Trauma en verwondingen aan de nieren

De nieren zijn door hun anatomische ligging tot op zekere hoogte beschermd tegen invloeden van buitenaf. Ze lopen echter vaak schade op door abdominale, lumbale en peritoneale letsels, en tot wel 70-80% van de letsels gaat gepaard met letsels aan andere organen en systemen. In de urologie komen geïsoleerde letsels en schade aan de nieren het meest voor.

Slachtoffers met gecombineerde letsels worden vaker doorverwezen naar afdelingen algemene chirurgie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van nierbeschadiging

Ook schotwonden aan de nieren komen vooral in oorlogstijd voor. Volgens de ervaringen van de Grote Vaderlandse Oorlog vertegenwoordigden ze 12,1% van alle verwondingen aan de urogenitale organen. In latere militaire conflicten werd een 2-3 keer zo grote toename van het aantal nierwonden waargenomen, wat blijkbaar te wijten is aan een verandering in de aard van vuurwapens. Het belangrijkste kenmerk van moderne schotwonden is de vorming van een holte langs het wondkanaal, die aanzienlijk groter is dan de diameter van het verwondende projectiel, met een uitgebreide zone van vernietiging en necrose, terwijl de frequentie van gecombineerde verwondingen meer dan 90% bedraagt.

Onder de patiënten in urologische ziekenhuizen in vredestijd bedraagt het aandeel patiënten met gesloten nierletsels 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Wat veroorzaakt nierbeschadiging?

Gesloten nierletsels

Het mechanisme van nierletsel kan variëren. De kracht en richting van de klap, de plaats van de klap, de anatomische ligging van de nier en de topografische relatie met de 11e en 12e rib, de wervelkolom, de fysieke eigenschappen van de nier, de ontwikkeling van de spieren, de onderhuidse vetlaag en het paranefrische weefsel, de mate van darmvulling, de omvang van de intra-abdominale en retroperitoneale druk, enz. zijn van belang. Een nierruptuur ontstaat ofwel als gevolg van een direct trauma (lumbale kneuzing, vallen op een hard voorwerp, compressie van het lichaam) ofwel door een indirecte impact (vallen van hoogte, kneuzingen over het hele lichaam, springen). De interactie tussen deze factoren kan compressie van de nier veroorzaken tussen de ribben en de dwarsuitsteeksels van de lendenwervels, evenals hydrodynamische impact door verhoogde vloeistofdruk (bloed, urine) in de nier.

Bij pathologische veranderingen in de nier voorafgaand aan het letsel (hydro- en pyonefrose, afwijkingen in de ontwikkeling van de nieren) treedt schade aan het orgaan op bij kleine schokken - de zogenaamde spontane nierruptuur, meestal veroorzaakt door trauma aan de buik of de lumbale regio.

Een speciaal type gesloten nierletsel omvat accidentele schade tijdens instrumenteel onderzoek van de bovenste urinewegen: perforatie van het nierbekken, de kelk met penetratie van de ureterkatheter, lus en andere instrumenten in het nierparenchym, perirenaal weefsel: rupturen van het slijmvlies van de kelk in het gebied van de fornices als gevolg van het inbrengen van een overtollige hoeveelheid vloeistof in het bekken onder hoge druk tijdens retrograde pyelourethrografie.

De ontwikkeling en implementatie van nieuwe technologieën in de klinische urologische praktijk hebben geleid tot de opkomst van een speciaal type gesloten nierletsel, namelijk shockwave-EBRT.

Het mechanisme van de schade wordt veroorzaakt door kortdurende blootstelling van de nier aan hoge positieve (meer dan 1000 atm.) en lage negatieve (-50 atm.) druk. Afhankelijk van de initiële toestand van de nier (acute pyelonefritis, gekrompen nier, verminderde nierfunctie en andere kenmerken) kan orgaanschade optreden, zelfs bij lage schokgolfenergieën. Bij gebruik van hoge energieën is de ernst van de schade recht evenredig met het aantal schokgolfimpulsen op de nier. Bij gebruik van optimale DLT-parameters kan de ernst van de schade worden gelijkgesteld aan een nierkneuzing zonder schade aan het kapsel en de celstructuren van de nier. Tegelijkertijd kunnen onder bepaalde omstandigheden (defocussering van elektroden in 1 focus, gekrompen nier, acute pyelonefritis, enz.) intrarenale, subcapsulaire en paranefrische hematomen optreden, wat wijst op ernstig traumatisch letsel. Pathologische anatomie

Anatomische veranderingen in de beschadigde nier kunnen variëren van kleine bloedingen in het nierparenchym tot volledige vernietiging. Wanneer het nierkapsel scheurt, stroomt er bloed in het perirenale weefsel, dat hierdoor wordt opgenomen en vervolgens een hematoom vormt. In gevallen waarin scheuringen en scheuren in het nierparenchym de nierkelken en het nierbekken bereiken, ontstaat een urohematoom. Dit ontstaat ook wanneer het nierparenchym en het nierkapsel beschadigd raken zonder schade aan de nierkelken of het nierbekken.

De indeling van nierschade in bovenstaande groepen geeft niet alle mogelijke varianten weer.

In de praktijk worden relatief lichte verwondingen het vaakst waargenomen. Volledige verbrijzeling van de nier is zeldzaam; schade aan de vaatsteel van de nier bij een gesloten letsel is een uiterst zeldzame klinische observatie. Geïsoleerde nierschade trad volgens NG Zaitsev (1966) op bij 77,6% van de slachtoffers. De rest had een combinatie van nierschade met letsel aan andere organen: ribben, dwarsuitsteeksels van de wervels, buikorganen en borstkas.

Traumatische schade aan de nier kan ook optreden zonder duidelijke schade aan de integriteit van het orgaan. In deze gevallen toont histologisch onderzoek morfologische tekenen van circulatiestoornissen en dystrofische veranderingen in het parenchym. Functionele stoornissen bij dergelijke nierschade kunnen zich in nog sterkere mate manifesteren dan bij duidelijke rupturen.

Open nierletsels

De oorzaken en omstandigheden van open nierletsels variëren. Bijzonder ernstige nierletsels worden waargenomen wanneer ze worden verwond door moderne vuurwapens. Dit komt door de complexe structuur van het wondkanaal, de uitgestrektheid van de weefselschadezone nabij het wondkanaal, frequente gecombineerde schade aan meerdere aangrenzende gebieden en vaak meerdere verwondingen (tot 90%). Dergelijke verwondingen worden vaak gecompliceerd door traumatische shock (ongeveer 60%) en massaal bloedverlies. De toegenomen kinetische energie van verwondende projectielen, met name van mijnexplosieven, heeft geleid tot een toename van de frequentie van indirect nierletsel wanneer nabijgelegen organen worden beschadigd.

Bij het bestuderen van nierletsels tijdens militaire conflicten waarbij moderne vuurwapens werden gebruikt, werd de frequentie van verschillende soorten verwondingen bepaald: penetrerende verwondingen - 31,8%, verbrijzeling van de nier - 27%, kneuzing - 23%, vasculaire pedikelwonden - 9,5%, tangentiële verwondingen - 16,8%, blinde verwondingen - 0,8%.

Pathologische anatomie. Bij schotwonden aan de nier met moderne wapens vormt zich rond het wondkanaal een zone van bloedingen, kleine scheurtjes en uitgebreide necrose, waarvan de breedte de diameter van het projectiel aanzienlijk overschrijdt. De holte van het wondkanaal is gevuld met wondresten, bloedstolsels en vreemde voorwerpen. De meeste schotwonden aan de nieren kunnen terecht als ernstig worden geclassificeerd. Heel vaak (27%) is er sprake van volledige verbrijzeling van het orgaan of ernstige kneuzingen van de nieren (23%). Wonden door een hagelgeweer zijn bijzonder ernstig. Wanneer het calyceum-bekkensysteem beschadigd is, stromen bloed en urine door het wondkanaal naar de omliggende weefsels, de buikholte en (minder vaak) de borstholte, en ook naar buiten. Loslating van de nier van de vaatsteel leidt niet altijd tot een fatale bloeding, omdat de binnenbekleding van de slagader in het lumen van het bloedvat is gedraaid.

Meswonden hebben vaak de vorm van lineaire incisies, die zowel radiaal als transversaal ten opzichte van de niervaten kunnen worden geplaatst. Deze laatste omstandigheid is van belang voor de keuze van het volume en de aard van de chirurgische ingreep. Hoe dichter de wond bij de niersteel ligt, hoe groter het risico op beschadiging van grote vaten en hoe groter de infarctzone met daaropvolgende ettervorming en smelten. Bij beschadiging van het bekken, de cups of de urineleider treedt, indien geen chirurgische ingreep wordt uitgevoerd, urine-infiltratie op met de ontwikkeling van flegmon van het retroperitoneale weefsel, en bij wonden die de buikholte binnendringen - peritonitis. Bij een gunstig beloop, vooral na een tijdige operatie, is binnen 4-5 dagen de afbakening van necrosegebieden al duidelijk zichtbaar, treedt proliferatie van mesenchymcellen op en ontwikkelt zich jong bindweefsel. De rijping van dit laatste leidt tot de vorming van een fibreus litteken. In sommige gevallen ontstaat er een urinefistel, die na verloop van tijd vanzelf sluit als er geen obstakels zijn die de natuurlijke afvoer van urine belemmeren.

