Vitiligo

Vitiligo is een ziekte die gekenmerkt wordt door vlekken op de huidskleur. De mate en snelheid van het kleurverlies zijn onvoorspelbaar en kunnen elk deel van het lichaam aantasten. De aandoening is niet levensbedreigend en niet besmettelijk. De behandeling van vitiligo is gericht op het verbeteren van het uiterlijk van de aangetaste huidgebieden. De ziekte kan niet volledig genezen worden.

Epidemiologie

Uit diverse onderzoeken is gebleken dat vitiligo gemiddeld bij 1% van de bevolking wereldwijd voorkomt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken vitiligo

De oorzaken en pathogenese van vitiligo zijn nog onbekend. De meest erkende theorieën over het ontstaan van vitiligo zijn momenteel de neurogene, endocriene en immuuntheorieën, evenals de theorie van zelfvernietiging van melanocyten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risicofactoren

Momenteel kunnen een aantal factoren worden geïdentificeerd die bijdragen aan de ontwikkeling van depigmentatie. Deze omvatten: psychisch, lokaal fysiek trauma, pathologie van inwendige organen, intoxicatie (acuut of chronisch), bevalling, blootstelling aan ultraviolette (of ioniserende) straling, brandwonden, enz.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenese

Daarnaast zijn een aantal interne en externe factoren geïdentificeerd die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van dermatose: cytokines en ontstekingsmediatoren, antioxidante bescherming, oxidatieve stress, enz. Externe factoren zoals ultraviolette straling, virale infecties, chemicaliën, enz. zijn ook van niet onbelangrijk belang.

Men moet echter ook rekening houden met de onafhankelijke of synergetische invloed van de bovengenoemde factoren, oftewel het multifactoriële karakter van vitiligo. In dit verband hangen sommige auteurs de convergentietheorie bij vitiligo aan.

De neurogene hypothese is gebaseerd op de locatie van depigmentvlekken langs de zenuwen en zenuwplexussen (segmentale vitiligo). Het ontstaan en de verspreiding van vitiligo beginnen vaak na zenuwervaringen of psychisch trauma. Bij onderzoek naar de conditie van de zenuwen in de lederhuid bij patiënten wordt een verdikking van het basale membraan van de Schwann-cellen gevonden.

De vraag naar de betrokkenheid van het immuunsysteem bij de pathogenese van vitiligo wordt al lange tijd bediscussieerd. Analyse van veranderingen in immunologische parameters bij patiënten met vitiligo heeft aangetoond dat het immuunsysteem een bepaalde rol speelt bij het ontstaan en de ontwikkeling van het pathologische proces. De aanwezigheid van een bepaald tekort aan T-cellen (afname van de totale populatie T-lymfocyten en T-helpers) en humorale verbindingen (afname van immunoglobulinen van alle klassen), verzwakking van niet-specifieke resistentiefactoren (fagocytaire reactie-indicatoren) tegen een achtergrond van onveranderde of verhoogde activiteit van T-suppressoren, wijst op verstoringen in de werking van het immuunsysteem en verzwakking van de immunologische bewaking, wat uiteindelijk een van de triggers kan zijn bij het ontstaan en de ontwikkeling van het pathologische proces.

De frequente combinatie van vitiligo met verschillende auto-immuunziekten (pernicieuze anemie, ziekte van Addison, diabetes, focale alopecia), de aanwezigheid van circulerende orgaanspecifieke antilichamen en antilichamen tegen melanocyten, evenals de afzetting van de C3-component en IgG in de basale membraanzone van vitiligohuid, een verhoging van het niveau van oplosbaar interleukine-2 (RIL-2) in het bloedserum en de huid bevestigen de betrokkenheid van een auto-immuunmechanisme bij de ontwikkeling van deze ziekte.

De vaak voorkomende combinatie van vitiligo met ziekten van de endocriene klieren suggereert dat laatstgenoemde betrokken is bij het ontstaan van vitiligo.

Verhoogde lipideperoxidatie (LPO)-processen en verminderde catalase- en thioredoxyreductase-activiteit in de vitiligohuid duidden op een betrokkenheid van LPO bij de melanogenese. De aanwezigheid van vitiligo bij familieleden en naaste verwanten van patiënten wijst op erfelijke factoren bij de ontwikkeling van vitiligo. Analyse van eigen materiaal en literatuurgegevens van de auteur over familiegevallen van vitiligo suggereerde dat personen met een belaste familiegeschiedenis risico lopen en vitiligovlekken kunnen ontwikkelen onder invloed van bepaalde uitlokkende factoren.

