Trauma en verwondingen aan de urineleiders

Vanwege de locatie, grootte en mobiliteit van de urineleiders komen verwondingen en beschadigingen aan de urineleiders door externe krachten relatief zelden voor. Dit komt met name doordat dit orgaan elastisch is, gemakkelijk te verplaatsen en beschermd wordt door krachtige spieren, ribben en darmbeenderen. Van bijzonder belang vanuit praktisch oogpunt zijn iatrogene verwondingen aan de urineleider die optreden tijdens therapeutische en diagnostische procedures (bijv. katheterisatie van de urineleiders, contactureterolithotripsie), evenals tijdens operaties (meestal aan de bekkenorganen).

ICD-10-code

S37.1. Letsel aan de urineleider.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt ureterletsel?

De urineleider wordt het minst vaak beschadigd door een uitwendig trauma. Geïsoleerde schotwonden aan de urineleiders zijn zeldzaam: van de 100 dergelijke wonden zijn er slechts 8 geïsoleerde verwondingen. In de regel gaan ze gepaard met verwondingen aan andere organen (bij gesloten urineleiderletsels tot 33%, bij open urineleiderletsels tot 95% van alle gevallen). Volgens diverse gegevens vertegenwoordigen urineleiderletsels slechts 1-4% van de verwondingen aan de urogenitale organen.

Schotwonden aan de urineleiders vormen 3,3-3,5% van alle verwondingen aan het urogenitale stelsel tijdens gevechten tijdens moderne militaire operaties. Letsels aan het onderste derde deel van de urineleiders komen het meest voor, wat gepaard gaat met het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

In moderne lokale militaire conflicten komen ureterletsels voor bij 5,8% van de gewonden. Tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog kwam ureterletsels voor bij ongeveer 10%, en tijdens het lokale conflict in Afghanistan bij 32% van alle letsels aan de urogenitale organen.

Ureters kunnen zowel direct (beschadiging van het slijmvlies, compressie van de ureter door een hechting, volledige Z-partiële dissectie, verbrijzeling, avulsie of ruptuur) als indirect (devascularisatie tijdens elektrocoagulatie of te grondige dissectie, late necrose van de ureter na blootstelling aan straling, enz.) worden veroorzaakt. Open ureters komen vrijwel altijd voor bij schotwonden en zijn in alle gevallen gecombineerde verwondingen.

De grootste statistische studie naar ureterletsels werd uitgevoerd door Z. Dobrowolski et al. in Polen in 1995-1999. Volgens deze studie is 75% van de ureterletsels iatrogeen, 18% het gevolg van stomp trauma en 7% van penetrerend trauma. Iatrogeen ureterletsels komen daarentegen in 73% van de gevallen voor tijdens gynaecologische operaties en in 14% van de gevallen tijdens urologische en algemene operaties. Volgens Dobrowolski en Dorairajan komen ureterletsels tijdens gynaecologische operaties voor in 0,12-0,16% van de gevallen.

Bij laparoscopische operaties (voornamelijk laparoscopisch geassisteerde transvaginale hysterectomie) is de kans op ureterschade minder dan 2%. In dit geval is elektrocoagulatie de schadelijke factor die tot ureterschade leidt.

Endoscopische technieken voor de diagnostiek en behandeling van ureterstenen, obliteraties en stricturen van de urethra, urotheliale tumoren kunnen gecompliceerd worden door iatrogene ureterschade (2-20% van de gevallen). Schade aan de ureter tijdens ureteroscopie betreft voornamelijk het slijmvlies of kan een lichte beschadiging van de wand zijn. Mogelijke complicaties van endoscopische operaties zijn onder andere perforatie, ureterstriculaire strictuur, ureterpassage, ureterruptuur, wat kan leiden tot bloedingen van wisselende intensiteit, infectieuze en inflammatoire complicaties, tot en met sepsis.

Perforatie en een valse ureterspassage kunnen optreden tijdens het plaatsen van een ureterstent of geleidedraad, vooral als deze geblokkeerd is, bijvoorbeeld door een steen, of als het uretersverloop kronkelig is.

Iatrogene ureterletsels worden voornamelijk geassocieerd met het niet naleven van bepaalde regels voor endoscopische manipulaties. Als de weerstand tijdens het inbrengen van een stent of geleidedraad onoverkomelijk is, dient retrograde pyelografie te worden uitgevoerd om de ureteranatomie te verduidelijken. Bij gebruik van ureteroscopen van klein kaliber (minder dan 10 Fr), flexibele ureteroscopen en tijdelijke ureterstents treedt ureterperforatie op in 1,7% van de gevallen en stricturen in 0,7% van de gevallen.

Ook scheuring van de dilatatorballon bij endoscopische dilatatie van een ureterstriculaire strictuur als gevolg van een sterke drukverhoging in de ballon kan tot iatrogene schade leiden.

Uretersruptuur is een zeldzame (0,6%), maar zeer ernstige complicatie van ureteroscopie. Het treedt meestal op in het proximale derde deel van de urineleider tijdens verwijdering van een grote steen met een mandje zonder dat deze al gefragmenteerd is. Indien er een uretersruptuur is opgetreden, is drainage van de urinewegen (percutane nefrostomie) met daaropvolgend herstel van de integriteit van de urineleider geïndiceerd.

De belangrijkste oorzaken van iatrogene beschadiging van het middelste derde deel van de ureter zijn, naast endoscopische manipulaties, chirurgische ingrepen aan de externe iliacale vaten, lymfeklierdissectie en hechting van het achterste klepblad van het pariëtale peritoneum.

Penetrerende niet-iatrogene letsels van de urineleiders komen vooral voor bij jonge mensen (gemiddelde leeftijd 28 jaar), zijn meestal eenzijdig en gaan altijd gepaard met schade aan andere organen.

