedselbolus in de twaalfvingerige darm;
• chirurgische verwijdering van de maag of een deel ervan, waardoor de natuurlijke barrière tegen terugstroming van reflux wordt verstoord.

De inhoud die terug in de maag terechtkomt, bevat agressieve stoffen – gal, de zuren en zouten ervan, enzymen die door de alvleesklier worden aangemaakt, lysolecithine en darmsap. Het activeert de afscheiding van gastrine (het aantal cellen dat dit spijsverteringshormoon produceert, neemt in het antrum toe) en in aanwezigheid van zoutzuur dwingt het de vette bestanddelen van de celwanden van het maagslijmvlies tot ontbinding, met een dichte lawine van waterstofionen die in de tegenovergestelde richting beweegt.

Constante beschadiging van het maagepitheel door de inhoud van de twaalfvingerige darm veroorzaakt dystrofie en necrobiotische transformatie van de cellen. In dit geval wordt alleen het epitheeloppervlak van de maag aangetast en is het proces focaal. Deze vorm van ontsteking wordt geclassificeerd als chemisch-toxisch geïnduceerde gastritis (type C).

Er bestaat echter een standpunt dat twijfel doet ontstaan over de rol van duodenogastrische reflux in het mechanisme van de ontwikkeling van ontstekingsziekten van het maagslijmvlies. Het epitheel van de maag is namelijk zeer resistent tegen de werking van gal en andere componenten van het refluxvocht. Zelfs langdurige blootstelling aan duodenogastrische reflux veroorzaakt lichte schade aan de structuur ervan. Sommige clinici beschouwen de terugstroming van de inhoud van de twaalfvingerige darm als een beschermende reactie op de overproductie van zoutzuur of als een regulering van de secretoire activiteit van de maagklieren, oftewel substitutie, in geval van insufficiëntie. De rol van duodenogastrische reflux is nog steeds onderwerp van controverse en onderzoek.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symptomen reflux gastritis

Het symptomencomplex van deze vorm van ontsteking van het maag-epitheel is vaak niet in overeenstemming met de mate van schade die tijdens het onderzoek is vastgesteld. Vaak kan de duidelijke aanwezigheid van deze vorm van gastritis, gediagnosticeerd om een andere reden, een asymptomatisch beloop hebben.

Bij uitgesproken symptomen zijn de eerste tekenen waar u op moet letten pijn in de bovenbuik of een zwaar gevoel tijdens of direct na het eten, oprispingen, evenals het eten zelf (regurgitatie), brandend maagzuur, misselijkheid, winderigheid, een afstotende bittere smaak in de mond en galbraken. Later kunnen frequente constipatie of diarree, een gelige aanslag op de tong, verlies van eetlust en gewichtsverlies optreden. Na verloop van tijd worden een droge huid, kloven in de mondhoeken (hoekcheilitis), zwakte en snelle vermoeidheid waargenomen - dit is hoe bloedarmoede en vitaminetekort zich manifesteren.

Pijnsyndroom bij refluxgastritis is geen kenmerkend symptoom, maar sommige patiënten klagen over hevige, brandende pijn in de bovenbuik. Het komt meestal periodiek voor, wordt gekenmerkt door aanvallen en is vaak een gevolg van fysieke inspanning, emotionele uitbarstingen en stressvolle situaties.

De hierboven beschreven symptomen kunnen gepaard gaan met hoesten, wat doorgaans wordt beschouwd als een typisch kenmerk van verkoudheid, maar in de praktijk vaak wordt veroorzaakt door gastro-oesofageale reflux. Hoest met refluxgastritis is meestal slopend en gaat niet gepaard met een loopneus of keelpijn. Het gaat meestal gepaard met andere dyspeptische stoornissen, algehele zwakte en malaise.

Acute refluxgastritis is niet helemaal correct gedefinieerd, aangezien acuut een ontsteking van het maagepitheel betekent als gevolg van de invloed van enkele, intense irriterende stoffen. Refluxgastritis ontstaat door constante irritatie van het maagslijmvlies door regelmatige terugvloeiing van darminhoud. In de meeste gevallen verloopt de ziekte asymptomatisch en wordt ze vaak bij toeval ontdekt. Met refluxgastritis bedoelen we dus een chronische ziekte. Als de endoscopist de acute fase van deze ziekte vaststelt, dan is er hoogstwaarschijnlijk sprake van een exacerbatie van refluxgastritis.

Acute refluxgastritis ontwikkelde zich volgens sommige auteurs als een secundaire aandoening bij patiënten na operaties aan de spijsverteringsorganen. Bij postoperatieve patiënten met de ontwikkeling van refluxgastritis werden vaak infecties met Helicobacter, polypushyperplasie en maagzweren vastgesteld.

Chronische refluxgastritis komt in golven voor, met lange latente perioden. De (hierboven beschreven) symptomen komen overeen met het stadium van exacerbatie van deze ziekte.

Matige refluxgastritis kan asymptomatisch zijn of milde symptomen hebben, en kan slechts één symptoom hebben, zoals brandend maagzuur, winderigheid of andere dyspeptische symptomen. Ze kunnen aanhoudend en invaliderend zijn. Matige of ernstige refluxgastritis wordt vastgesteld na een gastroscopie en zegt meer over de mate van schade aan het maagslijmvlies. Volgens praktiserende gastro-enterologen komt de ernst van de symptomen bij deze vorm van de ziekte niet altijd overeen met de ernst van de schade aan het maagepitheel.