Wetenschappers zijn het nog niet eens over het type erfelijkheid bij vitiligo.

Van bijzonder belang is de studie van de relatie tussen vitiligo en de belangrijkste histocompatibiliteitsgenen (HLA-systeem). In studies werden de meest frequent aangetroffen HLA-haplotypen DR4, Dw7, DR7, B13, Cw6, CD6, CD53 en A19 aangetroffen. De frequentie waarmee haplotypen voorkomen, kan echter variëren, afhankelijk van de onderzochte populatie.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomen vitiligo

Een vitiligovlek is een witte of melkachtig witte depigmentatie met duidelijke randen, een ovale vorm en verschillende groottes. De vlekken kunnen afzonderlijk of meervoudig voorkomen en gaan meestal niet gepaard met subjectieve sensaties. Normaal gesproken is het oppervlak van de vitiligolaesie egaal, glad en is er geen sprake van atrofie, teleangiëctasieën of vervelling. Dit is een algemene definitie van vitiligo.

De kleur van de vitiligovlek hangt af van het huidtype en het behoud van het melaninepigment in de laesie. De gedepigmenteerde laesie wordt meestal omgeven door een normaal gepigmenteerde zone.

Bij trichroom vitiligo is er een lichtbruine zone waar de centrale gedepigmenteerde zone overgaat in de omliggende bruine (of donkerbruine) normaal gepigmenteerde zone. Deze tussenliggende zone varieert in breedte en is duidelijk zichtbaar onder een Wood-lamp. De trichroom vitiligo-vlek bevindt zich vaak op de romp en wordt meestal aangetroffen bij mensen met een donkere huid.

Bij sommige patiënten kan de gedepigmenteerde vlek omgeven zijn door een hypergepigmenteerde zone. De aanwezigheid van al deze kleuren (gedepigmenteerd, achroom, normaal en hypergepigmenteerd) maakte het mogelijk om dit type vitiligo quadrichrome vitiligo (vierkleuren) te noemen.

Bij vitiligo punctata zijn kleine, puntvormige pigmentloze vlekjes zichtbaar tegen een achtergrond van hypergepigmenteerde of normaal gepigmenteerde huid.

Inflammatoire vitiligo is zeldzaam. Het wordt gekenmerkt door roodheid (erytheem), meestal aan de randen van de vitiligovlek. De aanwezigheid ervan is een teken van progressie van vitiligo.

Onder invloed van diverse irriterende stoffen of zonlicht infiltreren vitiligovlekken (wanneer ze zich op open huidoppervlakken bevinden - borst, nek, hand- en voetruggen) en verdikken ze. Het huidpatroon verandert, wat leidt tot lichenificatie van de laesie, met name aan de randen. Deze variant van de ziekte wordt vitiligo met verheven randen genoemd.

Houd er rekening mee dat depigmentatiehaarden ook kunnen ontstaan op de plaats van langdurige inflammatoire huidziekten (psoriasis, eczeem, lupus erythematodes, lymfoom, neurodermitis, enz.). Dergelijke haarden worden meestal postinflammatoire vitiligo genoemd en zijn vrij gemakkelijk te onderscheiden van primaire vitiligo.

Gedepigmenteerde vlekken kunnen symmetrisch of asymmetrisch voorkomen. Vitiligo wordt gekenmerkt door het verschijnen van nieuwe of een toename van bestaande gedepigmenteerde vlekken in gebieden die zijn blootgesteld aan mechanische, chemische of fysische factoren. Dit fenomeen staat in de dermatologie bekend als een isomorfe reactie, of het Koebner-fenomeen. Bij vitiligo is de meest voorkomende verkleuring van het haar, leukotrichia genaamd, na huidveranderingen ("leuko" - van het Griekse wit, kleurloos, "trichia" - haar). Meestal verkleurt het haar in vitiligovlekken op het hoofd, de wenkbrauwen en de wimpers wanneer de gedepigmenteerde vlekken zich op het hoofd en het gezicht bevinden. Schade aan de nagelplaten bij vitiligo (leukonychia) is geen specifiek symptoom en komt even vaak voor als bij de algemene bevolking. Vitiligineuze vlekken hebben aan het begin van de ziekte bij de meeste patiënten een ronde of ovale vorm. Naarmate de vlekken zich ontwikkelen, groter worden of samensmelten, verandert de vorm van de vlek en neemt de vorm aan van figuren, slingers of een geografische kaart. Het aantal vlekken bij vitiligo varieert van één tot meerdere.

