Urethraalkanker (kanker van de plasbuis)

Urethrakanker (urethrakanker) is een zeldzame tumor en vertegenwoordigt minder dan 1% van alle urinewegtumoren. Door de lage incidentie bestaat er geen gestandaardiseerde aanpak voor de behandeling van patiënten met urethrakanker.

De resultaten van de behandeling van deze ziekte zijn in dit opzicht nog steeds onbevredigend.

Epidemiologie

Primaire urethrakanker bij mannen is uiterst zeldzaam. Er zijn ongeveer 600 meldingen in de literatuur. De tumor kan op elke leeftijd worden vastgesteld, hoewel mannen ouder dan 50 jaar er vaker last van hebben. Bij vrouwen vertegenwoordigt urethrakanker (kanker van de plasbuis) 0,02-0,5% van de kwaadaardige neoplasmata van het vrouwelijke urogenitale stelsel. De ziekte ontwikkelt zich meestal na de menopauze. 75% van de patiënten met urethrakanker is ouder dan 50 jaar.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken urethrale kanker (kanker van de plasbuis)

De etiologie van urethrakanker is onbekend. Leukoplakie is een mogelijke voorstadium van kanker. Risicofactoren zijn onder andere blaaskanker, chronische urineweginfectie en langdurig trauma aan het urethrale slijmvlies.

Histogenese

De histogenese van urethrakanker hangt af van het type epitheel dat het gebied van de urethra bedekt waar de tumor zich bevindt. Het distale deel van de urethra is bekleed met plaveiselepitheel, de bron van plaveiselcelcarcinoom, het proximale deel is bedekt met overgangsepitheel, waaruit overgangsceltumoren ontstaan.

Adenocarcinoom ontstaat in het klierweefsel van de prostaat bij mannen en in de para-urethrale klieren bij vrouwen. Bij vrouwen is plaveiselcelcarcinoom verantwoordelijk voor 60%, transitioneel celcarcinoom voor 20%, adenocarcinoom voor 10%, melanoom voor 2%. Zeldzame tumoren (sarcomen, neuro-endocriene tumoren, plasmacytomen, metastasen van andere tumoren) vormen 8% van alle gevallen. Bij mannen zijn plaveiselcelcarcinoom bij de os, transitioneel celcarcinoom voor 15% en adenocarcinoom, melanoom en sarcomen voor 5% van de gevallen de tumoren van de urethra.

[ 3 ], [ 4 ]

Groei en metastasering

Urethrakanker, vooral wanneer de proximale delen zijn aangetast, heeft de neiging om lokaal invasief te groeien. Bij mannen kan het de sponsachtige en zwellichamen van de penis, het urogenitale diafragma, de prostaat, het perineum en de huid van het scrotum binnendringen. Bij vrouwen heeft de tumor de neiging om het onderliggende weefsel binnen te dringen en zich uit te breiden naar de voorwand van de vagina, blaas en baarmoederhals.

Urethrakanker wordt gekenmerkt door lymfogene metastasen naar de inguinale en iliacale lymfeklieren. Vergrote inguinale lymfeklieren worden aangetroffen bij 1/3 van de patiënten met urethrakanker en de aanwezigheid van metastasen wordt in 90% van de gevallen bevestigd. Bij de diagnose heeft 20% van de patiënten metastasen naar de iliacale lymfeklieren. Vervolgens worden bij 15% van de patiënten metastasen in de bekkenlymfeklieren vastgesteld. Metastasen naar verder gelegen groepen lymfeklieren zijn zeldzaam.

Hematogene metastasen naar parenchymateuze organen manifesteren zich laat. Er zijn gevallen beschreven van schade aan de longen, het borstvlies, de lever, de botten, de bijnieren, de hersenen, de speekselklieren en de eikel.

Symptomen urethrale kanker (kanker van de plasbuis)

Symptomen van urethrakanker zijn variabel, niet-pathognomonisch en grotendeels afhankelijk van de ziekte waartegen het kwaadaardige proces zich ontwikkelt. Symptomen van urethrakanker bij mannen zijn onder andere afscheiding, pijn, moeite met urineren tot en met retentie, palpabele verdichting, periurethrale abcessen en fistels, en maligne priapisme. Symptomen van urethrakanker bij vrouwen zijn onder andere afscheiding, de aanwezigheid van een volumetrische formatie in het gebied van de uitwendige opening van de urethra, moeite met urineren, pijn in de urethra en het perineum, urine-incontinentie en een urethrovaginale fistel (bloeding uit de vagina).

Bij een derde van de patiënten worden vergrote lymfeklieren gevonden bij palpatie van de liesstreek. Tumortrombose van de lymfevaten in het bekken en de liesstreek kan leiden tot oedeemvorming in de onderste lichaamshelft.

