Nieradertrombose

Trombose in de nierader komt zelden voor bij volwassenen. De trombus kan voorkomen in de vena cava inferior of in kleine vertakkingen van de nierader.

Oorzaken nieradertrombose

De laesie is meestal eenzijdig en treedt meestal op tegen de achtergrond van:

• aanhoudende opstijgende trombose van de vena cava inferior;
• veneuze congestie als gevolg van congestief hartfalen in het decompensatiestadium;
• aandoeningen van het bloedstollingssysteem, aandoeningen die leiden tot bloedverdikking - nefrotisch syndroom, erythremie;
• membraanachtige nefropathie;
• antifosfolipidensyndroom.

Andere oorzaken van trombose in de nierader zijn nierkanker en retroperitoneale tumoren. Bij kinderen kan trombose in de nierader optreden als gevolg van ernstige uitdroging met hevige diarree.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen nieradertrombose

Symptomen van trombose in de nierader worden gekenmerkt door oedeem, veneuze schade aan de nier en secundaire schade aan de nefronen. Acute trombose in de nierader manifesteert zich door scherpe pijn in de lumbale regio aan de aangedane zijde, hematurie van wisselende intensiteit; bij bilaterale trombose is een afname van de diurese mogelijk; bij schade aan de rechterkant wordt pijn aan de rechterkant waargenomen.

Chronische veneuze niertrombose ontwikkelt zich na een acute initiële fase met pijn en hematurie of als een primair chronische aandoening. Pijn, indien aanwezig, is mild, dof en zeurend; hematurie is in de meeste gevallen visueel niet waarneembaar, maar proteïnurie als gevolg van de ontwikkelde veneuze nierhypertensie bereikt snel het nefrotische niveau en leidt tot karakteristiek nefritisch oedeem; arteriële hypertensie is mogelijk, maar niet karakteristiek.

Bij een deel van de patiënten met een langzaam ontwikkelende trombose duurt het enige tijd voordat er voldoende bloeddoorstroming in de collaterale vaten ontstaat en de patiënten hebben helemaal geen klachten meer.

Vormen

Trombose van de nierader kan eenzijdig of tweezijdig, acuut of chronisch zijn.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics nieradertrombose

Bij verdenking op deze ziekte is het verzamelen van de anamnese bijzonder belangrijk, aangezien een geïsoleerde primaire trombose van de nieraderen praktisch onmogelijk is. De vraag naar de neiging tot recidiverende veneuze trombose en trombo-embolie, evenals de toegepaste therapie, is van groot belang. Trombose kan worden veroorzaakt door onvoldoende inname van anticoagulantia. Bij een duidelijk klinisch beeld van circulatoir falen moet rekening worden gehouden met het feit dat trombose zich ontwikkelt met ernstig rechterventrikelfalen, wat leidt tot stagnatie van het bloed in de aderen van de systemische circulatie. Nefrotisch syndroom, dat kan leiden tot veneuze trombose, dient sterk gedecompenseerd te worden.

Bij zowel circulatoir falen als nefrotisch syndroom kan trombose in de nierader worden veroorzaakt door een poging tot compensatie door het voorschrijven van lisdiuretica, vooral in hoge doses en gedurende een lange periode. Tot slot is elke recidiverende veneuze trombose zonder duidelijke oorzaak, inclusief in de nieraderen, zeer kenmerkend voor kwaadaardige tumoren, en kan trombose de eerste manifestatie van de ziekte zijn. De uitkomst van de ziekte is nefrosclerose, maar met adequate behandeling is herstel van de nierfunctie mogelijk.

Bij acute nierveneuze trombose kunnen met behulp van fysieke methoden pijn in de lumbale regio aan de aangedane zijde en bloed in de urine worden opgespoord.

Bij chronische trombose wordt nefrotisch oedeem vastgesteld door onderzoek en palpatie. Het is essentieel om aandacht te besteden aan tekenen van veneuze congestie in de onderste ledematen, zwelling van het onderlichaam, wat kan wijzen op een verstoring van de bloedstroom door de vena cava inferior, en aan ontwikkelde veneuze collateralen van de voorste buikwand.