Symptomen van nierletsel

Gesloten nierletsels - Symptomen

Schade aan de urinewegorganen wordt gekenmerkt door een ernstige toestand van de slachtoffers, hevige bloedingen, hevige pijn, frequent urineren in de omliggende weefsels, urinewegaandoeningen en disfunctie van de interne organen, wat vaak bijdraagt aan de ontwikkeling van zowel vroege als late complicaties.

De klinische verschijnselen van nierschade zijn divers en hangen af van het type en de ernst van het letsel. Nierschade wordt gekenmerkt door een drietal klinische symptomen: pijn in de lumbale regio, zwelling en hematurie.

Pijn in de lumbale regio wordt ervaren door 95% van de patiënten met geïsoleerde verwondingen en door alle slachtoffers met een gecombineerd trauma. De pijn treedt op als gevolg van schade aan weefsels en organen rondom de nier, uitrekken van het bindweefselkapsel van de nier, ischemie van het nierparenchym, druk op het pariëtale peritoneum door een groeiend hematoom, of verstopping van de urineleider door bloedstolsels. De pijn kan dof, scherp en koliekachtig zijn met uitstraling naar de liesstreek. Misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel, symptomen van peritoneale irritatie en een verhoogde lichaamstemperatuur veroorzaken vaak een diagnostische fout.

Zwelling in de lumbale of subcostale regio wordt veroorzaakt door ophoping van bloed (hematoom) of bloed met urine (urohematoom) in het perirenale of retroperitoneale weefsel. Het wordt meestal waargenomen bij niet meer dan 10% van de slachtoffers. Sommige artsen constateren echter dat er bij 43,3% van de geobserveerde patiënten zwelling in de lumbale regio aanwezig is. Grote hematomen of urohematomen kunnen zich via het retroperitoneale weefsel verspreiden van het middenrif naar het bekken en na 2-3 weken zelfs in het scrotum en de dij.

Het meest significante, kenmerkende en vaak voorkomende teken van nierschade is hematurie.

Ernstige hematurie werd vastgesteld bij 50-80% van de gevallen van gesloten nierletsels tijdens de Grote Vaderlandse Oorlog, en in moderne militaire conflicten trad hematurie op in 74% van de gevallen. Microhematurie wordt bij bijna alle patiënten vastgesteld: het kan afwezig zijn bij lichte verwondingen en omgekeerd bij extreem ernstige verwondingen, met name wanneer de nier losraakt van de bloedvaten en de urineleider. De duur en intensiteit van de hematurie kunnen variëren. Meestal duurt het 4-5 dagen, en in sommige gevallen tot 2-3 weken of langer. Secundaire hematurie, waargenomen bij 2-3% van de patiënten en optredend 1-2 weken of langer na het letsel, wordt veroorzaakt door purulente smelting van trombi en afstoting van nierinfarcten.

Naast de genoemde symptomen kunnen bij een nierbeschadiging ook atypische tekenen worden waargenomen die belangrijk zijn voor de diagnose: dysurie tot en met volledige urineretentie als gevolg van tamponade van de blaas door bloedstolsels, pijn in de onderbuik, symptomen van peritoneale irritatie, gastro-intestinale disfunctie, tekenen van inwendige bloedingen, koorts als gevolg van de ontwikkeling van posttraumatische pyelonefritis en ettervorming van urohematoom.

De intensiteit van de klinische verschijnselen van gesloten nierletsels maakt het mogelijk om deze in 3 graden van ernst in te delen, wat belangrijk is voor het opstellen van het juiste onderzoeks- en behandelplan.

De ernst van morfo-functionele stoornissen in het nierparenchym na gesloten verwondingen en schotwonden wordt bepaald door de externe omstandigheden op het moment van hun ontvangst (de aard van militaire acties, natuurlijke omstandigheden), het type en de energie van het verwondende projectiel, de timing en omvang van de medische zorg. De mate van disfunctie van de beschadigde nier komt overeen met de ernst van de morfologische veranderingen gedurende de posttraumatische periode. Morfo-functionele veranderingen in de nieren zijn voltooid na 4-6 maanden van de posttraumatische periode. Bij lichte verwondingen worden de beschadigde structuren van de nier hersteld met een verlies van 1-15% van het functionerende parenchym. Matige nierschade houdt het verlies in van maximaal 30% van het functioneel actieve parenchym. Ernstige nierschade gaat gepaard met irreversibele degeneratieve-dystrofische veranderingen in maximaal 65% van het parenchym.

Er is sprake van lichte nierschade wanneer de algemene toestand van het slachtoffer licht is verslechterd, er sprake is van matige pijn in de onderrug, er sprake is van kortdurende lichte macro- of microhematurie, er geen perirenaal hematoom is en er geen tekenen van peritoneale irritatie zijn. Dit type schade wordt een nierkneuzing genoemd.

Het is klinisch moeilijker om matige nierschade te onderscheiden. Bij slachtoffers met matige ernst verandert de algemene toestand relatief snel van bevredigend naar matig.

Tegelijkertijd versnelt de pols, daalt de bloeddruk, is er sprake van ernstige hematurie die verder toeneemt. De ophoping van bloedstolsels in de blaas kan het urineren verstoren, tot en met acute retentie.

Bij sommige patiënten is een hematoom duidelijk zichtbaar onder de huid op de plaats van de schaafwonden. De pijn op de plaats van het letsel is gering; bij de meeste slachtoffers straalt de pijn uit naar de onderbuik, de liesstreek en de genitaliën. Een obstructie van de urineleider door bloedstolsels kan een nierkoliek veroorzaken aan de kant van het letsel. Bij letsel aan de buik en nieren veroorzaakt een perirenaal hematoom (urohematoom) een beschermende spanning van de spieren van de voorste buikwand, tekenen van peritoneale irritatie, darmwinderigheid en tekenen van...

In de volgende 1-3 dagen ontstaat een duidelijk beeld van de ontwikkeling van de ziekte in de richting van verbetering, verslechtering of een relatief stabiel beloop. Verbetering wordt gekenmerkt door een verandering in de algemene toestand van matig naar bevredigend. Herstel van een stabiele pols en bloeddruk, progressieve afname van hematurie, geen toename van het perirenale hematoom, darmverwijding en tekenen van peritoneale irritatie verdwijnen. Naarmate het klinische beloop verslechtert, treden symptomen op die kenmerkend zijn voor ernstige nierschade.

Bij ernstige verwondingen treden collaps en shock op, zijn er hevige pijnen in de onderrug en hevige en langdurige macrohematurie, nemen urohematomen in de lumbale regio toe en zijn er symptomen van inwendige bloedingen. Ook komen vaak combinaties van nierschade aan de buik- en borstorganen en skeletschade (fracturen aan ribben, wervelkolom en bekken) voor.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Open nierletsel - Symptomen

Open nierletsels (wonden) lijken in veel opzichten op gesloten wonden wat betreft hun klinische manifestaties, diagnostische principes en behandelprincipes. De belangrijkste symptomen van nierletsels zijn pijn in het wondgebied, hematurie, urohematoom, de lokalisatie van de wond en de richting van het wondkanaal, en urineverlies uit de wond. Het laatste symptoom, hoewel het meest betrouwbaar, komt zelden voor in de vroege stadia na het letsel (in 2,2% van de gevallen). Bij vermoeden van nierletsel kan de Nessler-reagenstechniek worden gebruikt om urine te bepalen in bloederige afscheiding uit de wond. Urohematoom wordt minder vaak waargenomen bij nierletsels, omdat bij gecombineerde letsels bloed en urine in de buik- en pleuraholte terechtkomen.

Pijn in de lumbale regio kan van wisselende intensiteit zijn en is afhankelijk van de toestand van de gewonde en de mate van schade, niet alleen aan de nier, maar ook aan andere organen. Pijn veroorzaakt beschermende spanning in de buikspieren, en hoe eerder deze optreedt en hoe ernstiger deze is, hoe meer reden er is om gelijktijdige schade aan de buikorganen te vermoeden.

Hematurie is, net als bij gesloten letsels, het belangrijkste en meest voorkomende symptoom van nierletsel. Volgens verschillende auteurs wordt het waargenomen in 78,6-94,0% van de gevallen. Bloed in de urine verschijnt vrij snel na het letsel; al tijdens de eerste urinelozing of tijdens blaaskatheterisatie bevat de urine een groot aantal bloedstolsels, wat kan leiden tot blaastamponade en urineretentie. De mate van hematurie kan niet worden gebruikt om het type en de omvang van de vernietiging van de beschadigde nier te beoordelen. Integendeel, de ernstigste verwondingen aan het nierhilusgebied gaan mogelijk helemaal niet gepaard met het verschijnen van bloed in de urine als gevolg van ruptuur van de vaten van de niersteel, en kleine scheurtjes in het nierparenchym leiden soms tot hevige hematurie.