In 95% van de gevallen ontstaan ze als gevolg van schotwonden, veel minder vaak door steekwapens en het meest zelden bij auto-ongelukken. Bij beschadiging van de urineleiders door externe krachten is meestal het bovenste derde deel beschadigd, veel minder vaak het distale deel.

Over het algemeen is het onderste derde deel van de urineleider bij 74% beschadigd, en het bovenste en middelste derde deel bij 13% elk. Dergelijke beschadigingen aan de urineleider gaan vaak ook gepaard met schade aan de viscerale organen: de dunne darm in 39-65%, de dikke darm in 28-33%, de nieren in 10-28% en de urineblaas in 5% van de gevallen. De mortaliteit bij dergelijke combinaties van beschadigingen loopt op tot 33%.

Symptomen van ureterletsel

Symptomen van ureterletsel en -schade zijn uiterst schaars en er zijn geen pathognomonische symptomen. De patiënt kan last hebben van pijn in de lumbale regio, de iliacale regio of het hypochondrium. Een belangrijk symptoom dat ureterletsel doet vermoeden, is hematurie. Volgens verschillende bronnen treedt hematurie slechts in 53-70% van de gevallen van ureterletsel op.

De ernst van de toestand van het slachtoffer en de afwezigheid van een kenmerkend klinisch beeld leiden ertoe dat bij 80% van de gewonden ureterletsel niet in een vroeg stadium van de chirurgische zorg wordt gediagnosticeerd en pas in het stadium van complicaties wordt ontdekt. Na zowel gecombineerd als geïsoleerd ureterletsel ontstaat een ureterocutane fistel. Urinelekkage in het periureterale weefsel leidt tot infiltratie en ettervorming, wat uiteindelijk leidt tot de vorming van littekenweefsel in de wand van de ureter en eromheen.

Bij ernstige gecombineerde verwondingen, gepaard gaande met schade aan de bronnen, wordt het klinische beeld gedomineerd door symptomen van schade aan de buikorganen, nieren, evenals symptomen van shock, inwendige bloedingen; groeiend retroperitoneaal urohematoom gaat gepaard met symptomen van peritoneale irritatie, intestinale parese.

Symptomen van gesloten ureterletsels

Gesloten ureterletsels ontstaan meestal bij iatrogeen trauma tijdens instrumentele interventies aan de ureter, maar ook bij chirurgische en gynaecologische operaties aan de bekkenorganen en de retroperitoneale ruimte (volgens literatuur gaat 5 tot 30% van de chirurgische ingrepen in het bekkengebied gepaard met trauma aan de ureters); tot een gesloten ureterletsel behoort ook schade aan het intramurale deel van de ureter tijdens een TUR van de blaas.

Schade aan de ureterwand met een gescheurde wand of een volledige onderbreking ervan zorgt ervoor dat urine in het periureterale weefsel terechtkomt. Bij kleine breuken van de ureterwand, waarbij urine geleidelijk en in kleine hoeveelheden in de retroperitoneale ruimte terechtkomt, doorweekt het weefsel en draagt bij aan de ontwikkeling van urineretentie en urine-infiltratie. Retroperitoneaal vetweefsel dat doordrenkt is met urine en bloed, ettert vervolgens vaak, wat leidt tot de ontwikkeling van geïsoleerde purulente haarden of, bij significante necrose en smelten van vetweefsel, tot urinair flegmon, secundaire peritonitis, maar vaker tot urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van open verwondingen (wonden) van de urineleiders

In de overgrote meerderheid van de gevallen treden ureterletsels op bij ernstig gecombineerd trauma aan de organen van de borstkas, de buikholte en het bekken. De ernst en aard van het letsel worden bepaald door de kinetische energie en de vorm van het verwondende projectiel, de locatie van het letsel en het hydrodynamische effect. In een aantal gevallen ontstaan kneuzingen en weefselscheuren als gevolg van de laterale impact van de schokgolf van een projectiel dat in de buurt vliegt.

De algehele toestand van de slachtoffers is ernstig; de meesten verkeren in shock. Dit komt door zowel de verwonding aan de urineleider als de gecombineerde schade aan de nieren, buikorganen, het bekken, de borstkas en de wervelkolom.

Schot- en steekwonden aan de urineleiders manifesteren zich mogelijk niet meteen klinisch. De belangrijkste symptomen van urineleiderletsel zijn pijn in de wond, retroperitoneaal hematoom of urohematoom en hematurie. Het belangrijkste symptoom van urineleiderletsel is het vrijkomen van urine uit de wond.

Matige hematurie, die slechts eenmaal wordt waargenomen bij een volledige ruptuur van de urineleider, wordt waargenomen bij ongeveer de helft van de gewonden. Urineverlies uit het wondkanaal (urinefistel) treedt meestal niet op in de eerste dagen, maar begint meestal op de 4e tot 12e dag na het letsel aan de urineleiders. Bij een tangentieel letsel aan de urineleider is de urinaire fistel intermitterend, wat wordt verklaard door het tijdelijk herstel van de doorgankelijkheid van de urineleider. Bij beschadiging van het peritoneum komt de urine in de buikholte terecht. De belangrijkste klinische verschijnselen in dit geval zijn symptomen van peritoneale irritatie; er ontstaat peritonitis. Als de urinestroom wordt belemmerd en de urine niet in de buikholte terechtkomt, verzadigt de urine het vetweefsel, wat leidt tot urohematomen, urineverlies, urinevergiftiging, urineflegmon en urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classificatie van uretertrauma

Mechanische letsels aan de urineleiders worden naar type onderverdeeld in twee groepen: gesloten (subcutane) en open letsels aan de urineleiders. Onder de open letsels worden kogel-, granaatscherf-, steek-, snij- en andere wonden onderscheiden. Afhankelijk van de aard van het letsel kunnen ze geïsoleerd of gecombineerd zijn, en afhankelijk van het aantal letsels - enkelvoudig of meervoudig.