Vormen

Gal is het meest bestudeerde bestanddeel van reflux. De zuren spelen de hoofdrol in de pathogenese van deze ziekte. Galzuren, oppervlakteactieve stoffen, hebben het vermogen om de belangrijkste lipidecomponenten van de celmembranen van het maagslijmvlies op te lossen en deze te beschadigen. Pathologieën van het galsysteem in combinatie met antroduodenale dysmotiliteit en insufficiëntie van het sluitspierapparaat leiden tot regelmatige terugstroming van met galzuren verzadigde darminhoud in de maag. Constante galverbrandingen veroorzaken biliaire refluxgastritis. Er zijn geen specifieke symptomen die het mogelijk maken om het klinisch te onderscheiden van andere vormen van deze pathologie; meestal manifesteert galreflux zich als oprispingen en brandend maagzuur.

Morfologische transformaties van het maagslijmvlies als gevolg van galreflux zijn een verhoogde proliferatie van slijmcellen op het maagoppervlak en, dienovereenkomstig, epitheliale proliferatie, oedeem tegen de achtergrond van een matig ontstekingsproces. Het epitheeloppervlak krijgt een basofiele structuur, verzadigd met nucleïnezuren, met een vrijwel volledige afwezigheid van slijm. Epitheelcellen ondergaan dystrofische veranderingen (vacuolaire degeneratie, karyopyknose), wat leidt tot het ontstaan van necrobiose en erosies, aangezien de zich daar bevindende maagklieren stoppen met het produceren van beschermend slijm. Dit proces kan uiteindelijk uitgroeien tot erosieve refluxgastritis, die zich manifesteert door bloedingen door erosies en de aanwezigheid van bruinachtige en bloederige strepen in braaksel en ontlasting.

Schade aan het maagslijmvlies veroorzaakt door de terugvloeiing van de inhoud van het duodenum wordt vaak veroorzaakt door ontstekingsziekten en hypertensie in het duodenum (refluxgastritis-duodenitis). Pathologische veranderingen kunnen alleen worden vastgesteld met behulp van duodenogastroscopie en biopsie van het gastroduodenale slijmvlies. Dit type gastritis heeft geen specifieke symptomen.

Catarrale refluxgastritis (simpel) – meestal hebben we het in dit geval over acute gastritis en oppervlakkige schade aan het epitheel. Bij dit type ziekte zwelt het slijmvlies op, is er een kans op verspreiding over het gehele oppervlak en beginnen er dystrofische veranderingen. De symptomen zijn meestal uitgesproken, maar niet specifiek.

Oppervlakkige ontsteking gelokaliseerd in het pylorusgedeelte van de maag, gecombineerd met spierinsufficiëntie van de sluitspier tussen de maag en de twaalfvingerige darm, leidt ertoe dat de voedselklomp, rijkelijk gearomatiseerd met zoutzuur, ongecontroleerd de darm kan binnendringen, de darmbol kan verbranden en een ontstekingsproces in de darm kan veroorzaken, bulbitis genaamd. Dezelfde sluitspierinsufficiëntie verhindert niet dat de inhoud terugstroomt naar de maag. Een dergelijke ongehinderde passage van niet volledig verwerkt voedsel in één (juiste) richting en de terugstroom ervan leiden uiteindelijk tot de diagnose refluxgastritis-bulbitis.

Zoals reeds vermeld, treedt de meest voorkomende epitheelbeschadiging tijdens de terugvloeiing van duodenuminhoud op in het antrale deel van de maag (antrale refluxgastritis). Het wordt ook wel distale refluxgastritis genoemd, omdat dit deel van de maag het antrale deel, het pyloruskanaal en de pylorussfincter omvat. Deze zone lijdt het meest onder de terugvloeiing van refluxvocht en wordt als eerste aangetast. Focale refluxgastritis ontwikkelt zich. Als de ziekte niet tijdig wordt gediagnosticeerd en er geen behandeling wordt gestart, nemen de atrofische veranderingen toe. Soms wordt gemengde refluxgastritis waargenomen, waarbij gebieden met een ontstoken, maar nog steeds "werkend" epitheeloppervlak gecombineerd worden met atrofische zones van de maagklieren - foci met een hyperemisch oppervlak wisselen af met grijsachtige atrofische gebieden.

Aan het begin van de ontwikkeling lijkt niet-atrofische refluxgastritis, zowel focaal als oppervlakkig, en zelfs zonder uitgesproken symptomen, geen ernstige ziekte te zijn. Het progressieve proces van proliferatie en dysplastische veranderingen leidt ertoe dat atrofische refluxgastritis zich in de toekomst ontwikkelt. Het belangrijkste onderscheidende kenmerk van dit type ziekte is de atrofie van zymogeen- en pariëtale cellen in de diepe lagen van het maagepitheel en hun verdringing door zogenaamde pseudopyloruscellen, die geen spijsverteringshormonen en zwavelzuur kunnen produceren. Atrofische transformaties van het maagslijmvlies, met name colonmetaplasie, vormen een risico op maligniteit.

Hetzelfde kan gezegd worden over hyperplastische refluxgastritis, dat gekenmerkt wordt door proliferatie van het maagslijmvlies en het ontstaan van cystische, geplooide of polypische formaties.

Erythemateuze refluxgastritis – deze formulering geeft aan dat gastroscopisch onderzoek roodheid van het slijmvlies heeft aangetoond. Dit is geen diagnose, maar eerder een feitelijke constatering die wijst op het bestaan van gastritis of andere maagpathologie. Aanvullend onderzoek is nodig voor een definitieve diagnose.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Complicaties en gevolgen

In feite zijn de verschillende vormen van chronische ontsteking in de maag stadia of fasen van eenzelfde ziekteverloop en weerspiegelen ze morfologische veranderingen tijdens de ontwikkeling ervan. Bij regelmatige schade aan het epitheeloppervlak van de maag wordt het herstelproces verstoord. Het vernieuwde epitheel bij chronische gastritis verschilt van het gezonde epitheel en houdt op met het uitvoeren van natuurlijke functies. De ontwikkeling van het pathologische proces is een teken van dysregeneratie van het maagslijmvlies.