Uitgebreide vernietiging van organen en aanzienlijk bloedverlies leiden tot ernstige (31%) en extreem ernstige (38%) toestanden van de gewonden, met de ontwikkeling van shock (81,4%).

De verdeling van de gewonden naar ernst van de verwondingen is anders dan bij gesloten nierletsels: ongeveer 90% betreft ernstige en matige nierletsels.

Complicaties van verschillende nierletsels

De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van de ernst van het letsel en de aard van de begeleidende complicaties. Deze worden waargenomen bij de helft van de patiënten in deze groep.

Alle complicaties van nierschade worden onderverdeeld in vroeg en laat, waarbij het tijdsinterval 1 maand bedraagt.

Vroege complicaties zijn onder meer shock, inwendige bloedingen, waaronder secundaire, retroperitoneale hematomen, urineverlies, perirenaal abces en andere infectieuze processen, peritonitis (primair of vroeg), longontsteking, sepsis, urinefistel, arteriële hypertensie en urinomen.

Urineverlies treedt op bij gesloten nierletsels, wanneer de retroperitoneale ruimte in verbinding staat met de urinewegen. Op plaatsen waar de integriteit van de bovenste urinewegen is aangetast, dringt urine samen met bloed (urohematoom) door in het perirenale of periureterale vetweefsel en hoopt zich daar op, waardoor holtes van verschillende groottes ontstaan. Bij schade aan het calyceale-bekkensysteem en het nierweefsel kan zich relatief snel een perirenaal urohematoom vormen, dat aanzienlijke afmetingen kan bereiken. Kleine vaatschade leidt tot overvloedige bloedverzadiging van het perirenale vetweefsel en de vorming van hematomen. Retroperitoneaal vetweefsel dat doordrenkt is met urine en bloed, wordt vervolgens vaak purulent, wat leidt tot de ontwikkeling van geïsoleerde purulente haarden (zelden) of, bij aanzienlijke necrose en smelten van vetweefsel, tot urinair flegmon, peritonitis (secundair) of urosepsis (vaker).

Tot de late complicaties behoren met name infecties, secundaire bloedingen, vorming van arterioveneuze fistels, hydronefrose, arteriële hypertensie, traumatische pyelo- en paranefritis, urinaire nierfistels, urinewegstenen, uretercompressie, traumatische niercysten en pyonefrose.

Nierfalen is een ernstige complicatie van nierschade en kan zich zowel vroeg als laat na het letsel ontwikkelen. Het kan worden veroorzaakt door schade aan niet alleen beide nieren, maar ook aan één (of zelfs de enige) nier, blokkade of externe compressie van de urineleiders, acute bilaterale pyelonefritis, evenals unilaterale pyelonefritis gecompliceerd door bacteriëmische shock, diepe en uitgebreide purulent-inflammatoire processen in het retroperitoneale weefsel.

De kans op het optreden van urologische complicaties bij verschillende graden van ernst van nierschade is als volgt: licht - 0-15%, matig - 38-43% en ernstig - 100%.

De incidentie van arteriële hypertensie na nierletsel is 5-12%. In de beginfase wordt hypertensie veroorzaakt door een perirenaal hematoom, dat het nierparenchym comprimeert. Arteriële hypertensie ontwikkelt zich meestal 2-3 dagen na het letsel en verdwijnt vanzelf binnen 7-50 dagen (gemiddeld 29 dagen). Als hypertensie na enkele maanden niet verdwijnt, is de oorzaak waarschijnlijk de aanwezigheid van een persistent ischemisch gebied in het parenchym.

In latere stadia kan hypertensie worden veroorzaakt door arterioveneuze fistels. Een secundaire nierbloeding wordt meestal binnen 21 dagen na het letsel waargenomen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Classificatie van nierletsel

De resultaten van de behandeling van urinewegletsel worden grotendeels bepaald door de effectiviteit van vroege diagnostiek en correct gekozen behandelmethoden. Bij het verlenen van hulp aan slachtoffers met nierletsel is het belangrijk om een eenduidig begrip te hebben van de aard van het ontstane pathologische proces, een eenduidige aanpak te hanteren bij het kiezen van een behandelmethode en de implementatie ervan. De implementatie van deze eenduidigheid wordt in veel opzichten vergemakkelijkt door de classificatie van nierletsel.

Mechanische schade aan de nieren wordt per type onderverdeeld in twee groepen: gesloten (stomp of subcutaan) en open (penetrerend of doorborend). Tot de laatstgenoemde behoren kogel-, granaat-, steek-, snij-, enz. Afhankelijk van de aard van de schade kunnen ze geïsoleerd of gecombineerd zijn, en afhankelijk van het aantal verwondingen - enkelvoudig of meervoudig. De nier is een gepaard orgaan, dus in geval van letsel is het noodzakelijk om de zijde van het letsel te markeren: links, rechts en bilateraal. Het is ook noodzakelijk om het gebied van de nierschade aan te geven - het bovenste of onderste segment, het lichaam, de vaatsteel. De schade kan, afhankelijk van de ernst, licht, matig of ernstig zijn, met of zonder complicaties.

Op basis van het type nierletsel worden gesloten letsels onderverdeeld in kneuzingen zonder beschadiging van het nierkapsel; rupturen van het nierparenchym die de kelken en het nierbekken niet bereiken; rupturen van het nierparenchym die de kelken en het nierbekken doordringen; verbrijzeling van de nier; beschadiging van de vaatsteel of loslating van de nier van de vaten en de urineleider.

Onder artsen is de meest voorkomende classificatie die van NA Lopatkin (1986). Hij verdeelt gesloten nierletsels in 7 groepen, afhankelijk van de aard en de bestaande traumatische veranderingen in de nier en het omliggende paranefrisch weefsel.

Tot de eerste groep behoort een speciaal soort letsel dat vrij vaak voorkomt: nierkneuzing, waarbij meerdere bloedingen in het nierparenchym worden waargenomen, terwijl er geen macroscopische ruptuur of subcapsulair hematoom aanwezig is.

De tweede groep wordt gekenmerkt door schade aan het vetweefsel rondom de nier en scheuringen van het kapsel, mogelijk gepaard gaand met kleine scheurtjes in de niercortex. In het paranefrisch weefsel wordt een hematoom in de beker aangetroffen in de vorm van bloedophoping.

De derde groep letsels omvat een ruptuur van het subcapsulair parenchym die het nierbekken en de nierkelken niet doordringt. Meestal is er een groot subcapsulair hematoom aanwezig. Er worden meerdere bloedingen en micro-infarcten gedetecteerd in het parenchym nabij de ruptuur.

De vierde groep bestaat uit ernstiger letsels, die worden gekenmerkt door rupturen van het kapsel en het nierparenchym met uitbreiding naar het bekken of de nierkelken. Dergelijke ernstige schade leidt tot bloedingen en urineverlies in het paranefrische weefsel, met de vorming van urohematomen. Klinisch gezien worden dergelijke letsels gekenmerkt door hevige hematurie.

De vijfde groep nierletsels bestaat uit zeer ernstige verwondingen die worden gekenmerkt door verbrijzeling van het orgaan, waarbij vaak ook andere organen worden beschadigd, met name de buikorganen.

De zesde groep omvat het losraken van de nier van het niersteeltje, evenals geïsoleerde beschadiging van de niervaten terwijl de nier zelf intact blijft, wat gepaard gaat met hevige bloedingen en kan leiden tot de dood van het slachtoffer.

De zevende groep bestaat uit nierkneuzingen die ontstaan tijdens DLT en andere soorten verwondingen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Classificatie van open verwondingen (wonden)

• Per type projectiel:
  • schotwond (kogel, granaatscherven, nierschade door mijnexplosief trauma);
  • geen vuurwapens.
• Langs het wondkanaal:
  • blind:
  • door;
  • raaklijnen.
• Naar de aard van de schade:
  • blessure;
  • wond;
  • verbrijzelde nier;
  • letsel aan het vaatsteeltje.

In 1993 stelde de Organ Injury Classification Committee van de American Association for the Surgery of Trauma een classificatie van nierletsels voor, waarbij de letsels worden onderverdeeld in 5 graden.

Deze classificatie is gebaseerd op CT-gegevens of direct onderzoek van het orgaan tijdens een operatie. Buitenlandse studies en publicaties van de afgelopen jaren gebruiken deze classificatie als basis. Het voordeel ervan is dat de noodzaak van een chirurgische ingreep (nefrectomie of reconstructie) nauwkeuriger kan worden bepaald.

