Blessures en nierschade

Nieren in verband met hun anatomische positie worden tot op zekere hoogte beschermd tegen invloeden van buitenaf. Ze zijn echter vaak beschadigd in geval van abdominale, lumbale en buikletsel, en tot 70-80% van hun verwondingen worden gecombineerd met schade aan andere organen en systemen. In urologie, voornamelijk geïsoleerd trauma en nierschade.

Slachtoffers met gecombineerd letsel worden vaker verwezen naar algemene chirurgische afdelingen.

[1], [2], [3],

Epidemiologie van niertrauma

Geweerschotletsels (letsels) van de nieren worden voornamelijk in oorlogstijd gevonden. Volgens de ervaring van de Grote Patriottische Oorlog waren ze goed voor 12,1% van alle verwondingen aan de urogenitale organen. In opeenvolgende militaire conflicten was er een toename van het aantal verwondingen van de nieren met 2-3 keer, wat blijkbaar verband houdt met een verandering in de aard van vuurwapens. Het belangrijkste kenmerk van moderne schotbeschadigingen is de vorming van de holte langs het wondkanaal, aanzienlijk groter dan de diameter van het verwondingsprojectiel met een uitgebreide zone van vernietiging en necrose, en de frequentie van gecombineerde schade overschrijdt 90%.

Onder patiënten met urologische ziekenhuizen in vredestijd is het aandeel patiënten met gesloten nierbeschadiging 0,2 - 0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Wat veroorzaakt niertrauma?

Gesloten nierschade

Het mechanisme van nierschade kunnen verschillend zijn. Materie sterkte en effectrichting, de plaats van toepassing, de anatomische locatie van de nier en de topografische relatie XI en XII ribben, wervelkolom, fysische eigenschappen nier, spierontwikkeling, onderhuids vet en perirenaal vet, de mate van de darm vulhoeveelheid intraperitoneale en retroperitoneale druk en etc. Nierfalen wordt hetzij door directe trauma (contusie loin, vallen hard voorwerp, lichaam compressie) of indirecte effecten (vallen van een hoogte, het hele lichaam kneuzingen, springen). Wisselwerking van deze factoren kan veroorzaken nier knijpen tussen de ribben en de dwarsuitsteeksels van de lendenwervels en de hydrodynamische kracht door de druk van het fluïdum (bloed, urine) in de nier.

In aanwezigheid van schade voorgaande aandoeningen van de nieren (hydro- en pyonephrosis, afwijkingen van nieren) orgaanschade optreedt met kleine hobbels in kracht - zogenaamde spontane breuk nier, vaak te wijten is aan abdominaal trauma of lumbale gebied.

Om een speciaal soort gesloten nierschade omvatten willekeurige beschadiging van hen tijdens instrumentale onderzoeken bovenste urinewegen: perforatie van het nierbekken, de beker penetratie ureterale katheter, scharnieren en andere hulpmiddelen in nierparenchym, perirenaal vet: tranen slijmvlies beker in forniksov gevolg van de invoering van het bekken overtollige vloeistof van de vloer met hoge druk tijdens de uitvoering van retrograde pyelourethrography.

De ontwikkeling en introductie van nieuwe technologieën in de klinische urologische praktijk leidde tot het verschijnen van een speciaal type gesloten nierschade, waaraan de schokgolfradiotherapie een rol speelt.

Het mechanisme van letsel is te wijten aan een kortdurende blootstelling aan de nier van een hoge positieve (boven 1000 atm.) En lage negatieve (-50 atm.) Druk. Afhankelijk van de begintoestand van de nier (acute pyelonefritis, noodlijdende nier, verminderde nierfunctie en andere kenmerken), kan orgaanbeschadiging optreden, zelfs bij lage schokgolfenergieën. Wanneer hoge energie wordt gebruikt, is de ernst van de schade rechtevenredig met de hoeveelheid schokgolfimpulsen op de nier. Bij gebruik van de optimale parameters van DLT, kan dit worden gelijkgesteld aan de ernst van de verwonding van de nierenaandoening zonder de capsule en de cellulaire structuren van de nier te beschadigen. Tegelijkertijd kan onder bepaalde omstandigheden (defocussering van elektroden op 1 focus, noodlijdende nier, acute pyelonefritis en andere) intracraniële anesthesie optreden. Subcapsulaire en paranephalische hematomen. Wat duidt op een ernstige traumatische verwonding. Pathologische anatomie

Anatomische veranderingen in de beschadigde nier kunnen zijn van kleine bloedingen in het parenchym tot de volledige vernietiging. Wanneer de fibreuze capsule wordt verbroken, wordt het bloed in het pericardiale weefsel gegoten, dat het opslokt met de daaropvolgende vorming van een hematoom. In die gevallen waarbij breuken en fissuren van het nierparenchym de kelk en het bekken bereiken, wordt urohematoom gevormd. Het ontwikkelt zich ook wanneer het parenchym en de vezelige capsule worden beschadigd zonder de kelk van de nieren of het bekken te beschadigen.

De verdeling van nierschade in de bovengenoemde groepen doet niet alle mogelijke varianten ervan uit.

In de praktijk wordt relatief eenvoudige schade waargenomen. Zeldzaam verpletteren van de nier is zeldzaam; schade aan de vasculaire pedikel van de nier met gesloten trauma is een uiterst zeldzame klinische observatie. Geïsoleerd trauma van de nier, volgens NG. Zaitseva (1966). 77,6% van de slachtoffers werd getroffen. De rest merkte een combinatie op van schade aan de nieren met schade aan andere organen: ribben, transversale processen van de wervels, buikorganen en borst.

Traumatische schade aan de nieren kan voorkomen zonder een duidelijke schending van de integriteit van het lichaam. In deze gevallen onthult histologisch onderzoek morfologische tekenen van stoornissen van de bloedsomloop en dystrofische veranderingen in het parenchym. Functionele stoornissen met een dergelijke schade aan de nieren kunnen zelfs meer tot uitdrukking worden gebracht dan bij duidelijke uitbarstingen.

Open nierbeschadiging

De oorzaken en voorwaarden voor het optreden van open nierbeschadiging zijn verschillend. Met name ernstige verwondingen van de nieren worden waargenomen wanneer ze worden verwond met moderne vuurwapens. Dit komt door de complexe structuur van het wondkanaal, de uitgestrektheid van de weefsellaesiegebied nabij het wondkanaal, de frequente gecombineerde laesies van verschillende aangrenzende gebieden en vaak het veelvoud van laesies (tot 90%). Dergelijke wonden worden vaak gecompliceerd door traumatische shock (ongeveer 60%) en massaal bloedverlies. De toegenomen kinetische energie van gewonde schelpen, vooral van mijnen-straalwapens, heeft geleid tot een toename van de frequentie van indirecte schade aan de nieren bij de verwonding van nabijgelegen organen.

In de studie van nierbeschadiging in militaire conflicten met moderne vuurwapens vastgestelde periode verschillende soorten wonden: perforeren wonden - 31,8% Crush letsel geleden door de nieren - 27%, gekneusd - 23% wond pedikel - 9,5%, rakend wonden - 16, 8%, blinde wonden - 0,8%

Pathologische anatomie. Met schotwonden van de nier met een modern wapen rond het wondkanaal, waarvan de breedte de diameter van het projectiel aanzienlijk overschrijdt, wordt een zone van hemorragieën, kleine scheuren en uitgebreide necrose gevormd. De holte van het wondkanaal is gevuld met wondafval, bloedstolsels en vreemde lichamen. De meeste schotwonden van de nieren met goede reden kunnen worden toegeschreven aan ernstig. Heel vaak (27%) is er sprake van een volledige pletting van het orgel of ernstige blauwe plekken van de nieren (23%). Bijzonder ernstig zijn wonden van een jachtgeweer. Als het kelkstelsel beschadigd is, worden bloed en urine door het wondkanaal in de omliggende weefsels, de buik en (zelden) de borstholte en ook naar buiten gestort. Onthechting van de nier van de vaatsteel leidt niet altijd tot fatale bloedingen, omdat de binnenste schaal van de slagader in het lumen van het vat wordt geschroefd.

Meswonden zijn vaak lineaire sneden, die zich zowel radiaal als transversaal ten opzichte van de niervaten kunnen bevinden. De laatste omstandigheid heeft een duidelijke waarde voor de keuze van de omvang en de aard van de chirurgische ingreep. Hoe dichter de wond bij de niersteel komt, hoe groter het risico op beschadiging van grote bloedvaten en hoe groter de infarctzone, gevolgd door de ettering en het smelten. Als deze beschadigd bekken, kelk, ureter in niet-naleving van de operationele voordelen komt urecchysis met de ontwikkeling van cellulitis retroperitoneale vet, en voor wonden die de buikholte te dringen - peritonitis. Met een gunstig verloop, vooral na de bewerking tijdig binnen de volgende 4-5 dagen uitgevoerd, is al duidelijk afbakening van gebieden van necrose, is de proliferatie van mesenchymale cellen en ontwikkeling van jonge bindweefsel. Rijping van de laatste leidt tot de vorming van een fibreus litteken. In sommige gevallen wordt de urinaire fistel gevormd, die, bij afwezigheid van obstakels voor de uitstroom van urine, natuurlijk met de tijd kan sluiten.

