Spierreuma

Polymyalgia rheumatica (PMR) is een reumatische aandoening die wordt gekenmerkt door pijn en stijfheid in de nek, schouders en heupen. Deze ziekte komt vaker voor bij volwassenen ouder dan 50 jaar. Het is een inflammatoire aandoening die gepaard gaat met een verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) en C-reactief proteïne (CRP). Patiënten met polymyalgia rheumatica kunnen naast elkaar bestaan en/of reuzencelarteritis (GCA) ontwikkelen. Sommige auteurs geloven dat reuzencelarteritis een extreme manifestatie is van hetzelfde spectrum van ziekten als polymyalgia rheumatica. Uitdagingen bij het beheer van PMR liggen in de juiste diagnose van de aandoening en de juiste behandeling, waarvoor een lange follow-upperiode nodig is. Dit artikel onderzoekt de oorzaken, pathofysiologie en manifestaties van polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologie

Het is gebleken dat de jaarlijkse incidentie van polymyalgia rheumatica per 100.000 inwoners ouder dan of gelijk aan 50 jaar varieert van 58 tot 96 in een overwegend blanke populatie. De incidentie neemt toe met de leeftijd tot 80 jaar. [2], wordt  [3]  PMR beschouwd als de tweede meest voorkomende auto-immuun inflammatoire reumatische ziekte na reumatoïde artritis in sommige overwegend blanke populaties. Polymyalgia rheumatica komt veel minder vaak voor bij zwarten, Aziaten en Iberiërs.

Oorzaken spierreuma

De etiologie van polymyalgia rheumatica is niet goed begrepen.

Familiale PMR-aggregatie suggereert een genetische aanleg. [4]HLA klasse II-allelen zijn geassocieerd met PMR, en onder hen is HLA-DRB1 * 04 het meest gecorreleerde allel, waargenomen in 67% van de gevallen. [5]Genetisch polymorfisme van ICAM-1-, RANTES- en IL-1-receptoren lijkt ook een rol te spelen in de pathogenese van PMR in sommige populaties. [6]

Er zijn meldingen geweest van een verhoogde incidentie van PMR samen met GCA tijdens epidemieën van mycoplasma-pneumonie en parvovirus B19 in Denemarken, wat wijst op een mogelijke rol van infectie bij etiopathogenese. [7] Het Epstein-Barr-virus (EBV) is ook gesuggereerd als een mogelijke trigger voor polymyalgia rheumatica. [8]Verschillende andere onderzoeken hebben de hypothese van infectieuze etiologie echter niet kunnen ondersteunen.[9], [10]

Er zijn ook meldingen van een verband tussen PMR en diverticulitis , wat kan wijzen op een rol voor veranderingen in de microbiota en chronische darmontsteking bij de immunopathogenese van de ziekte. [11]

Er is ook een reeks gevallen bij voorheen gezonde patiënten die GCA/PMR ontwikkelden na griepvaccinatie . [12]Vaccinadjuvantia kunnen auto-immuunreacties induceren, resulterend in een auto-immuun/inflammatoir adjuvans geïnduceerd syndroom (ASIA), dat klinische kenmerken kan hebben die vergelijkbaar zijn met polymyalgia rheumatica.

Pathogenese

Polymyalgia rheumatica is een immuungemedieerde ziekte en verhoogde markers van ontsteking zijn een van de meest voorkomende kenmerken. IL-6 lijkt een centrale rol te spelen bij het mediëren van ontstekingen. [13]Interferon (IFN) kan aanwezig zijn op temporale arteriële biopsieën bij GCA-patiënten, maar niet bij PMR-patiënten, wat een rol suggereert bij de ontwikkeling van arteritis. [14]Verhoogde IgG4-spiegels zijn gevonden bij PMR-patiënten, maar minder vaak bij GCA-patiënten. [15]Dezelfde studie vond een toename van het aantal patiënten met kenmerken van polymyalgia rheumatica en zonder een toename van IgG4-spiegels die gelijktijdig met GCA werden waargenomen. 