Classificatie van nierletsels door de American Association for the Surgery of Trauma

Rang	Schadetype	Beschrijving van pathologische veranderingen
I	Schudden	Microscopische of macroscopische hematurie, bevindingen bij urologisch onderzoek zijn normaal
	Hematoom	Subcapsulair, niet-proliferatief, geen parenchymale ruptuur
II	Hematoom	Beperkt tot de retroperitoneale ruimte
	Uit elkaar gaan	Ruptuur van de corticale parenchymlaag minder dan 1 cm zonder extravasatie van urine
Derde	Uit elkaar gaan	Ruptuur zonder verbinding met het nierverzamelsysteem en/of ruptuur > 1 cm zonder urine-extravasatie
Vierde	Uit elkaar gaan	Corticomedullaire parenchymale ruptuur, communicatie met het verzamelsysteem
	Vasculair	Ruptuur van een segmentale slagader of ader met een beperkt hematoom, nierruptuur, vasculaire trombose
V	Uit elkaar gaan	Volledig verpletterde nier
	Vasculair	Niersteelavulsie of nierdevascularisatie

Het is noodzakelijk om de aanwezigheid van premorbide aandoeningen (hydronefrose, nefrolithiasis, cystische en tumorziekten van de nieren) vast te stellen, waarbij nierschade gemakkelijker en ernstiger optreedt. Een bekend experiment betrof de nier van een overledene die van een hoogte van 1,5 meter werd weggegooid, zonder dat er iets mee gebeurde. Als het nierbekken met vloeistof werd gevuld, de urineleider werd afgebonden en de nier van dezelfde hoogte werd weggegooid, werden meerdere parenchymrupturen waargenomen. Dit experiment toont duidelijk de grotere vatbaarheid van een hydronefrotische nier voor beschadiging aan.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnose van nierletsel

Laboratoriumonderzoek dient hematocriet en urineonderzoek te omvatten. Omdat de ernst van de hematurie niet correleert met de ernst van de nierbeschadiging, wordt contrastversterkte CT vaak gebruikt om de omvang van de nierbeschadiging te bepalen en gelijktijdig intra-abdominaal trauma en complicaties, waaronder retroperitoneaal hematoom en urineverlies, te identificeren. Patiënten met microscopische hematurie kunnen nierkneuzingen of kleine snijwonden met stomp trauma hebben, maar deze vereisen vrijwel nooit beeldvorming en chirurgische behandeling. CT is verplicht in de volgende situaties:

• van een hoogte vallen;
• auto-ongeluk;
• macrohematurie;
• microhematurie met arteriële hypotensie;
• hematoom van de laterale buik.

Bij penetrerend trauma is CT geïndiceerd bij alle patiënten met hematurie, ongeacht de ernst ervan. In geselecteerde gevallen is angiografie geïndiceerd om aanhoudende of langdurige bloedingen te evalueren, indien nodig met selectieve arteriële embolisatie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gesloten nierletsels - Diagnose

Op basis van de klachten, anamnese en klinische symptomen van de patiënt wordt doorgaans vastgesteld of er sprake is van nierschade. Tegelijkertijd levert het vaststellen van de aard en aard van de schade vaak bepaalde problemen op en is dit alleen mogelijk na een uitgebreid urologisch onderzoek. In elk geval worden verschillende onderzoeksmethoden gebruikt, afhankelijk van de indicaties en de specifieke mogelijkheden van de medische instelling.

[ 29 ], [ 30 ]

Open nierletsel - Diagnose

De algemene principes voor het onderzoek van een patiënt met een vermoedelijke nierbeschadiging zijn dezelfde als voor gesloten verwondingen van dit orgaan.

Houd er rekening mee dat de ernst van de toestand van de gewonde het gebruik van veel diagnostische methoden onmogelijk maakt: intraveneuze urografie in al zijn varianten, chromocystoscopie. Radio-isotopenmethoden zijn weinig effectief bij gewonden in shock. Transurethrale diagnostiek is over het algemeen gecontra-indiceerd voor een gewonde in een dergelijke toestand.

Klinische diagnostiek van nierletsels

Zoals bij alle andere traumatische letsels is het allereerst noodzakelijk om de hemodynamische parameters te bepalen. Bij instabiele hemodynamiek is een chirurgische ingreep geïndiceerd. Bij stabiele hemodynamische parameters is een volledig onderzoek van de patiënt mogelijk.

De aanwezigheid van nierschade kan worden aangetoond door hematurie (macroscopisch of microscopisch), pijn in de onderrug, in de laterale buik en onderborst, zwelling (klassieke triade) en bloedingen, maar ook door spanning in de buikspieren, ribfracturen, gecombineerde verwondingen aan de buikorganen, de aanwezigheid van schot- of steekwonden in de onderborst, bovenbuik of onderrug, fracturen van de doornuitsteeksels van de wervels.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Laboratoriumdiagnostiek van nierletsels

Bij matige nierschade wordt hematurie in 98% van de gevallen vastgesteld. Zelfs bij ernstige nierschade kan hematurie echter in 4% van de gevallen afwezig zijn en in 25% van de gevallen microscopisch. Bij afwezigheid van zichtbare hematurie is daarom een microscopische of expres urineanalyse noodzakelijk om microhematurie (de aanwezigheid van 5 of meer rode bloedcellen in het gezichtsveld bij hoge vergroting) op te sporen.

Het bepalen van het serumcreatininegehalte in de eerste uren na het letsel geeft geen informatie over de aanwezigheid van schade, maar een verhoogd gehalte kan wijzen op de aanwezigheid van een premorbide nierziekte.

Dynamische monitoring van de hematocrietwaarden maakt het mogelijk om verborgen bloedingen op te sporen. Als de hematocriet daalt, is het noodzakelijk om andere bronnen van bloedverlies uit te sluiten, vooral bij een vermoeden van een gecombineerd trauma.

Na DLT, wanneer de traumatische impact van de schokgolf op de skeletspieren en de lever mogelijk is, kunnen de waarden van bilirubine, lactaatdehydrogenase, serumglutamyltransaminase en creatininefosfokinase gedurende de eerste 24 uur na de procedure stijgen. Een daling van deze parameters wordt waargenomen na 3-7 dagen en volledige normalisatie na 3 maanden. Instrumentele methoden

Bij alle patiënten met gesloten abdominale, lumbaal of thoracale letsels die macrohematurie of microhematurie met hypotensie hebben, wordt beeldvormend onderzoek aanbevolen. Bij volwassen patiënten met microhematurie zonder hypotensie is de kans op matige tot ernstige nierschade verwaarloosbaar (0,2%), waardoor het gebruik van beeldvormend onderzoek niet geschikt is.

Deze verklaring is niet van toepassing op pediatrische patiënten, penetrerende verwondingen of verdenking op gecombineerd trauma. In deze gevallen is radiologisch onderzoek geïndiceerd. Bij letsel als gevolg van een val van hoogte kunnen we, indien we alleen de aanwezigheid van macrohematurie of shock als indicatie voor radiologisch onderzoek beschouwen, tot 29% van de matige en ernstige nierletsels missen. Daarom is in dergelijke gevallen de aanwezigheid van microhematurie en/of een bloeding in de lumbale regio een extra reden om dergelijk onderzoek uit te voeren.

Excretie-urografie

Speciale onderzoeken beginnen meestal met een algemene röntgenfoto van de nierstreek en een excretie-urografie indien geïndiceerd – bij hoge doseringen en infusieaanpassingen. Naast conventionele röntgenfoto's, 7, 15 en 25 minuten na toediening van een contrastmiddel in de ader, is het bij een beschadigde nierfunctiestoornis nuttig om vertraagde opnames te maken (na 1, 3, 6 uur of langer).

Momenteel lopen de meningen van onderzoekers over het gebruik van excretie-urografie voor de diagnose van nierletsel sterk uiteen. Diagnose van nierletsel vereist een nauwkeurige bepaling van de ernst van het letsel volgens de classificatie van de American Association for the Surgery of Trauma, die het best zichtbaar wordt gemaakt door CT met contrastmiddel, wat haalbaar is bij patiënten met stabiele hemodynamiek. Excretie-urografie biedt vaak geen mogelijkheid om de omvang van de schade en informatie over de combinaties ervan te bepalen. Excretie-urografie kan een vals beeld geven van de afwezigheid van nierfunctie ("stille nier"), zelfs als er geen schade is aan de niervaten. Excretie-urografie kost veel tijd. Er is een mening dat excretie-urografie meer informatief is bij de diagnose van ernstig letsel. Er zijn echter ook gegevens die erop wijzen dat dit onderzoek bij penetrerende letsels in 20% van de gevallen vals-positieve informatie kan opleveren en in 80% van de gevallen geen mogelijkheid biedt om de juiste diagnose te stellen. Om deze reden kan excretie-urografie niet als een volwaardige diagnostische methode worden beschouwd en is het niet van groot belang bij het beslissen of een chirurgische ingreep noodzakelijk is.

