Verwondingen en schade aan de urineleiders

Vanwege de locatie, de grootte en de mobiliteit van verwondingen en schade aan de urineleiders bij blootstelling aan externe krachten treden relatief weinig op. Dit komt met name door het feit dat dit orgaan elastisch is, gemakkelijk wordt verplaatst en beschermd door krachtige spieren, ribben en iliacale botten. Van bijzonder belang vanuit een praktisch oogpunt zijn iatrogene letsels van de ureter als gevolg van de uitvoering van therapeutische en diagnostische manipulaties (bijvoorbeeld katheterisatie van de ureters, contact ureterolithotripsy), evenals tijdens operaties (meestal op de bekkenorganen).

ICD-10-code

S37.1. Trauma aan de urineleider.

[1], [2],

Wat veroorzaakt ureterale schade?

De minst frequente ureter wordt beschadigd door een uitwendige verwonding. Geïsoleerde ureterale geweerschoten worden zelden waargenomen: bij 100 van dergelijke verwondingen zijn er slechts 8 geïsoleerde verwondingen. In de regel worden ze gecombineerd met schade aan andere organen (met gesloten urineleiders tot 33%, met open letsels - tot 95% van alle gevallen). Volgens verschillende bronnen is het letsel aan de urineleiders slechts 1-4% van de schade aan de urineleiders.

Geweerschotletsels van de urineleiders vertegenwoordigen 3,3 - 3,5% van alle gevechtsschade aan het urogenitaal stelsel gedurende de periode van moderne militaire operaties. Meestal benadeelde onderste derde van de urineleiders, wat gepaard gaat met het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

In moderne lokale militaire conflicten komt schade aan de urineleiders voor bij 5,8% van de gewonden. Ureter-verwondingen tijdens de Grote Patriottische Oorlog deden zich voor bij ongeveer 10% en tijdens het lokale conflict in Afghanistan - bij 32% van alle verwondingen van de urinewegorganen.

Ureterale schade kan zowel worden veroorzaakt door directe (mucosale schade compressie ureter Z naad volledig gedeeltelijk opengewerkt, crush, scheuring of gap) en indirect (met devascularization elektrocoagulatie of dissectie voorzichtig latere necrose ureter na blootstelling aan straling, etc. ) blootstelling. Open wonden van de urineleider doen zich bijna altijd voor met schotwonden en hebben in alle gevallen het karakter van een gecombineerde verwonding.

Het grootste statistische onderzoek naar ureterbeschadiging werd uitgevoerd door Z. Dobrowolski et al. In Polen in 1995-1999. Volgens deze studie is 75% van de ureterale trauma's iatrogeen, 18% is te wijten aan botte en 7% is te wijten aan penetrerend trauma. Op hun beurt komen iatrogene verwondingen van de urineleiders in 73% van de gevallen voor tijdens gynaecologische en bij 14% - urologische en algemene chirurgische ingrepen. Volgens Dobrowolski en Dorairajan komt schade aan de ureter tijdens gynaecologische operaties voor bij 0,12-0,16% van de waarnemingen.

Bij laparoscopische operaties (voornamelijk laparoscopisch geassisteerde transvaginale hysterectomie) is de kans op schade aan de ureter minder dan 2%. Tegelijkertijd fungeert elektrocoagulatie als een schadelijke factor die leidt tot schade aan de urineleiders.

Endoscopische technologieën voor het diagnosticeren en behandelen van ureterstenen, obliteraties en urethrale stricturen, urotheeltumoren kunnen gecompliceerd worden door iatrogene schade aan de urineleiders (2-20% van de waarnemingen). Schade aan de urineleiders tijdens ureteroscopie dekt hoofdzakelijk alleen het slijmvlies, of er kan lichte schade aan de wand zijn. Mogelijke complicaties van endoscopische operaties zijn perforatie, ureterale strictuur, ureterale valse beroerte, loslaten van de ureter, leidend tot bloeding van variërende intensiteit, infectieuze en inflammatoire complicaties, tot sepsis.

Perforatie en het valse verloop van de ureter kunnen optreden tijdens de ureterstent of -geleider, vooral wanneer deze wordt geblokkeerd, bijvoorbeeld met een steen, of als het verloop van de ureter is verwrongen.

Meestal wordt iatrogene schade aan de urineleiders geassocieerd met het niet naleven van enkele regels voor endoscopische manipulatie. Als de weerstand onweerstaanbaar is wanneer een stent of geleider wordt uitgevoerd, moet retrograde pyelografie worden uitgevoerd om de anatomie van de ureter te verduidelijken. Met het gebruik van ureteroscopen van klein kaliber (minder dan 10 Fr), flexibele ureteroscopen en tijdelijke ureterstents treedt perforatie van de ureter op bij 1,7%, stricturen - 0,7% van de waarnemingen.

Het scheuren van de dilatorballon tijdens endoscopische dilatatie van de strictuur van de ureter als gevolg van een sterke toename van de druk in de ballon kan ook leiden tot iatrogene schade.

Ureterale loslating is zeldzaam (0,6%), maar de meest ernstige complicatie van ureteroscopie. Dit gebeurt meestal in het proximale derde deel van de ureter wanneer een grote calculus wordt verwijderd met een mand zonder eerst gefragmenteerd te zijn. Als ureterale scheiding heeft plaatsgevonden, is drainage van de urinewegen (percutane nefrostomie) aangewezen, met verder herstel van de integriteit van de ureter.

De belangrijkste oorzaken van iatrogene schade aan het middelste derde deel van de ureter, naast endoscopische manipulaties, zijn chirurgische ingrepen op de externe iliacale vaten, lymfadenectomie en het hechten van de posterieure bijsluiter van het pariëtaal peritoneum.

Penetrerende neurogene schade aan de urineleiders komt vooral voor bij jongeren (gemiddelde leeftijd 28 jaar), meestal unilateraal en altijd vergezeld van schade aan andere organen.