Het ontstaan van metastasen in de parenchymorganen leidt tot de ontwikkeling van de bijbehorende symptomen.

Vormen

TNM-classificatie van urethrakanker (kanker van de urethra).

Primaire tumor (mannen en vrouwen)

• Tx - de primaire tumor kan niet worden beoordeeld.
• T0 - geen tekenen van primaire tumor.
• Ta is een niet-invasief papillair, polypoïd of wrattig carcinoom.
• Tis - carcinoom in situ (pre-invasief).
• T1-tumoren breiden zich uit tot in het subepitheliale bindweefsel.
• T2 - de tumor breidt zich uit naar het corpus spongiosum van de penis of prostaat, of naar de periurethrale spier.
• T3 - de tumor strekt zich uit tot in het corpus cavernosum of voorbij het prostaatkapsel, of in de voorste vaginawand, of in de blaashals.
• T4 - de tumor verspreidt zich naar andere omliggende organen.

[ 5 ], [ 6 ]

Regionale lymfeklieren

• Nx - regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld.
• Nee - er zijn geen metastasen in regionale lymfeklieren.
• N1 - metastase in één lymfeklier met een maximale afmeting van 2 cm.
• N2 - metastasen in één lymfeklier, meer dan twee in grootste afmeting, of meerdere metastasen in de lymfeklieren.

Uitzaaiingen op afstand

• Mx - uitzaaiingen op afstand kunnen niet worden beoordeeld.
• M0 - geen uitzaaiingen.
• Ml - uitzaaiingen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathologische classificatie pTNM

Categorieën pT, pN, pM komen overeen met categorieën T, N, M, G - histopathologische gradatie.

• Gx - de mate van differentiatie kan niet worden beoordeeld.
• G1 - sterk gedifferentieerde tumor.
• G2 - matig gedifferentieerde tumor.
• G3-4 - slecht gedifferentieerde/ongedifferentieerde tumor.

Diagnostics urethrale kanker (kanker van de plasbuis)

Een grondig onderzoek, palpatie van de uitwendige genitaliën, het perineum en bimanuele palpatie zijn noodzakelijk om de lokale prevalentie van de tumor te beoordelen. De belangrijkste diagnostische methode is urethrocystoscopie, waarmee de locatie, grootte, kleur, aard van het tumoroppervlak en de conditie van het omliggende slijmvlies kunnen worden bepaald. Urethrakanker (urethrakanker) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een solide tumor met een brede basis, met een gemakkelijk bloedend en vaak ulcererend oppervlak. Bij een significante vernauwing van de urethra door een tumor, maakt de aanwezigheid van een vullingsdefect in de urethra op opstijgende en mictie-urethrogrammen indirecte beoordeling van de lokalisatie, vorm en grootte van het neoplasma mogelijk. De mate van lokale prevalentie van het tumorproces en de conditie van regionale lymfeklieren worden beoordeeld met behulp van transabdominale en transvaginale echografie, CT en MRI. Om metastasen op afstand te identificeren, ondergaan alle patiënten thoraxfoto's, echografie en CT-scans van de buikorganen, retroperitoneale ruimte en het bekken.

Botscans worden alleen uitgevoerd bij patiënten met de bijbehorende klachten. Morfologische bevestiging van de diagnose wordt verkregen door histologisch onderzoek van het tumorbiopsie. Cytologisch onderzoek van uitstrijkjes, afstrijkjes van de neoplasma en afscheiding uit de urethra is mogelijk.

[ 11 ], [ 12 ]

Differentiële diagnose

Fouten in de diagnostiek van urethrakanker komen in 10% van de gevallen voor. Bij mannen dient de differentiële diagnose van urethrakanker te worden uitgevoerd met goedaardige tumoren, stricturen, chronische urethritis, tuberculose, prostaatkanker en stenen. Bij vrouwen dient urethrakanker te worden onderscheiden van tumoren van de vulva en vagina, goedaardige neoplasmata en ontstekingsziekten van de urethra, para-urethrale cysten, evenals prolaps van het slijmvlies van de urethra, gecombineerd met puberteit van de vaginawand. Het enige betrouwbare criterium om urethrakanker (kanker van de urethra) uit te sluiten, is morfologische verificatie van de diagnose.

[ 13 ]

Behandeling urethrale kanker (kanker van de plasbuis)

De behandeling van urethrakanker hangt af van het stadium en de locatie van de tumor. Vanwege het beperkte aantal observaties is er geen standaardmethode ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met deze ziekte.

Hieronder staan de meest algemeen aanvaarde benaderingen.