Symptomen van een nierblessure

Gesloten nierschade - Symptomen

Voor schade urinewegen wordt gekenmerkt door zware staat getroffen, zware bloeden, ernstige pijn, vaak urine in het omringende weefsel, dysurie en schending van de functies van de inwendige organen, die vaak bijdraagt aan de ontwikkeling van zowel vroege als late complicaties.

Klinische manifestaties van nierbeschadiging zijn divers en afhankelijk van het type en de ernst. De nier beschadigen wordt gekenmerkt door een triade van klinische symptomen: pijn in de lumbale regio, zijn zwelling, hematurie.

Pijn in het lendegebied wordt opgemerkt door 95% van de patiënten met geïsoleerde laesies en al degenen die leden aan gecombineerd trauma. De pijn resultaten van de schade aan weefsels en organen rond de nieren, strekken de vezelachtige kapsel van de nier, ischemie van het parenchym druk pariëtale peritoneum toenemende hematoom, ureter blokkering van bloedstolsels. Door de aard van de pijn kan bot zijn, scherp, krom met bestraling in de lies. Misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, symptomen van irritatie van het buikvlies koorts veroorzaken vaak diagnostische fouten.

Zwelling in de lumbale regio of podrobernoy door de ophoping van bloed (hematoom) of bloed in de urine (urogematoma) in perirenaal of retroperitoneale vet Het komt gewoonlijk niet meer dan 10% van de slachtoffers. Tegelijkertijd merken sommige artsen op dat bij 43,3% van de waargenomen patiënten zwelling in het lumbale gebied optreedt. Grote hematomen of urogematomy kan zich uitstrekken vanuit het middenrif aan het bekken van retroperitoneanoy weefsel, en na 2-3 weken zijn ze geïdentificeerd kunnen worden, zelfs in het scrotum en dijen.

Het belangrijkste, meest kenmerkende en frequente teken van nierbeschadiging is hematurie.

Belangrijke hematurie werd geregistreerd met gesloten nierschade tijdens de Grote Patriottische Oorlog in 50-80% van de gevallen, in moderne militaire conflicten trad hematurie op in 74% van de gevallen. De microhematurie wordt bij alle patiënten per post gedetecteerd: het kan afwezig zijn bij lichte verwondingen en, omgekeerd, met extreem ernstige, in het bijzonder, nieren van de bloedvaten en urineleider. De duur van de hematurie en de intensiteit ervan kunnen verschillen. Gewoonlijk duurt het 4-5 dagen, en in sommige gevallen tot 2-3 weken of meer. Secundaire hematurie, waargenomen bij 2-3% van de patiënten en na 1-2 weken of langer na trauma, wordt veroorzaakt door purulent smelten van bloedstolsels en afstoting van myocardiale infarcten.

In aanvulling op deze symptomen, kunnen beschadigde nieren ongebruikelijk te zien is, maar belangrijk voor het verhogen van de borden Diagnose: dysurie tot urineretentie te voltooien als gevolg van tamponnade blaas bloedstolsels, buikpijn, symptomen van irritatie van het buikvlies, stoornissen van GI functie, tekenen van interne bloeden, koorts in de ontwikkeling van posttraumatische pyelonefritis en suppuratie van urogematomomen.

De intensiteit van klinische manifestaties van gesloten nierletsels maakt het mogelijk ze te verdelen in 3 graden van ernst, wat belangrijk is voor het opstellen van het juiste plan voor onderzoek en behandeling.

De ernst van de morfologische en functionele aandoeningen van de nieren parenchym na gesloten blessures en schotwonden wordt bepaald door de externe omstandigheden op het moment van hun productie (de aard van de gevechten, de natuurlijke omstandigheden), het uiterlijk en energie verwonden projectiel, timing en de omvang van de zorg. De mate van verstoring van de functie van de beschadigde nier komt overeen met de ernst van morfologische veranderingen gedurende de posttraumatische periode. Morpho-functionele veranderingen in de nieren zijn voltooid na 4-6 maanden van de posttraumatische periode. Bij lichte letsels worden de beschadigde nierstructuren hersteld met een verlies van 1-15% van het functionerende parenchym. Beschadiging van de nieren met matige ernst resulteert in een verlies van maximaal 30% van het functioneel actieve parenchym. Schade aan de nier in ernstige mate gaat gepaard met onomkeerbare degeneratieve-dystrofische veranderingen tot 65% van het parenchym.

Bij lichte nierschade moet worden aangemerkt als een algemene toestand van het slachtoffer niet genoeg is geschonden, zijn er lichte pijn, kleine korte termijn macro-of microscopische hematurie, perirenal hematoom afwezig is, zijn er geen tekenen van peritoneale irritatie. Dit soort schade wordt aangeduid als een nierblessure.

Het is moeilijker om schade aan de nieren klinisch te isoleren met een matige ernst. Bij patiënten met een gemiddelde ernstgraad, verandert de algemene toestand van het bevredigende relatief snel in een toestand van matige ernst.

In dit geval wordt de puls frequenter, neemt de bloeddruk af, wordt de hematurie uitgedrukt en blijft deze toenemen. De opeenhoping van bloedstolsels in de blaas kan de handeling van urineren verstoren, tot zijn acute vertraging.

Onder de huid op plaatsen van schaafwonden heeft een deel van de patiënten duidelijk een hematoom. De pijn op de plaats van de verwonding is verwaarloosbaar, de meeste slachtoffers bestralen naar de onderbuik, de lies, de geslachtsorganen. Obturatie van de urineleider met bloedstolsels kan nierkoliek aan de zijkant van de laesie veroorzaken. Schade aan de maag en nieren, perirenale hematoom (urogematoma) veroorzaken beschermende spierspanning voorste buikwand onthulde tekenen van peritoneale irritatie, intestinale opgeblazen gevoel symptomen.

In de volgende 1-3 dagen verschijnt een duidelijk beeld van de ontwikkeling van de ziekte in de richting van verbetering, verslechtering of relatief stabiel verloop.Voor verbetering is een verandering in de algemene toestand van matige ernst tot een bevredigende een kenmerk. Herstel van een stabiele puls en arteriële druk, progressieve vermindering van hematurie, hematoom in de omtrek neemt niet toe in omvang, opgeblazen gevoel in de darm en tekenen van irritatie van het peritoneum verdwijnen. Als het klinische beloop verslechtert, treden symptomen op die kenmerkend zijn voor schade aan de nieren.

In het geval van ernstig letsel, lijken instorting en shock op de voorgrond te zijn, ernstige pijnen in de onderrug, overvloedige en langdurige macromembria worden waargenomen; urogematoma in het lumbale gebied van interne bloeden en symptomen vaak opbouw, zijn niet ongewoon combinatie van nierschade met organen van de buik- en borstholte, het skelet (gebroken ribben, ruggengraat, bekken).

[10], [11], [12]

Open Renal Damage - Symptoms

Open verwondingen (verwondingen) van de nieren als gevolg van klinische manifestaties, de principes van diagnose en behandeling zijn in veel opzichten vergelijkbaar met gesloten. De belangrijkste symptomen van letsel van de nieren zijn pijn in het wondgebied, hematurie, urogematoma, wondlokalisatie en de richting van het wondkanaal, urinaire uitstroom uit de wond. Het laatste symptoom, hoewel het het meest betrouwbaar, is zeldzaam in de vroege stadia na een verwonding (in 2,2% van de gevallen). Als u een nierletsel vermoedt, kunt u de Nessler-reagenstechniek gebruiken om de urine in de bloedende afscheiding uit de wond te bepalen. Urohematom met letsels van de nieren wordt minder vaak waargenomen, omdat bij gecombineerde wonden bloed en urine in de buikholte en de pleuraholte terechtkomen.

Pijn in het lumbale gebied is van verschillende intensiteit en hangt af van de conditie van de gewonden en de mate van schade niet alleen aan de nier, maar ook aan andere organen. De pijn bepaalt de beschermende spanning van de buikspieren, en hoe eerder deze verschijnt en hoe meer uitgesproken, hoe meer reden om een gelijktijdige beschadiging van de buikorganen te vermoeden.