In 95% van de gevallen komen ze voor als gevolg van schotwonden, is het veel minder waarschijnlijk dat ze worden veroorzaakt door koude armen en komen ze het meest zelden voor tijdens auto-ongelukken. Wanneer schade aan de urineleiders, verkregen door de effecten van uitwendige krachten, vaak het bovenste derde deel ervan beschadigde, het distale deel - veel minder.

In het algemeen is de schade aan het onderste derde deel van de urineleider 74% en het bovenste en middelste derde deel elk 13%. Opgemerkt moet worden dat dergelijke schade aan de urineleider ook vaak gepaard gaat met schade aan de viscerale organen: de dunne darm - bij 39-65%, de dikke darm - bij 28-33%, de nier 10-28%. Blaas - in 5% van de waarnemingen. Sterfte met dergelijke combinaties van schade is maximaal 33%.

Symptomen van ureterale schade

Symptomen van letsel en schade aan de urineleider zijn uiterst schaars en er zijn geen pathognomonische symptomen. De patiënt kan worden gestoord door pijn gelokaliseerd in de lumbale, iliacale of hypochondrium. Een belangrijk symptoom dat het mogelijk maakt om schade aan de urineleider te vermoeden is hematurie. Volgens verschillende bronnen komt hematurie pas in 53-70% van de gevallen voor bij urineschade.

De ernst van de aandoening van het slachtoffer en het ontbreken van een kenmerkend ziektebeeld leiden ertoe dat 80% van de gewonden in de vroege stadia van het verlenen van snelle hulp de schade aan de ureter niet diagnosticeren en deze vervolgens pas in het stadium van het begin van complicaties onthullen. Zowel na gecombineerd als na geïsoleerd trauma van de ureters ontwikkelt zich een fistel met ureterhuid. Druppelen van urine in het grootstedelijk baarmoederslijmvlies leidt tot de ontwikkeling van infiltratie en ettering, wat uiteindelijk leidt tot de vorming van littekenweefsel in de wand van de ureter en er omheen.

Bij ernstig gecombineerd letsel met schade aan de bronnen wordt het klinische beeld gedomineerd door symptomen van schade aan de buikorganen, nieren, evenals symptomen van shock, inwendige bloedingen en het toenemende retroperitoneale urohematoom gaat gepaard met symptomen van peritoneale irritatie en intestinale parese.

Symptomen van gesloten ureterale letsels

Gesloten ureterbeschadiging wordt meestal gevonden in iatrogene trauma's tijdens instrumentele interventies op de ureter, evenals chirurgische en gynaecologische operaties aan de bekkenorganen en retroperitoneale ruimte (volgens literaire bronnen gaat 5 tot 30% van de chirurgische ingrepen in het bekkengebied gepaard met trauma aan de urineleiders ), omvat een gesloten ureterletsel ook schade aan de intramurale ureter tijdens de TURP van de blaas.

Beschadiging van de urineleider met een scheuring van de wand of de volledige onderbreking ervan zorgt ervoor dat urine naar het dikkedarmweefsel stroomt. Met kleine scheuren in de urinewand dringt de urine geleidelijk en in kleine hoeveelheden de retroperitoneale ruimte binnen, doordringt de vezel en bevordert de ontwikkeling van urinestroom en urinaire infiltratie. Het retroperitoneale vetweefsel geïmpregneerd met urine en bloed wordt vaak onderdrukt, wat leidt tot de ontwikkeling van geïsoleerde purulente foci of, met significante necrose en smelten van vetweefsel, tot urinaire cellulitis, secundaire peritonitis, maar vaker tot urosepsis.

[3], [4]

Symptomen van open wonden (wonden) van de urineleiders

In de meeste gevallen treedt beschadiging van de urineleiders op bij ernstige gecombineerde letsels van de organen van de borst, de buik en het bekken. De mate en aard van de schade wordt bepaald door de kinetische energie en vorm van het verwonde projectiel, de lokalisatie van de verwonding en het hydrodynamische effect. In een aantal waarnemingen ontstaan blauwe plekken en weefselscheuren als gevolg van het zijdelingse effect van de schokgolf van een langsvarig projectiel.

De algemene toestand van de slachtoffers is ernstig, de meesten van hen zijn in shock. Dit komt door zowel de wond van de urineleider en de gecombineerde aan de nieren, organen van de buik, het bekken, de borst en de wervelkolom.

Geweerschot en doorprikkende wonden van de urineleiders kunnen zich aanvankelijk niet klinisch manifesteren. De belangrijkste symptomen van schade aan de urineleider zijn pijn in een wond, retroperitoneale hematoom of urohematoma, hematurie. Het belangrijkste symptoom van ureterbeschadiging is de uitscheiding van urine uit een wond.

Matige hematurie, die slechts eenmaal wordt waargenomen met een volledige onderbreking van de ureter, wordt waargenomen bij ongeveer de helft van de gewonden. De urine-uitstroom uit het wondkanaal (urinaire fistels) komt meestal niet in de eerste dagen voor, het begint meestal op de 4-12e dag na het letsel van de urineleiders. Met een raakwond van de ureter is de urinaire fistel intermitterend van aard, wat wordt verklaard door het tijdelijke herstel van de doorgankelijkheid van de ureter. Als het peritoneum beschadigd is, komt de urine in de buikholte en de belangrijkste klinische manifestaties in dit geval zijn symptomen van peritoneale irritatie; peritonitis ontwikkelt. Als de uitstroom van urine moeilijk is en niet in de buikholte komt, is het verzadigd met vetweefsel, urohematomen, urinestroom, urinaire intoxicatie, urinestuwcellen en urosepsis.