Excretie-urografie met een bolusinjectie van een contrastmiddel in een hoeveelheid van 2 ml/kg heeft een totaal andere informatie-inhoud. Het wordt gebruikt bij patiënten met een instabiele hemodynamiek of tijdens operaties voor andere verwondingen. Er wordt één enkele opname gemaakt (one-shot IVP). Bij de meeste slachtoffers maakt dit het mogelijk om "grote" nierschade te identificeren, met name bij letsels in de projectie van de nier en/of macrohematurie. Bij ernstige nierschade kan excretie-urografie in 90% van de gevallen veranderingen detecteren.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Echografie van nierletsels

Momenteel beginnen de meeste clinici het onderzoek van een patiënt met vermoedelijk nierletsel met echografie en hechten ze veel waarde aan de verkregen resultaten. Een aantal auteurs beschouwt echografie niet als een volwaardige diagnostische methode voor het vaststellen van nierletsel, aangezien normale echografiegegevens de aanwezigheid van schade niet uitsluiten. Om deze reden zou echografie moeten worden aangevuld met andere onderzoeksmethoden. Echografie wordt doorgaans gebruikt voor het primaire onderzoek van patiënten met meerdere letsels, waardoor vocht in de buikholte of in de retroperitoneale ruimte, en subcapsulair hematoom van de nier, kan worden gedetecteerd. Echografie is effectiever voor het diagnosticeren van matige en ernstige letsels, waarbij in 60% van de gevallen veranderingen worden gedetecteerd. Echografie wordt ook gebruikt bij herstellende patiënten voor dynamische observatie. Sonografisch gedetecteerde hematomen na een DLT-sessie worden in 0,6% van de gevallen waargenomen.

In sommige gevallen, en met name voor de diagnose van traumatische aneurysma's en onvolledige letsels van de hoofdvaten, is Doppleronderzoek met kleurtoewijzing nuttig.

Ondanks de genoemde feiten, zijn er gegevens in de literatuur die aantonen dat echografie in 80% van de gevallen de juiste diagnose stelt, excretie-urografie in 72% van de gevallen, en dat in combinatie met deze methoden de juiste diagnose mogelijk is met een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 99%. Daarom is echografie bij verdenking op nierschade de primaire screeningsmethode, die in geval van hematurie wordt aangevuld met excretie-urografie.

Als deze onderzoeken niet helpen bij de diagnose, wordt chromocystoscopie gebruikt. Afhankelijk van de indicatie worden radio-isotopenrenografie of dynamische nefroscintografie, CT en MRI gebruikt, indien nodig - nierangiografie is de meest informatieve methode.

Computertomografie

CT is momenteel de erkende "gouden standaard" voor het diagnosticeren van nierschade bij patiënten met stabiele hemodynamische parameters. CT dient te worden uitgevoerd met contrastversterking in zowel de nefrografische als de urografische fase. Om urineverlies op te sporen, wordt intraveneus 100 ml contrastmiddel toegediend met een snelheid van 2 ml/ca. De scan wordt 60 seconden na toediening van het contrastmiddel uitgevoerd. CT maakt het mogelijk om in 95,6-100% van de gevallen de ernst van de schade te bepalen.

CT-angiografie kan vaatschade detecteren met een frequentie tot 93. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI). MRI is een alternatief voor CT. Vergeleken met CT is het gevoeliger voor het detecteren van nierrupturen, het niet-levensvatbare fragment en hematomen op verschillende locaties, maar is het niet geschikt voor het detecteren van urine-extravasatie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

MRI-diagnostiek van nierletsels

MRI wordt gebruikt als back-uponderzoek als CT onmogelijk is of als er sprake is van overgevoeligheid voor contrastmiddelen. Direct na een DLT-sessie kunnen bloedingen en oedeem ontstaan in de nier en het omliggende weefsel. Bij gebruik van eerstegeneratielithotriptoren werden in 63-85% van de gevallen verschillende vormen van nierschade vastgesteld tijdens MRI en radionuclidescans.

Angiografie

Wordt gebruikt om schade aan segmentale of hoofdvaten te diagnosticeren indien andere onderzoeken een dergelijk vermoeden hebben doen rijzen. Angiografie maakt het mogelijk om, wanneer dergelijke schade wordt vastgesteld, gelijktijdig tijdelijke selectieve of superselectieve embolisatie van de beschadigde arteriële tak van het bloedende bloedvat uit te voeren om de bloeding te stoppen, en in geval van een onvolledige ruptuur van het hoofdvat - endovasculaire stenting. Indien CT met contrastmiddel geen contrast in de nier aantoont, is angiografie geïndiceerd om de aanwezigheid van vaatschade op te helderen. Dit is vooral belangrijk als de schade is ontstaan door het mechanisme van "scherp remmen" en/of als er een hematoom in de nierhilus aanwezig is. Angiografie is ook geïndiceerd wanneer een pulserend hematoom wordt gedetecteerd door middel van dopplerechografie.

Ureterale katheterisatie met retrograde pyeloureterografie behoudt zijn diagnostische waarde. Deze methode wordt meestal gebruikt in de laatste fase van de diagnostiek en bij ernstig letsel vlak voor de operatie.

Indien de aard van de nierschade onduidelijk is na het uitvoeren van echografie en excretie-urografie, verdient CT-MRI-radio-isotopenonderzoek de voorkeur, en in sommige gevallen angiografie. Bij langdurig niet-genezende postoperatieve nierfistels is fistulografie geïndiceerd.

De meest typische radiografische tekenen van nierschade zijn: op gewone röntgenfoto's en tomogrammen - een homogene schaduw met vage randen en de afwezigheid van de contouren van de lumbale spier aan de veronderstelde zijde van het letsel, kromming van de wervelkolom door beschermende spiercontractie; op intraveneuze urogrammen - zwakke en vertraagde vulling van het nierbekken en de urineleider met contrastmiddel, subcapsulaire en extrarenale lekkage van contrastmiddel, bij ernstige letsels - de afwezigheid van de functie van de aangetaste nier. Deze tekenen worden duidelijker zichtbaar bij hoogvolume- of infusie-urografie, evenals bij retrograde pyeloureterogrammen.

Bij het vermoeden van iatrogene nierbeschadiging kan het tijdstip van instrumentele manipulaties waarbij een contrastmiddel wordt ingebracht via een ureterkatheter, stent of luskatheter, de locatie van de beschadiging en de mate van lekken duidelijk maken. Dit vergemakkelijkt de tijdige diagnose van dergelijke beschadigingen en de juiste verlening van adequate zorg.

Alle instrumentele onderzoeken worden uitgevoerd tegen de achtergrond van antibiotische therapie. Antibiotica kunnen zowel parenteraal als samen met een contrastmiddel worden toegediend.

Door de omstandigheden en het mechanisme van het letsel te verduidelijken, de toestand van de patiënt te beoordelen, de resultaten van lichamelijk, laboratorium-, instrumenteel, radiologisch en ander onderzoek te onderzoeken, kunnen we op betrouwbare wijze vaststellen om welke kant het letsel gaat, wat de aard en lokalisatie is van de schade aan de nier of urineleider, wat de functionele capaciteit van de nieren is, wat de aard is van de urinefistels en de oorzaken die daaraan ten grondslag liggen, en vervolgens een behandelplan voor de patiënt op te stellen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Open verwondingen

De ernst van de algemene toestand van de gewonde en de noodzaak van dringende chirurgische ingrepen beperken het aantal onderzoeken dat nodig is om een nauwkeurige diagnose te stellen tot een minimum. Vóór de operatie is het echter altijd noodzakelijk om, na beoordeling van de hoeveelheid bloedverlies, indien mogelijk een algemene röntgenfoto en een excretieurogram van de nieren te maken (bij voorkeur in meerdere aanzichten) om gelijktijdig botschade te identificeren, vreemde voorwerpen op te sporen en de lokalisatie ervan te bepalen. Het type nierschade wordt al op de operatietafel duidelijk gemaakt.

Indien de toestand van de patiënt het toelaat, dienen echografie en radio-isotopenonderzoek te worden uitgevoerd, en in sommige gevallen nierarteriografie. Selectieve nierangiografie wordt beschouwd als de beste diagnostische methode voor nierschade, zelfs bij patiënten in shock, wanneer andere onderzoeksmethoden geen informatie opleveren. Embolisatie van beschadigde slagaders na angiografie zorgt voor het stoppen van de bloeding, maakt een succesvollere behandeling van shock mogelijk, een gedetailleerder onderzoek van de patiënt en de start van een operatie onder optimale omstandigheden.

Behandeling van nierletsel

De patiënt wordt opgenomen op de dichtstbijzijnde chirurgische afdeling van de medische instelling. Tenzij absoluut noodzakelijk, mag hij niet worden overgebracht naar een urologisch ziekenhuis om de rust te bewaren en het gevaar van langdurig transport te voorkomen. Het is raadzaam een uroloog uit te nodigen voor consult of deelname aan de operatie.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Conservatieve behandeling van nierletsel

Gesloten nierletsels

De meeste urologen hanteren de conservatieve methode voor de behandeling van gesloten nierletsels. Deze methode kan in 87% van de gevallen worden toegepast.