Patiënten met polymyalgia rheumatica hebben minder circulerende B-cellen in vergelijking met gezonde volwassenen. Het aantal circulerende B-cellen is omgekeerd gecorreleerd met ESR en CRP. Deze veranderde B-celverdeling kan bijdragen aan de IL-6-respons in de PMR. [16]  Auto-antilichamen, die een belangrijke rol spelen bij de pathogenese, zijn geen teken van polymyalgia rheumatica. PMR-patiënten hebben verminderde Treg- en Th1-cellen en verhoogde TH 17-cellen.  [17]Verhoogde expressie van toll-like receptoren 7 en 9 in perifere bloedmonocyten suggereert ook een rol van aangeboren immuniteit bij pathogenese. [18]

Symptomen spierreuma

Polymyalgia rheumatica wordt gekenmerkt door symmetrische pijn en stijfheid in en rond de schouders, nek en heupgordel. Pijn en stijfheid zijn 's ochtends erger en ook erger na rust of langdurige inactiviteit. Beperkt schouderbereik komt vaak voor. Patiënten klagen vaak over pijn en stijfheid in de onderarmen, heupen, dijen, boven- en onderrug. Symptomen verschijnen snel, meestal van één dag tot 2 weken. Dit is van invloed op de kwaliteit van leven, omdat pijn de nachtrust en dagelijkse routines zoals opstaan of ontlasting, douchen, haar borstelen, autorijden, enz. Kan schaden.

Pijn en stijfheid geassocieerd met polymyalgia rheumatica worden hoogstwaarschijnlijk geassocieerd met ontsteking van de schouder- en heupgewrichten, en in de bovenste ledematen, de subacromiale, subdeltoïde en trochanterische bursa. [19]  Bijna de helft van de patiënten ervaart systemische symptomen zoals vermoeidheid, malaise, anorexia, gewichtsverlies of lichte koorts. [20]Aanhoudende koorts is zeldzaam bij polymyalgia rheumatica en zou moeten wijzen op verdenking van reuzencelarteritis.[21]

Perifere betrokkenheid komt ook vaak voor bij artritis bij een kwart van de patiënten. Andere perifere kenmerken zoals carpaaltunnelsyndroom, oedeem van de distale ledematen met puntoedeem en distale tenosynovitis kunnen aanwezig zijn. Artritis erodeert, vervormt of ontwikkelt geen reumatoïde artritis. [22]Zwelling van het distale lidmaat met puntvormig oedeem reageert snel op glucocorticoïden.[23]

Bij lichamelijk onderzoek verschijnt diffuse gevoeligheid meestal over de schouder zonder lokalisatie naar specifieke structuren. Pijn beperkt gewoonlijk het bereik van actieve beweging van de schouder, en het bereik van passieve beweging kan normaal zijn bij nauwkeurig onderzoek. Beperking van nek- en heupbewegingen als gevolg van pijn komt ook vaak voor. Spierpijn in de nek, armen en dijen kan aanwezig zijn. Hoewel de patiënt kan klagen over niet-specifieke zwakte, blijft de spierkracht bij nader onderzoek meestal onveranderd.

Reuscelarteritis en polymyalgia-reumatica

PMR en GCA zijn veelvoorkomende comorbiditeiten en GCA zal later worden gediagnosticeerd bij 20% van de PMR-patiënten. Bij reuscelarteritis bevestigd door biopsie, zijn in tot 50% van de gevallen tekenen van polymyalgia rheumatica aanwezig.