[5], [6], [7], [8]

Classificatie van urineleiders

Mechanische schade aan de urineleiders per type zijn verdeeld in twee groepen: gesloten (subcutaan) en open letsels van de urineleiders. Onder de open opvallende kogel, granaatscherven, steken, snijden en andere verwondingen. Afhankelijk van de aard van de schade, kunnen ze geïsoleerd of gecombineerd worden, en op het aantal schades, enkel of meervoudig.

De ureter is een gepaarde orgel, dus in geval van letsel is het noodzakelijk om de kant van de schade te selecteren: linkszijdig, rechtszijdig en bilateraal.

De classificatie van gesloten en open letsels van de ureter, die tot nu toe in Rusland is gebruikt, deelt ze als volgt in:

Door lokalisatie (bovenste, middelste of onderste derde van de ureter).

Op type schade:

• kneuzing;
• in onvolledige breuk van het slijmvlies;
• onvolledige breuk van de buitenste lagen van de urineleider;
• volledige breuk (letsel) van de urinewand;
• uitsparing van de ureter met de divergentie van de randen;
• per ongeluk ligatie van de ureter tijdens de operatie.

Gesloten ureterbeschadiging is zeldzaam. De kleine diameter, goede mobiliteit, elasticiteit en diepte van de urineleiders maken ze ontoegankelijk voor dit type letsel. In zeldzame gevallen kan volledige of gedeeltelijke vernietiging van de urinewand of de crush plaatsvinden, wat leidt tot necrose van de wand en urinestroom of de vorming van een ureterale vernauwing.

Gesloten ureterbeschadiging is verdeeld in kneuzingen, onvolledige scheuren van de urinewand (het lumen is niet gecommuniceerd met de omliggende weefsels), volledige breuken van de urinewand (zijn lumen staat in verbinding met de omringende weefsels); break ureter (met de divergentie van zijn uiteinden).

Open letsels van de urineleider zijn verdeeld in blauwe plekken, tangentiële urineleiders zonder schade aan alle lagen van de wand van de urineleider; uitsparing ureter; per ongeluk letsel of ligatie van de ureter tijdens instrumentele onderzoeken of laparoscopische chirurgische ingrepen.

Op dit moment heeft de American Association of Urology een classificatieschema voorgesteld voor ureterblessures, dat nog niet wijdverspreid gebruikt is in de nationale speciale literatuur, maar dat het gebruik ervan belangrijk is voor het kiezen van de juiste behandelmethode en voor het verenigen van de normen voor klinische waarnemingen.

Ureteraal Ureter Blessureclassificatie Amerikaanse urologische associatie

Schade percentage	Trauma kenmerk
Ik	Bloeding (hematoom) van de urinewand
II	Muur breekt minder dan 50% van de omtrek van de ureter
III	Breuk van de wand meer dan 50% van de omtrek van de ureter
IV	Volledige loslating van de ureter met de devascularisatie van de wand minder dan 2 cm
V	Volledige loslating van de urineleider met de devascularisatie van zijn wand meer dan 2 cm

Diagnose van trauma aan de urineleiders

De diagnose van letsels en letsels van de urineleiders is gebaseerd op een analyse van de omstandigheden en het mechanisme van letsel, klinische manifestaties en gegevens van speciale onderzoeksmethoden.

Diagnose van ureteraal trauma omvat drie stadia: klinisch, radiologisch en chirurgisch.

[9]

Klinische diagnose van ureterletsel

De klinische diagnose van ureterletsel is gebaseerd op de aanwezigheid van relevante vermoedens (bijvoorbeeld de locatie van de wond en de richting van het wondkanaal, de beoordeling van urine en wond). Dergelijke verdenkingen doen zich vooral voor bij penetrerende, vaak geweerschot, wonden van de buik, als de projectie van het wondkanaal overeenkomt met de plaatsing van de ureter of als er na hysterectomie rugpijn, urine uit de vagina en andere relevante symptomen is. Om de locatie en de aard van de schade en de keuze van de behandelingstactieken te verduidelijken, is de studie van urine die wordt verzameld tijdens het eerste plassen na het trauma van groot belang.

Hoewel de vroege diagnose van ureterblessures wordt beschouwd als de basis voor het verkrijgen van goede resultaten van de behandeling, is dit, zoals de statistieken aantonen, eerder een uitzondering dan een regelmaat. Zelfs tijdens iatrogene schade aan de ureter, wordt intraoperatieve diagnose alleen vastgesteld in 20-30% van de gevallen.

Geïsoleerde iatrogene schade aan de urineleider kan gemakkelijk worden overgeslagen. Na gynaecologische operaties, vergezeld van een trauma aan de urineleider, ontwikkelen patiënten rugpijn, urinelozing uit de vagina en ontwikkelt zich een septische aandoening. Als een verdenking op ureterbeschadiging optreedt tijdens de operatie, wordt intraveneuze toediening van indigokarmijn of methyleenblauw aanbevolen om het beschadigde gedeelte van de ureter te detecteren, wat vooral belangrijk is voor de detectie van de partiële schade. Als een methode voor profylaxe en voor intra-operatieve diagnose van ureterbeschadiging wordt ook de katheterisatie ervan voorgesteld.

Bij een gesloten verwonding is de kloof LMS, karakteristiek voor kinderen, altijd geassocieerd met een mechanisme van plotselinge remming. Dergelijke laesies worden mogelijk niet herkend, omdat zelfs tijdens operaties die worden uitgevoerd op andere indicaties, door middel van trans-abdominale palpatie, het gebied van de urineleiders bijna onmogelijk te detecteren is. In dit opzicht wordt voor letsels die het gevolg zijn van het mechanisme van snelle remming, aangetoond dat hoog-volume excretie urografie wordt uitgevoerd met één schot (eenmalige IVP) en met stabiele hemodynamische parameters, CT-scan met bolusinjectie van RVB. Het ontbreken van contrast tussen de distale ureter geeft de volledige scheiding aan. Ongebruikelijke bevindingen, zoals een breuk van de transversale of processus spinosus van de lumbale wervels, kunnen gericht zijn op de waarschijnlijke schade aan de urineleiders door externe kracht.