Hematurie, evenals met gesloten verwondingen, is het leidende en meest voorkomende symptoom van een nierblessure. Het wordt waargenomen, volgens verschillende auteurs. In 78,6-94,0% van de gevallen. Bloed in de urine verschijnt vrij snel na een verwonding; al bij het eerste urineren of bij de urineblaas bevat de katheterisatie in de urine een groot aantal bloedstolsels, wat kan leiden tot blaastamponade en urineretentie. Door de mate van hematurie kan men het type en de hoeveelheid vernietiging van een gewonde nier niet beoordelen. Integendeel, misschien wel de meest ernstig gewonde hilar regio niet gepaard gaan met de verschijning van bloed in de urine als gevolg van breuk van de bloedvaten van de renale pedikel, en kleine tranen van de nierparenchym soms leiden tot hematurie Profuse.

Uitgebreide vernietiging van organen, aanzienlijk bloedverlies leidt tot ernstige (31%) en extreem ernstige (38%) gewonden met een shockontwikkeling (81,4%).

De verdeling van de gewonden volgens de ernst van de laesies is anders dan bij gesloten nierschade: de ernstige en matige ernst van de nierschade is ongeveer 90%.

Complicaties van verschillende nierschade

Klinische manifestaties zijn afhankelijk van de ernst van de schade en de aard van de complicaties die worden waargenomen, die bij de helft van de patiënten in deze groep worden waargenomen.

Alle complicaties van nierbeschadiging zijn verdeeld in vroeg en laat, met een tijdsinterval tussen 1 maand

De vroege complicaties omvatten shock, inwendige bloeden, waaronder secundaire retroperitoneale hematoom, urine stroken, perinephric abces en andere infectieuze processen peritonitis (primair of vroeg), pneumonie, urinaire fistula, arteriële hypertensie, urine.

Urinaire swabs worden gevormd met gesloten nierbeschadiging, wanneer de retroperitoneale ruimte communiceert met de urinewegen. In plaats van de integriteit van de bovenste urinewegen urine met bloed (urogematoma) penetreert in het vernietigen of peri perirenaal vetweefsel en hoopt zich in deze delen vormen van holten van verschillende grootte. Indien de schade pyelocaliceal en nier weefsels perirenal urogematoma relatief snel kunnen optreden, tot een aanzienlijke omvang. Kleine vasculaire schade leidt tot een overvloedige impregnatie van het bloed van het perineale vetweefsel en de vorming van hematomen. Geïmpregneerde urine en bloed retroperitoneale vetweefsel in een volgende abcessen vaak, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van septische foci geïsoleerd (zelden) of significante necrose en smeltend vet - voor urine flegmon, peritonitis (secundaire), urosepsis (vaker).

Onder de late complicaties opmerkelijk infectie, secundaire bloeden, de vorming van de fistel, hydronefrose, hypertensie, traumatische en pielo- paranephritis, nieren urine fistels, blaasstenen, knijpen urineleider, nier cysten en traumatische pyonephrosis.

Nierfalen is een formidabele complicatie van nierbeschadiging, het kan zich zowel in de vroege als de late periode na een trauma ontwikkelen. De reden kan worden beschadigd, niet alleen beide nieren, maar ook audio (met inbegrip van slechts één) nier, occlusie of compressie van de buitenkant van de urineleiders, acute bilaterale pyelonefritis en unilaterale pyelonefritis, gecompliceerd door bakteriemicheskogo shock, diep en uitgebreide Pyo-inflammatoire processen in de retroperitoneale vet .

De kans op optreden van urologische complicaties bij verschillende graden van ernst van nierbeschadiging is als volgt: lichte graad - 0-15%, gemiddeld -38-43% en zwaar - 100%.

De incidentie van arteriële hypertensie na nierbeschadiging is 5-12%. In de vroege stadia van hypertensie is het gevolg van het perineale hematoom, dat het nierparenchym comprimeert. Meestal ontwikkelt zich arteriële hypertensie 2-3 dagen na trauma en gaat 7-50 dagen (gemiddeld 29 dagen) zelfstandig voorbij. In het geval dat na een paar maanden de hypertensie niet overgaat, is de oorzaak blijkbaar de aanwezigheid van een site voor aanhoudend ischemische parenchym.

In latere bewoordingen kan de oorzaak van hypertensie arterioveneuze fistels zijn. Secundaire renale bloedingen worden meestal waargenomen binnen 21 dagen na trauma.

[13], [14], [15], [16]

Classificatie van niertrauma

De resultaten van de behandeling van letsels van de urinewegen bepalen in grote mate de effectiviteit van een vroege diagnose en de juiste behandelmethoden. Bij het verlenen van hulp aan slachtoffers met verwonding van de nieren, is het belangrijk om een eenduidig begrip te hebben van de essentie van het pathologische proces dat is ontstaan, een algemene tactiek bij het kiezen van de behandelingsmethode en manieren om het te implementeren. In veel opzichten wordt de realisatie van deze eenheid geholpen door de classificatie van nierschade.

Mechanische schade aan de nieren door hun type is verdeeld in twee groepen: gesloten (stomp of subcutaan) en open (penetrerend of gewond). Onder de laatste zijn er kogel, fragmentatie, piercing, snijden, enz. Afhankelijk van de aard van de schade, kunnen ze worden geïsoleerd of gecombineerd, en van het aantal schade - een of meerdere. De nier is een gepaarde orgel, dus wanneer trauma optreedt, is het noodzakelijk om de kant van de laesie te onderscheiden: linkszijdig, rechtszijdig en bilateraal. Het is ook noodzakelijk om het gebied van nierschade aan te geven, het bovenste of onderste segment, het lichaam, de vasculaire pedikel. Schade, afhankelijk van de ernst, kan mild, matig of ernstig zijn, met complicaties en zonder hen.

Door het type letsel aan de nieren worden gesloten verwondingen verdeeld in blauwe plekken zonder de vezelige capsule te breken; scheuren van het parenchym van de nier, niet bereiken van de cups en het nierbekken; breuken van het parenchym van de nier, doordringend in de kelk en het nierbekken; verplettering van de nier; schade aan de vasculaire pedikel of nier van de vaten en urineleider.

Bij artsen komt de classificatie van HA Lopatkin (1986) het meest voor. Gesloten nierschade, hij verdeelt zich in 7 groepen, afhankelijk van de aard en de bestaande traumatische veranderingen in de nier en de omliggende paranephrine.

De eerste groep omvat een speciaal soort schade ontstaat vaak - nierschade, waarna meerdere bloedingen in het nierparenchym bij afwezigheid van macroscopische de gap en subcapsulair hematoom.

De tweede groep wordt gekenmerkt door schade aan de omliggende nier van vetweefsel en breuken van de vezelige capsule, die gepaard kan gaan met kleine scheuren in de niercortex. In paranefral weefsel wordt een hematoom gevonden in de vorm van bloedimbibitie.

De derde groep laesies omvat de subcapsulaire ruptuur van het parenchym, die niet door het bekken en de cups dringt. Meestal is er een groot subcapsulair hematoom. Dichtbij de plaats van breuk in het parenchym worden meerdere bloedingen en micro-infarcten onthuld.

De vierde groep bestaat uit meer ernstige verwondingen, die worden gekenmerkt door breuken van de vezelachtige capsule en het parenchym van de nier met verspreiding naar het bekken of de kelk. Dergelijke massieve schade leidt tot bloedingen en zweten van urine in de paranefrische vezel met de vorming van urohematemata. Klinisch worden dergelijke laesies gekenmerkt door overvloedige hematurie.

De vijfde groep nierletsels zijn extreem ernstige verwondingen, gekenmerkt door een pletten van het orgel, waarbij andere organen, in het bijzonder de buikorganen, vaak worden beschadigd.

De zesde groep omvat nierafwijking van de nierstam, evenals geïsoleerde schade aan de niervaten met behoud van de integriteit van de nier zelf, die gepaard gaat met intensieve bloedingen en kan leiden tot de dood van het slachtoffer.

De zevende groep bestaat uit contusies van de nier, die het gevolg zijn van EBT en andere soorten verwondingen.

[17], [18], [19]

Classificatie van open laesies (wonden)

• Door het type verwondingsprojectiel:
  • geweerschot (kogel, fragmentatie, nierschade in het geval van mijnexplosie letsel);
  • neognestrelnye.
• In de loop van het wondkanaal:
  • blind:
  • door middel van;
  • raaklijnen.
• Door de aard van de schade:
  • kneuzing;
  • wond;
  • verplettering van de nier;
  • wond van de vasculaire pedikel.

Het Comité voor de Classificatie van Lichaamsschade van de Amerikaanse Vereniging van Traumachirurgie in 1993 stelde een classificatie van nierschade voor, volgens welke de letsels in 5 graden worden verdeeld.

Deze classificatie is gebaseerd op CT of direct onderzoek van het orgel tijdens de operatie. In buitenlandse onderzoeken en publicaties van de afgelopen jaren wordt deze classificatie als basis genomen. Het voordeel is het vermogen om de behoefte aan chirurgische interventie (nefrectomie of reconstructie) nauwkeuriger te bepalen.