Bij geïsoleerde gesloten nierletsels van lichte en matige ernst, indien de hemodynamische parameters stabiel zijn en er geen andere indicaties zijn voor een chirurgische behandeling, kunnen dynamische observatie of conservatieve therapie voldoende zijn. Bij lichte nierletsels kan de behandeling vaak beperkt blijven tot het monitoren van het slachtoffer.

Conservatieve behandeling van geïsoleerde nierletsels wordt met name uitgevoerd wanneer de algemene toestand van het slachtoffer bevredigend is, er geen sprake is van hevige hematurie, symptomen van inwendige bloedingen, tekenen van toenemend hematoom en urine-infiltratie. Dit omvat strikte bedrust gedurende 10-15 dagen, monitoring van hemodynamische parameters en hematocriet, profylactische parenterale toediening van antibiotica en uroantiseptica. Het gebruik van pijnstillers, hemostatische geneesmiddelen, geneesmiddelen die de ontwikkeling van grove littekens en verklevingen voorkomen (hyaluronidase (lidase), glucocorticoïden). Een dergelijke behandeling wordt voortgezet totdat de hematurie is verdwenen; bij 98% van de patiënten is deze succesvol.

Continue medische controle maakt het mogelijk om het verloop van de behandeling te volgen, zodat indien nodig direct een open operatie kan worden uitgevoerd. Houd rekening met de mogelijkheid van een nierruptuur in twee fasen.

Tegelijkertijd is er de afgelopen tien jaar een tendens naar chirurgische ingrepen geweest, met een gelijktijdige uitbreiding van de indicaties voor orgaansparende operaties. Bij gecombineerd nierletsel zijn alle urologen het er unaniem over eens dat chirurgische behandeling in de regel geïndiceerd is.

Bij gesloten nierletsels veroorzaakt door instrumentele manipulaties wordt in eerste instantie conservatieve behandeling toegepast. Bij perforatie van de bekkenwand en/of de kelk wordt verder onderzoek van de patiënt stopgezet, wordt een antibiotische oplossing via de katheter toegediend en wordt de katheter verwijderd. De patiënt krijgt bedrust, hemostatische medicijnen, antibiotica, koude in de lumbale regio of op de buik langs de urineleider voorgeschreven, en in de daaropvolgende dagen warmte. Bij snelle vergroting van het hematoom (urohematoom) in de lumbale regio of in de buik aan de kant van het letsel met intense macrohematurie, met verslechtering van de algemene toestand van de patiënt, zijn lumbotomie met revisie van de beschadigde nier of andere operaties om de retroperitoneale ruimte vrij te maken geïndiceerd.

Studies tonen aan dat bij geïsoleerde matige nierschade een aanvankelijk conservatieve behandeling leidt tot een lager percentage orgaanverlies en een lagere behoefte aan bloedtransfusies dan een chirurgische behandeling. De kans op het ontwikkelen van posttraumatische hypertensie is in beide gevallen gelijk.

Perirenale vochtophoping (bloed) geassocieerd met extracorporale schokgolflithotripsie, gedetecteerd met CT, kan spontaan binnen enkele dagen tot weken verdwijnen, en subcapsulaire hematomen binnen 6 weken tot 6 maanden. In 30% van de gevallen wordt na lithotripsie een tijdelijke afname van de nierfunctie waargenomen, die kan worden voorkomen door het gebruik van nifedipine en allopurinol.

Open nierletsels

Conservatieve behandeling is alleen toegestaan in individuele gevallen: bij geïsoleerde koude wapenwonden, zonder significante weefselvernietiging, met matige en kortdurende hematurie en een bevredigende toestand van de gewonden. De behandeling van deze slachtoffers verloopt volgens hetzelfde plan als bij gesloten nierletsels.

[ 56 ], [ 57 ]

Chirurgische behandeling van nierletsel

Minimaal invasieve interventies

Percutane drainage van pararenaal hematoom of urohematoom wordt uitgevoerd volgens strikte indicaties en gebeurt onder echografie of CT-controle.

Het doel van deze manipulatie is om het hematoom te verwijderen, de behandeltijd te verkorten en het risico op vroege en late complicaties te verkleinen.

Endoscopische drainage van de nier met behulp van een interne stent wordt uitgevoerd bij matig letsel; het doel is om urine-extravasatie te verminderen en/of de obstructie van de urine-uitstroom te elimineren. De stent wordt meestal na 4 weken verwijderd. Bij patiënten met een stabiele hemodynamiek, met schade aan een segmentale arterie en/of met aanhoudende intense hematurie, kan embolisatie van het bloedende bloedvat onder angiografische controle worden uitgevoerd. De beste resultaten werden met deze techniek behaald bij patiënten met penetrerende wonden veroorzaakt door koude wapens (82%). Er zijn gevallen beschreven van intravasculaire stentplaatsing voor gedeeltelijke schade aan de nierarterie.

Absolute indicaties voor chirurgische behandeling van gesloten en open nierletsels:

• onstabiele hemodynamische parameters;
• groeiend of pulserend hematoom.

Relatieve indicaties:

• slecht gedefinieerde mate van letsel;
• extravasatie van urine in grote hoeveelheden;
• de aanwezigheid van een groot gebied met niet-levensvatbaar nierweefsel;
• ernstig letsel (graad V);
• gecombineerde verwondingen die een chirurgische behandeling vereisen;
• premorbide of incidentele ziekten van de beschadigde nier;
• onbevredigend effect van conservatieve behandeling of minimaal invasieve interventie.

Gesloten nierletsels

Chirurgische behandeling wordt uitgevoerd om complicaties te voorkomen en/of te elimineren. Chirurgische behandeling van nierletsel wordt in ongeveer 7,7% van de gevallen uitgevoerd. De frequentie van chirurgische behandeling van nierletsel van verschillende ernst is als volgt: licht - 0-15%; matig - 76-78%; ernstig - 93%. Bij gesloten letsels is dit percentage 2,4%. Bij penetrerende wonden met steekwapens - 45% en bij schotwonden - 76%.

De klinische praktijk is ervan overtuigd dat in sommige gevallen van gesloten nierletsels een chirurgische behandeling als noodhulp moet worden ingezet. De belangrijkste indicaties zijn de toename van de symptomen van inwendige bloedingen, snelle vergroting van het perirenale urohematoom, intense en langdurige hematurie met verslechtering van de algemene toestand van het slachtoffer, evenals tekenen van een combinatie van schade aan de nier en andere inwendige organen.

Vóór de operatie is bij ernstige bloedarmoede een bloedtransfusie (erytrocytenmassa) of infusie met bloedvervangende oplossingen geïndiceerd. Dit wordt voortgezet tijdens de operatie en vaak ook in de postoperatieve periode. Massale bloedtransfusies zijn zeer belangrijk bij gecombineerde schade aan de nieren, inwendige organen en bekkenbotten, waarbij het slachtoffer een aanzienlijke hoeveelheid bloed verliest dat in de buikholte, retroperitoneale ruimte en bekkenweefsel stroomt. Patiënten worden geopereerd zonder de actieve antishocktherapie te staken. Algehele anesthesie heeft de voorkeur.

Bij operaties voor traumatisch nierletsel zijn verschillende benaderingen mogelijk. De meeste urologen voeren laparotomie uit, meestal mediaan, bij nierletsel met verdenking op gelijktijdige schade aan de buikorganen, d.w.z. zij geven de voorkeur aan transabdominale toegang. Dit maakt gelijktijdige revisie van de buikorganen mogelijk, aangezien de kans groot is dat hun schade gepaard gaat met nierletsel. In dit geval wordt eerst het pariëtale peritoneum geëxcideerd in de richting van de aorta, iets mediaal van de mesenterica. Nadat het hematoom is verwijderd, is het mogelijk de niervaten te isoleren en ze, indien nodig, af te klemmen met rubber tourniquets. Nadat de vaten onder controle zijn, wordt lateraal van het colon een extra incisie gemaakt in het peritoneum en de fascia van Gerota om de nier bloot te leggen. Met deze tactiek daalt het nefrectomiepercentage van 56% naar 18%. Ondanks de verstrekte gegevens beschouwen niet alle auteurs voorlopige vasculaire controle als een noodzakelijke maatregel. Er is zelfs een mening dat dergelijke tactieken de operatie alleen maar langer maken en de kans op de noodzaak van een bloedtransfusie of bloedbestanddelen vergroten.

Bij een geïsoleerde nierruptuur wordt vaker een lumbale extraperitoneale incisie toegepast, bij voorkeur met resectie van de 12e en indien nodig de 11e rib, of in de 11e of 10e intercostale ruimte. Deze aanpak maakt het mogelijk de reikwijdte van de interventie te vergroten wanneer een thoracolumbolaparotomie is geïndiceerd. Na onderzoek van de beschadigde nier bepaalt de uroloog de reikwijdte en aard van de interventie.