De urineleider is een gepaard orgaan. Daarom is het bij een verwonding noodzakelijk om onderscheid te maken tussen de beschadigde zijde: links, rechts en bilateraal.

De classificatie van gesloten en open ureterletsels, die tot op de dag van vandaag in Rusland wordt gebruikt, verdeelt ze als volgt:

Op basis van lokalisatie (bovenste, middelste of onderste derde deel van de urineleider).

Per soort schade:

• blessure;
• onvolledige ruptuur aan de slijmvlieszijde;
• onvolledige ruptuur van de buitenste lagen van de urineleider;
• volledige ruptuur (beschadiging) van de urineleiderwand;
• onderbreking van de ureter met divergentie van de randen;
• onbedoelde afbinding van de urineleider tijdens een operatie.

Gesloten ureterletsels zijn zeldzaam. De kleine diameter, goede mobiliteit, elasticiteit en diepte van de ureters maken ze moeilijk toegankelijk voor dit type letsel. In zeldzame gevallen kan volledige of gedeeltelijke vernietiging van de ureterwand of verbrijzeling ervan optreden, wat leidt tot necrose van de wand en urineverlies of de vorming van een ureterstrictuur.

Gesloten letsels van de urineleiders worden onderverdeeld in kneuzingen, onvolledige rupturen van de urineleiderwand (het lumen staat niet in verbinding met het omliggende weefsel), volledige rupturen van de urineleiderwand (het lumen staat wel in verbinding met het omliggende weefsel) en ureterruptuur (met divergentie van de uiteinden).

Open verwondingen van de urineleider worden onderverdeeld in kneuzingen, tangentiële verwondingen van de urineleiders zonder schade aan alle lagen van de urineleiderwand; ureterruptuur; accidentele verwonding of afbinding van de urineleider tijdens instrumenteel onderzoek of laparoscopische operaties.

De American Urological Association heeft momenteel een classificatieschema voor ureterletsels voorgesteld. Dit schema is nog niet op grote schaal gebruikt in de nationale vakliteratuur, maar men is van mening dat het gebruik ervan belangrijk is voor het kiezen van de juiste behandelmethode en voor het uniformeren van klinische observatienormen.

Classificatie van ureterletsels door de American Urological Association

Mate van schade	Traumakenmerken
I	Bloeding (hematoom) van de urineleiderwand
II	Ruptuur van de wand van minder dan 50% van de ureteromtrek
Derde	Breuk van de wand van meer dan 50% van de ureteromtrek
Vierde	Volledige ruptuur van de ureter met devascularisatie van de wand van minder dan 2 cm
V	Volledige ruptuur van de ureter met devascularisatie van de wand van meer dan 2 cm

Diagnose van uretertrauma

De diagnose van ureterletsels en trauma's is gebaseerd op de analyse van de omstandigheden en het mechanisme van het letsel, klinische manifestaties en gegevens uit speciale onderzoeksmethoden.

De diagnose van ureterletsel omvat drie stadia: klinisch, radiologisch en chirurgisch.

[ 9 ]

Klinische diagnose van uretertrauma

De klinische diagnose van ureterletsel is gebaseerd op de aanwezigheid van passende verdenkingen (bijv. lokalisatie van de wond en richting van het wondkanaal, beoordeling van urine en wondvocht). Dergelijke verdenkingen ontstaan vooral bij penetrerende, vaak schotwonden, buikwonden, indien de projectie van het wondkanaal overeenkomt met de locatie van de urineleider, of indien er lumbale pijn, vaginale urineafscheiding en andere passende symptomen optreden na een hysterectomie. Om de lokalisatie en aard van het letsel te verduidelijken en de juiste behandelmethode te kiezen, is het van groot belang om de urine te onderzoeken die is verzameld tijdens de eerste urinelozing na het letsel.

Hoewel vroege diagnose van ureterletsels wordt beschouwd als de basis voor goede behandelresultaten, tonen statistieken aan dat dit eerder uitzondering dan regel is. Zelfs bij iatrogene ureterletsels wordt de diagnose slechts in 20-30% van de gevallen intraoperatief gesteld.

Geïsoleerde iatrogene ureterbeschadiging kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien. Na gynaecologische operaties met ureterbeschadiging ervaren patiënten lage rugpijn, vaginale urinelekkage en septische aandoeningen. Als tijdens de operatie ureterbeschadiging wordt vermoed, wordt intraveneuze indigokarmijn- of methyleenblauwoplossing aanbevolen om het beschadigde gebied van de ureter te detecteren, wat vooral belangrijk is voor het detecteren van gedeeltelijke ureterbeschadiging. Ureterkatheterisatie wordt ook voorgesteld als een methode voor preventie en intraoperatieve diagnostiek van ureterbeschadiging.

Bij een gesloten letsel gaat een ruptuur van de ureterovergang, die vaker voorkomt bij kinderen, altijd gepaard met een plotseling remmechanisme. Dergelijke letsels worden mogelijk niet herkend, omdat ze zelfs bij operaties voor andere indicaties vrijwel onmogelijk te detecteren zijn door transabdominale palpatie van de ureterregio. In dit verband is bij letsels die zijn ontstaan door een plotseling remmechanisme, hoogvolume excretie-urografie met één injectie (één injectie IVP) geïndiceerd, en bij stabiele hemodynamische parameters CT met bolustoediening van RVC. De afwezigheid van contrast in de distale ureter wijst op een volledige ruptuur. Ongebruikelijke bevindingen zoals een fractuur van de dwars- of doornuitsteeksels van de lendenwervels kunnen wijzen op waarschijnlijke schade aan de ureters door de inwerking van een externe kracht.