Op basis van klachten van het slachtoffer, de geschiedenis en klinische symptomen, wordt meestal het feit van schade aan de urineleider vastgesteld. De bepaling van het type en de aard van uretertrauma vereist echter meer diepgaand instrumenteel onderzoek. Afhankelijk van het bewijsmateriaal en de specifieke mogelijkheden van de medische instelling worden in elk afzonderlijk geval verschillende methoden gebruikt om het slachtoffer te onderzoeken.

[10]

Instrumentele diagnose van ureterletsel

Onderzoek van het slachtoffer begint met een Echografie van de buikorganen en de euryptische ruimte. Speciale studies worden meestal gereciteerd van het uitvoeren van een radiografie van de nieren en urinewegen en excretie urografie. En voor indicaties, infuus urografie met vertraagde röntgenfoto's (na 1, 3, 6 uur of meer), CT. Chromocystoscopie en ureterale katheterisatie met de prestaties van retrograde uretero- en pyelografie hebben een hoge diagnostische waarde. Instrumentele methoden worden meestal gebruikt in de laatste fase van de diagnose en voor ernstige verwondingen onmiddellijk voor de operatie.

Als vermoed wordt dat er urineschade is, inclusief iatrogene beschadigingen die optreden tijdens instrumentele manipulaties, helpt de introductie van een contrastmiddel in de ureterkatheter, stent of luskatheter om de lokalisatie van de verwonding en de incidentie van laesies te bepalen, wat bijdraagt tot de tijdige diagnose van dergelijke schade en de juiste voorziening van adequate hulp.

De algemene beginselen van onderzoek van een gewonde met vermoedelijk urineloefening zijn hetzelfde als bij gesloten verwondingen van dit orgaan.

Het is belangrijk om te onthouden dat de ernst van de toestand van de gewonden het gebruik van vele diagnostische methoden niet mogelijk maakt. Dus intraveneuze urografie in al zijn varianten, chromocytoscopie. Radio-isotoop methoden zijn niet-informatief in de gewonden in een shocktoestand. Elke transurethrale diagnose is over het algemeen gecontra-indiceerd voor een gewonde persoon in deze staat. Als de toestand van de gewonden het toelaat, dan zijn de meest informatieve resultaten van echografie en CT.

Het echografisch onderzoek van de vloeistofvorming in het retroperitoneale weefsel (urohematoma) maakt het mogelijk om schade aan de urinewegen te vermoeden.

Het herkennen van nieuwe ureterale schade (schot, punctie ingesneden) kan bijzonder moeilijk zijn. Ernstige bijbehorende schade trekt meestal de aandacht van chirurgen in de eerste plaats, met als resultaat dat ureterblessures vaak worden gezien. Analyse van dergelijke waarnemingen toont aan dat uretertrauma bijna niet gebruikelijk wordt gediagnosticeerd, zelfs tijdens de initiële chirurgische behandeling van de wond en slechts enkele dagen daarna wordt gedetecteerd.

Voor de diagnose van ureterbeschadiging kan excretor urografie met succes worden gebruikt, die, met voldoende nierfunctie, de toestand en mate van doorgankelijkheid van de ureter, de mate van beschadiging en de fluxen van het contrastmiddel in de omliggende weefsels laat zien. Chromocytooscopie biedt naast het beoordelen van de conditie van de blaas informatie over de doorgankelijkheid van de ureter; Intraveneuze intraveneuze indigokarmijn kan ook worden gedetecteerd in urine die vrijkomt uit het wondkanaal.

Als er bewijs is, verrichten ze katheterisatie van de ureter en retrograde pyelo-ureterografie, indien nodig aangevuld met fistulografie.

Het voorgaande betreft ook de diagnose van iatrogene (artifactuele) schade aan de urineleiders.

[11], [12]

Diagnostische mogelijkheden van stralingsdiagnostiek

In de meeste klinische situaties, een overzichtsmomentopname van de buikorganen en excretie-urografie worden gebruikt om de omvang van de schade te beoordelen en de behandelingsmethoden te schetsen. Indicaties voor urografie zijn hematurie en urohematomen. In geval van shock of levensbedreigende bloedingen, moet urografie worden uitgevoerd na stabilisatie van de aandoening of tijdens chirurgische ingrepen.

In onduidelijke situaties wordt retrograde ureteropyelografie of CT uitgevoerd, wat de meest informatieve studie is. Als de toestand van het slachtoffer instabiel is, wordt het onderzoek verminderd voordat infusie of hoog-volume urografie wordt uitgevoerd en de laatste diagnose wordt tijdens de operatie uitgevoerd.

Schade aan de urineleiders kan zich manifesteren door obstructie van de bovenste urinewegen, maar het meest betrouwbare radiologische symptoom van hun schade is de stroming van de RVB voorbij zijn grenzen.

Om dit te detecteren, wordt een excretie-urografie uitgevoerd met intraveneuze toediening van PKB in een hoeveelheid van 2 ml / kg. Momenteel wordt in plaats van excretie-urografie vaker een CT-scan met bolustoediening van RVB uitgevoerd, waardoor geassocieerde letsels kunnen worden gedetecteerd. Wanneer deze onderzoeken niet informatief zijn, wordt 30 minuten na toediening van een dubbele dosis van een contrastmiddel een radiografisch onderzoek van het urinestelsel getoond. Als het daarna onmogelijk is de schade aan de urineleiders volledig te elimineren, en het vermoeden blijft bestaan, wordt retrograde ureteropyelografie geproduceerd, die in dergelijke situaties als de 'gouden standaard' van de diagnose wordt beschouwd.

