Vaccinatie tegen rotavirusinfectie

Het humaan rotavirus behoort tot de RNA-virusfamilie en infecteert dieren. De belangrijkste rotavirusserotypen die in Europa circuleren, zijn G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P en G2P (1-25%); de laatste jaren komt het serotype G9P (9-39%) steeds vaker voor. In Afrika zijn de meest voorkomende serotypen P.

Rotavirusinfectie is de belangrijkste oorzaak van acute gastro-enteritis; tegen de leeftijd van 5 jaar hebben bijna alle kinderen het gehad, meestal twee keer. Epidemieën komen voor in de winter en de lente. Ernstige waterige diarree, braken en koorts leiden tot uitdroging, waarvoor rehydratatie nodig is, vaak intraveneus. Rotavirus doodt wereldwijd jaarlijks meer dan 600.000 kinderen, voornamelijk in ontwikkelingslanden.

Rotavirus veroorzaakt naar schatting jaarlijks 2,8 miljoen gevallen (1 op 7 kinderen) van gastro-enteritis in de EU, met 87.000 ziekenhuisopnames (1 op 54 kinderen). In de VS veroorzaken rotavirussen 31-50% van alle diarree bij kinderen jonger dan 5 jaar, in Europa 50-65% en in de winter loopt hun aandeel op tot 80%. Het aantal bezoeken aan een arts voor rotavirusgastro-enteritis kan oplopen tot 40-50 per 1000 kinderen jonger dan 5 jaar, het aantal bezoeken aan de spoedeisende hulp van ziekenhuizen bedraagt 15-26 per 1000 en het aantal ziekenhuisopnames bedraagt 3-12 per 1000.

In Rusland vormt rotavirus, zelfs met onvolledige registratie, ook een ernstig probleem; in regio's waar de diagnostiek van rotavirus gastro-enteritis goed is vastgesteld, ligt de incidentie bij kinderen jonger dan 2 jaar boven de 2500 per 100.000, en tijdens uitbraken zelfs op 8.000 tot 9.000. Onder de kinderen die met diarree in het ziekenhuis liggen, is 70-80% van de kinderen besmet met rotavirus tijdens het seizoen.

Van alle oorzaken van ziekenhuisdiarree zijn virussen goed voor 91-94%, en rotavirussen, volgens verschillende bronnen, zijn 31-87% daarvan besmet. In Europese landen is 5-27% van alle in het ziekenhuis opgenomen jonge kinderen, en met name zuigelingen, besmet met rotavirusgastro-enteritis. Door de hoge besmettelijkheid van rotavirus wordt een aanzienlijk deel van de patiënten opgenomen op algemene afdelingen met hoge koorts, terwijl de diarree later begint. 5-7% van de kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen, heeft asymptomatische dragers van het virus. Onder deze omstandigheden zijn zelfs zeer strikte hygiënemaatregelen (handen wassen na contact met een patiënt) niet altijd effectief.

Effectiviteit van het rotavirusvaccin

Rotarix veroorzaakt seroconversie bij >80% van de gevaccineerde personen. De uitscheiding van het vaccinvirus via de ontlasting is maximaal in de tweede week en stopt snel (op dag 30 scheidde slechts 10-20% van de gevaccineerde personen het virus uit). Het beschermende effect is al merkbaar na de eerste dosis (meestal typespecifiek), na de tweede dosis - heterotypisch.

De werkzaamheid van Rotarix gedurende twee seizoenen tegen ernstigere vormen van rotavirusinfectie was 83%, tegen alle vormen 60-70% (88-92% tegen ziekten veroorzaakt door serotypen Gl, G3 en G9, 72% voor serotype G2P). De incidentie van ernstige gastro-enteritis van welke oorzaak dan ook daalde met 40%, wat kan wijzen op een remmend effect van het vaccinvirus op de replicatie van andere darmvirussen. In Europa toonde Rotarix een werkzaamheid van 96-100% tegen gevallen die ziekenhuisopname vereisten gedurende het eerste jaar en 83% gedurende het tweede jaar.