Op basis van de klachten, anamnese en klinische symptomen van het slachtoffer wordt doorgaans vastgesteld of er sprake is van ureterletsel. Tegelijkertijd is een diepgaander instrumenteel onderzoek nodig om het type en de aard van het ureterletsel te bepalen. Afhankelijk van de indicaties en specifieke mogelijkheden van de medische instelling worden in elk geval verschillende onderzoeksmethoden voor het slachtoffer gebruikt.

[ 10 ]

Instrumentele diagnostiek van uretertrauma

Het onderzoek van het slachtoffer begint met echografie van de buikorganen en de peritoneale ruimte. Speciale onderzoeken beginnen meestal met een röntgenfoto van de nieren en de urinewegen, en met een excretie-urografie. Indien geïndiceerd, kan infusie-urografie met vertraagde röntgenopnamen (na 1, 3, 6 uur of langer), CT-scan of CT-scan worden uitgevoerd. Chromocystoscopie en katheterisatie van de urineleiders met retrograde uretero- en pyelografie hebben een hoge diagnostische waarde. Instrumentele methoden worden meestal gebruikt in de laatste fase van de diagnostiek en bij ernstig letsel vlak voor de operatie.

Bij vermoeden van beschadiging van de urineleider, met inbegrip van iatrogene beschadigingen die optreden bij instrumentele manipulaties, helpt het inbrengen van een contrastmiddel via een uretersecatheter, stent of luscatheter om de locatie van de beschadiging en de prevalentie van lekkages vast te stellen. Dit draagt bij aan de tijdige diagnose van dergelijke beschadigingen en het op de juiste wijze verlenen van adequate hulp.

De algemene principes voor het onderzoeken van een slachtoffer met vermoedelijke ureterbeschadiging zijn dezelfde als voor gesloten verwondingen van dit orgaan.

Het is belangrijk om te onthouden dat de ernst van de toestand van de gewonde het gebruik van veel diagnostische methoden niet toelaat. Zo bieden intraveneuze urografie in al zijn varianten, chromocystoscopie en radio-isotopen weinig informatie bij gewonden in shock. Transurethrale diagnostiek is over het algemeen gecontra-indiceerd voor een gewonde persoon in deze toestand. Als de toestand van de gewonde het toelaat, zijn echografie en CT de meest informatieve resultaten.

Wanneer bij een echografie een vochtophoping in het retroperitoneale weefsel (urohematoom) wordt vastgesteld, kan men vermoeden dat er sprake is van schade aan de urinewegen.

Het herkennen van verse ureterletsels (schot- of steekwonden) kan bijzonder moeilijk zijn. Ernstige bijkomende verwondingen trekken meestal als eerste de aandacht van de chirurg, waardoor het ureterletsel vaak over het hoofd wordt gezien. Analyse van dergelijke observaties laat zien dat ureterletsel bijna altijd niet wordt gediagnosticeerd, zelfs niet tijdens de eerste chirurgische behandeling van de wond, en pas enkele dagen later wordt ontdekt.

Excretie-urografie kan met succes worden gebruikt om ureterschade te diagnosticeren. Dit onderzoek toont, bij voldoende nierfunctie, de toestand en mate van doorgankelijkheid van de ureter, de ernst van de beschadiging en de lekkage van contrastmiddel in het omliggende weefsel. Chromocystoscopie geeft, naast de beoordeling van de toestand van de blaas, ook informatie over de doorgankelijkheid van de ureter; intraveneus toegediend indigokarmijn kan ook worden aangetoond in de urine die uit het wondkanaal wordt uitgescheiden.

Indien geïndiceerd worden ureterkatheterisatie en retrograde pyeloureterografie uitgevoerd, indien nodig aangevuld met fistulografie.

Het bovenstaande geldt ook geheel voor de diagnose van iatrogene (kunstmatige) beschadigingen aan de urineleiders.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostische mogelijkheden van stralingsdiagnostische methoden

In de meeste klinische situaties kan met een eenvoudige röntgenfoto van de buik en een excretie-urografie de omvang van de schade worden beoordeeld en behandelstrategieën worden gepland. Indicaties voor urografie zijn onder andere hematurie en urohematoom. Bij shock of levensbedreigende bloedingen dient urografie te worden uitgevoerd na stabilisatie van de toestand of tijdens een operatie.

In onduidelijke situaties wordt retrograde ureteropyelografie of CT uitgevoerd, wat het meest informatieve onderzoek is. Als de toestand van de patiënt instabiel is, wordt het onderzoek ingekort tot infuus- of hoogvolume-urografie, en wordt de definitieve diagnose tijdens de operatie gesteld.

Schade aan de ureter kan zich uiten als een obstructie van de bovenste urinewegen, maar het meest betrouwbare radiologische symptoom van schade is lekkage van de ureter voorbij de grenzen ervan.

Om dit op te sporen, wordt excretie-urografie uitgevoerd met intraveneuze toediening van RCA in een hoeveelheid van 2 ml/kg. Tegenwoordig wordt in plaats van excretie-urografie vaker CT met bolustoediening van RCA uitgevoerd, wat gelijktijdige schade kan detecteren. Indien deze onderzoeken geen informatie opleveren, wordt aanbevolen om 30 minuten na toediening van een dubbele dosis contrastmiddel een overzichtsröntgenfoto van de urinewegen te maken. Indien zelfs daarna schade aan de urineleiders niet volledig kan worden uitgesloten en de verdenking blijft bestaan, wordt retrograde ureteropyelografie uitgevoerd, wat in dergelijke situaties als de "gouden standaard" voor de diagnose wordt beschouwd.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperatieve diagnostiek van uretertrauma

De meest effectieve methode voor het diagnosticeren van ureterletsel is directe visualisatie van het beschadigde gebied, aangezien dit meestal in 20% van de gevallen mogelijk is met zowel pre- als intraoperatief onderzoek! Daarom moet tijdens een abdominale revisie, bij het minste vermoeden van ureterletsel, ook een revisie van de retroperitoneale ruimte worden uitgevoerd, vooral als daar een hematoom aanwezig is.