Classificatie van nierschade door de American Association of Trauma Surgery

mate van	Soort schade	Beschrijving van pathologische veranderingen
ik	hersenschudding	Microscopische of ernstige hematurie, normale urologische onderzoeksgegevens
	hematoom	Subcapsulair, niet-toenemend, er is geen breuk van het parenchym
II	hematoom	Beperkt tot retroperitoneale ruimte
	kloof	De ruptuur van de corticale laag van het parenchym is minder dan 1 cm zonder extravasatie van urine
III	kloof	Breuk zonder communicatie met het opvangsysteem van de nieren en / of breuk> 1 cm zonder extravasatie van urine
IV	kloof	Corticomedulaire ruptuur van het parenchym, communicatie met het verzamelsysteem
	vaat-	Segmentale slagader of aderruptuur met beperkt hematoom, breuk van de vasculaire trombose in de nieren
V	kloof	Volledig ingeslagen nier
	vaat-	Onthechting van de niersteelnis of nierevascularisatie

Het is noodzakelijk om de aanwezigheid van premorbide ziekten (hydronefrose nefrolithiasis, cystische en tumor nierziekten) te verduidelijken, waarbij schade aan de nieren gemakkelijker optreedt en moeilijker is. Bekend experiment, toen ze een lijkwagen innamen en het vanaf een hoogte van 1,5 m gooiden en er gebeurde niets. Als het bekken met vloeistof was gevuld, werd de ureter verbonden en werd de nier vanaf dezelfde hoogte gegooid - er werden meerdere parenchymscheuringen waargenomen. Dit experiment vertoont duidelijk een grotere vatbaarheid voor schade aan de hydroschemisch veranderde nier.

[20], [21]

Diagnose van niertrauma

Laboratoriumtests moeten de definitie van hematocriet en algemene urine-analyse omvatten. Omdat de ernst van hematurie niet correleren met de ernst van nierbeschadiging, vaak de mate van nierschade en gelijktijdige detectie en intra-letsel complicaties, waaronder urinaire retroperitoneale hematoom en strepen bepalen met behulp van CT contrastversterking. Bij stomp trauma kunnen patiënten met microhematurie nierbloedingen of minimale scheuringen hebben, maar ze hebben bijna nooit visualisatie en chirurgische behandeling nodig. Het uitvoeren van CT is verplicht in de volgende gevallen:

• vallen van hoogte;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• microhematurie met arteriële hypotensie;
• hematoom van de laterale buik.

In het geval van penetrerend trauma, wordt CT getoond aan alle patiënten met hematurie, ongeacht de mate. In sommige gevallen is angiografie geïndiceerd voor het beoordelen van aanhoudende of langdurige bloeding met, indien nodig, selectieve arteriële embolisatie.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Gesloten nierschade - diagnose

Op basis van klachten van patiënten, anamnese en klinische symptomen, wordt meestal nierschade vastgesteld. Tegelijkertijd geeft de definitie van het type en de aard van de schade vaak bekende moeilijkheden en is alleen mogelijk na een gedetailleerd urologisch onderzoek. In beide gevallen worden verschillende methoden gebruikt om de patiënt te onderzoeken, afhankelijk van de indicaties en de specifieke mogelijkheden van de medische instelling.

[29], [30],

Open nierbeschadiging - Diagnose

De algemene principes voor het onderzoeken van een patiënt met een vermoedelijk letsel aan de nieren zijn dezelfde als bij gesloten verwondingen van dit orgaan.

Het is alleen noodzakelijk om in gedachten te houden dat de ernst van de gewonden niet het gebruik van vele diagnostische methoden mogelijk maakt: intraveneuze urografie in al zijn varianten, chromoscystoscopie. Radio-isotoop methoden zijn slecht informatief voor de gewonden in een shocktoestand. Elke transurethrale diagnose is gecontra-indiceerd in een dergelijke staat.

Klinische diagnose van niertrauma

Zoals met alle andere traumatische letsels, is het eerst noodzakelijk om hemodynamische parameters te bepalen. In gevallen waar de hemodynamiek onstabiel is. Operatieve interventie wordt getoond. Met stabiele hemodynamische parameters is een volledig onderzoek van de patiënt mogelijk.

De aanwezigheid van beschadigde nieren kan hematurie (macroscopische of microscopische) geven, lage rugpijn, zijkanten van de buik en onderste borst, zwelling (klassiek triade), en bloeding, en de spanning van de buikspieren, ribfracturen gecombineerd letsel van de buikholte, aanwezigheid schot of steekwonden in het onderste gedeelte van de thorax, buik of taille fracturen van de wervels doornuitsteeksels.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratoriumdiagnostiek van niertrauma

Met schade aan de nieren van matige ernst, wordt hematurie in 98% van de gevallen gedetecteerd. Echter, zelfs met ernstige verwondingen in 4% van de gevallen, kan het afwezig zijn en bij 25% - hematurie kan microscopisch zijn. Daarom is het bij afwezigheid van zichtbare hematurie nodig om microscopische of snelle urine-analyse uit te voeren om microhematurie te detecteren (de aanwezigheid van 5 of meer rode bloedcellen in het gezichtsveld bij hoge vergroting).

Bepaling van de serumspiegel van creatinine in de eerste uren na het letsel geeft geen informatie over de aanwezigheid van schade, maar het verhoogde niveau kan wijzen op de aanwezigheid van premorbide nieraandoeningen.

Controle van hematocriet-indices in dynamica maakt het mogelijk om latente bloeding te detecteren. Bij het verminderen van de hematocriet is het noodzakelijk andere bronnen van bloedverlies uit te sluiten, vooral als er een vermoeden bestaat van een gecombineerd trauma.

Zodra DLT waar mogelijk traumatische shock wave effect op skeletspieren en de lever, binnen de eerste 24 uur na de ingreep kan de niveaus van bilirubine, lactaatdehydrogenase, glutamyl serum transaminasen en creatinine fosfokinase verhogen. Reductie van deze parameters wordt waargenomen na 3-7 dagen en volledige normalisatie - na 3 maanden. Instrumentele methoden

Alle patiënten met gesloten abdominale, lumbale of thoracale verwondingen met macrogematurie of microhematurie in combinatie met hypotensie worden aangegeven met stralingsdiagnostiek. Bij volwassen patiënten met microhematurie zonder hypotensie is de kans op matige en ernstige nierbeschadiging te verwaarlozen (0,2%) en daarom is het gebruik van radiotherapiemethoden onpraktisch.

Deze verklaring is niet van toepassing op kinderen in de kindertijd, met indringende verwondingen, alsook met vermoedelijk co-trauma. In deze gevallen wordt het onderzoek uitgevoerd met behulp van ray-methoden. In geval van schade. Ontvangen als gevolg van een val van de hoogte, als we alleen de aanwezigheid van macrohematurie of shock beschouwen als een indicatie voor onderzoeken met stralingsmethoden, is het mogelijk om tot 29% van de schade aan de nieren van gemiddelde en ernstige mate te missen. Daarom is in dergelijke gevallen de aanwezigheid van microhematurie en / of bloeding in de lumbale regio een extra reden voor dergelijke studies.

Excretie urografie

Speciale studies beginnen meestal met een overzichtsröntgenfoto van het niergebied en excretie-urografie met indicaties - in hoge dosering en infusiemodificaties. In aanvulling op de gebruikelijke röntgenfoto's, is het na 7, 15 en 25 minuten nadat het contrastmiddel in de ader is geïnjecteerd, ook nuttig om vertraagde opnames te maken in afwezigheid van de functie van de beschadigde nier (na 1,3,6 uur of meer).

Op dit moment loopt de mening van onderzoekers over het gebruik van excretie-urografie met het oog op de diagnose van nierbeschadiging sterk uiteen. Diagnose van nierschade impliceert een nauwkeurige definitie van de ernst van de verwonding volgens de classificatie van de American Association for Trauma Surgery, die het beste te zien is bij CT met contrast, wat haalbaar is bij patiënten met stabiele hemodynamiek. Excretor urografie biedt vaak geen mogelijkheid om de mate van schade en informatie over hun combinaties te bepalen. Excretor urografie kan een verkeerd beeld geven van de afwezigheid van een nierfunctie ("mute nier"), zelfs als er geen schade aan de niervaten is. Het kost veel tijd om excretoriale urografie uit te voeren. Er is een mening dat excretie-urografie meer informatief is bij de diagnose van ernstige verwondingen. Er zijn echter ook gegevens die dat zeggen. Dat met penetrerende laesies deze studie in 20% van de gevallen vals-positieve informatie kan geven, en bij 80% is het niet mogelijk om de juiste diagnose te stellen. Het is om deze reden dat excretie-urografie niet als een volledige diagnostische methode kan worden beschouwd, en het maakt niet echt uit wanneer wordt beslist over de noodzaak van een operatie.