Stages

In het klinisch beloop van vitiligo worden de volgende stadia onderscheiden: het progressieve stadium, het stationaire stadium en het repigmentatiestadium.

Meestal wordt één enkele gelokaliseerde vlek waargenomen, die mogelijk lange tijd niet in omvang toeneemt, d.w.z. zich in een stabiele toestand bevindt (stationair stadium). Het is gebruikelijk om van activiteit of progressie van vitiligo te spreken wanneer er binnen drie maanden vóór het onderzoek nieuwe of oude depigmentatiehaarden verschijnen. Bij het natuurlijke beloop van vitiligo verschijnen er echter na enkele maanden nieuwe depigmentatievlekken nabij de primaire huid of op andere huidgebieden, d.w.z. vitiligo begint langzaam te evolueren. Bij sommige patiënten treedt er binnen enkele dagen of weken na het begin van de ziekte een verergering van de huidpathologie op, of verschijnen er meerdere depigmentaties achter elkaar op verschillende huidgebieden (hoofd, romp, arm of been). Dit is een snel progressief stadium, de zogenaamde vitiligo fulminans (lichte vitiligo).

Alle bovengenoemde klinische verschijnselen (leukotrichie, Koebner-fenomeen, familiaire aandoeningen, haar- en slijmvliesletsels, duur van de ziekte, enz.) bepalen in de meeste gevallen de progressie van vitiligo of worden vaak aangetroffen bij patiënten met een actief huidpathologisch proces.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Vormen

Er worden de volgende klinische vormen van vitiligo onderscheiden:

1. gelokaliseerde vorm met de volgende variëteiten:
   • focaal - er zijn één of meer plekken in één gebied;
   • segmentaal - één of meer plekken bevinden zich langs zenuwen of plexussen;
   • slijmvliezen - alleen de slijmvliezen worden aangetast.
2. veralgemeende vorm met de volgende variëteiten:
   • acrofasciaal - schade aan de distale delen van de handen, voeten en het gezicht;
   • vulgair - een veelheid aan willekeurig verspreide vlekken;
   • gemengd - een combinatie van acrofasciale en vulgaire of segmentale en acrofasciale en (of) vulgaire vormen.
3. universele vorm - volledige of bijna volledige depigmentatie van de gehele huid.

Daarnaast zijn er twee soorten vitiligo. Bij type B (segmentaal) bevinden de pigmentloze vlekken zich langs zenuwen of zenuwvlechten, zoals bij herpes zoster, en worden ze geassocieerd met een disfunctie van het sympathische zenuwstelsel. Type A (niet-segmentaal) omvat alle vormen van vitiligo waarbij geen disfunctie van het sympathische zenuwstelsel wordt waargenomen. Vitiligo van dit type wordt vaak geassocieerd met auto-immuunziekten.

Repigmentatie in een vitiligo-laesie kan worden veroorzaakt door zonnestralen of een medische behandeling (geïnduceerde repigmentatie) of spontaan optreden, zonder enige actie (spontane repigmentatie). Het volledig verdwijnen van laesies als gevolg van spontane repigmentatie is echter zeer zeldzaam.