Er zijn absolute en relatieve indicaties voor revisie van de retroperitoneale ruimte.

• Absolute indicaties: aanhoudende bloeding of pulserend perirenaal hematoom, wat wijst op aanzienlijke schade.
• Relatieve indicaties: extravasatie van de urine en het onvermogen om de omvang van de schade te bepalen, omdat er een spoedinterventie nodig is vanwege de gecombineerde schade aan de buikorganen (met deze aanpak kan onnodige revisie van de retroperitoneale ruimte worden vermeden).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiële diagnose van uretertrauma

Voor de differentiële diagnose van urineleider- en blaasletsel wordt een methode gebruikt waarbij de blaas wordt gevuld met een gekleurde vloeistof (methyleenblauw, indigokarmijn). Bij een blaasletsel komt er gekleurde vloeistof uit de urinefistel; bij een urineleiderletsel komt er nog steeds ongekleurde urine uit de fistel.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandeling van uretertrauma

Indicaties voor ziekenhuisopname

Bij verdenking op ureterletsel is het nodig de patiënt met spoed in het ziekenhuis op te nemen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling van uretertrauma: algemene principes

De keuze van de behandelmethode voor ureterschade hangt af van zowel de aard als het moment van diagnose. Bij late diagnose van iatrogene ureterschade door urologische en niet-urologische operaties is de behoefte aan aanvullende interventies respectievelijk 1,8 en 1,6, terwijl dit bij intraoperatieve diagnose slechts 1,2 aanvullende interventies per patiënt bedraagt.

Eerste hulp bij ureterletsel onder militaire omstandigheden omvat pijnbestrijding met trimeperidine (promedol) uit een injectiespuit of een analoog daarvan, eenvoudige anti-shockmaatregelen, orale toediening van breedspectrumantibiotica, immobilisatie bij vermoeden van een wervel- of bekkenfractuur en, bij verwondingen, het aanbrengen van een aseptisch verband en evacuatie op een brancard in buikligging.

Eerste hulp bestaat uit herhaaldelijk gebruik van pijnstillers, het verhelpen van transportimmobilisatiedeficiënties, het toedienen van antibiotica en tetanustoxoïd bij open verwondingen, en blaaskatheterisatie indien geïndiceerd. Bij ureterletsels wordt de wond verzorgd met een zwachtel en, indien geïndiceerd, worden uitwendige bloedingen tijdelijk of definitief gestelpt (het aanbrengen van een klem, het afbinden van een bloedvat in een wond) en worden antishockmaatregelen genomen.

Bij vitale indicaties worden slachtoffers met diepe wonden en slachtoffers die tekenen van aanhoudende inwendige bloedingen vertonen, geopereerd.

Gespecialiseerde zorg wordt geboden op urologische afdelingen. Deze omvat het uit de shock halen van slachtoffers, het verder behandelen van wonden volgens algemeen aanvaarde urologische principes, het uitvoeren van herhaalde chirurgische behandelingen of chirurgische ingrepen aan de urineleider met elementen van reconstructieve chirurgie. Het omvat het uitvoeren van uitgestelde chirurgische ingrepen bij ureterschade, het behandelen van complicaties (suppuratie, fistel, pyelonefritis, vernauwing van de urinewegen) en het uitvoeren van rots-constructieve-restauratieve operaties.

Chirurgische behandeling van uretertrauma

Bij lichte ureterschade (de ernstigste is een gedeeltelijke ruptuur van de ureterwand) kan nefrostomie of ureterstenting (de laatste heeft de voorkeur) voldoende zijn. Stenting kan zowel retrograad als antegraad worden uitgevoerd onder röntgentelevisiecontrole en contrastureteropyelografie, met behulp van een flexibele geleidedraad. Naast stenting wordt ook blaaskatheterisatie uitgevoerd om reflux te voorkomen. De stent wordt na gemiddeld 3 weken verwijderd. Om de geleiding van de ureter te bepalen, wordt na 3-6 maanden excretie-urografie of dynamische nefroscintigrafie uitgevoerd.

De behandeling van ureterletsel is voornamelijk chirurgisch. Elke chirurgische ingreep bij ureterletsel dient te worden aangevuld met drainage van de retroperitoneale ruimte, plaatsing van een nefrostomie of drainage van het CPS door interne of externe drainage met stentkatheters.

Indien er tijdens de operatie schade aan de urineleiders ontstaat, is de eerste stap het herstellen van de integriteit van de urineleider met behulp van een ureterstent en externe inactieve drainage van het operatiegebied.

Chirurgische benaderingen worden bepaald door de aard van de schade. Bij geïsoleerde schade aan de ureter verdient het de voorkeur om een lumbotomie uit te voeren, een lumbale extraperitoneale incisie in de elfde intercostale ruimte of een pararectale incisie, en bij schade aan het onderste derde deel van de ureter of bij tekenen van gecombineerde schade aan de buikorganen - een laparotomie, meestal mediaan.

Bij een volledige ruptuur van de urineleider is het chirurgisch herstellen van de integriteit ervan de enige aanvaardbare behandelingsmethode.