Negatieve veranderingen in het maagslijmvlies worden verergerd door een te late diagnose en langdurige afwezigheid van behandeling. Het meest onaangename gevolg van het negeren van deze pathologie kan de ontwikkeling van een maligne neoplasma zijn. De ontwikkelingsstadia van atrofische en hyperplastische transformaties van het epitheel worden in deze zin als bijzonder gevaarlijk beschouwd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics reflux gastritis

De diagnose van refluxgastritis wordt gesteld op basis van de klachten van de patiënt, zijn grondige onderzoek en vragen, waarbij de oorzaak van de ziekte wordt vastgesteld. Bijzondere aandacht wordt besteed aan patiënten die een operatie aan de spijsverteringsorganen hebben ondergaan. Instrumentele diagnostiek maakt het mogelijk de vermoedelijke diagnose te bevestigen of te weerleggen. Volgens de resultaten van fibrogastroduodenoscopie wordt een focaal ontstekingsproces gedetecteerd (meestal in het antrum), vaak - oedeem van het epitheel, de kleur van de maaginhoud is gelig. Het ontstekingsproces bij refluxgastritis is meestal onbeduidend. De sluitspier tussen het pylorusgedeelte van de maag en de twaalfvingerige darm is verwijd.

Gastritis (duodenitis, oesofagitis) is momenteel een histologische diagnose, dus een accurate conclusie wordt getrokken op basis van microscopie van biopten die tijdens een fibrogastroduodenoscopie zijn afgenomen. Bij onderzoek worden hyperplastische veranderingen in het slijmvlies, een overvloed aan weefsel (bij afwezigheid van significante ontsteking), onomkeerbare veranderingen in cellen en hun afsterven, en af en toe intestinale metaplasie vastgesteld.

Met behulp van antroduodenale manometrie of gastrografie worden de contractiele activiteit en de coördinatie van de spiercontracties van verschillende delen van de gastroduodenale zone bestudeerd, met pH-metrie of een histamine (gastrine) test kan de zuurgraad worden bepaald, met contraströntgenfoto of dagelijkse pH-metrie met behulp van Gastroscan-24 – de aanwezigheid van duodenale reflux.

Er wordt een echografie van de spijsverteringsorganen voorgeschreven om bijkomende pathologieën op te sporen en er worden tests afgenomen: bloed, urine, ontlasting.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd bij ulceratieve en tumorale laesies van de antroduodenale en gastro-oesofageale regio.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandeling reflux gastritis

De behandeling van deze ziekte is gericht op het bereiken van de volgende doelen: het herstellen van de normale motorische functie van de organen van het spijsverteringsstelsel en het compenseren van de destructieve werking van reflux op het maagepitheel. De behandeling van refluxgastritis omvat medicijnen uit verschillende farmacologische groepen: stimulerende middelen voor de motiliteit van het spijsverteringskanaal (prokinetica), remmers van de zuurproductie (antacida), derivaten van ursodeoxycholzuur (hepatoprotectoren), cytoprotectoren, enterosorbentia en protonpompremmers.

Primer (actief bestanddeel - itopridehydrochloride) is een modern prokineticum met selectieve werking, dat de voortstuwende peristaltiek van alle organen van het spijsverteringskanaal verbetert en de ontwikkeling van duodenogastrische reflux voorkomt. De werking van dit geneesmiddel is te danken aan de stimulatie van de afgifte van endogene acetylcholine en een verlenging van de werkingsduur, wat wordt bereikt door remming van de activiteit van het enzym acetylcholinesterase. Dit versterkt de spieren, inclusief de sluitspieren, leidt tot een verlenging van de contractieduur van het gladde spierweefsel van de maag en darmen en versnelt de beweging van de inhoud van deze organen in de juiste richting.

De werkzame stof wordt (ongeveer 90%) in de darm opgenomen; de hoogste plasmaconcentratie wordt ¾ uur na inname van Primer gemeten. De absorptie is onafhankelijk van de voedselinname. Het metabolisme van dit geneesmiddel vindt plaats in de lever met behulp van flavonoïde monooxygenase, zonder deelname van cytochroom P450. Dit voorkomt negatieve interacties bij combinatie met andere geneesmiddelen, waarvan het metabolisme wordt uitgevoerd door enzymen van het CYP450-systeem. Primer heeft vrijwel geen toxisch effect op de lever, hoopt zich niet op en passeert de bloed-hersenbarrière niet. Inactieve metabolieten van het werkzame bestanddeel worden uitgescheiden in de urine; voor volledige uitscheiding van één dosis is een halve dosis per dag voldoende.

De aanbevolen eenmalige dosis is 50 mg, in te nemen om de acht uur. De maximaal toegestane dosis is 800 mg per dag. De behandelingsduur is twee tot drie weken.

Niet voorgeschreven aan zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven, personen van 0 tot 11 jaar, personen met bloedingen, perforaties, obstructies van de spijsverteringsorganen, sensibilisatie en verhoogde prolactinespiegels.

Hydrotalciet is een geneesmiddel dat wordt gebruikt bij verhoogde zuurproductie. Het gelijknamige actieve ingrediënt is aluminiummagnesiumhydroxidecarbonaathydraat. Het neutraliseert overtollig zoutzuur in het maagsap, normaliseert de zuurtegraad en beschermt het maagepitheel tegen de schadelijke effecten van zoutzuur en galzuren. Het heeft een gelaagde netstructuur met een specifieke werking. De buitenste laag van de tablet, die het actieve ingrediënt bevat, komt in contact met het zuur. Zodra de zuurgraad daalt, stopt de afgifte van aluminium en magnesium tot het volgende moment van stijging, wanneer de volgende laag van de werkzame stof in de reactie treedt. Dit zorgt ervoor dat de zuurgraad van het maagsap, vergeleken met andere antacida, gedurende een lange tijd nagenoeg normaal blijft. Bovendien heeft hydrotalciet sorberende eigenschappen en absorbeert het galzuren en lysolecithine. Het wordt oraal ingenomen. De dosering is 0,5-1 g met een interval van minimaal een uur na de maaltijd en 's avonds, drie tot vier keer per dag, voor kinderen ouder dan zes jaar: 0,25-0,5 g. Het interageert met sommige antibiotica en andere geneesmiddelen, dus indien gecombineerde toediening noodzakelijk is, is het noodzakelijk om een interval van minimaal een uur aan te houden. Gecontra-indiceerd bij kinderen van 0-5 jaar, bij verergering van nieraandoeningen, sensibilisatie voor componenten, en bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven.