[13], [14], [15]

Intra-operatieve diagnose van ureterletsel

De meest effectieve methode voor het diagnosticeren van schade aan de urineleiders is directe visualisatie van het beschadigde gebied, omdat dit met behulp van zowel pre- als intraoperatieve studies meestal in 20% van de gevallen mogelijk is! Dat is de reden waarom tijdens de herziening van de buikholte bij de geringste verdenking van letsel aan de urineleiders, ook de retroperitoneale ruimte moet worden herzien, vooral als er sprake is van een hematoom.

Er zijn absolute en relatieve indicaties voor de herziening van de retroperitoneale ruimte.

• Absolute indicaties: aanhoudend bloeden of pulserend nierhematoom, wat wijst op aanzienlijke schade.
• Relatieve indicaties: extravasatie van de urine en het onvermogen om de mate van schade te bepalen vanwege de noodzaak om dringende interventie uit te voeren voor gecombineerde verwondingen van de buikholte (deze benadering vermijdt onnodige herziening van de retroperitoneale ruimte).

[16], [17], [18]

Differentiële diagnose van ureterletsel

Voor de differentiaaldiagnose tussen wonden van de ureter en de blaas wordt de methode gebruikt om de blaas te vullen met gekleurde vloeistof (methyleenblauw, indigokarmijn). Als de blaas beschadigd is, komt de gekleurde vloeistof vrij uit de urinaire fistel; in gevallen van schade aan de urineleider wordt ongeschilderde urine nog steeds uit de fistel uitgescheiden.

[19], [20]

Behandeling van ureterletsel

Indicaties voor hospitalisatie

Verdachte schade aan de urineleider is een indicatie voor een spoedopname van de patiënt in een ziekenhuis.

[21], [22], [23], [24]

Behandeling van ureteraal trauma: algemene principes

De keuze van de behandelingsmethode voor ureterbeschadiging hangt zowel van zijn aard als van de timing van de diagnose af. Bij een late diagnose van iatrogene schade aan de urineleiders als gevolg van urologische en neurologische operaties, is de behoefte aan aanvullende interventies respectievelijk 1,8 en 1,6, terwijl voor intraoperatieve diagnose dit cijfer slechts 1,2 aanvullende interventies per patiënt is.

EHBO op militair gebied met de schade ureter verschaft analgesie trimeperidine (Promedolum) van de spuit buis of een analoog daarvan, door eenvoudige antishock maatregelen, waardoor de binnenkant breedspectrumantibiotica, immobilisatie bij vermoedelijke breuk van de wervelkolom of het bekken, in wonden - het aanbrengen van een aseptische dressing en het evacueren op een brancard tijdens het liggen.

De eerste medische hulp bestaat uit het opnieuw aanbrengen van pijnstillers, het elimineren van defecten bij transportimmobilisatie, het toedienen van antibiotica en tetanustoxoïd voor open laesies, blaaskatheterisatie volgens indicaties. Bij verwondingen aan de urineleiders worden de verbanden gecontroleerd met verband en, indien aangegeven, een tijdelijke of definitieve stop van uitwendige bloedingen (klemmen, wondverband in de wond), antishock-maatregelen.

Om gezondheidsredenen worden slachtoffers met indringende buikblessures en diegenen die tekenen van aanhoudende interne bloedingen hebben, geopereerd.

Gespecialiseerde zorg wordt geboden op urologische afdelingen. Bij het maken ervan worden de slachtoffers uit shock gehaald, wordt verdere behandeling van wonden volgens de algemeen aanvaarde beginselen in de urologie, herhaalde chirurgische behandelingen of chirurgische ingrepen aan de urineleider met elementen van reconstructieve chirurgie uitgevoerd. Het omvat de implementatie van vertraagde chirurgische ingrepen in geval van schade aan de urineleider, behandeling van complicaties (ettering, fistels, pyelonefritis, vernauwing van de urinewegen), uitvoeren van rokonstruktinno-revalidatieactiviteiten.

Chirurgische behandeling van ureterletsel

In het geval van kleine laesies van de urineleiders (de meest maximale - gedeeltelijke breuk van de wand) kan worden beperkt tot nefrostomie of stenting van de ureter (bij voorkeur de laatste). Stenting kan zowel retrograde als antegrade onder röntgenbestrijding en contrastureteropyelografie met behulp van een flexibele geleider worden uitgevoerd. Naast stenting wordt ook blaaskatheterisatie uitgevoerd om reflux te voorkomen. De stent wordt gemiddeld na 3 weken verwijderd. Ter verduidelijking van de geleidbaarheid van de ureter produceren excretie urografie of dynamische nefroscintigrafie na 3-6 maanden.

De behandeling van ureterletsel is overwegend chirurgisch. Elke chirurgische ingreep voor schade aan de ureter moet worden voltooid door drainage van de retroperitoneale ruimte, het opleggen van een nefrostomie of drainage van de CLS door interne of externe drainage met katheters van het stenttype.

Als tijdens de operatie echter schade aan de urineleiders optreedt, wordt het primaire herstel van de integriteit van de ureter met behulp van een ureterstent en externe, inactieve drainage van het operatiegebied aanbevolen.

Snelle toegang wordt bepaald door de aard van de schade. Wanneer geïsoleerde ureter voorkeur om schade lumbotomie, lumbale extraperitoneale incisie presteren in de elfde of pararectal intercostale incisie, en de onderste beschadigd of ureter combinatie met tekenen van beschadiging van de buikorganen - laparotomie, meestal de mediaan.

Met een volledige breuk van de ureter, is de enige aanvaardbare behandelingsmethode het snelle herstel van de integriteit ervan.