De principes van ureterreconstructie verschillen niet van die van andere reconstructieve ingrepen van de urinewegen. Om succesvol te zijn, is het noodzakelijk om te zorgen voor een goede vasculaire voeding, volledige verwijdering van het aangetaste weefsel, brede mobilisatie van de ureter om een hermetische (waterdichte) anastomose zonder spanning te creëren, en een goede drainage van de wond. Het is ook wenselijk om de anastomose af te dekken met een omentum op een voedingssteel.

Afhankelijk van het niveau van de ureterreconstructie worden verschillende operaties uitgevoerd.

• bovenste derde deel - ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, ureterocalicostomie;
• middelste derde ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, Boari-procedure;
• onderste derde deel verschillende soorten ureterocystoneostomie;
• volledige urineleider, vervanging van de urineleider door het ileum, autotransplantatie van de nier.

Bij beschadiging van de ureter boven de bekkenring is het noodzakelijk om de randen economisch te reseceren en de uiteinden aan de intubatietube te hechten, een nefrostomie uit te voeren en het retroperitoneale weefsel te draineren.

Bij een groter ureterdefect wordt de nier verplaatst en onder de normale positie gefixeerd. Bij beschadiging van het onderste derde deel van de ureter wordt deze afgebonden en een nefrostomie aangelegd. Reconstructieve en restauratieve operaties (Boari- en Demel-operaties) worden uitgevoerd nadat de ontsteking is afgenomen.

Er is slechts één situatie waarin onmiddellijke nefrectomie geïndiceerd is, namelijk wanneer de ureterbeschadiging gepaard gaat met een aorta-aneurysma of ernstige vaatletsels die een prothese vereisen. Dit helpt urine-extravasatie, urinoomvorming en infectie van de prothese te voorkomen.

[ 25 ]

Behandeling van gesloten ureterletsels

Conservatieve behandeling van ureterschade tijdens instrumentele manipulaties en subcutaan trauma is alleen toegestaan bij kneuzingen en rupturen van de ureterwand, zonder de integriteit van alle lagen te schenden. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van ontstekingsremmende medicijnen, thermische ingrepen, ureterale bougiënage volgens de indicaties en behandeling gericht op het voorkomen van periureteritis en stricturen.

De klinische praktijk is ervan overtuigd dat bij een gesloten uretertrauma een chirurgische behandeling als noodhulp kan worden ingezet. De belangrijkste indicaties zijn toenemende inwendige bloedingen, snelle vergroting van het periureterale urohematoom, intense en langdurige hematurie met verslechtering van de algemene toestand van het slachtoffer, evenals tekenen van een combinatie van uretertrauma met schade aan andere inwendige organen. Algehele anesthesie verdient de voorkeur.

Iatrogene beschadigingen van de urineleiders ontstaan niet zozeer om technische redenen, maar als gevolg van topografische en anatomische veranderingen op chirurgisch gebied, ontwikkelingsafwijkingen van de urinewegorganen en de wens van urologen om bij operaties aan de bekkenorganen zo radical mogelijk te werk te gaan.

Bij iatrogene ureterschade tijdens endoureterale manipulaties (bijv. ureteroscopie, ureterolithotripsie, tandsteenextractie, endoureterale tumorverwijdering), wanneer alle lagen beschadigd zijn en er lekkages in het periureterale weefsel zijn, en ook wanneer er een vermoeden bestaat van schade aan het pariëtale peritoneum, is chirurgische behandeling altijd geïndiceerd. De belangrijkste maatregel om mogelijke iatrogene ureterschade te voorkomen tijdens chirurgische ingrepen voor diverse aandoeningen van de buikholte en het bekken is een onderzoek van de bovenste urinewegen in de postoperatieve periode. Een veelbelovende methode om intraoperatieve schade te voorkomen is fluorescerende visualisatie van de ureters tijdens de operatie, uitgevoerd met behulp van intraveneuze natriumfluoresceïne. Hierdoor ontstaat een luminescerende gloed van de ureter, waardoor visuele controle van hun positie mogelijk is zonder skeletvorming. Een effectieve manier om iatrogene ureterschade te voorkomen, is het gebruik van conventionele of speciale lichtkatheters, die controle van de positie van de ureters tijdens de operatie mogelijk maken.

De tijdens de operatie ontdekte beschadigde urineleider wordt gehecht met behulp van een van de algemeen aanvaarde methoden, na een economische excisie van de randen, waarbij getracht wordt de transversale ruptuur om te vormen tot een schuine ruptuur. De beschadigde urineleider wordt geïntubeerd met een stent of drainagebuisje.

De chirurgische wond in de lumbale regio, ongeacht de aard van de chirurgische ingreep aan de ureter, wordt zorgvuldig gecontroleerd op hemostase en vreemde voorwerpen, gedraineerd en gehecht. Als de chirurgische ingreep aan de beschadigde ureter via de buikholte is uitgevoerd, wordt een contra-opening aangebracht in de lumbale of iliacale regio, wordt de achterste klep van het peritoneum in de projectie van de beschadigde ureter gehecht en wordt de buikholte strak gehecht. In de directe postoperatieve periode wordt het volledige scala aan conservatieve maatregelen ter voorkoming van complicaties voortgezet.

Behandeling van open ureterletsels

Bij open verwondingen (wonden) van de urineleiders wordt overwegend (tot 95%) een chirurgische behandeling uitgevoerd.

Conservatieve behandeling van ureterletsel is alleen toegestaan in geïsoleerde gevallen, met geïsoleerde verwondingen door koude wapens, zonder significante weefselvernietiging, met matige en kortdurende hematurie en een bevredigende toestand van de gewonde. De behandeling in deze gevallen wordt uitgevoerd volgens hetzelfde plan als bij gesloten ureterletsels.