Combinatietherapie met zuurremmers is effectiever dan monotherapie met één van beide geneesmiddelen.

Bijvoorbeeld gelijktijdige toediening met rabeprazol. Dit geneesmiddel met dezelfde werkzame stof remt de zuurproductie door de enzymatische activiteit van waterstof-kaliumadenosinetrifosfatase op het oppervlak van pariëtale cellen te verminderen. Het effect van de toediening is dosisafhankelijk en vermindert zowel de basische als de gestimuleerde secretie van zoutzuur. Het heeft licht alkalische eigenschappen, wordt snel opgenomen en hoopt zich op in de pariëtale cellen. De werking van het geneesmiddel wordt enigszins versterkt door dagelijkse inname van één tablet; een stabiel effect treedt op op de vierde dag van toediening; na afloop van de behandeling normaliseert de zuurproductie na twee tot drie dagen. Het wordt gemetaboliseerd via het cytochroom 450-systeem, waarmee rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven van geneesmiddelen met een vergelijkbaar metabolisme. Het interageert niet met hydrotalciet. Het heeft veel bijwerkingen; bij langdurige behandeling moet de toestand van de patiënt worden gecontroleerd. Gecontra-indiceerd bij kinderen, zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en overgevoelige personen. Voorgeschreven in doseringen van 10 tot 20 mg per dag - eenmalig. De behandelingsduur is één tot twee maanden.

Het gebruik van therapeutische middelen in het behandelingsregime voor refluxgastritis, waarvan het actieve bestanddeel berengal (ursodeoxycholzuur) is, is gebaseerd op hun cytoprotectieve werking. Het zet toxische galzuren om in een hydrofiele vorm, waardoor de agressiviteit van het refluxvocht afneemt. De klinische toestand van de patiënt verbetert; endoscopisch onderzoek toont een afname van de laesies van het epitheeloppervlak van de maag. De effectiviteit van ursodeoxycholzuurderivaten bij zowel refluxgastritis als Helicobacter-positieve gastritis is experimenteel bewezen, wat belangrijk is omdat de schadelijke werking op het slijmvlies bij een combinatie van duodenogastrische reflux en infectie met deze bacterie synergetisch toeneemt. Deze geneesmiddelen hebben ook een positief effect bij de behandeling van patiënten met geopereerde spijsverteringsorganen (maag, galblaas).

Het medicijn Ursosan (synoniemen Ursofalk, Ursachol, Holacid) heeft dergelijke eigenschappen. Bij orale inname wordt het actieve ingrediënt goed opgenomen door de weefsels van de spijsverteringsorganen en combineert het met het zwavelhoudende aminozuur taurine en aminoazijnzuur. Ursodeoxycholzuur hoopt zich op in de gal; de mate van accumulatie is afhankelijk van de leverconditie. Het metabolisme van het actieve ingrediënt vindt plaats in de darmen en de lever; het wordt voornamelijk met de ontlasting uitgescheiden, een klein deel met gal. Gecontra-indiceerd bij ontstekingsprocessen in de galwegen, chronische lever- en nierfunctiestoornissen, tot vijf jaar en in de eerste drie maanden van de zwangerschap (in de resterende zes maanden - voor vitale indicaties). Niet voorgeschreven aan vrouwen die borstvoeding geven. Patiënten in de vruchtbare leeftijd moeten goed beschermd zijn. Het medicijn kan bijwerkingen veroorzaken, meestal van het spijsverteringsstelsel, en de eigenschappen van andere geneesmiddelen beïnvloeden, met name antacida, die aluminium en magnesium bevatten.

Ursosan wordt eenmaal daags 's avonds ingenomen. De dosering en duur van de kuur zijn individueel. De standaarddosis wordt als volgt berekend: per kilogram lichaamsgewicht - 10 mg van het geneesmiddel. De behandeling kan tot 12 maanden duren.

Behandelingsmaatregelen om duodenogastrische reflux te elimineren en het maagslijmvlies te regenereren omvatten dopaminereceptorantagonisten, bij voorkeur domperidon, als het veiligste geneesmiddel in deze groep, dat de beschermende barrière tussen het bloed en hersenweefsel niet doorbreekt en niet leidt tot motorische disfunctie. Het verstevigt de spieren van de pylorussfincter, stimuleert de maagmotiliteit, versnelt de evacuatie van de voedselbrij en normaliseert de coördinatie van de spiercontracties van de maag en de twaalfvingerige darm. Het geneesmiddel kan worden voorgeschreven aan zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven voor vitale indicaties. Het wordt niet voorgeschreven aan personen die hiervoor gevoelig zijn, in geval van bloedingen, perforatie, obstructie van het spijsverteringskanaal of verhoogde prolactinespiegels. Het kan een aantal bijwerkingen veroorzaken en een negatieve wisselwerking hebben met sommige geneesmiddelen. Het is verkrijgbaar in de vorm van een oplossing, suspensie, zetpillen en tabletten.

Dosering voor volwassenen: één of twee tabletten (bij ernstige symptomen) drie of vier keer per dag vóór de maaltijd. Rectale zetpillen van twee tot vier eenheden (elk 60 mg).