Rotarix kan gelijktijdig worden toegediend met alle geïnactiveerde vaccins, inclusief geconjugeerde vaccins.

RotaTeq veroorzaakt een meer dan 3-voudige toename van antilichaamtiters bij meer dan 95% van de gevaccineerden, vermindert het risico op rotavirus gastro-enteritis in het eerste jaar met 74% en ernstige rotavirus gastro-enteritis in het eerste jaar met 98%, in het tweede jaar met 88%. Het risico op ziekenhuisopname daalde met 96%, bezoeken aan de spoedeisende hulp met 94%, bezoeken aan een arts met 86% en het aantal dagen arbeidsongeschiktheid met 87%. Het effect van RotaTeq manifesteert zich in relatie tot serotypen G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) en G9 (100%). Het RotaTeq-vaccin is effectief bij prematuren in een stabiele toestand. Vaccinatie is ook mogelijk voor kinderen in wiens families patiënten voorkomen met immunodeficiëntie, waaronder aids.

Voorlopige resultaten van het massale gebruik van dit vaccin in de VS lieten zien dat de rotavirusinfectieactiviteit in 2007-2008 2-4 maanden later begon dan vóór de vaccinatie (november - eind februari), en dat de piek in morbiditeit (door rotavirusisolatie) in april in plaats van maart plaatsvond en aanzienlijk lager was (17,8% in plaats van 30,6-45,5% in de jaren vóór de vaccinatie). De rotavirusisolatie bij kinderen jonger dan 3 jaar met diarree daalde van 54 naar 6%.

Vaccins tegen rotavirusinfectie

De moeilijkheid bij het ontwikkelen van een vaccin tegen rotavirusinfectie, waarvan de verwekkers vele serotypen hebben, werd overwonnen door de observatie dat twee rotavirusinfecties die een kind oploopt – meestal op jonge leeftijd – hem immuun maken voor infectie met rotavirussen van elk serotype. Bijgevolg zullen twee doses van het vaccin, zelfs bereid met één serotype rotavirus, een immuniserende werking hebben tegen elk rotavirus.

Het vermogen van rotavirussen om genetisch materiaal te recombineren werd gebruikt om vaccins te ontwikkelen. De eerste ervaring met een vaccin op basis van het rotavirus van resusaapjes was niet succesvol: in de VS werd in 1998 massaal kindervaccinatie met een dergelijk vaccin - Rotashield - gestart. Het gebruik van dit vaccin ging echter gepaard met gevallen van darmintussusceptie met een frequentie van ongeveer 1:10.000 doses (in totaal ongeveer 100 gevallen), waardoor het gebruik ervan uiteraard moest worden stopgezet. Deze mislukte ervaring toonde het belang aan van zorgvuldige monitoring van de frequentie van intussusceptie bij het gebruik van een rotavirusvaccin.

In Rusland worden twee vaccins geregistreerd.

Het Rotarix-vaccin, dat in meer dan 125 landen wereldwijd, waaronder de VS, is goedgekeurd, is in Rusland getest en zal naar verwachting in 2009 in Rusland worden geregistreerd. Het RotaTeq-vaccin werd in februari 2006 in de VS in de Kalender opgenomen, wordt sinds 2007 in Europa gebruikt en is in Rusland ter registratie ingediend.