De principes van ureterale reconstructie verschillen niet van de principes van andere reconstructieve interventies van de urinewegen. Om succesvol te zijn, is het noodzakelijk om te zorgen voor goede vasculaire voeding, volledige excisie van de aangetaste weefsels, uitgebreide mobilisatie van de ureter om te zorgen voor een strakke (waterdichte) anastomose zonder spanning en goede drainage van de wond. Het is ook wenselijk om de anastomose te bedekken met een omentum op de voedingsstam.

Voer verschillende bewerkingen uit afhankelijk van het niveau van de reconstructie van de ureter.

• het bovenste derde deel is ureteroureterostomie, transureturoureterostomie, ureterocaricostomie;
• middelste derde ureteroureterostomie, transuret-ureterostomie, operatie Boari;
• onderste derde verschillende soorten ureterocystoneostomie;
• de hele ureter, de vervanging van de ureter door het ileum, de autotransplantatie van de nier.

Als de urineleider boven de bekkenring is beschadigd, is het noodzakelijk om de randen van de buis economisch te verwijderen en de uiteinden op de endotracheale buis te naaien, nefrostomie uit te voeren en het retroperitoneale weefsel af te tappen.

Met een groter defect van de ureter is zijn toevlucht tot de beweging en fixatie van de nier onder de gebruikelijke plaats genomen. Als het onderste derde deel van de ureter beschadigd is, wordt het geligeerd en op het nefrostoma aangebracht. Reconstructieve chirurgie (operaties Boari, Demel) presteren na verzakking van het ontstekingsproces.

Er is slechts één situatie waarin directe nefrectomie is geïndiceerd, wanneer uretertrauma gepaard gaat met een aorta-aneurysma of grote vasculaire laesies die prothesen vereisen. Dit helpt om extravasatie van urine, de vorming van een urinoma en infectie van de prothese te voorkomen.

[25],

Behandeling van gesloten ureterale letsels

Conservatieve behandeling in geval van schade aan de urineleiders tijdens instrumentele manipulaties en subcutane verwonding is alleen toegestaan in gevallen van kneuzingen en scheuren in de wand van de urineleider zonder de integriteit van al zijn lagen in gevaar te brengen. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van ontstekingsremmende geneesmiddelen, thermische procedures, volgens de indicaties van ulceratie van de ureter en behandeling gericht op het voorkomen van de ontwikkeling van perioureterieten en stricturen.

Klinische praktijk overtuigt. Dat in het geval van een gesloten verwonding van de urineleiders, het mogelijk is om chirurgische behandeling te gebruiken in de volgorde van spoedeisende hulp. De belangrijkste indicaties zijn een toename van inwendige bloedingen, een snelle toename van de urethra urohematomen, intense en langdurige hematurie met een verslechtering van de algehele conditie van het slachtoffer en tekenen van een combinatie van ureterale letsels en schade aan andere inwendige organen.Anesthesie is bij voorkeur gebruikelijk.

Iatrogene schade aan de urineleiders is niet zozeer te wijten aan technische redenen, maar als een gevolg van topografisch-anatomische veranderingen op het gebied van de chirurgie, vragen abnormaliteiten van de ontwikkeling van de urineleiders en urologen om maximale radicaliteit tijdens operaties aan de bekkenorganen.

Als iatrogene schade van de ureter tijdens endoureteralnyh manipuleren (bijvoorbeeld ureteroscopy, ureterolithotripsy, extractie van stenen, endoureteralnoe verwijdering van tumoren) bij overtreden alle lagen zatoki peri-urethrale weefsel, alsmede vermoedelijke schade aan de pariëtale peritoneum altijd operatieve behandeling belangrijkste maatregel voorkomen van mogelijke iatrogene ureter letsel bij het uitvoeren van chirurgische ingrepen voor verschillende ziekten van de buikholte en het bekken is om de toestand van de bovenste urinewegen van de operationele periode te bestuderen. Veelbelovend werkwijze voor het voorkomen van schade lijkt intraoperatieve visualisatie fluorescente ureter tijdens operatie, die wordt uitgevoerd via intraveneuze toediening natriumfluoresceïne. Als een resultaat treedt een luminescerende luminescentie van de ureter op, die visuele controle van hun positie zonder skeletonisatie mogelijk maakt. Een effectieve manier om iatrogene schade aan de urineleiders te voorkomen, is het gebruik van conventionele of speciale lichtgevende katheters. Toestaan om de positie van de ureters tijdens de operatie te regelen.

De beschadigde ureter die tijdens de operatie werd geïdentificeerd na een economische uitsnijding van de randen, is genaaid met behulp van een van de algemeen aanvaarde methoden, in een poging om de dwarse tussenruimte schuin te maken. De beschadigde ureter is geïntubeerd met een stent of een drainagebuis.

De chirurgische wond in het lumbale gebied, ongeacht de aard van de operatie aan de ureter, wordt zorgvuldig gecontroleerd op hemostase en vreemde lichamen, uitgelekt en gehecht. Als een operatie op de getroffen ureter werd uitgevoerd door de buik, rug, of iliacale regio counteropening gesuperponeerd, achterprojectie vel beschadigd peritoneum gehecht urethra en de buikholte stevig gehecht. In de onmiddellijke postoperatieve periode gaat het hele scala van conservatieve maatregelen ter voorkoming van complicaties door.

Behandeling van open ureterale letsels

Bij open wonden (verwondingen) van de urineleiders wordt overwegend een chirurgische behandeling uitgevoerd (tot 95%).

Conservatieve behandeling van ureterletsel is alleen toegestaan in sommige gevallen, met geïsoleerde wonden met koude armen, zonder significante weefselvernietiging, met matige en kortdurende hematurie en een bevredigende toestand van de gewonden. De behandeling in deze gevallen wordt uitgevoerd volgens hetzelfde plan als bij gesloten ureterletsel.