In een studie van patiënten met polymyalgia rheumatica met aanhoudende klassieke symptomen maar geen craniale GCA-achtige symptomen, waren PET/CT-scans bij 60,7% positief voor vasculitis van de grote bloedvaten. Ontstekingspijn in de onderrug, bekkengordel en diffuse pijn in de onderste extremiteiten waren ook voorspellers van een positieve PET/CT-scan bij deze patiënten. [24]In een andere studie, onder patiënten die hogere doses steroïden nodig hadden, of patiënten met atypische kenmerken zoals lichte koorts en gewichtsverlies, had 48% vasculitis van grote bloedvaten op PET / CT. Er is gevonden dat verhoogde CRP-waarden correleren met vasculitis van grote bloedvaten. [25]

In een studie die een willekeurige steekproef van 68 patiënten met "pure" polymyalgia rheumatica selecteerde, onthulde histologisch onderzoek van temporale arteriebiopten ontstekingsveranderingen bij slechts drie patiënten (4,4%). [26]

Patiënten met polymyalgia rheumatica moeten bij elk bezoek worden gescreend op tekenen die wijzen op reuscelarteritis. Routinematige biopsie van de temporale arterie wordt niet aanbevolen. Tekenen zoals het verschijnen van nieuwe hoofdpijn, visuele en kaaksymptomen, pijn en afwezigheid van pols in de temporale slagader, afwezigheid van pols in de periferie, aanhoudende ontstekingsmarkers, hoge koorts en ongevoeligheid van klassieke symptomen zijn alarmerende symptomen die nodig zijn dringende diagnose van reuzencelarteritis.

Vormen

2012 Voorlopige criteria voor de classificatie van polymyalgia rheumatica: een gezamenlijk initiatief van de European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Patiënten van 50 jaar of ouder met bilaterale schouderpijn en abnormale C-reactieve proteïne- of ESR-concentraties plus ten minste vier punten (zonder echografie) of vijf of meer punten (met echografie):

• Ochtendstijfheid die langer dan 45 minuten aanhoudt (twee punten).
• Heuppijn of beperkt bewegingsbereik (één punt).
• Afwezigheid van reumafactor of antilichamen tegen gecitrullineerd eiwit (twee punten).
• Geen andere bijkomende ziekte (één punt).
• Als echografie beschikbaar is, ten minste één schouder met subdeltoïde bursitis, biceps tenosynovitis of brachiale synovitis (posterieur of axillair); en ten minste één dijbeen met synovitis of trochanteric bursitis (één punt).
• Als echografie beschikbaar is, beide schouders met subdeltoïde bursitis, biceps tendosynovitis of brachiale synovitis (één punt).

"Score = 4 had 68% gevoeligheid en 78% specificiteit voor het onderscheiden van alle vergeleken proefpersonen van polymyalgia rheumatica. De specificiteit was hoger (88%) voor het onderscheiden van schouderaandoeningen van PMR en lager (65%) voor het onderscheiden van reumatoïde artritis van polymyalgia rheumatica. De toevoeging van echografie, score = 5 verhoogde de sensitiviteit tot 66% en de specificiteit tot 81%. Deze criteria zijn niet bedoeld voor diagnostische doeleinden."[27]

Complicaties en gevolgen

Patiënten met polymyalgia rheumatica hebben volgens verschillende onderzoeken een verhoogd risico op hart- en vaatziekten van 1,15 naar 2,70. Voortijdige atherosclerose als gevolg van chronische ontsteking is de meest waarschijnlijke oorzaak van vroegtijdige coronaire hartziekte.[28]

Het verband tussen kanker en polymyalgia rheumatica is niet helemaal duidelijk. [29]In een onderzoek naar een verhoogd risico op lymfoplasmacytisch lymfoom, was de macroglobulinemie van Waldenstrom gecorreleerd met polymyalgia rheumatica met een OR van 2,9.[30]

Patiënten met polymyalgia rheumatica hebben een grotere kans op het ontwikkelen van inflammatoire artritis . Kenmerken van synovitis van kleine gewrichten, jongere leeftijd en positieve anti-CCP-positiviteit bij PMR-patiënten bleken geassocieerd te zijn met het risico op het ontwikkelen van inflammatoire artritis. [31]

Diagnostics spierreuma

De diagnose van polymyalgia rheumatica is alleen mogelijk na uitsluiting van andere ziekten die optreden met vergelijkbare klinische en laboratoriumsymptomen (oncopathologie, reumatoïde artritis, enz.).