Tijdens een chirurgische ingreep is de kans op herstel van de integriteit van de nier, zelfs bij ernstige schade, 88,7%.
Herstel van de nier omvat mobilisatie, verwijdering van niet-levensvatbaar weefsel, hemostase, hermetische hechting van het verzamelsysteem en verwijdering van het parenchymdefect door de wondranden tegen elkaar te leggen. Indien herstel van de nierruptuur onmogelijk is, wordt resectie uitgevoerd. Het parenchymdefect kan worden afgedekt met een omentumlapje op een steeltje of met speciale preparaten die een hemostatische spons bevatten.

Opgemerkt moet worden dat ze na chirurgisch herstel van de nierfunctie nauwelijks lijden. Bij scintigrafie in de postoperatieve periode bedraagt hun gemiddelde complicatiepercentage 36%. Bij chirurgische behandeling van nierschade bedraagt het totale complicatiepercentage ongeveer 9,9%, wat echter niet gepaard gaat met orgaanverlies.

Na een verwonding ontstaat er een goedaardige dystrofie ter plaatse van het nierweefsel.

Chirurgische behandeling van vasculaire letsels van de nier omvat nefrectomie of vasculaire restauratie. Chirurgische restauratie van de beschadigde nierader maakt het in 25% van de gevallen mogelijk de nier te behouden. Bij het herstellen van de nierarterie treden echter vrij vaak vroege of late complicaties op. Gesloten ernstige nierletsels hebben ook de slechtste prognose. Late diagnose (meer dan 4 uur na het letsel) en een grote omvang van ischemisch weefsel verslechteren de prognose eveneens. De literatuur presenteert de volgende gegevens over de frequentie van behandeling van vasculaire letsels van de nieren met verschillende methoden: nefrectomie - 32%, revascularisatie - 11%, conservatieve behandeling - 57%, terwijl na conservatieve behandeling de frequentie van hypertensie 6% bedroeg. Bij matige letsels met ruptuur van vertakkingen van de niervaten na revascularisatie laat scintigrafisch onderzoek een gemiddelde verslechtering van de nierfunctie zien van 20%. Een vrij veel voorkomende complicatie van dergelijke nierletsels is een "stille nier" zonder hypertensie. Gelet op bovenstaande feiten achten sommige auteurs het niet wenselijk om de nier te behouden in geval van aanzienlijke schade aan de nierarterie, als er een volledig functionele contralaterale nier is.

Indicaties voor vroege nefrectomie: meerdere diepe rupturen van de nier die niet hersteld kunnen worden; niet-levensvatbaarheid van het grootste deel van het parenchym, verbrijzeling van de nier; schade aan de vaatsteel; algemene ernstige toestand van de patiënt en de aanwezigheid van significante gecombineerde verwondingen die een onmiddellijke bedreiging vormen voor het leven van de patiënt. Bij lichte verwondingen wordt nefrectomie meestal niet uitgevoerd; bij matige verwondingen wordt het in 3-16,6% van de gevallen uitgevoerd; bij ernstige verwondingen wordt het in 86-90,8% van de gevallen uitgevoerd. In 77% van de gevallen wordt nefrectomie uitgevoerd vanwege parenchym- of vaatletsels die niet hersteld kunnen worden, en in 23% - op basis van vitale indicaties, hoewel er een potentiële mogelijkheid is tot nierherstel. Het percentage nefrectomieën voor schotwonden is hoog, vooral onder militaire omstandigheden. Het totale percentage nefrectomieën bij chirurgische behandeling van nierletsels is 11,3-35,0%.

Indicaties voor orgaansparende operaties: breuken of scheuren van één uiteinde van de nier; enkele barsten en scheuren van het nierlichaam en het bindweefselkapsel; schade aan één nier; schade aan één nier met een pathologisch veranderde andere nier; gelijktijdige schade aan beide nieren.

De terughoudende houding van urologen ten opzichte van orgaansparende operaties verklaart de angst voor herhaaldelijke bloedingen en het ontstaan van purulente processen in de beschadigde nier en het omliggende weefsel.

De meest voorkomende orgaansparende operaties zijn: tamponade en hechting van nierwonden, resectie van het bovenste of onderste segment met behulp van een pyelo- of nefrostomie. De problematiek van hemostase is van groot belang bij het uitvoeren van dergelijke nieroperaties. De laatste jaren tamponeren urologen de nierwond steeds vaker met autoloog weefsel (spierweefsel, vetweefsel, omentum) of bloedpreparaten (hemostatische spons, fibrinefilm). Hechtingen worden op nierwonden aangebracht volgens bepaalde regels: paranefrisch weefsel, fascia of aponeurose wordt onder de hechtligatuur geplaatst; hechtingen worden voelbaar aangebracht met catgut of synthetische, resorbeerbare draad, diep genoeg (waarbij de cortex of medulla wordt vastgegrepen), zonder de draad strak aan te trekken om sterke compressie van het parenchym te voorkomen, wat vervolgens necrose van de delen en het ontstaan van secundaire bloedingen veroorzaakt. Voor ondiepe nierwonden. zonder penetratie van het nierbekken en de nierkelken, kan men na het hechten van de wond afzien van het toepassen van pyelo- en nefrostomie.

De tijdens de operatie ontdekte rupturen van het nierbekken worden gehecht met onderbroken catgut of synthetische, oplosbare hechtingen. De operatie aan de nier wordt voltooid met het aanleggen van een nefro- of pyelostomie.

Aan het einde van de nieroperatie wordt de wond in de lumbale regio, ongeacht de aard van de chirurgische ingreep, zorgvuldig gedraineerd en gehecht. Als de chirurgische ingreep op de beschadigde nier via de buikholte is uitgevoerd, wordt een voldoende brede contra-opening in de lumbale regio aangebracht, wordt het achterste blad van het peritoneum boven de geopereerde nier gehecht en wordt de buikholte strak gehecht. In de postoperatieve periode wordt het gehele complex van conservatieve maatregelen ter voorkoming van complicaties voortgezet.

Open nierletsels

In gevallen waarin het lot van een beschadigde nier moet worden bepaald zonder echografie, instrumentele en röntgengegevens, moet men er rekening mee houden dat slechts in zeldzame gevallen (0,1%) een enkele nier of een hoefijzernier beschadigd kan raken. Voordat een nier wordt verwijderd, is het daarom noodzakelijk om te controleren of de andere nier aanwezig is en functioneel adequaat functioneert.

Eerste hulp bij nierschade onder militaire omstandigheden omvat pijnbestrijding met trimeperiline (promedol) of een analoog daarvan uit een injectiespuit, orale toediening van breedspectrumantibiotica, immobilisatie bij vermoeden van een wervel- of bekkenbreuk en bij wonden - het aanbrengen van een aseptisch verband.

Eerste hulp bestaat uit het herhaaldelijk toedienen van pijnstillers, het opheffen van tekortkomingen bij transport-immobilisatie, bij verwondingen - het aanleggen van een zwachtel en, indien geïndiceerd, het stelpen van uitwendige bloedingen (het aanbrengen van een klem, het afbinden van een bloedvat in een wond) en het toedienen van tetanustoxoïd.

Bij vitale indicaties worden patiënten met penetrante holtewonden en patiënten die tekenen van aanhoudende inwendige bloedingen vertonen, geopereerd.

Spoedoperaties van de eerste orde omvatten chirurgische behandeling van wonden die besmet zijn met radioactieve en giftige stoffen of zwaar verontreinigd zijn met aarde. Deze groep omvat ook schade en verwondingen aan de nieren met gestelpt bloeden.

Het is beter om de gebruikelijke benaderingen te gebruiken voor chirurgische behandeling van wonden en ingrepen aan de nier, ongeacht de richting van het wondkanaal. Bij geïsoleerde wonden wordt een van de soorten lumbale incisies gebruikt, bij gecombineerde wonden wordt de benadering bepaald door de aard van de schade aan de buik-, borst- en bekkenorganen. Men probeert echter typische thoraco-, lumbo- en laparotomie in verschillende combinaties te gebruiken. De meeste urologen geven de voorkeur aan midline-laparotomie voor gecombineerde wonden van de nieren en buikorganen. Bij ingrepen aan beschadigde organen is het raadzaam om een bepaalde volgorde aan te houden: eerst alle maatregelen nemen om ernstige bloedingen te stoppen, waarvan de bron meestal de parenchymateuze organen en mesenteriale vaten zijn; vervolgens interventies uitvoeren aan holle organen (maag, dunne en dikke darm) en tot slot wonden van de urinewegen (ureter, blaas) behandelen.