Bij geïsoleerde ureterletsels wordt een van de volgende vormen van lumbale incisies of pararectale toegang gebruikt; bij gecombineerde letsels wordt de toegang bepaald door de aard van de schade aan de buik-, borst- en bekkenorganen, maar men streeft naar typische thoraco-, lumbo- en laparotomie in verschillende combinaties. De meeste urologen geven de voorkeur aan midlinelaparotomie voor gecombineerde letsels aan de ureters en buikorganen. Bij interventies aan beschadigde organen is het raadzaam een bepaalde volgorde aan te houden: eerst worden alle maatregelen genomen om ernstige bloedingen te stoppen, waarvan de bron meestal de parenchymateuze organen en mesenteriale vaten zijn; vervolgens worden de nodige interventies uitgevoerd aan holle organen (maag, dunne en dikke darm); ten slotte worden wonden van de urinewegen (ureter, blaas) behandeld. Indien de ureter over een groot gebied is vernietigd, wordt een nefrostomie aangelegd en wordt de ureter geïntubeerd.

Bij ureterletsels is het hechten van de uiteinden na excisie toegestaan als de diastase niet meer dan 5-6 cm bedraagt; de distale en proximale uiteinden moeten eerst worden gemobiliseerd. De volgende ingrepen zijn mogelijk om latere vernauwing op de anastomoseplaats te voorkomen: bij resectie van het beschadigde deel van de ureter worden de proximale en distale uiteinden schuin gekruist en geanastomoseerd met U-vormige hechtingen: een end-to-side anastomose wordt uitgevoerd na afbinding van het distale uiteinde; een side-to-side anastomose wordt uitgevoerd na afbinding van de distale en proximale uiteinden. Dit is alleen mogelijk als de ureter lang genoeg is. Na hechting van de ureterwond of de resectie ervan met daaropvolgende anastomose, wordt ureteropyelonefrostomie (als de ureter in het bovenste derde deel is beschadigd) of ureterocystotomie (als de ureter in het middelste of onderste derde deel is beschadigd) uitgevoerd.

Zowel binnen- als buitenlandse urologen hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de ontwikkeling van plastische chirurgie aan de bovenste urinewegen, gericht op het meten van de nierfunctie. Er doen zich aanzienlijke technische problemen voor bij het diagnosticeren van recidiverende hydronefrose, specifieke laesies van de bovenste urinewegen, gevolgen van traumatisch, waaronder iatrogeen, letsel, ureter-cutane fistels met uitgebreide, gecompliceerde stricturen van de proximale ureter. Van de vele technische oplossingen die in de klinische praktijk worden voorgesteld, worden in dergelijke gevallen operaties volgens de methoden van NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, vervanging van de ureters door darm en autotransplantatie van de nier toegepast. Intestinale ureteroplastiek is geïndiceerd bij bilaterale ureterohydronefrose, hydronefrose van een enkele nier, ureterfistels, lange en recidiverende ureterstricturen, waaronder posttraumatische en postcolumbiële genese, en kan worden overwogen als alternatief voor nefroureterectomie.

Deze chirurgische ingrepen worden als zeer complex beschouwd en eindigen niet altijd succesvol. Daarom wordt vaak gekozen voor levenslange nefrostomiedrainage of voor nefrectomie. In het geval van één nier veroordeelt een dergelijke tactiek de patiënt tot een levenslang bestaan met nefrostomiedrainage. B.K. Komyakov en BG. Guliyev (2003) stelden in het geval van uitgebreide defecten van de proximale ureter een originele chirurgische ingreep voor: het opwaarts verplaatsen van het bekkendeel van de ureter door een flap uit de blaas te snijden, samen met de corresponderende helft van de Lieto-driehoek en de opening.

Techniek van de bediening

Met behulp van een pararectale toegang van de ribbenboog tot het schaambeen wordt de retroperitoneale ruimte wijd geopend en wordt het pathologisch veranderde deel van de ureter gereseceerd. Vervolgens worden het perifere uiteinde van de gereseceerde ureter (tot aan de opening) en de laterale wand van de blaas gemobiliseerd zonder het peritoneum en de bovenste blaasvaten te beschadigen. Met behulp van een ovale insnijding die de corresponderende helft van de blaasdriehoek bestrijkt, wordt een brede flap uit de laterale wand gesneden, samen met de opening, die in craniale richting wordt verplaatst. De integriteit van de opening en ureter in dit gebied wordt niet aangetast, waardoor hun bloedtoevoer via de blaasvaten behouden blijft. Het distale deel van de ureter, dat aldus verplaatst is, wordt gehecht met zijn peripelvische deel of pelvis.

Ze worden gehecht met het peripelvische deel of het bekken. Het resulterende defect in de urineblaas wordt gehecht met een nodale vicrylhechting, en een Foley-katheter wordt langs de urethra geplaatst. Een nefrostomie wordt behouden of aangelegd. Een intubator wordt in het proximale deel van de ureter geplaatst of via een nefrostomie en anastomose. De paranefrische en paravesicale ruimten worden gedraineerd met siliconenslangetjes, en de wond wordt gehecht.

Bij uitgebreide schotdefecten van de ureter, bij ureteremecrose bij patiënten met een getransplanteerde nier, bij iatrogene uitgebreide letsels van de ureter, multipele ureterritoriumfistels, is één van de behandelmethoden drainage van de nier door percutane punctie-nefrostomie of autotransplantatie van de nier. Als de ureter lang genoeg is, is het mogelijk om een operatie uit te voeren om een nieuwe anastomose van de ureter met de urineblaas te creëren. De behandeling van patiënten met een compleet ureteremedie is een complex probleem. Bij afwezigheid van een volwaardige ureter is de belangrijkste behandelmethode het creëren van een anastomose tussen een flap van de urineblaas (Boari-type operatie) bij patiënten na transplantatie van een auto- of donornier. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) bewijzen de mogelijkheid van volledige vervanging van de ureter door pyelocystoanastomose door klinische observatie.