Behandeling van urethrakanker bij vrouwen

Bij kleine oppervlakkige tumoren van de distale urethra T0/Tis, Ta, is het mogelijk om TUR of open resectie, fulguratie, destructie uit te voeren met een neodymium Nd:YAG of koolstof-CO2 laser. Detectie van grote oppervlakkige (Ta-T1) en invasieve (T2) neoplasmata dient als indicatie voor interstitiële of gecombineerde (interstitiële en externe bundel) radiotherapie. Bij kanker van de distale vrouwelijke urethra in stadium T3, evenals bij recidieven na chirurgische behandeling of bestraling van dit gebied, wordt anterieure pelviene exenteratie uitgevoerd met of zonder preoperatieve radiotherapie. Palpabele inguinale lymfeklieren dienen als indicatie voor hun verwijdering met spoed histologisch onderzoek. Bij bevestiging van hun metastatische laesie wordt ipsilaterale lymfeklierdissectie uitgevoerd. Routinematige lymfeklierdissectie bij niet-vergrote regionale lymfeklieren is niet geïndiceerd.

Proximale urethrakanker bij vrouwen is een indicatie voor neoadjuvante radiotherapie en anterieure exenteratie van het bekken met bilaterale lymfeklierdissectie in het bekken. Ipsilaterale inguinale lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd bij positieve cytologische of histologische uitslagen van een biopsie van vergrote lymfeklieren op deze locatie.

Bij grote neoplasmata kan ook resectie van de symfyse en de onderste takken van het schaambeen nodig zijn, met reconstructie van het perineum met een huid-spierlap. Bij tumoren van het proximale deel van de urethra, kleiner dan 2 cm in de grootste dimensie, is een poging tot orgaansparende bestraling, chirurgische of gecombineerde behandeling mogelijk.

Behandeling van urethrakanker bij mannen

Oppervlakkige kanker van de distale urethra T0/Tis-Tl kan succesvol behandeld worden met TUR of open resectie, fulguratie, destructie met een neodymium Nd:YAG- of koolstof-CO2-laser. Invasieve tumoren van de fossa scaphoidea zijn een indicatie voor amputatie van de eikel, infiltratieve neoplasmata (T1-3), meer proximaal gelegen, voor amputatie van de penis, waarbij 2 cm proximaal van de tumorrand wordt teruggetrokken. Radiotherapie voor tumoren van de distale mannelijke urethra wordt beschouwd als een geforceerd alternatief voor chirurgische behandeling bij patiënten die een penectomie weigeren.

Kanker van de bulbomembraneuze en prostaaturethra bij mannen is een indicatie voor neoadjuvante radiotherapie, gevolgd door cystoprostatectomie met urinedeviatie, penectomie, bilaterale dissectie van de bekkenlymfeklieren met ispsilaterale dissectie van de inguinale lymfeklieren (of zonder dissectie) bij aanwezigheid van aangetoonde metastasen in vergrote inguinale lymfeklieren. Bij lokaal gevorderde tumoren worden de symfyse en de onderste takken van het schaambeen verwijderd om de radicaliteit van de interventie te vergroten.

Uitgezaaide urethrakanker is een indicatie voor chemoradiotherapie. Indien een uitgesproken klinische respons op de therapie wordt verkregen, kan een radicale interventie worden overwogen. Het chemotherapieregime wordt bepaald door de histogenese van de tumor.

• Bij overgangscelcarcinoom wordt het M-VAC-regime gebruikt (methotrexaat 30 mg/m2 - dagen 1, 15, 22; vinblastine 3 mg/m2 - dagen 2, 15, 22; adriamycine 30 mg/m2 - dag 2; en cisplatine 70 mg/m2 - dag 2).
• Bij plaveiselcelcarcinoom - chemotherapie met 5-FU (375 mg/m2 - dag 1-3), cisplatine (100 mg/m2 - dag 1) en calciumfolinaat (20 mg/m2 - dag 1-3).
• Voor adenocarcinoom - regimes gebaseerd op 5-FU (375 mg/mg - dagen 1-3), cisplatine (100 mg/m2 - dag 1).

Gecombineerde behandeling van urethrakanker (plasbuiskanker) en chemotherapie voorkomen celherstel na subletale stralingsdoses. De operatie vindt 4-6 weken na voltooiing van de neoadjuvante behandeling plaats.

Prognose

De vijfjaarsoverleving van patiënten met urethrakanker bedraagt 35-40%. Factoren die een gunstige overlevingsprognose bepalen, zijn een vroeg stadium van de ziekte, oppervlakkige tumorgroei, categorie N0, schade aan de distale urethra en gecombineerde behandeling.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]