Dosering voor kinderen:

• oplossing (1%) - in een hoeveelheid van één druppel per kilogram gewicht drie tot vier keer per dag;
• orale suspensie – 0,25 ml per kilogram gewicht driemaal daags;
• ½ tablet tweemaal daags bij een lichaamsgewicht van 20 tot 30 kg;
• meer dan 30 kg – één tablet tweemaal daags;
• voor de leeftijdsgroep 0-2 jaar, zetpillen 10 mg - van twee tot vier eenheden;
• voor de leeftijdsgroep van twee jaar en ouder, zetpillen 30 mg - van twee tot vier eenheden.

Het behandelingsregime kan bestaan uit antibacteriële medicijnen (als er een Helicobacter-infectie is vastgesteld), enzymatische middelen en probiotica, afhankelijk van de symptomen en de toestand van de patiënt.

Bij chronische, vooral ontijdig gediagnosticeerde, langdurige refluxgastritis ontwikkelt zich avitaminose. Vitaminen, met name B-vitaminen, worden niet opgenomen in zieke spijsverteringsorganen. Een tekort leidt tot bloedarmoede, wat zich manifesteert in vermoeidheid, duizeligheid, een laag zenuwstelsel en psychische stoornissen. Een tekort aan retinol (vitamine A) vertraagt regeneratieprocessen, terwijl ascorbinezuur de immuunbarrière verlaagt. Bij een verhoogde zuurgraad kan vitamine E nuttig zijn, wat helpt om het gehalte te verlagen. Met dit alles wordt rekening gehouden bij het voorschrijven van een behandelingsregime. De arts kan een kuur met individuele vitaminen of vitamine-mineralencomplexen voorschrijven, die moeten worden ingenomen volgens de aanbevelingen van de arts en de bijgevoegde instructies.

Fysiotherapie maakt ook deel uit van het therapeutische programma; standaardprocedures zijn elektroforese of fonoforese met medicijnen. Deze worden uitgevoerd om pijn en ontstekingen te verlichten.

Amplipulstherapie herstelt de spiermotiliteit en heeft een gunstig effect op het maag-epitheel en de secretoire functie.

Acupunctuur activeert de functies van de spijsverteringsorganen door via actieve punten op het menselijk lichaam op de organen in te werken.

UHF-therapie (elektromagnetische decimetergolven), UHF-therapie (ultrahoge frequentie) – verbetert de bloedsomloop, stimuleert de genezing en elimineert zwellingen en pijn.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat fysiotherapie gecontra-indiceerd is bij erosieve en ulceratieve letsels en de aanwezigheid van tumoren.

Alternatieve behandeling

Traditionele geneeskunde biedt veel aanbevelingen voor de behandeling van gastro-intestinale aandoeningen. Medicamenteuze behandeling mag echter niet worden vervangen door traditionele methoden. Deze kunnen helpen bij complexe behandelingen en bij het herstel van het lichaam, maar doe dit altijd na overleg met de behandelend arts.

De volksbehandeling van brandend maagzuur, een van de belangrijkste symptomen van refluxgastritis, bestaat uit de volgende eenvoudige ingrepen:

• kauw op een klein stukje kalmoeswortel en slik het door; je kunt het daarna met water doorslikken;
• neem een theelepel kalmoeswortelpoeder en slik het door;
• Drink 's ochtends en 's avonds voor de maaltijd een eetlepel vers geperst sap van knolselderij;
• Maal de wortels, bladeren en zaden van de engelwortel fijn, doe een snufje poeder in kokend water en drink het na vijf minuten als thee op.

Lijnzaad helpt goed; een aftreksel hiervan bedekt het maagslijmvlies en beschermt het tegen de schadelijke effecten van reflux. Het recept voor het maken van een infusie staat meestal op de verpakking. Bij refluxgastritis wordt een andere bereidingswijze aanbevolen: giet een eetlepel zaden in een half glas koud water en laat het staan tot de zaden opzwellen en er slijm ontstaat. Zeef het vervolgens en drink het op voor de maaltijd.

Je kunt een kruidenmengsel voor de infusie bereiden: twee eetlepels lijnzaad, dezelfde hoeveelheid kamille, een eetlepel kalmoeswortelpoeder, zoethout, citroenmelisseblaadjes en weegbree. Doe twee eetlepels van de kruiden in een geëmailleerde kom en giet er kokend water (400 ml) overheen. Laat een kwartier sudderen, laat twee uur trekken, zeef en breng de infusie met kokend water aan tot 400 ml. Neem vier keer per dag een half kopje voor de maaltijd.

De kruidenbehandeling van deze ziekte is niet compleet zonder kamille. Het is aanwezig in bijna alle volksrecepten in combinatie met andere kruiden en als monofytopreparaat. Zelfs Greenfield-thee met kamille helpt volgens reviews bij gastritis.

Kamille (op zichzelf) wordt echter aanbevolen bij gastritis met een lage zuurgraad, omdat het de productie van maagsap stimuleert. In combinatie met duizendblad en sint-janskruid wordt kamille echter aanbevolen voor gebruik in de vorm van kruidenthee van ongeveer gelijke delen van al deze kruiden. Het wordt 's ochtends en 's avonds gedronken, met toevoeging van lichte bloemenhoning.

Traditionele genezers hanteren het volgende recept voor kamillesiroop: verse bloemen worden in laagjes in een glazen of geëmailleerde kom gelegd en bestrooid met laagjes suiker. De laagjes moeten goed worden aangedrukt tot het sap vrijkomt. Verdun een theelepel van de gezeefde siroop in een half glas water en drink dit drie keer per dag. Doe hetzelfde met paardenbloemen, maar verdun vóór het drinken een eetlepel van de gezeefde siroop in een half glas water.