Wanneer geïsoleerde ureter letsels een van de soorten lumbale insnijdingen of pararectal toegang in combinatie - de toegang wordt bepaald door de aard van schade aan organen van de buik, borst en het bekken, maar meestal typische thoraco-, lyumbo- laparotomie en verschillende combinaties daarvan gebruiken. De meeste urologen met gecombineerde letsels van de urineleiders en buikorganen geven de voorkeur aan middellijn laparotomie. Bij ingrijpen op gewonde organen is het wenselijk om een bepaalde volgorde te observeren: ten eerste worden alle maatregelen gebruikt om ernstige bloedingen te stoppen, waarvan de bron vaak de parenchymale organen en de mesenteriumvaten is; vervolgens worden de nodige ingrepen uitgevoerd op de holle organen (maag, dunne en dikke darm): de wonden van de urinewegen (urineleider, blaas) worden voor het laatst behandeld. Wanneer de urineleider gedurende lange tijd wordt vernietigd, wordt deze op de nefrostoma aangebracht en wordt de ureter geïntubeerd.

Voor verwondingen aan de urineleiders is het na excisie naaien van de uiteinden toegestaan met een diastasis van niet meer dan 5-6 cm; het is eerst noodzakelijk om zijn distale en proximale uiteinden te mobiliseren. Verdere beperking op de locatie van de anastomose chirurgie te voorkomen, de volgende mogelijkheden: de resectie van het beschadigde gedeelte van de ureter snijden de proximale en distale uiteinden van de schuin anastomose en de U-vormige naden: anastomose uitgevoerd volgens de "end-to-side" na ligatie van het distale uiteinde; voer het anastomose-type "van links naar rechts" uit na ligatie van de distale en proximale uiteinden. Dit is alleen mogelijk met een voldoende lengte van de ureter. Na het hechten van wonden of ureter, gevolgd door resectie anastomose bedienen ureteropielonefrostomiyu (indien beschadigd in het bovenste derde deel van de ureter) of ureterotsistomiyu (ureter bij beschadiging in het midden of onderste derde deel).

Een grote bijdrage aan de ontwikkeling van plastische chirurgie aan de bovenste urinewegen, gericht op een gevoel van nierfunctie, werd gemaakt door zowel binnenlandse als buitenlandse urologen. Aanzienlijke technische problemen doen zich voor bij de diagnose van terugkerende hydronefrose, specifieke laesies van de bovenste urinewegen. Traumatische gevolgen, met inbegrip iatrogene schade ureterovaginal cutane fistels met of verlengd, gecompliceerd door vernauwingen van de proximale urineleider. Van de vele voorgestelde technische oplossingen in de klinische praktijk in dergelijke gevallen, worden operaties volgens de werkwijzen van HA Lopatkin gebruikt. Calpe de Wyrd, Neuvert, vervanging van de urineleider door de darm en autotransplantatie van de nier. Intestinale plastic urineleider is geïndiceerd voor bilaterale ureterohydronephrosis, hydronephrosis enkele nier, ureter fistels, lange en terugkerende stricturen van de ureter, waaronder posttraumatische en postranevogo genese en kan worden beschouwd als een alternatief voor nephroureterectomy.

Deze chirurgische ingrepen vallen in de categorie van verhoogde complexiteit en eindigen niet altijd met succes, en daarom nemen ze vaak beslissingen over levenslange nefrostomydrainage of ten gunste van nefrectomie. Met één enkele nier veroordeelt zo'n tactiek een patiënt tot levenslang bestaan met nefrostomydrainage. BK Komyakov en B.G. Guliyev (2003) met uitgebreide defecten van de proximale ureter suggereerde een originele operatiemethode - het verplaatsen van de bekkenurfer naar boven door een flap uit de blaas samen met de overeenkomstige helft van de Lietho-driehoek en de mond weg te snijden.

Operatie techniek

De pararectale toegang van de ribboog tot de stam opent wijd de retroperitoneale ruimte en verwijdert het pathologisch veranderde deel van de ureter. Vervolgens worden het perifere uiteinde van de gereseceerde ureter (tot aan de monding) en de zijwand van de blaas gemobiliseerd zonder het peritoneum en de superieure blaasjes te beschadigen. Een ovale insnijding die de overeenkomstige helft van de driehoek van de blaas grijpt, knipt uit zijn zijwand een brede flap samen met de mond, die in de schedelrichting wordt verplaatst. De integriteit van de mond en urineleider in dit gebied wordt niet verstoord, waardoor de bloedtoevoer wordt gehandhaafd vanwege de bloedvaten van de blaas. De op deze manier bewogen distale ureter wordt aan zijn prilochane afdeling of bekken gehecht.

Naaien met zijn prilohanochnym afdeling of bekken. Het resulterende defect in de blaas wordt gehecht met een nodale vicrylhechting, een Foley-katheter wordt ingebracht door de urethra. Bewaar of vorm de nephrostoma. De intubator wordt in de proximale ureter ingebracht of wordt ingebracht via de nefrostoma en anastomose. De perirenale en parabolische ruimtes worden afgetapt met siliconenbuizen, de wond wordt gehecht.

Wanneer schot van verlengde defecten ureter, ureterale necrose bij patiënten met nier- transplantatie bij iatrogene schade van uitgebreide ureter, ureterale meerdere fistels een behandeling is percutane drainage van de nier door een punctie Nefrostoma of autoloog nieren. Met een voldoende lengte van de ureter, is het mogelijk om de operatie uit te voeren van het opleggen van een nieuwe anastomose van de ureter met de blaas. Een moeilijk probleem is de behandeling van patiënten met een compleet defect van de ureter. Bij gebrek aan een volledige ureter hoofdbehandeling de anastomose tussen het transplantaat uit de blaas (bedrijfsmodus Boar) bij patiënten na autologe transplantatie of een donornier. DV Perlin et al. (2003). AD Galeev et al. (2003) bewijzen door klinische observatie de mogelijkheid van volledige vervanging van de ureter door pyelocysthoanastomose.