Als de bron van de bloeding de nier is, wordt, ongeacht de toegang, eerst het gebied van de vaatsteel gereviseerd en wordt er een zachte vaatklem op aangebracht. Aangenomen wordt dat het afklemmen van de niervaten gedurende maximaal 20 minuten, en volgens andere onderzoekers tot 40 minuten, de nier niet veel schade toebrengt. Nadat de perirenale ruimte is gedroogd van het gemorste bloed, wordt de mate van anatomische vernietiging van het orgaan bepaald en wordt vervolgens op dezelfde manier te werk gegaan als bij gesloten nierletsels. Nefrectomie is de meest voorkomende (62,8%) interventie bij open nierwonden. Indicaties voor vroege nefrectomie bij aanwezigheid van een andere functionerende nier: massieve verbrijzeling van het nierparenchym; meerdere en diepe rupturen en wonden van het nierlichaam, die de poorten van het orgaan bereiken; schade aan de hoofdvaten van de nier. In andere gevallen worden orgaansparende operaties aanbevolen, waaronder het hechten van nierwonden en tamponade met autoloog weefsel, resectie van het bovenste of onderste niersegment met pyelostomie of nefrostomie, hechten van het nierbekken, ureterocutaneostomie of ureterocystoneostomie, en andere. Bij voldoende diepe nierwonden is nefro- of pyelostomie geïndiceerd. Het is dan wenselijk om de buis niet door de nierwond, maar ernaast te brengen met behulp van een dunne laag parenchym over een van de middelste of onderste calices. Pas daarna worden de nierwonden gehecht en getamponeerd.

Een verplicht onderdeel van de chirurgische zorg voor open (met name schotwonden) wonden is de chirurgische behandeling van de wond(en). Hierbij hoort, naast het stoppen van het bloeden, ook het verwijderen van niet-levensvatbaar weefsel, het disseceren van het wondkanaal, het verwijderen van vreemde voorwerpen, het schoonmaken van de wond en het inspuiten van antibioticaoplossingen in en rond de wond.

Na de interventie aan de beschadigde nier en de chirurgische behandeling van de wonde(n) wordt een betrouwbare drainage van de perirenale of periureterale ruimte verzekerd, onder meer door het aanbrengen van tegenopeningen.

Bij gespecialiseerde urologische zorg wordt de verdere wondbehandeling uitgevoerd volgens de algemeen aanvaarde principes van de urologie, worden herhaalde chirurgische ingrepen uitgevoerd en, indien geïndiceerd, een nefrectomie of een ingreep aan de nier met elementen van reconstructieve chirurgie.

[ 58 ], [ 59 ]

Gecombineerde nierbeschadiging

Bij gesloten nierletsels komen gecombineerde letsels voor met een frequentie van 10,3%, bij penetrerende wonden met een frequentie van 61-94%. Bij matige letsels bedraagt de incidentie van gecombineerde letsels ongeveer 80%.

Een afwachtend beleid bij nierletsel in combinatie met schade aan de buikorganen en een niet-levensvatbaar fragment nierweefsel leidt tot een significante toename van de mortaliteit bij deze patiënten in vergelijking met een primaire chirurgische behandeling (respectievelijk 85 en 23%). Bij chirurgische interventie bij gecombineerde letsels en instabiele hemodynamische parameters wordt prioriteit gegeven aan het letsel dat het meest levensbedreigend is voor de patiënt.

Gecombineerde letsels van parenchymateuze buikorganen kunnen gelijktijdig worden behandeld zonder het risico op sterfte te verhogen. Gecombineerde letsels van de dikke darm en pancreas kunnen geen reden zijn om nierreconstructie te weigeren.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Bestaande of incidentele ziekten

Eerdere aandoeningen van de beschadigde nier zijn zeldzaam (3,5-19%). De combinatie van nierschade met aangeboren afwijkingen wordt waargenomen bij 3,5%, met urolithiasis bij 8,4%, met grote niercysten bij 0,35%, met tumoren bij 0,15% en met afwijkingen van de ureterovergang bij 5,5% van de gevallen. Gecombineerde schade wordt gekenmerkt door een hoger risico op complicaties. In dit geval treedt orgaanschade op met minder intense gevolgen dan normaal.

Bij premorbide ziekten kan een conservatieve behandeling alleen worden toegepast bij lichte nierschade, terwijl chirurgische behandeling gericht moet zijn op het behoud van de nier.

Hoewel sommige auteurs gevallen beschrijven van conservatieve behandeling met een gunstige prognose bij ernstige nierschade met stabiele hemodynamische parameters, blijft de voorkeursmethode voor de behandeling van dergelijke schade een chirurgische ingreep.

Aanwezigheid van een groot niet-levensvatbaar niersegment

Uit onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van niet-levensvatbaar weefsel bij nierschade kan leiden tot complicaties en de noodzaak van een uitgestelde chirurgische ingreep, vooral in het geval van gelijktijdige vaatschade. Het doel van chirurgische ingrepen is om niet-levensvatbaar weefsel te verwijderen en de beschadigde nier te herstellen.

Behandeling van complicaties van nierletsel

Conservatieve en/of minimaal invasieve methoden voor de behandeling van posttraumatische complicaties hebben de voorkeur. Secundaire bloedingen, arterioveneuze fistels en valse aneurysma's kunnen succesvol worden geëlimineerd door endovasculaire embolisatie. Urine-extravasatie en urinomen worden vaak geëlimineerd door plaatsing van een interne stent en percutane drainage van de perirenale ruimte, wat ook kan worden gebruikt voor de behandeling van perirenale abcessen. Indien conservatieve en minimaal invasieve maatregelen niet effectief zijn, is chirurgische behandeling geïndiceerd. Het primaire doel van de operatie is het behoud van de nier. De kans op het ontwikkelen van persisterende arteriële hypertensie na nierschade is laag, 2,3-3,8%, maar indien deze zich ontwikkelt, is een ernstige, vaak chirurgische behandeling (vatreconstructie, nefrectomie) vereist.

Een zeer belangrijke factor bij de revalidatie van patiënten is de postoperatieve behandeling en observatie gedurende een bepaalde tijd.

Verder beheer

Een herhalingsonderzoek is geïndiceerd voor alle opgenomen patiënten met een significant niertrauma 2-4 dagen na het letsel. Het wordt ook aanbevolen bij koorts, lage rugpijn of een dalende hematocriet.

Vóór ontslag (10-12 dagen na het letsel) wordt een radionuclidenonderzoek aanbevolen om de nierfunctie te beoordelen.

Na een ernstige nierbeschadiging bestaat de controle uit:

• lichamelijk onderzoek;
• urineanalyse;
• gepersonaliseerd radiologisch onderzoek;
• bloeddrukcontrole;
• regulering van het creatininegehalte in het bloed.

Langdurige monitoring is individueel gericht. Minimaal is het meten van de bloeddruk noodzakelijk.

Prognose van nierletsel

De prognose voor lichte tot matige gesloten nierletsels zonder complicaties is gunstig. Ernstige letsels en ernstige complicaties kunnen een nefrectomie vereisen en tot invaliditeit leiden.

De prognose bij open nierletsels hangt af van de ernst van het letsel, de aard en het type schade aan deze organen, de aanwezigheid van complicaties, schade aan andere organen bij gecombineerde verwondingen en de tijdigheid en omvang van de geboden zorg.

Patiënten met nierletsel lopen, ongeacht de gebruikte behandelmethode (conservatief of chirurgisch), een hoog risico op late complicaties. Zelfs na verwijdering van de beschadigde nier ontwikkelt de helft van de patiënten na verloop van tijd diverse aandoeningen aan de contralaterale nier (chronische pyelonefritis, nierstenen, tuberculose). Dit alles vereist langdurige observatie in de apotheek van mensen met nierletsel.

Om het bovenstaande samen te vatten, kunnen de volgende punten worden gemaakt.

• Momenteel bestaat er wereldwijd geen uniforme classificatie voor nierletsel. In Europese landen wordt de classificatie van de American Association for the Surgery of Trauma algemeen erkend en het meest gebruikt; urologen gebruiken de classificatie van HA Lopatkin.
• Het wordt passend geacht dat de diagnose van traumatisch nierletsel gebaseerd is op CT-gegevens en in sommige gevallen (vasculaire letsels) aangevuld wordt met angiografie. In urgente situaties en/of bij patiënten met instabiele hemodynamische parameters dient infusie-excretie-urografie in de single-shot-modus (one-shot LVP) te worden uitgevoerd.
• Het bepalen van de ernst van de blessure is cruciaal bij het kiezen van de behandelmethode. Een correcte diagnose maakt het in de meeste gevallen mogelijk om een conservatieve behandeling succesvol uit te voeren, zelfs bij zeer ernstige blessures.
• Minimaal invasieve behandelingen zouden vaker moeten worden toegepast bij nierbeschadigingen.
• Grote voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van penetrerende wonden door vuurwapens met hoge snelheid, gecombineerde en vasculaire verwondingen, de aanwezigheid van een groot niet-levensvatbaar niersegment, premorbide ziekten en verwondingen van onbekende ernst.
• Er moet rekening mee worden gehouden dat de bovengenoemde omstandigheden, evenals de hieruit voortvloeiende posttraumatische complicaties, op zichzelf geen indicatie voor een nefrectomie kunnen zijn. De uroloog moet er altijd naar streven het orgaan te behouden.