Absoluut andere informatie in excretie-urografie met een bolusinjectie van contrastmiddel in de hoeveelheid van 2 ml / kg. Die wordt gebruikt bij patiënten met instabiele hemodynamiek of tijdens chirurgische ingrepen voor andere letsels. One shot IVP wordt uitgevoerd. Bij de meerderheid van de slachtoffers maakt dit het mogelijk om "grote" schade aan de nieren te identificeren, vooral wanneer verwondingen optreden in de projectie van de nier en / of macrohematurie. Bij ernstige nierbeschadiging kan excretie-urografie in 90% van de gevallen veranderingen detecteren.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Echografie diagnose van niertrauma

Momenteel hebben de meeste klinisch onderzoek van de patiënt met een vermoedelijke nierschade begint met echografie en waarderen de resultaten verkregen, heeft een aantal auteurs niet als een volledige echografie methode voor het beoordelen van schade aan de nieren, maar ook normale ultrasound data niet de aanwezigheid van de schade niet uitsluiten. Om deze reden moet echografie worden aangevuld met andere onderzoeksmethoden. Ultrageluid wordt meestal gebruikt voor de initiële beoordeling van patiënten met multipel trauma, wat het mogelijk maakt om vloeistof te detecteren in de buik of retroperitoneum, nieren subcapsulair hematoom. Echografie is effectiever voor het diagnosticeren van matige tot ernstige laesies, waarbij in 60% van de gevallen veranderingen worden gedetecteerd, echografie wordt ook gebruikt bij herstellende patiënten met het oog op dynamische waarneming. Sonografisch detecteerbare hematomen na een DLT-sessie worden waargenomen in 0,6% van de gevallen.

In sommige gevallen, en vooral voor de diagnose van traumatische aneurysma's en onvolledige letsels van de hoofdvaten, is een Doppler-onderzoek met kleurmapping nuttig.

Ondanks de bovenstaande feiten, is er bewijs in de literatuur dat echoscopie bij 80% een correcte diagnose kan stellen. Excretie-urografie - in 72% van de gevallen en met hun gezamenlijke toepassing is de juiste diagnose mogelijk met 98% gevoeligheid en 99% specificiteit. Daarom, als er een vermoeden bestaat van een nierschade, is echografie de primaire screeningstest, die wordt aangevuld met excretie-urografie met hematurie.

Als deze onderzoeken niet helpen bij de diagnose, wordt chromocystoscopie gebruikt. Volgens de indicaties toevlucht nemen tot radio-isotopen renografie of dynamische nefroscintnografie, CT, MRI, indien nodig - reniarisatie van angiografie als de meest informatieve methode.

Computed Tomography

Momenteel is CT een erkende "gouden standaard" voor de diagnose van nierbeschadiging bij patiënten met stabiele hemodynamische parameters. Het moet worden uitgevoerd met contrastverbetering in zowel de nefrografische als urografische fasen. Om een slik van urine te detecteren, wordt een intraveneuze injectie van 100 ml contrastmiddel met een snelheid van 2 ml / ok aanbevolen. Het scannen wordt 60 seconden na de introductie van het contrast uitgevoerd. CT-scan maakt het mogelijk om de ernst van de laesie in 95,6-100% van de gevallen te bepalen.

Met behulp van CT angio-stroke kunt u vasculaire laesies detecteren met een frequentie tot 93. Magnetic Resonance Imaging. MRI is een alternatieve CT-scanmethode. In vergelijking met CT is het gevoeliger voor het detecteren van een nierbreuk, het niet-levensvatbare fragment ervan en ook een hematoom op verschillende locaties, maar het is niet geschikt voor het detecteren van extravasatie van urine.

[44], [45], [46]

MRI-diagnose van niertrauma

MRI wordt gebruikt als een back-upstudie als CT onmogelijk is of als er overgevoeligheid is voor contrastmiddelen. Direct na een sessie met DLT in de nier en in het omliggende weefsel kunnen bloedingen en oedeem zich ontwikkelen. Bij het gebruik van lithotriptors van de eerste generatie werden in 63-85% van de gevallen verschillende vormen van nierbeschadiging bij MRI en radionuclidescanning gedetecteerd.

Angiografie

Toegepast voor de diagnose van schade aan segmentale of grote schepen, indien gebaseerd op andere studies, ontstond dit vermoeden. Angiografie maakt de detectie van dergelijke schade geproduceerd tegelijkertijd tijdelijke selectieve of superselectieve embolisatie beschadigde slagaderlijke takken bloedende vat te stoppen met bloeden, maar onvolledige breuk van de hoofdhouder - endovasculaire stenting. Als CT met contrastmiddel geen contrast van de nier vertoont, wordt angiografie getoond om de aanwezigheid van vaatschade te verhelderen. Dit is vooral belangrijk als de schade wordt veroorzaakt door het "plotselinge remmen" -mechanisme en / of er is een hematoom in de nierpoorten. Angiografie is ook geïndiceerd wanneer een pulserend hematoom wordt gedetecteerd wanneer doppler-echografie wordt gedetecteerd.

De katheterisatie van de urineleiders behoudt zijn diagnostische waarde met de retrograde pyeloureterografie. Deze methode wordt het vaakst gebruikt in de laatste fase van de diagnose en met ernstige verwondingen onmiddellijk voor de operatie.

Dus als de aard van de nierschade na het uitvoeren van echografie en excretie-urografie onduidelijk is, moet CT MRT de voorkeur krijgen met radio-isotoopmethoden voor onderzoek en in sommige gevallen ook door angiografie. Bij lange niet-genezende postoperatieve nierfistels wordt fistulografie getoond.

De meest karakteristieke radiografische tekenen van nierschade: voor röntgenfoto's en scans beoordelen - homogeen fuzzy grenzen van de schaduw en het ontbreken van contour lendenspier aan de zijde van de gestelde schade kromming van de wervelkolom als gevolg van beschermende spiercontractie; intraveneuze urograms - zwak en late vullen van contrastmiddel van het nierbekken en ureter, subcapsulaire en extrarenale zatoki contrastmiddel ernstige beschadigingen - het gebrek aan functie van de aangetaste nier. Dezelfde symptomen worden duidelijker zichtbaar bij hoogvolume of infusie-urografie, evenals retrograde pyeloureterogrammen.

Bij verdenking iatrogene nierschade bij het manipuleren van het gereedschap door het inbrengen van contrastvloeistof ureterale katheter, stent of katheter-lus herkent de lokalisatie en verdeling van schade zatokov die tijdige diagnose van dergelijke schade en correcte adequate ondersteuning vergemakkelijkt.

Alle instrumentstudies worden uitgevoerd tegen de achtergrond van antibiotische therapie. Antibiotica kunnen zowel parenteraal als samen met een contrastmiddel worden toegediend.

Verduidelijkingen en het mechanisme van letsel, de evaluatie van de patiënt, de resultaten van de fysieke, laboratorium, instrumentaal, radiologische en andere vormen van enquêtes kan de richting van de schade, de aard en de plaats van de schade aan de nieren of urineleider op betrouwbare wijze vast te stellen, de functionele mogelijkheden van de nieren, de aard van urine fistels en de redenen die hen steunen, stel vervolgens een plan op voor de behandeling van de patiënt.

[47], [48], [49]

Open schade

De ernst van de algemene toestand van de gewonden en de behoefte aan urgente chirurgische ingrepen minimaliseren het aantal onderzoeken dat nodig is om een nauwkeurige diagnose te stellen. Alvorens de draairichting volgt schatting bloedverlies, indien mogelijk, naar gewone film en renale excretie urogram (bij voorkeur een multi-view) voor gelijktijdige detectie van botbeschadiging, de detectie van vreemde lichamen en hun lokalisatie voeren. Verduidelijking van het type nierschade vindt al plaats op de operatietafel.

Als de toestand van de gewonden dat toelaat, is het noodzakelijk om echografie en een radio-isotoopstudie uit te voeren, in sommige gevallen - renale arteriografie. Nier-selectieve angiografie wordt beschouwd als de beste diagnosemethode voor nierschade, zelfs bij patiënten die in shock verkeren, wanneer andere onderzoeksmethoden slecht informatief zijn. Embolisatie van beschadigde slagaders, volgend op angiografie, zorgt ervoor dat het bloeden stopt, maakt het mogelijk met meer succes om te gaan met shock, om een meer gedetailleerd onderzoek van de gewonden uit te voeren en om de operatie onder optimale omstandigheden te starten.

Behandeling van niertrauma

De patiënt wordt opgenomen in de dichtstbijzijnde chirurgische afdeling van de medische instelling. Zonder de extreme noodzaak om het in een urologisch ziekenhuis te vertalen, zou het niet moeten zijn om vrede te garanderen en het gevaar van langdurig transport uit te sluiten. Voor raadpleging of deelname aan de operatie, is het raadzaam om een uroloog uit te nodigen.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Conservatieve behandeling van niertrauma

Gesloten nierschade

De meeste urologen houden zich aan de conservatieve methode voor de behandeling van gesloten nierletsels, die over het algemeen in 87% van de gevallen kan worden uitgevoerd.