Bij pijn en galbraken worden infusies van duivenkervel aanbevolen: twee eetlepels van het kruid worden getrokken in 500 ml kokend water en ongeveer een uur onder een deksel laten trekken. Neem dit met tussenpozen van twee uur totdat de symptomen verdwijnen. Daarna is het raadzaam om over te stappen op thee van duizendblad, sint-janskruid en kamille. Naast zijn choleretische eigenschappen heeft duivenkervel echter ook het vermogen om de maagsapproductie te verhogen.

Traditionele geneeswijzen worden al lange tijd gebruikt, toen de behandeling puur symptomatisch was en niemand op de hoogte was van maagzuur. De voordelen van afkooksels en infusies werden empirisch vastgesteld. Refluxgastritis gaat meestal gepaard met een verhoogde zuurgraad, hoewel bij een langdurig beloop en atrofische veranderingen in het maagepitheel de zuurgraad bij elke vorm van gastritis afneemt. Daarom is het, voordat u met volksremedies behandelt, raadzaam om uw diagnose te analyseren, een arts te raadplegen en rekening te houden met alle aspecten van uw aandoening. Veel recepten bevatten kruidenmengsels die elkaars effecten versterken en vaak neutraliseren. Het antwoord op de vraag: welke kruiden zijn verboden bij refluxgastritis? Is onduidelijk en hangt af van verschillende componenten, met name de zuurvorming. Kamille, duivenkervel, weegbree, calendula en paardenbloem worden bijvoorbeeld aanbevolen bij gastritis met een lage zuurgraad. Ze zijn echter ook aanwezig in kruidenmengsels die worden aanbevolen bij een hoge zuurgraad. Hun ontstekingsremmende en antimicrobiële eigenschappen, evenals vitaminen, micro- en macro-elementen, etherische oliën, flavonoïden en andere nuttige stoffen, zijn hier ook nuttig. Pepermunt heeft het vermogen om zuurvorming te verminderen, wilgenroosje wordt gebruikt voor afscheiding, moeraskruid activeert de maagmotiliteit. Infusies van medicinale kruiden hebben een milder effect dan medicijnen, hun actieve bestanddelen worden snel uitgescheiden en hebben geen cumulatief vermogen. Kortom, ze zijn universeel.

Homeopathie, individueel voorgeschreven tijdens een consult bij een praktiserend homeopaat, kan leiden tot een stabiele remissie, zelfs in gevorderde gevallen, maar hiervoor is geduld nodig en moeten gewoonten en voedingsvoorkeuren worden aangepast. Klassieke homeopathie gebruikt één medicijn voor de behandeling, en alleen een ervaren arts kan dit correct kiezen. Er worden immers meer dan twintig medicijnen gebruikt voor reflux, waaronder Baptisia, Bryonia, Chamomilla of dezelfde medicinale kamille, die niet door homeopaten worden overgeslagen. Veel medicijnen worden voorgeschreven wanneer bepaalde symptomen overheersen, bijvoorbeeld Conium wordt voorgeschreven aan patiënten met overmatige zuurvorming, met overwegend symptomen van brandend maagzuur, zure oprispingen, frequente misselijkheid, Kali bichromicum - met een zwaar gevoel in de bovenbuik, met verminderde eetlust en winderigheid, Argentum nitricum - verlicht hevige maagpijn, Robinia - brandende pijn, hevig brandend maagzuur, regurgitatie, zure oprispingen.

Indien het niet mogelijk is om naar een homeopaat te gaan, kunt u samen met uw arts kiezen voor complexe preparaten die worden aangeboden in een homeopathische apotheek of voor een preparaat van het merk Heel.

Bijvoorbeeld Gastricumel-Heel, bedoeld voor de behandeling van diverse dyspeptische aandoeningen en ontstekingsprocessen in de maag. Het complex bestaat uit: Argentum nitricum, Arsenicum album, Pulsatilla, Nux vomica, Carbo vegetabilis en Antimonium crudum, de meest populaire middelen voor spijsverteringsstoornissen en maag-darmkanaal. Dit medicijn kan zowel zelfstandig worden gebruikt, vooral in de beginfase van de ziekte, als in combinatie met andere medicijnen. Een tablet Gastricumel wordt 30 minuten vóór een maaltijd of een uur erna onder de tong gelegd en opgelost tot deze is opgelost. Om een acute aanval te verlichten, kunt u elk kwartier een tablet oplossen, maar neem niet meer dan 12 tabletten per dag. De behandeling wordt twee of drie weken voortgezet. Herhaald gebruik is mogelijk op voorschrift van de behandelend arts. Het medicijn kan vanaf drie jaar worden gebruikt, voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven - uitsluitend onder medisch toezicht. Het ontstaan van allergische reacties kan niet worden uitgesloten.

Bij ernstige acute ontsteking van het maagslijmvlies kan het gecombineerd worden met Traumeel C om het herstelproces te versnellen. Traumeel kan het ontstekingsproces, de zwelling, de pijn en de hyperemie snel stoppen door de activering van de eigen immuniteit.

Bij disfuncties van de spijsverteringsorganen kan Gastricumel-Heel worden gebruikt in combinatie met Nux vomica-Homaccord druppels. Deze elimineren de gevolgen van de ongewenste inwerking van toxische stoffen op het maagslijmvlies, versterken de spieren en activeren de motiliteit, niet alleen van de maag, maar van het gehele spijsverteringskanaal van boven naar beneden, waardoor de symptomen van dyspepsie verdwijnen.

Combinatie met Mucosa compositum is mogelijk, met name bij erosieve en ulceratieve laesies van het slijmvlies van het spijsverteringskanaal, om de motiliteit te verbeteren en de gecoördineerde bewegingen van organen te normaliseren, bloedingen te stoppen en het regeneratieproces te versnellen. Indien nodig kan de combinatie worden aangevuld met Traumeel.