Laboratoriumonderzoek

Verhoogde ESR is een veel voorkomend symptoom van polymyalgia rheumatica. ESR boven 40 mm wordt door een aanzienlijke meerderheid van de auteurs overwogen. [32],  [33]  ESR lager dan 40 mm/u is aanwezig bij 7-20% van de patiënten. Patiënten met een lage ESR hebben over het algemeen minder systemische symptomen zoals koorts, gewichtsverlies en bloedarmoede. De respons op therapie, het recidiefpercentage en het risico op het ontwikkelen van reuzencelarteritis bij deze patiënten zijn vergelijkbaar met die met een hoge BSE. [34], [35]C-reactief proteïne is meestal ook verhoogd. Eén studie toonde aan dat CRP een gevoeliger indicator is voor ziekteactiviteit en dat ESR een betere voorspeller is van terugval.[36]

Mogelijke normocytische anemie en trombocytose. Soms neemt het niveau van leverenzymen en vooral alkalische fosfatase toe. Serologische tests zoals antinucleaire antilichamen (ANA), reumafactor (RF) en anti-gecitrullineerde eiwitantilichamen (Anti-CCP AB) zijn negatief. De waarde van creatinefosfokinase (CPK) ligt binnen het normale bereik. 

Visueel onderzoek

• Echografie

Echografie is nuttig bij het diagnosticeren en bewaken van de behandeling door de omvang van subacromiale / subdeltoïde bursitis, tendosynovitis van de biceps lange kop en brachiale synovitis te beoordelen. In één onderzoek werd een Power Doppler-signaal (PD) in de subacromiale/subdeltoïde bursa waargenomen bij een derde van de patiënten met polymyalgia rheumatica. Een positief PD-signaal bij diagnose correleerde met een verhoogd terugvalpercentage, maar de persistentie van PD-resultaten correleerde niet met terugval / terugval. [37]De classificatiecriteria van ACR / EULAR PMR 2012 omvatten echografie.

• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)

MRI kan op dezelfde manier helpen bij het diagnosticeren van bursitis, synovitis en tendosynovitis als echografie, maar het is gevoeliger voor de resultaten van onderzoeken van de heup- en bekkengordel. [38]Bekken-MRI onthult vaak bilaterale periapicale laesies van de pezen van de bekkengordel en soms lichte heupsynovitis. Een toename van de proximale oorsprong van de rectus femoris lijkt een zeer specifieke en gevoelige bevinding.[39]

• Positronemissietomografie (PET)

PET-scans tonen FDG-opname door de schouders, ischiale knobbeltjes, trochanters major, schouder- en sternoclaviculaire gewrichten bij patiënten met polymyalgia rheumatica. [40]  De rol van PET bij de diagnose van vasculitis van grote bloedvaten wordt hieronder beschreven bij de bespreking van reuzencelarteritis.

Differentiële diagnose

Polymyalgia rheumatica heeft niet-specifieke kenmerken die veel andere ziekten kunnen nabootsen. Andere entiteiten moeten worden uitgesloten van het onderzoek, indien klinisch vermoed, voorafgaand aan de diagnose van PMR. Enkele belangrijke verschillen worden hieronder opgesomd:[41]

• Reumatoïde artritis.
• Reuscelarteritis.
• Vasculitis geassocieerd met antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA).
• Inflammatoire myositis en statine-geïnduceerde myopathie.
• Jicht en calciumpyrofosfaatdihydraat (CPPD) kristalafzettingsziekte.
• Fibromyalgie
• Overmatig gebruik of degeneratieve schouderafwijkingen zoals artrose, rotator cuff tendinitis en peesruptuur, adhesieve capsulitis.
• Ziekten van de cervicale wervelkolom, bijvoorbeeld artrose, radiculopathie.
• Hypothyreoïdie
• Obstructieve slaapapneu.
• Depressie.
• Virale infecties zoals EBV, hepatitis, humaan immunodeficiëntievirus, parvovirus B19.
• Systemische bacteriële infecties, septische artritis.
• Kanker.
• Suikerziekte.