Laboratoriumdiagnostiek van niervenetrombose

Bij algemene urineanalyse wordt acute nierveneuze trombose gekenmerkt door hematurie, die zeer uitgesproken kan zijn. Bij chronische nierveneuze trombose wordt microhematurie en, belangrijker nog, proteïnurie vastgesteld, die nefrotische niveaus kan bereiken (meer dan 3,5 g/dag). Bij patiënten met proteïnurie worden hyaliene afdrukken op natuurlijke wijze gedetecteerd.

Bepaling van de dagelijkse proteïnurie is geïndiceerd bij elke toename van de eiwituitscheiding om de daadwerkelijke verliezen te beoordelen. Bij een dagelijkse proteïnurie van 3,5 g of meer is de kans op het ontwikkelen van een nefrotisch syndroom groot. Een algemeen bloedonderzoek kan trombocytopenie aantonen. Een biochemisch bloedonderzoek kan een verhoogd creatininegehalte (vooral bij bilaterale trombose) en bij een nefrotisch syndroom hypoproteïnemie en hyperlipidemie aantonen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentele diagnostiek van niervenetrombose

Onderzoek en excretie-urografie in de acute fase van de ziekte tonen een vergroting van de aangetaste nier en een karakteristieke afname van de functie, tot zelfs volledige afwezigheid. Soms zijn vullingsdefecten door bloedstolsels zichtbaar in het nierbekken. Inkepingen, corresponderend met verwijde collaterale venen, zijn soms zichtbaar langs de contouren van het proximale deel van de urineleider.

Cystoscopie, dat geïndiceerd is bij aanwezigheid van hematurie, kan aantonen dat er bloedige urine uit een van de urineleiders lekt. Zo kan de kant van de laesie worden bepaald en kan glomerulonefritis definitief worden uitgesloten.

Een coagulogram is zo snel mogelijk nodig om de hemocoagulatie te beoordelen. Zonder coagulogram is toediening van anticoagulantia of hemostatische geneesmiddelen bij verdenking op nierveneuze trombose gecontra-indiceerd.

Echografie van de nieren met dopplerografie maakt een snelle beoordeling van de toestand van de nieren en de belangrijkste niervaten mogelijk. De waarde van deze methode ligt in de relatieve eenvoud en beschikbaarheid, 24 uur per dag.

Radio-isotopenrenografie en dynamische nefroscintigrafie worden routinematig uitgevoerd, voornamelijk om de symmetrie van nefropathie te beoordelen. Bij chronische veneuze trombose, zelfs bilateraal, is de nierschade altijd asymmetrisch, terwijl deze bij immuunnefropathieën altijd symmetrisch is.

CT en MRI zijn informatieve diagnostische methoden.

Selectieve niervenografie is de belangrijkste diagnostische methode waarmee de aard en de omvang van de schade aan de nieraders het betrouwbaarst kunnen worden vastgesteld, hoewel de diagnose soms ook kan worden gesteld door cavagrafie uit te voeren.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Iedereen met een vermoeden van renale veneuze hypertensie dient een uroloog (of, indien niet beschikbaar, een vaatchirurg) en een radioloog - een angiografiespecialist - te raadplegen. Als de patiënt proteïnurie heeft en glomerulonefritis moet worden uitgesloten, dient een nefroloog te worden geraadpleegd.

Differentiële diagnose

Acute veneuze niertrombose moet primair worden onderscheiden van nierkolieken. Het fundamentele verschil is proteïnurie. Nierkolieken worden niet gekenmerkt door significante proteïnurie, terwijl dit bij veneuze niertrombose wel normaal is. Meestal wordt de situatie verholpen door middel van echografie (bij voorkeur met doppler). Ernstige hematurie, met name met stolsels, kan wijzen op een mogelijke tumor van de nier of urinewegen.