Indien geïsoleerd gesloten letsel nieren mild tot matig ernstig, wanneer er een stabiele hemodynamische parameters, en er geen andere indicaties voor chirurgische behandeling, is het mogelijk om de dynamische observatie of conservatieve therapie beperken en voor lichte nierverwonding behandeling vaak beperkt tot het bewaken van de slachtoffers.

In het bijzonder wordt conservatieve behandeling van geïsoleerde nierletsels uitgevoerd wanneer de algehele conditie van het slachtoffer bevredigend is, er geen overvloedige hematurie is, symptomen van inwendige bloedingen, tekenen van toenemend hematoom en infiltratie van urine. Het impliceert de benoeming van strikte bedrust gedurende 10-15 dagen, controle van hemodynamica en hematocriet, preventieve parenterale toediening van antibiotica en uroantiseptica. Toepassing van pijnstillers, hemostatische, het voorkomen van de ontwikkeling van grove littekens en verklevingen van preparaten | hyaluronidase (lidase), glucocorticoïden]. Een dergelijke behandeling wordt uitgevoerd tot het verdwijnen van hematurie; het is succesvol bij 98% van de patiënten.

Door continu medisch toezicht kunt u het verloop van de behandeling volgen, zodat u indien nodig onmiddellijk een open chirurgische ingreep kunt uitvoeren. Het is noodzakelijk om de mogelijkheid van een "twee-fase" scheuring van de nier te onthouden.

Tegelijkertijd was er de afgelopen tien jaar een trend in de richting van operationele activiteit met gelijktijdige uitbreiding van indicaties voor orgaanbehoudingsoperaties. Bij gecombineerde nierschade zijn alle urologen unaniem van mening dat,. In de regel is chirurgische behandeling aangewezen.

Bij gesloten schade aan de nieren die optreedt bij instrumentele manipulatie, moet u eerst een conservatieve behandeling uitvoeren. Wanneer perforatie wand bekken en / of de kom stoppen verder onderzoek van de patiënt, toegediend via de katheter en de katheter van de antibiotische oplossing werd teruggewonnen. De patiënt werd voorgeschreven bedrust, hemostatische drugs, antibiotica, koud in de lumbale regio of maag langs de urineleider, en de volgende dag - de hitte. Bij snelle toename hematoom (urogematomy) in de lumbale regio of buikzijde schade door intense grove hematurie, algemene conditie van de patiënt verslechtering getoond lumbotomie beschadigde nieren revisie of andere operatie om de retroperitoneum bloot.

Studies tonen aan dat bij geïsoleerde schade aan de nier van matige ernst aanvankelijk conservatieve behandeling leidt tot lagere percentages van orgaanverlies en de noodzaak van bloedtransfusies dan chirurgische behandeling. De waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van posttraumatische hypertensie is in beide gevallen hetzelfde.

Detecteerbaar door CT perirenal vochtophopingen (bloed), in verband met Remote schokgolf lithotripsie, kunnen verdwijnen op hun eigen binnen een paar dagen en weken, en subcapsulaire hematoom - van 6 weken tot 6 maanden. Tijdelijke afname van de nierfunctie wordt waargenomen in 30% van de gevallen na lithotripsie, wat kan worden voorkomen door het gebruik van nifedipine en allopurinol.

Open nierbeschadiging

Conservatieve behandeling is alleen toegestaan in geïsoleerde gevallen: met geïsoleerde wonden met koude wapens, zonder significante vernietiging van weefsels, met matige en kortdurende hematurie en een bevredigende toestand van de gewonden. De behandeling van deze slachtoffers gebeurt volgens hetzelfde plan als bij gesloten nierschade.

[56], [57]

Operatieve behandeling van een trauma van nieren

Minimaal invasieve ingrepen

Percutane drainage van pararenaal hematoom of urohematemia wordt uitgevoerd onder strikte indicaties en wordt uitgevoerd onder toezicht van echografie of CT.

Het doel van deze manipulatie is de evacuatie van het hematoom, een verlaging van de behandelduur en een vermindering van het risico op vroege en late complicaties.

Endoscopische drainage van de nier met behulp van een interne stent wordt uitgevoerd met laesies van matige ernst, het doel is om extravasatie van de urine te verminderen en / of de uitstroom van urine te elimineren. Gewoonlijk wordt de stent na 4 weken verwijderd. Bij patiënten met stabiele hemodynamica, als de segmentale arterie beschadigd is en / of wanneer intensieve hematurie doorgaat, kan embolisatie van het bloedvat onder angiografische controle worden uitgevoerd. De beste resultaten werden verkregen met deze techniek bij patiënten met penetrerende wonden veroorzaakt door koude wapens (82%). Gevallen van intravasculaire stenting met gedeeltelijke nierarteriebeschadiging worden beschreven.

Absolute indicaties voor chirurgische behandeling van gesloten en open nierlaesies:

• onstabiele hemodynamische parameters;
• toenemende of pulserende hematoom.

Relatieve indicaties:

• Onduidelijk gedefinieerde mate van letsel;
• extravasatie van urine in grote hoeveelheden;
• de aanwezigheid van een groot gebied van niet-levensvatbaar nierweefsel;
• ernstige schade (graad V);
• Gecombineerde verwondingen die chirurgische behandeling vereisen;
• premorbide of incidentele ziekten van de beschadigde nier;
• het onbevredigende effect van conservatieve behandeling of minimaal invasieve interventie.

Gesloten nierschade

Operatieve behandeling wordt uitgevoerd om complicaties en / of eliminatie te voorkomen. Operatieve behandeling van nierschade wordt uitgevoerd in ongeveer 7,7% van de gevallen. De frequentie van chirurgische behandeling voor nierbeschadiging van verschillende ernst is als volgt: licht - 0-15%. Het gemiddelde is 76-78%. Zwaar -93%. Bij gesloten schadevergoeding is dit 2,4%. Met penetrerende wonden met het gebruik van koude wapens - 45% en schotwonden - 76%.

Klinische praktijk overtuigt. Dat in sommige gevallen, met gesloten nierletsel, operatieve behandeling als een noodgeval moet worden gebruikt. De belangrijkste indicaties - toename van de symptomen van inwendige bloeden, de proliferatie perinephric urogematomy, intensief en langdurig hematurie beïnvloed wanneer verslechtering van de algemene toestand, alsmede combinaties van de tekenen van nierbeschadiging en andere inwendige organen.

Vóór de operatie, met uitgesproken anemisatie, is bloedtransfusie (erythrocytenmassa) of infusie van bloedvervangingsoplossingen geïndiceerd. Tijdens de operatie, en vaak in de postoperatieve periode. Zeer belangrijk massieve bloedtransfusie gecombineerde nierschade, inwendige organen en het bekken, bij het slachtoffer verliest een aanzienlijke hoeveelheid bloed stroomt in de buikholte, retroperitoneale en bekken weefsel. Opereer patiënten zonder actieve anti-shocktherapie te stoppen Anesthesie is bij voorkeur algemeen.

Bij operaties in geval van traumatische beschadiging van nieren zijn verschillende toegangen mogelijk. De meeste urologen met nierschade met vermoedelijke gelijktijdige beschadiging van de buikorganen produceren een laparotomie, gewoonlijk een mediaan, d.w.z. Geef de voorkeur aan transabdominale toegang. Het maakt het mogelijk om tegelijkertijd de organen van de buikholte te controleren, aangezien de kans om hun verwondingen te combineren met schade aan de nieren groot is. Snijd tegelijkertijd het peritoneale blad van het peritoneum in de richting van de aorta die enigszins mediaal is aan de mesenterica. Na de evacuatie van het hematoom wordt het mogelijk om de niervaten te isoleren en ze naar de rubberen tourniquets te brengen om zo nodig in te knijpen. Na het bereiken van de controle over de vaten, wordt een extra snede van het peritoneum en fascia van de Gerota laterale naar de dikke darm uitgevoerd om de nieren bloot te leggen. Met deze tactiek neemt het niveau van nefrectomie af van 56% naar 18%. Ondanks de gegeven gegevens beschouwen niet alle auteurs voorlopige vasculaire monitoring als een noodzakelijke maatregel. Er is zelfs een mening dat een dergelijke tactiek de duur van de operatie alleen maar verhoogt en de kans op een transfusie van bloed of componenten vergroot.