Rotavirusvaccins geregistreerd in Rusland

Vaccin	Verbinding
Rotarix - oraal levend monovalent - GlaxoSmithKline, Engeland	Bereid op basis van de verzwakte humane rotavirusstam RIX4414 - serotype GlPal); verkrijgbaar als droog wit poeder en oplosmiddel (troebele vloeistof met wit sediment). 1 dosis (1 ml) bevat ten minste 10 % CCID50 rotavirus. Tweemaal toedienen. Bewaren bij 2-8°C gedurende 2 jaar.
RotaTeq® - oraal levend 5-valent reassortant vaccin - Merck Sharp & Dohme, Nederland	Bevat 5 reassortante virussen, gebaseerd op humane en boviene (niet-patogene voor de mens) stammen. 4 reassortanten dragen op de buitenste schil de oppervlakte-eiwitten VP7 van de serotypen Gl, G2, G3 en G4 van de humane rotavirusstammen en VP4 van serotype P7 van de boviene stam, de 5e reassortant - proteïne P1 A van de humane en proteïne G6 van de boviene ouder. Het wordt 3 keer toegediend.

Op basis van bewijsmateriaal adviseert een groep Europese experts op het gebied van infectieziekten en gastro-enterologie:

1. Het uitvoeren van massavaccinatie van gezonde kinderen in alle Europese landen met behulp van de bestaande Rotarix- en RotaTeq-vaccins
2. Beide vaccins kunnen worden opgenomen in de Rijksvaccinatieschema's en tegelijkertijd of op verschillende tijdstippen met andere vaccins worden toegediend.
3. Er moet een voortdurende controle op ernstige bijwerkingen na toelating worden ingevoerd.
4. Vaccinatie van te vroeg geboren kinderen, ondervoede kinderen en HIV-geïnfecteerde kinderen kan, naar goeddunken van de behandelend arts, volgens hetzelfde schema worden uitgevoerd als bij gezonde kinderen.

Tijdstip, dosering en wijze van toediening van het rotavirusvaccin

Gezien de verhoogde incidentie van intussusceptie bij kinderen ouder dan 6 maanden en de negatieve ervaringen met het Rotashield-vaccin, worden nieuwe vaccins vanaf de leeftijd van 6 weken toegediend met tussenpozen van 4-6 weken. De tweede dosis Rotarix dient bij voorkeur vóór de leeftijd van 16 weken te worden toegediend, maar in ieder geval niet later dan 24 weken. De eerste dosis RotaTeq wordt toegediend tussen 6 en 12 weken, waarbij de vaccinatie na 32 weken is voltooid (vaccinatie op een later tijdstip is niet onderzocht en wordt niet aanbevolen).

Reactogeniciteit en contra-indicaties voor toediening van het rotavirusvaccin

De reactogeniciteit van beide vaccins is laag; de frequentie van temperatuurreacties, braken, prikkelbaarheid, diarree en verlies van eetlust bij gevaccineerden (zowel monovaccin als gecombineerd met andere kalendervaccins) verschilt niet significant van die in de placebogroep. De frequentie van ernstige bijwerkingen bij kinderen die RotaTeq kregen, was lager dan in de placebogroep.

Het is zeer belangrijk dat de frequentie van intussuscepties bij gevaccineerde personen niet alleen niet toeneemt, maar zelfs afneemt: de OR voor Rotarix was 0,5 na de eerste dosis en 0,99 na de tweede; per 10.000 gevaccineerde personen nam deze met 0,32 gevallen af. Dezelfde resultaten werden verkregen met het RotaTeq-vaccin: per 68.000 gevaccineerde personen waren er 12 gevallen van intussusceptie, en in een placebogroep van vergelijkbare grootte - 18 gevallen. Het beschermende effect van vaccinatie tegen intussusceptie kan verband houden met de onderdrukking door het vaccin van de replicatie van virussen die geassocieerd worden met intussusceptie, met name adenovirussen.

RotaTeq en Rotarix zijn gecontra-indiceerd bij kinderen met een overgevoeligheid voor vaccincomponenten of die hebben gereageerd op een eerdere dosis, kinderen met gastro-intestinale misvormingen, kinderen die een intussusceptie hebben gehad en kinderen met immunodeficiënties. Vaccinatie wordt uitgesteld bij kinderen met ernstige ziekte, darmklachten en braken; milde ziekte is geen contra-indicatie.