Volgens de gegevens van het complex, inclusief radiologisch en radiologisch onderzoek, is het alleen mogelijk om de details van de morfologische veranderingen in de wand van de ureter te beoordelen. De visuele revisie van de ureter tijdens de operatie lijdt aan subjectivisme. De identificatie van structurele veranderingen en hun omvang in de wand van de ureter tijdens de operatie geeft geen duidelijk beeld. Volgens een visuele beoordeling blijken de grenzen van het uretergedeelte van de samentrekking 10-20 mm minder te zijn dan de EMG-indices die tijdens de operatie op de blootgestelde ureter zijn uitgevoerd. Het is slechts op een afstand van 40-60 mm dat elektrische potentialen in de wand van de ureter, die bijna normaal zijn, worden gedetecteerd. Dit betekent dat een directe ureterocystoneostomie met veranderde weefsels kan worden uitgevoerd. Als gevolg daarvan is de urinewegen niet voldoende hersteld en kan de operatie zelf niet als radicaal worden aangemerkt.

Vereiste element operatieve voordelen geopende (vooral schot) verwondingen urineleiders - debridement (wonden), omvattende naast hemostase, dissectie levensvatbare weefseldissectie wond kanaal, het verwijderen van vreemde lichamen, wonden vrij van vuil, het binnenbrengen en een daaromheen oplossingen antibiotica.

Na ingrijpen op de beschadigde ureter en chirurgische behandeling van wonden (wonden) wordt een betrouwbare afvoer van de urethrale ruimte voorzien, onder meer door controverses op te leggen.

Volgens Z. Dobrowolski et al. Verschillende soorten bewerkingen voor fouten ureters werken bij verschillende frequenties: ureteroneotsistostomiya - 47%, de werking Boar - 25%, anastomose van de "kop aan kop" - 20%, ureter vervangen ileum - 7% en autotransplantatie nieren - 1%. D. Medina et al. Bij 12 van de 17 patiënten met vroege gediagnosticeerde urineleiders werden ze gereconstrueerd met stenting, in één zonder stent, in vier van hen door ureterocystoneostomie.

Wat de mogelijke uitkomsten van een late diagnose van ureterblessures betreft, rapporteren verschillende auteurs volledig tegenstrijdige gegevens. Dus, DM McGinty et al. Bij 9 patiënten met een late diagnose van ureteraal trauma was er voornamelijk een nadelige uitkomst met een hoge mate van nefrectomie, terwijl D. Medina et al. 3 vergelijkbare patiënten herstelden met een gunstig resultaat.

Momenteel wordt gezocht naar alternatieve behandelingen voor ureterbeschadiging die de invasiviteit van interventies kunnen verminderen en / of de kwaliteit van leven kunnen verbeteren. Een van deze interventies is de endoscopische methode om de vernauwingen van het onderste derde deel van de ureter te ontleden tot 1 cm met behulp van de "cut-to-the-light" -techniek en een alkalische titanylfosfaatlaser, wat leidt tot een langdurig, blijvend resultaat. Complicaties

Er zijn vroege en late complicaties van ureterale schade. Tot de vroege complicaties behoren urine-strepen, ontwikkeling van urohematomen en verschillende infectieuze en inflammatoire complicaties (pyelonefritis, retroperitoneale phlegmon, urinaire peritonitis, sepsis). Late complicaties zijn vernauwing en vernietiging van de ureter, ureterohydronefrose en urinaire fistels.

[26], [27], [28]

Ureteral blessures voorspelling

De prognose voor open en gesloten ureterletsel hangt af van de ernst van de verwonding, de aard en soort schade aan dit orgaan, complicaties, schade aan andere organen met gecombineerd letsel, tijdigheid en de hoeveelheid geboden hulp. Patiënten die ureterletsel ondergaan, blijven een hoog risico op late complicaties.

De ervaring van vele urologen bij het uitvoeren van verschillende opties voor reconstructieve operaties op de urinewegen, inclusief die gepaard gaande met significant uretertrauma, maakt het noodzakelijk om het restaureren van de ureterale doorgankelijkheid individueel te benaderen in elke specifieke waarneming.

Concluderend moet worden opgemerkt dat alle publicaties over de behandeling en diagnostische technieken voor letsel aan de urineleiders retrospectief zijn. Dit betekent dat hun authenticiteit slechts III of minder bereikt. Vanzelfsprekend impliceert dit feit de noodzaak om serieus onderzoek te doen om betrouwbaardere resultaten te verkrijgen, maar toch kunnen sommige stellingen al worden geschetst.

• De meeste schade aan de urineleiders is iatrogeen van aard en wordt veroorzaakt door gynaecologische operaties. Dergelijke laesies beïnvloeden het onderste deel van de ureter. Een effectieve diagnosewerkwijze is in dit geval intraoperatief, de voorkeursmethode van behandeling is re-implantatie van de ureter in de blaas.
• In geval van schade aan de urineleiders veroorzaakt door uitwendige kracht, wordt het bovenste derde gedeelte van de urineleiders hoofdzakelijk beïnvloed. Ze gaan bijna altijd gepaard met bijkomende schade aan andere organen. De belangrijkste reden is het doordringen van geweerschoten door de urineleiders. Onder omstandigheden van stabiele hemodynamica is de diagnostische methode die de voorkeur heeft CT met contrast. Wanneer geweerschoten kunnen optreden als gevolg van reactief schudden en devascularisatie van de onvoorziene laag, is daarom in de loop van de chirurgische behandeling een brede verfrissing van de randen vereist voor herstel.
• Gesloten ureterbeschadiging komt voornamelijk voor bij kinderen, die LMS omvatten en is geassocieerd met een mechanisme van abrupte remming.

[29], [30], [31], [32]