Bij een geïsoleerde ruptuur van de nier wordt vaak een lumbale extraperitoneale incisie gebruikt, bij voorkeur met een resectie van XII, en indien nodig een XI-rib, of in de XI- of X-intercostale ruimte. Een dergelijke toegang maakt het mogelijk om de reikwijdte van de interventie uit te breiden met indicaties voor thoracolumbolarparotomy. Na onderzoek van de beschadigde nier, bepaalt de uroloog de omvang en de aard van de ingreep daarop.

Bij het uitvoeren van een operatie is de mogelijkheid om de integriteit van de nier te herstellen, zelfs met ernstige schade, 88,7%.
Restauratie van de nier impliceert zijn mobilisatie, verwijdering van niet-levensvatbare weefsels, hemostase, hermetische hechting van het verzamelsysteem en eliminatie van het parenchymedefect door de randen van de wond dichterbij te brengen. Als herstel van een nierbreuk onmogelijk is, wordt de resectie uitgevoerd. Defecten van het parenchym kunnen worden bedekt met een flap van een epiploon op de stengel of met speciale preparaten met een hemostatische spons.

Opgemerkt moet worden dat na een operatief herstel van de nieren onbeduidend lijden. Bij een scintigrafie in de externe postoperatieve periode verdienen ze gemiddeld 36%. Bij operatieve behandeling van nierschade is de totale complicatiesnelheid ongeveer 9,9%. Dat. Echter, gaat niet gepaard met een verlies van lichaam.

Na trauma in de plaats van nierweefsel ontwikkelt goedaardige dystrofie.

Chirurgische behandeling van vaatschade omvat nefrectomie of vasculair herstel. De operatieve restauratie van de beschadigde renale ader in 25% van de gevallen maakt het mogelijk om de nier te sparen. Bij het herstel van de nierslagader treden echter vaak vroege of late complicaties op. De slechtste prognose is ook gesloten ernstige nierschade. Late diagnose (meer dan 4 uur na verwonding) en grote omvang van het ischemische weefsel verergeren ook de prognose. In de literatuur zijn de volgende gegevens over de frequentie van de behandeling van renale vasculaire verwonding door verschillende methoden: nefrectomie - 32%, revascularisatie - 11%, conservatieve behandeling - 57%, terwijl 6% was conservatief frequentie van de behandeling van hypertensie. Voor laesies van matige ernst met breuk van takken van niervaten na revascularisatie in een scintigrafisch onderzoek, bedraagt de nierfunctiestoornis gemiddeld 20%. Een veel voorkomende complicatie van dergelijke nierschade is een "stompe nier" zonder hypertensie. Gezien de bovenstaande feiten, vinden sommige auteurs het ongepast om de nier te behouden met aanzienlijke schade aan de nierslagader, als er een complete contralaterale nier is.

Indicaties voor vroege nephrectomy: meerdere diepe nierscheuren die niet kunnen worden hersteld; niet-levensvatbaarheid van het grootste deel van het parenchym, verplettering van de nier; schade aan zijn vasculaire pedikel is de algemene ernstige toestand van de patiënt en de aanwezigheid van significant gecombineerd letsel dat een direct gevaar voor het leven van de patiënt vormt. Bij laesies van een eenvoudige graad, wordt nefrectomie meestal niet uitgevoerd, met een gemiddelde van 3-16,6%. Bij een zware - 86-90,8% van de gevallen. In 77% van de gevallen wordt nefrectomie uitgevoerd voor niet-reagerende parenchymale of vasculaire laesies en bij 23% - op basis van levensindicaties, hoewel er een mogelijke mogelijkheid is voor nierrestauratie. Het niveau van nephrectomy is hoog in schotwonden, vooral in militaire omstandigheden. De totale nefrectomiescore voor operatieve behandeling van nierschade is 11,3-35,0%.

Indicatie voor orgaanbehoud: breuken of loslaten van een van de uiteinden van de nier; enkele barsten en breuken van de nier, evenals zijn vezelige capsule; schade aan een enkele nier; schade aan een van de nieren met een andere pathologisch veranderde nieren; gelijktijdige schade aan beide nieren.

Een terughoudende behandeling van orgaanbehoud door urologen verklaart de angst voor herhaald bloeden en de ontwikkeling van purulente processen in de beschadigde nier en het omliggende weefsel.

De volgende ablatieve operatie wordt meestal gebruikt: tamponade hechten van wonden en nieren, resectie van de bovenste en onderste segmenten of overlappende pielo- Nefrostoma. Het uitvoeren van dergelijke operaties op de nier is vooral belangrijk het probleem van hemostase. In de afgelopen jaren hebben de meeste urologen tamponiruyut wond autotkanyu nier (spier, vet, omentum) of bloedproducten (hemostatische spons, fibrine film). Naden aan de nierverwonding wordt toegepast in overeenstemming met bepaalde regels: een doorn geplaatst ligatuur perirenaal weefsel, fascia of aponeurose; catgut hechtdraden leggen tactiele of synthetische resorbeerbare draad diep genoeg is (bij corticale beslag of medulla) zonder strak aandraaien draad een sterke compressie van parenchym, die vervolgens veroorzaakt necrose van de delen en het optreden van secundaire bloeding te voorkomen. Met ondiepe wonden van de nier. Niet doordringen in het bekken en kelk, na wondsluiting opleggen pielo- en Nefrostoma buis kan worden vermeden.

De breuken van het bekken, zichtbaar tijdens de operatie, zijn genaaid met nodulaire catgut of synthetische absorbeerbare hechtingen. De werking op de nier wordt voltooid door de toediening van nefro- of pyelostoma.

Aan het einde van de operatie aan de nier wordt de wond in het lendegebied, ongeacht de aard van de operatie, zorgvuldig gedraineerd en gehecht. Als een operatie wordt uitgevoerd op het beschadigde nieren door de buikholte, in het lumbale gebied opleggen van een voldoende brede kontrapperturu, achterblad van het peritoneum via bedreven nier wordt gehecht en de buikholte stevig gehecht. In de postoperatieve periode gaat het hele complex van conservatieve maatregelen ter voorkoming van complicaties gewoon door.

Open nierbeschadiging

In gevallen waar het "lot" van een beschadigde nier moet worden opgelost in afwezigheid van echografie, instrumenteel en radiografisch onderzoek, moet er rekening mee worden gehouden dat het zeldzaam is (in 0,1%) om een enkele of hoefijzervormige nier te verwonden. Voordat u de nier verwijdert, moet u daarom zeker zijn van de beschikbaarheid en functionele bruikbaarheid van de andere.

Eerste hulp voєnno-veldomstandigheden met nierbeschadiging trimeperilinom biedt analgesie (Promedolum) of een analoog van de spuit buis, waardoor de binnenkant breedspectrumantibiotica, immobilisatie bij vermoedelijke breuk van de wervelkolom of het bekken, in wonden - het opleggen van aseptische dressings.

De eerste medische hulp herhaaldelijk gebruik van analgetica corrigeren tekortkomingen transport immobilisatie bij verwondingen - controle dressings met podbintovyvaniem, terwijl de blokkering aanduidingen bloeding (overlayfragment, vat ligatie in de wond), de invoering van tetanustoxoïd.

Volgens de vitale indicaties van patiënten met penetrerende cavitaire wonden, evenals degenen die tekenen van voortdurende inwendige bloedingen hebben, opereren.

Dringende operaties van de eerste fase omvatten de chirurgische behandeling van wonden verontreinigd met radioactieve en giftige stoffen of overvloedig verontreinigd door aarde. Dezelfde groep omvat verwondingen en verwondingen van de nieren met gestopt bloeden.

Toegang voor wondbehandeling en chirurgische ingrepen op de nier beter gebruik van typische, ongeacht de richting van de wond kanaal. Indien geïsoleerd wonden een van de soorten lumbale insnijdingen bij gecombineerde toepassing - de toegang wordt bepaald door de aard van schade aan organen van de buik, borst en het bekken, maar meestal typische thoraco-, lyumbo- laparotomie en verschillende combinaties daarvan gebruiken. De meeste urologen in combinatie renale letsels en abdominale liever mediaan laparotomie gebruiken. Wanneer ingrepen op gewonde lichamen bevelen een bepaalde volgorde: eerst alle maatregelen nemen om zware bloeden te stoppen, waarvan de bron is meestal - parenchymale organen en vaten van het mesenterium: voeren vervolgens handelen op de holle organen (maag, dunne en dikke darm), de minst behandelde wonden urinekanaal (ureter, blaas).