De dosering van de gecombineerde behandeling wordt voorgeschreven door de behandelend arts. Indien nodig kunnen al deze medicijnen gecombineerd worden met anti-Helicobacter-therapie.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Chirurgische behandeling

Chirurgische ingrepen bij refluxgastritis worden uiterst zelden toegepast. Spoedoperaties worden uitgevoerd bij een bloeding die is ontstaan door erosieve schade aan het maagepitheel. Indicaties voor geplande operaties zijn tumorvorming, niet-genezende ulcera en erosies, en stoornissen in de sluitspierfunctie die niet reageren op conservatieve behandeling.

Dieet voor refluxgastritis

Een van de belangrijkste rollen in het behandelplan voor deze ziekte is dieetvoeding, zonder welke het behalen van een positief resultaat simpelweg onmogelijk is. Omdat de behandeling meestal poliklinisch is, organiseert de patiënt zelfstandig zijn eigen dieet, op basis van medische aanbevelingen. De samenstelling van de voeding en de gebruikte producten moeten bijdragen aan de normalisatie van de darmmotiliteit en de vermindering van de zuurgraad, mogen het maagslijmvlies niet irriteren en mogen geen reflux veroorzaken. Tijdens een exacerbatie kunt u tabel nr. 1 als basis nemen met enkele aanpassingen, waarbij het hoofdprincipe behouden blijft: voedsel moet worden gekookt zonder te frituren en bakken, met een knapperige korst, niet vet, niet pittig, niet heet en niet koud, maaltijden - fractioneel (ongeveer 5-6 maaltijden per dag, porties moeten klein zijn). Het is raadzaam om op schema te eten en, indien mogelijk, vers te bereiden. Haast u niet tijdens de maaltijden; u moet leren om voedsel goed te kauwen. Het is aan te raden om 's avonds voor het laatst te eten, ongeveer twee uur voor het slapengaan.

De volgende producten worden uit het dieet geschrapt:

• dranken – die alcohol, cafeïne, munt, koolzuurhoudend, kwas bevatten;
• gefrituurde voedingsmiddelen, gerookte voedingsmiddelen, augurken;
• koolsoep, borsjt, okrosjka;
• producten die fermentatie en winderigheid veroorzaken – bonen, erwten, kool, zwart brood en andere;
• vette voedingsmiddelen (gebak, zandkoekjes, bladerdeeg; zuivelproducten die niet vetarm zijn, ook al hebben ze een laag vetgehalte; vet vlees en gevogelte, vis, ijs, chocolade);
• vers brood;
• alle ingeblikte goederen en halffabricaten;
• hardgekookte eieren;
• afkooksels - vlees, vis, paddenstoelen, rijke groenten;
• zure, onrijpe, vezelrijke vruchten en bessen; in de acute periode is het beter om helemaal geen groenten en fruit te eten zonder warmtebehandeling;
• ketchup, hete sauzen, mosterd, mierikswortel, peper, mayonaise;
• zout – beperkt (niet meer dan een theelepel per dag).

De eenvoudigste manier is om voor elke dag van de week een menu voor refluxgastritis samen te stellen op basis van de lijst met toegestane producten. Zorg ervoor dat dezelfde gerechten niet vaker dan twee keer worden gegeten. Houd u daaraan en pas dit gaandeweg aan. Het dieet van de patiënt zal in principe bestaan uit:

• goed gekookte pap (de “puree”-variant) gemaakt van boekweit, havermout, rijst, kan geserveerd worden met magere melk (soms, voor de variatie, kun je ook andere granen gebruiken);
• gepureerde groentesoepen met toevoeging van granen, gehakt is mogelijk (maar niet in vleesbouillon);
• gekookt vlees, gehakt of gemengd, gestoomde (gestoofde) karbonades, gehaktballen, soufflé van dieetdelen - filetdelen van rundvlees, kalkoen, kip, konijn;
• magere vis, gestoomd, gekookt, gestoofd;
• puree van gekookte, gestoofde of gestoomde groenten; groentestoofschotels van goed gestoomde en gehakte groenten;
• magere kwark en gerechten die daarvan gemaakt zijn - lazy vareniki, ovenschotels; magere harde kaas (geraspt en later in plakjes); verse magere melk;
• eieren (niet meer dan twee keer per week), zachtgekookte, gestoomde omeletten, soufflés;
• oud tarwebrood, crackers, koekjes;
• boter, plantaardige olie, een kleine hoeveelheid zure room (toegevoegd aan het gerecht);
• nagerechten in de vorm van gelei, soufflé, gebakken appels, marmelade, pastilles uit de winkel (1-2 stuks een paar keer per week);
• compotes, gelei, kruidenthee.

Het dagelijkse dieet kan als volgt worden samengesteld:

• 's Ochtends eet u het beste pap gekookt in water of magere melk met een klein klontje boter, u kunt er een zachtgekookt ei of een gehaktbal aan toevoegen en dit wegspoelen met kruidenthee (het is nog beter om eerst de thee op te drinken en dan te eten);
• voor een tweede ontbijt zijn witbroodtoasts bestrooid met geraspte kaas en rozenbottelinfusie geschikt;
• voor de lunch kunt u kiezen uit gepureerde groentesoep, gekookte pasta met toevoeging van gehakt of compote van gedroogd fruit;
• de middagsnack bestaat uit een gebakken appel, een glaasje jam en koekjes;
• voor het avondeten kun je luie dumplings eten, weggespoeld met kamillethee;
• Drink anderhalf uur voor het slapengaan een half glas melk met een koekje of cracker.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Recepten voor refluxgastritis