Op basis van de gegevens van een uitgebreid onderzoek, waaronder röntgenradiologie, is het slechts mogelijk om de details van morfologische veranderingen in de ureterwand slechts voorlopig te beoordelen. Visuele revisie van de ureter tijdens de operatie lijdt aan subjectiviteit. De identificatie van structurele veranderingen en hun omvang in de ureterwand tijdens de operatie geeft geen duidelijk beeld. Volgens visuele beoordeling zijn de grenzen van het samentrekkende deel van de ureter 10-20 mm kleiner dan volgens EMG-indicatoren die tijdens de operatie op de vrijliggende ureter zijn uitgevoerd. Alleen op een afstand van 40-60 mm worden elektrische potentialen in de ureterwand die bijna normaal zijn, zichtbaar. Dit betekent dat directe ureterocystoneostomie kan worden uitgevoerd met aangetast weefsel. Hierdoor wordt de doorgankelijkheid van de urinewegen onvoldoende hersteld en kan de chirurgische ingreep zelf niet als radicaal worden geclassificeerd.

Een verplicht onderdeel van chirurgische ingrepen bij open (met name schotwonden) van de urineleiders is de chirurgische behandeling van de wond(en). Naast het stoppen van het bloeden omvat dit ook het verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, het disseceren van het wondkanaal, het verwijderen van vreemde voorwerpen, het schoonmaken van de wond en het inspuiten van antibioticaoplossingen in en rond de wond.

Na de interventie aan de beschadigde urineleider en de chirurgische behandeling van de wond(en) wordt een betrouwbare drainage van de periureterale ruimte verzekerd, onder meer door het aanbrengen van tegenopeningen.

Volgens Z. Dobrowolski et al. worden verschillende soorten operaties voor ureterletsel met verschillende frequenties uitgevoerd: ureteroneocystostomie - 47%, Boari-operatie - 25%, end-to-end anastomose - 20%, uretersubstitutie met het ileum - 7% en nierautotransplantatie - 1%. D. Medina et al. voerden ureterrestauratie met stentplaatsing uit bij 12 van de 17 patiënten met vroeg gediagnosticeerd ureterletsel, zonder stentplaatsing bij één patiënt en met ureterocystoneostomie bij vier patiënten.

Wat betreft de mogelijke uitkomsten van late diagnose van ureterletsel, rapporteren verschillende auteurs volledig tegenstrijdige gegevens. Zo constateerden DM McGinty et al. bij 9 patiënten met late diagnose van ureterletsel een overwegend ongunstige uitkomst met een hoog percentage nefrectomieën, terwijl D. Medina et al. bij 3 vergelijkbare patiënten een restauratie uitvoerden met een gunstige uitkomst.

Momenteel wordt er gezocht naar alternatieve behandelmethoden voor ureterletsels die de invasiviteit van de ingrepen kunnen verminderen en/of de kwaliteit van leven kunnen verbeteren. Een van deze ingrepen is de endoscopische methode voor het disseceren van vernauwingen in het onderste derde deel van de ureter tot 1 cm met behulp van de "cut-to-the-light"-techniek en een alkalische titanylfosfaatlaser, wat leidt tot een stabiel resultaat op lange termijn. Complicaties

Er zijn vroege en late complicaties van ureterschade. Vroege complicaties zijn onder andere urineverlies, de ontwikkeling van een urohematoom en diverse infectieuze en inflammatoire complicaties (pyelonefritis, retroperitoneaal flegmon, urinaire peritonitis, sepsis). Late complicaties zijn onder andere uretervernauwing en -obliteratie, ureterohydronefrose en urinefistels.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognose van ureterletsel

De prognose voor open en gesloten ureterletsels hangt af van de ernst van het letsel, de aard en het type schade aan dit orgaan, complicaties, schade aan andere organen in geval van gecombineerd letsel, en de tijdigheid en omvang van de geleverde zorg. Patiënten met een ureterletsel lopen nog steeds een hoog risico op het ontwikkelen van late complicaties.

De ervaring van veel urologen met het uitvoeren van verschillende soorten reconstructieve operaties aan de urinewegen, waaronder operaties die gepaard gaan met aanzienlijk trauma aan de urineleider, dwingt hen om in elk specifiek geval een individuele aanpak te hanteren om de doorgankelijkheid van de urineleider te herstellen.

Concluderend kan worden opgemerkt dat alle publicaties over behandeling en diagnostische tactieken voor ureterletsels retrospectief zijn. Dit betekent dat hun betrouwbaarheid slechts graad III of lager is. Dit impliceert uiteraard de noodzaak van serieus onderzoek om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen, maar toch kunnen sommige stellingen al worden geschetst.

• De meeste ureterletsels zijn iatrogeen en worden veroorzaakt door gynaecologische operaties. Dergelijke letsels treffen vaak het onderste derde deel van de urineleider. Een effectieve diagnostische methode in dit geval is intraoperatief; de voorkeursbehandeling is reïmplantatie van de urineleider in de blaas.
• Bij ureterletsel veroorzaakt door externe krachten is voornamelijk het bovenste derde deel van de urineleiders aangetast. Dit gaat bijna altijd gepaard met gelijktijdig letsel aan andere organen. De belangrijkste oorzaak is penetrerend schotletsel in de urineleiders. Bij stabiele hemodynamiek is CT met contrastmiddel de aangewezen diagnostische methode. Schotwonden kunnen optreden als gevolg van een reactieve hersenschudding en devascularisatie van de adventitia. Daarom is tijdens chirurgische behandeling een brede revisie van de randen van de ureters vereist vóór restauratie.
• Gesloten ureterletsels komen vooral voor bij kinderen. Ze betreffen de ureterverbinding en gaan gepaard met een plotseling remmechanisme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]