Als de bron van het bloeden - nier, ongeacht de financiële controle het eerste gebied van het pedikel en op haar zachte vasculaire klem. Er wordt aangenomen dat het klemmen van de renale schepen tot 20 minuten, en volgens andere onderzoekers, en tot 40 minuten veel schade aan de nieren veroorzaakt. Nier ruimte afvoeren van het gestreamde bloed, bepaalt de mate van anatomische schade het lichaam en dan hetzelfde doen. Zoals met gesloten nierbeschadiging. Nephrectomie is het meest voorkomende (62,8%) type interventie met open letsels van de nieren. Indicaties voor de vroege nefrectomie in de aanwezigheid van andere functionerende nier: een enorme crush van de renale parenchym; meerdere en diepe breuken en wonden van het lichaam van de nieren bereiken de orgelpoorten; schade aan de belangrijkste niervaten. In andere gevallen aanbevolen ablatieve operatie uitvoeren waarvan de belangrijkste hechten wonden en nieren tamponade autotkanyu, resectie van de bovenste of onderste segment van de nier bij nefrostomie of pyelitis naad bekken of ureterokutaneo- ureteroneocystostomy en anderen. Het opsporen van nierletsel voldoende diep getoond overlay nier- of pielostomy, waarbij de buis niet wenselijk uitgevoerd via de nieren wond, en daarnaast met behulp van een dunne laag op een van het parenchym of secundaire lagere bekers, en slechts dan produceren hechten tamponade en nieren letsel.

Vereiste element operatieve voordelen geopende (vooral schot) wonden - debridement (wonden), omvattende naast hemostase, dissectie levensvatbare weefseldissectie wond kanaal, het verwijderen van vreemde lichamen, wonden vrij van vuil, het binnenbrengen en een daaromheen antibioticaoplossingen .

Na de interventie op de beschadigde nier en de chirurgische behandeling, zorgen wonden (wonden) voor een betrouwbare afvoer van de circumcostale of bijna-cellulaire ruimte, inclusief door contra-beelden op elkaar te leggen.

Bij het verstrekken van gespecialiseerde urologische zorg wordt verdere behandeling van wonden uitgevoerd volgens algemeen aanvaarde principes in de urologie, herhaalde chirurgische procedures worden uitgevoerd, met indicaties - nefrectomie of interventie op de nier met elementen van herstellende chirurgie.

[58], [59]

Gecombineerde verwonding van de nieren

Bij gesloten schade aan de nieren treden gecombineerde letsels op met een frequentie van 10,3%, met penetrerende wonden - 61-94%. In gevallen van matige schade bedraagt de mate van voorkomen van gecombineerde laesies ongeveer 80%.

Waakzaam wachten voor nierschade, gecombineerd met de buikorganen en levensvatbaar fragment nierweefsel leidt tot een aanzienlijke toename van de mortaliteit bij deze patiënten, vergeleken met primaire chirurgische behandeling (respectievelijk 85 en 23%). Tijdens chirurgische interventie voor gecombineerde letsels en onstabiele hemodynamische parameters, wordt prioriteit gegeven aan de schade die het leven van de patiënt het meest bedreigt.

Gecombineerde verwondingen van de parenchymale organen van de buikholte kunnen gelijktijdig worden behandeld zonder het risico op mortaliteit te vergroten. Gecombineerde verwondingen van de dikke darm en de pancreas kunnen niet worden beschouwd als een reden om te weigeren de nier te herstellen.

[60], [61], [62]

Voorgaande of incidentele ziekten

Eerdere ziektes van de beschadigde nier komen niet vaak voor (3,5-19%). De combinatie van nierschade met aangeboren afwijkingen wordt waargenomen bij 3,5%, met urolithiasis bij 8,4%. Met grote cysten van de nier - in 0,35%, tumoren - in 0,15%, met afwijkingen van LMS - in 5,5% van de gevallen. Gecombineerde schade is geassocieerd met een hoger risico op complicaties. In dit geval treedt orgaanschade op met minder intense effecten dan normaal.

In aanwezigheid van premorbide aandoeningen kan conservatieve behandeling alleen worden uitgevoerd met geringe schade aan de nieren en moet de chirurgische behandeling gericht zijn op het behoud van de nier.

Ondanks het feit dat met schade aan de nieren van ernstige ernst met stabiele hemodynamische parameters, sommige auteurs gevallen van conservatieve behandeling met een veilig resultaat beschrijven, is de voorkeursmethode voor de behandeling van dergelijke laesies operationeel.

De aanwezigheid van een groot niet-levensvatbaar segment van de nier

Zoals uit onderzoek blijkt, kan de aanwezigheid van niet-levensvatbaar weefsel met nierbeschadiging leiden tot complicaties en de noodzaak van een vertraagde operatie, met name bij gelijktijdig optredende vasculaire letsels. Het doel van chirurgische interventie is het verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel en het herstel van een beschadigde nier.

Behandeling van complicaties van niertrauma

Conservatieve en / of minimaal invasieve behandelingen voor posttraumatische complicaties hebben de voorkeur. Secundaire bloedingen, arterioveneuze fistels en valse aneurysmata kunnen met succes worden geëlimineerd door de methode van endovasculaire embolisatie. De eliminatie van extravasatie van urine en urinomen wordt vaak bereikt door het instellen van een inwendige stent en percutane drainage van de lobule-ruimte, die ook kan worden gebruikt om een peripunt-abces te behandelen. Als de conservatieve en minimaal invasieve maatregelen niet effectief zijn, is een chirurgische behandeling aangewezen. Het primaire doel van de operatie is het behoud van de nier. De kans op het ontwikkelen van aanhoudende arteriële hypertensie na schade aan de nieren is klein, is 2,3 - 3,8%, maar met de ontwikkeling ervan is een ernstige, vaak chirurgische behandeling nodig (reconstructie van het bloedvat, nefrectomie).

Een zeer belangrijke factor bij het revalideren van patiënten is postoperatieve behandeling en observatie gedurende een bepaalde tijd.

Verder management

Een heronderzoek wordt aan alle gehospitaliseerde patiënten met significant niertrauma getoond na 2 4 dagen na het ontvangen van een verwonding. Het wordt ook aanbevolen bij de ontwikkeling van koorts, het optreden van pijn in het lumbale gebied of met een afname van hematocriet.

Voorafgaand aan ontslag (10-12 dagen na verwonding) wordt een radionuclidentest aanbevolen om de nierfunctie te beoordelen.

Na een aanzienlijk nierschade omvat de follow-up:

• lichamelijk onderzoek;
• urineonderzoek;
• persoonlijk stralingsonderzoek;
• controle van de bloeddruk;
• controle van creatinine in het bloed.

Lange-termijnobservatie wordt individueel vastgesteld; het is tenminste nodig om de bloeddruk onder controle te houden.

Prognose van niertrauma

De prognose voor gesloten nierschade in lichte en matige mate zonder ontwikkelde complicaties is gunstig. Ernstige verwondingen en ernstige complicaties kunnen de uitvoering van nefrectomie vereisen en tot invaliditeit leiden.

De prognose voor open nierletsel hangt af van de ernst van de verwonding. De aard en het type van schade aan deze organen, de aanwezigheid van complicaties, verwondingen aan andere organen bij gecombineerde wonden, de tijdigheid en hoeveelheid geleverde zorg.

Bij patiënten die nierbeschadiging hebben geleden, ongeacht de gebruikte behandelmethoden (conservatief of operatief), is er een hoog risico op late complicaties. Zelfs wanneer de beschadigde nier wordt verwijderd, ontwikkelt de helft van de patiënten in de contralaterale nier na een bepaalde periode verschillende ziekten (chronische pyelonefritis, stenen, tuberculose). Dit alles dicteert de behoefte aan een follow-up op de lange termijn van patiënten die een nierletsel hebben opgelopen.

Samenvattend het bovenstaande, kunnen de volgende punten worden geselecteerd.

• Momenteel bestaat er geen uniforme classificatie van nierschade in de wereld. In Europese landen wordt de meest gebruikte classificatie door de American Association of Trauma Surgery algemeen aanvaard, urologen gebruiken de Lopatkin HA-classificatie.
• Het is aan te bevelen dat de diagnose van traumatische letsels van de nieren gebaseerd moet zijn op KT-gegevens en in sommige gevallen (vasculaire laesies) aangevuld met angiografie. In urgente situaties en / of patiënten met onstabiele hemodynamische parameters, moet eenmalige infusie excretie urografie (één shat lVP) worden uitgevoerd.
• Het bepalen van de ernst van de schade is cruciaal bij de keuze van de behandelingstactieken. De juiste diagnose maakt het in de meeste gevallen mogelijk om met succes een conservatieve behandeling uit te voeren, zelfs met ernstige letsels.
• Minimaal invasieve behandelmethoden moeten vaker worden gebruikt bij nierbeschadiging.
• Er moet grote zorg bij de behandeling van penetrerende wonden met een vuurwapen met een hoge snelheid kogels, gecombineerd en vasculaire verwonding, de aanwezigheid van uitgebreide levensvatbaar nier segment premorbid ziekten en letsel te onnauwkeurig gespecificeerd ernst.
• Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de bovengenoemde omstandigheden, evenals post-traumatische complicaties die zijn ontstaan, op zich geen indicatie kunnen zijn voor nephrectomie, en de wens van de uroloog moet altijd het behoud van het orgel zijn.