Elke dieetvoeding is gebaseerd op granen, waarvan boekweit en havermout de meest geschikte zijn. Ze zijn rijk aan vitaminen en mineralen, licht verteerbaar en bevorderen een snelle afvoer van de darminhoud. Ze kunnen minstens elke dag meerdere keren worden gegeten. Rijstpap is ook goed verteerbaar; je kunt er tijdens een verergering een slijmerige "smeer" van maken door er meer water aan toe te voegen dan nodig is. Het lage vezelgehalte is echter niet erg geschikt voor patiënten die last hebben van constipatie. Andere granen kunnen ook worden gegeten, maar minder vaak, bijvoorbeeld één keer per week. Omdat refluxgastritis meestal gepaard gaat met een verhoogde zuurvorming, kun je lijnzaadpap als ontbijt eten. Het is heel eenvoudig te bereiden: maal lijnzaad in een koffiemolen, neem drie tot vijf theelepels van het resulterende meel, giet er kokend water overheen, roer tot de consistentie van verse zure room, voeg zout toe, doe een deksel op de pan en wacht minstens vijf minuten. Begin de dag met deze pap en je krijgt het effect - twee in één: voeding en therapie.

Elke pap is lekker met gekookt gehakt (gewoon mengen), havermout met bessen en appelmoes. Bij terugval van de ziekte kun je gekookte of gebakken appels gebruiken, en als de conditie verbetert, kun je rauwe, rijpe en zoete appels (zonder schil) gebruiken.

Vleesgerechten worden bereid met malse filetdelen, ontdaan van vel en pezen. Je kunt bijvoorbeeld gehaktballetjes maken met boekweit. Voeg een ei en rauwe, gesorteerde en gewassen boekweit toe aan het gehakt, voeg zout toe en vorm er gehaktballetjes van. Leg ze in een enkele laag in een pan. Giet er heet water bij tot bijna boven de gehaktballetjes, voeg grofgehakte ui, een eetlepel zure room en zout toe aan het water. Dek af, zet op het vuur en laat ongeveer een uur sudderen op laag vuur of zet een uur in de oven (t=150 °C).

• Viskoteletten: maak gehakt van witte vis uit de kabeljauwfamilie (heek, kabeljauw, witte en blauwe), nadat u eerst het vel hebt verwijderd. Voeg een ei, ui en wortel, fijngehakt in een blender of op een fijne rasp, een beetje griesmeel (niet te veel, het gehakt moet mals zijn) en zout toe. Laat het even staan (20 minuten). U kunt de koteletten stomen, of u kunt ze in een pan doen, een beetje ongesneden ui, wortel, twee eetlepels plantaardige olie en ongeveer twee vingers heet water op de bodem doen, de jus met zout bestrooien en in de oven of op het fornuis laten sudderen tot ze gaar zijn (ongeveer 30 minuten).
• Luie vareniki: meng kwark met ei en een beetje suiker, voeg bloem toe zodat het deeg aan elkaar plakt. Maak kleine balletjes (3 cm doorsnee) en kook ze in kokend water. Serveer met zure room of boter.

Klassieke vareniki kan gemaakt worden van ongerezen deeg, bestaande uit bloem, water en zout (zonder eieren, aangezien hier beperkingen op gelden). De vulling kan bestaan uit kwark, aardappelpuree, fijngesneden geschilde appels en in de zomer verse bessen.

• Gelei: maak een rijke compote van goedgekeurde bessen en/of fruit. Zeef, verdun met instant gelatine of agar-agar in de verhouding die op de verpakking staat aangegeven. Giet in kommen, laat afkoelen en zet in de koelkast. Het maken van gelei uit kant-en-klare zakjes met kleurstoffen, smaakvervangers en conserveermiddelen wordt ten strengste afgeraden.
• Gevulde bieten: kook (bak) de bieten, schil ze, verwijder de schil en vorm er een kopje van. Vul het kopje met een mengsel, licht gesuikerd met 10 g gesmolten boter, bestaande uit gekookte rijst, fijngehakte geschilde appels en fijngehakte gedroogde abrikozen (pruimen, rozijnen - naar smaak en tolerantie). De bietenkopjes worden overgoten met zure room en in de oven gebakken. Kan met zure room worden geserveerd.

Het voorkomen

Preventie van ontsteking van het maagslijmvlies veroorzaakt door duodenogastrische reflux bestaat allereerst uit het voorkomen van terugstroming van de inhoud van de twaalfvingerige darm. Een niet erg origineel idee, maar allereerst is het belangrijk om de regels van een gezonde levensstijl te volgen, rationeel te eten, je stressbestendigheid te vergroten, je niet te laten irriteren en je niet te veel zorgen te maken over kleinigheden.

Als reflux zich om anatomische of andere redenen regelmatig voordoet, is het de moeite waard om eenvoudige regels te volgen. Ten eerste, laat u onderzoeken, want hoe eerder de behandeling begint, hoe effectiever deze is. Ten tweede, houd u aan de voedingsnormen en breek slechte gewoonten af.

Sommige voedingsdeskundigen raden aan om vóór het eten een glas water te drinken om de zuurgraad van het maagsap te verlagen. Vermijd het aanspannen van de buikspieren direct na het eten (buig niet en til geen zware voorwerpen). Ga niet liggen om uit te rusten. Het is in dit geval veel beter om te lopen. Draag geen strak ondergoed en strakke kleding (broeken, riemen, rokken). De beste slaaphouding is halfzittend (op een hoog kussen).

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognose

Deze ziekte belet een persoon doorgaans niet om te werken en een actieve levensstijl te leiden, behalve tijdens periodes van verergering. Bij een redelijke aanpak van het probleem (tijdige diagnose, behandeling, passende levensstijl) is de prognose echter zeer gunstig.

Als symptomen langdurig worden genegeerd, medische hulp wordt uitgesteld en de adviezen van de arts over voeding niet worden opgevolgd, leidt dit meestal tot complicaties, chirurgische ingrepen en een ernstige verslechtering van de kwaliteit van leven.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]