Behandeling spierreuma

Orale glucocorticoïden (GC's) zijn een gevestigde behandeling. De belangrijkste punten van de EULAR-ACR 2015-richtlijnen voor behandeling zijn hieronder samengevat:[42]

• 12,5 tot 25 mg prednison-equivalent per dag als initiële therapie.
• Glucocorticoïdspiegels moeten geleidelijk worden verlaagd.
• Verlaag de dosis tot 10 mg prednison-equivalent per dag gedurende 4 tot 8 weken.
• Zodra remissie is bereikt, verlaagt u uw dagelijkse orale prednison met 1 mg om de 4 weken totdat u stopt met het innemen ervan. 
• Minimaal 12 maanden behandeling
• In geval van een terugval, de orale prednison verhogen tot de dosis vóór de terugval en geleidelijk verlagen (gedurende 4 tot 8 weken) tot de dosis waarbij de terugval optrad.
• Maak een gepersonaliseerd schema voor dosisverlaging op basis van regelmatige monitoring van de ziekteactiviteit van de patiënt, laboratoriummarkers en bijwerkingen.
• Overweeg vroege toediening van methotrexaat (MT) naast glucocorticoïden, vooral bij patiënten met een hoog risico op terugval en/of langdurige therapie, evenals in gevallen met risicofactoren, bijkomende ziekten en/of gelijktijdige medicatie, wanneer bijwerkingen geassocieerd zijn met GC zijn meer uitgesproken. Kan gebeuren

In klinische onderzoeken is methotrexaat gebruikt in orale doses van 7,5 tot 10 mg per week. Onderzoek toont aan dat leflunomide een effectief steroïde-sparend middel is dat ook kan worden gebruikt voor polymyalgia rheumatica. [43]Dit kan een alternatief zijn als de patiënt om verschillende redenen geen methotrexaat kan innemen. Er zijn weinig gegevens over azathioprine voor de behandeling van polymyalgia rheumatica, en het gebruik ervan kan een optie zijn in gevallen waarin methotrexaat gecontra-indiceerd is. [44]De EULAR-ACR 2015-richtlijnen bevelen het gebruik van anti-TNF-middelen niet aan.

Een reeks observaties en open-label studies hebben aangetoond dat tocilizumab (TCZ) gunstig is bij polymyalgia rheumatica met terugkerende of onvoldoende respons op HA. [45]Een open-label onderzoek toonde aan dat bij gebruik bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met polymyalgia rheumatica, recidiefvrije remissie zonder HA-behandeling na 6 maanden haalbaar was. [46]Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig om te beoordelen of TCZ routinematig voordeel heeft bij sommige PMR-patiënten. 

Vitamine D- en calciumsupplementen zijn algemene aanbevelingen voor langdurige gebruikers van steroïden. Bisfosfonaatprofylaxe is de aanbevolen optie voor patiënten met een matig tot hoog risico op fracturen, waaronder patiënten ouder dan 40 jaar met een FRAX-score> 1% en een risico van 10% op respectievelijk heupfracturen en ernstige osteoporotische fracturen.[47]

Nauwkeurige observatie wordt aanbevolen. Richtlijnen gepubliceerd door BSR en BHPR bevelen follow-up aan in week 0,1-3 en 6, daarna in 3, 6, 9 en 12 maanden van het eerste levensjaar (met extra bezoeken voor terugval of bijwerkingen). [48]Het lijkt verstandig om patiënten elke 3 maanden te controleren tot remissie en daarna elke 6 maanden om te controleren op terugval. Terugvallen leiden vaak tot verhoogde BSE en CRP en herhaling van symptomen. Het verhoogde risico op terugval bleek te correleren met een hogere initiële dosis steroïden die werden gebruikt, een snelle daling van de dosis steroïden, HLA-DRB1 * 0401, en aanhoudend hoge markers van ontsteking. [49], [50]

Prognose

Wanneer de diagnose op tijd wordt gesteld en de juiste behandeling wordt gestart, heeft polymyalgia rheumatica een gunstige prognose. Het sterftecijfer onder mensen met polymyalgia rheumatica neemt niet significant toe in vergelijking met de algemene bevolking.