Bij ernstige proteïnurie is het noodzakelijk om allereerst verschillende vormen van chronische glomerulonefritis, die gepaard gaan met een nefrotisch syndroom, uit te sluiten. Deze kwestie is vrij complex, omdat het nefrotisch syndroom zelf de oorzaak kan zijn van veneuze trombose. Ernstige proteïnurie met weinig urinesediment kan een differentiële diagnose met renale amyloïdose vereisen, vooral als de patiënt minstens een lichte afname van de glomerulaire filtratie heeft. Nierbiopsie, waarmee meestal verschillende vormen van glomerulonefritis en amyloïdose duidelijk kunnen worden onderscheiden, kan, indien de ziekte wordt vermoed, gevaarlijk zijn vanwege het hoge risico op bloedingen uit verwijde intrarenale aderen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandeling nieradertrombose

Indicaties voor ziekenhuisopname

Acute niervenetrombose is een absolute indicatie voor ziekenhuisopname. Bij verdenking op chronische niervenetrombose is ziekenhuisopname voor klinisch onderzoek eveneens geïndiceerd.

Bovendien vereist de ernst van de toestand van dergelijke patiënten met de onderliggende ziekte, waarbij nierveneuze trombose optreedt, in de regel ook een klinische behandeling.

Bij ernstige hematurie is strikte bedrust geïndiceerd.

Medicamenteuze behandeling van niervenetrombose

Als de diagnose wordt bevestigd, is het volkomen legitiem om trombolyse te proberen met behulp van directe anticoagulantia - natriumheparine of laagmoleculaire heparines, zoals natriumenoxaparine (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dag). Uiteraard is een dergelijke behandeling van nierveneuze trombose gecontra-indiceerd bij zelfs lichte hematurie. Trombolyse is ook effectief en kan leiden tot herstel van de nierfunctie. Naast anticoagulantia wordt kinderen correctie van vocht- en elektrolytenstoornissen getoond.

Ernstige hematurie is een indicatie voor onmiddellijke start van hemostatische therapie, zelfs ondanks een zekere kans op progressie van veneuze trombose. Meestal wordt gestart met etamsylaat 250 mg drie- tot viermaal daags intramusculair of intraveneus.

Medicamenteuze behandeling van chronische nierveneuze trombose is uiterst moeilijk. Als proteïnurie niet immuun is, maar uitsluitend gepaard gaat met renale veneuze hypertensie, zal immunosuppressieve therapie (glucocorticoïden, cytostatica) duidelijk niet effectief zijn. Het voorschrijven van diuretica is zeer gevaarlijk, omdat de bloedverdikking die ze veroorzaken op natuurlijke wijze het risico op tromboseprogressie verhoogt. Indien absoluut noodzakelijk, kunnen diuretica in combinatie met anticoagulantia worden voorgeschreven. Anticoagulantiatherapie voor chronische trombose dient te worden toegepast bij alle patiënten die geen ernstige hematurie hebben.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Chirurgische behandeling van niervenetrombose

Chirurgische behandeling van trombose in de nierader omvat het verwijderen van de trombus uit de nierader en het herstellen van de doorgankelijkheid ervan. Bij onomkeerbare veranderingen in de nier, bij ernstige hematurie, en ook als de toestand van de patiënt ernstig is als gevolg van de onderliggende ziekte, kan nefrectomie noodzakelijk zijn. Uiteraard is nefrectomie gecontra-indiceerd bij bilaterale trombose.

Een patiënt met een nierveneuze trombose krijgt langdurig (bijna levenslang) gebruik van indirecte anticoagulantia voorgeschreven - warfarine 2,5-5 mg, onder controle van de internationale genormaliseerde ratio (INR, streefwaarde INR 2-3). Het is belangrijk om op te merken dat de gehele groep indirecte anticoagulantia, waaronder warfarine, veel geneesmiddelinteracties kent, waarmee rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven van medicijnen.

Het voorkomen

Er wordt geen screening uitgevoerd omdat de aandoening zo zeldzaam is.

Trombose van de nierader kan worden voorkomen door een adequate behandeling van de ziekten die op natuurlijke wijze gepaard gaan met deze aandoening, zoals nefrotisch syndroom, antifosfolipidensyndroom, decompensatie van circulatoir falen, erythremie, enz.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognose

Bij nierveneuze trombose wordt de prognose meestal bepaald door de onderliggende ziekte die tot een dergelijke complicatie heeft geleid. Opgemerkt dient te worden dat deze pathologie zich alleen ontwikkelt bij een ernstig, uiterst ongunstig beloop van de onderliggende ziekte.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]