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende soorten repigmentatie:

• perifeer type, waarbij kleine pigmentvlekjes langs de rand van de gedepigmenteerde laesie verschijnen;
• perifolliculair type, waarbij kleine pigmentpuntjes ter grootte van een speldenknop rond de haarzakjes op een gedepigmenteerde achtergrond verschijnen, die vervolgens centrifugaal toenemen en, als het proces gunstig verloopt, samensmelten en de laesie bedekken;
• effen type, waarbij eerst een nauwelijks waarneembare lichtbruine, effen schaduw op het gehele oppervlak van de gedepigmenteerde vlek verschijnt, waarna de kleur van de gehele vlek intenser wordt;
• marginale type, waarbij het pigment onregelmatig van de gezonde huid naar het centrum van de gedepigmenteerde vlek begint te kruipen;
• Gemengd type, waarbij een combinatie van verschillende van de hierboven beschreven typen repigmentatie in één laesie of in een aangrenzende laesie te zien is. De meest voorkomende combinatie is het perifolliculaire marginale type repigmentatie.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiële diagnose

In de praktijk is het vaak nodig om vitiligo te onderscheiden van secundaire depigmentvlekken die ontstaan na de resolutie van primaire elementen (papels, plaques, knobbeltjes, pustels, enz.) bij ziekten zoals:

1. psoriasis,
2. neurodermitis,
3. lupus erythematodes, enz.

Gedepigmenteerde vlekken kunnen echter primaire elementen zijn bij andere ziekten ( niet-gepigmenteerde naevus, syfilis, albinisme, lepra, enz.) en syndromen (Vogt-Koyanogi-Harada, Alszandrini, enz.).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandeling vitiligo

Er zijn twee fundamenteel tegengestelde methoden voor de behandeling van vitiligo, gericht op het creëren van een gelijkmatige huidpigmentatie. De essentie van de eerste methode is het bleken van kleine, normaal gepigmenteerde huidgedeelten, gelegen tegen een achtergrond van voortdurende depigmentatie. De tweede methode is gebruikelijker en is gericht op het versterken van de pigmentatie of het gebruik van diverse cosmetica om de huidskleurafwijking te maskeren. Deze behandelmethode kan zowel operatief als niet-operatief worden uitgevoerd.

Bij de behandeling van vitiligo gebruiken veel dermatologen een niet-chirurgische methode, waaronder fototherapie (PUVA-therapie, kortegolf-ultraviolette B-straling), lasertherapie (lage intensiteit helium-neon, Eximer-lazer-308 im), corticosteroïden (systemisch, lokaal), therapie met fenylalanine, khelline, tyrosine, melagenine, lokale immunomodulatoren, calcipatriol, pseudocatalase en kruidenpreparaten.

Dankzij de ontwikkeling van microchirurgie worden de laatste jaren steeds vaker microtransplantaties van gekweekte melanocyten uit gezonde huid naar de vitiligo-laesie uitgevoerd.

Een veelbelovende richting is het gebruik van een combinatie van verschillende niet-chirurgische, chirurgische en niet-chirurgische methoden om vitiligo te behandelen.

Bij PUVA-therapie worden vaak 8-methoxypsoraleen (8-MOP), 5-methoxypsoraleen (5-MOP) of trimethylpyropene (TMP) gebruikt als fotosensibilisatoren.

De laatste jaren zijn er berichten verschenen over de hoge efficiëntie van fototherapie met een golflengte van 290-320 nm. Deze (breedband UVB-fototherapie) bleek echter minder effectief dan PUVA-therapie, wat de reden is voor de impopulariteit van deze behandelmethode.

Lokale FTX wordt gebruikt bij een beperkte vorm van vitiligo of bij laesies die minder dan 20% van het lichaamsoppervlak beslaan. Een 1%-oplossing van oxaraleen wordt in het buitenland gebruikt als fotosensibilisator, en in Oezbekistan (en in de GOS-landen) - ammifurine, psoraleen en psoberan in de vorm van een 0,1%-oplossing.

Er zijn veel rapporten over de effectiviteit van lokale corticosteroïden, immunomodulatoren (elidel, protopic) en calcipatriol (daivopsx) bij de behandeling van de ziekte.

Bleken (of depigmenteren) van normaal gepigmenteerde huid bij vitiligo wordt toegepast wanneer de gedepigmenteerde laesies van de patiënt grote delen van het lichaam beslaan en het praktisch onmogelijk is om repigmentatie te veroorzaken. In dergelijke gevallen worden kleine eilandjes (of gebieden) van de normale huid gebleekt of gedepigmenteerd met 20% monobenzoyletherhydrochinon (MBEH)-zalf om de huid van de patiënt in één kleur te kleuren. Eerst wordt 5% MBEH-zalf gebruikt, waarna de dosis geleidelijk wordt verhoogd tot volledige depigmentatie is bereikt. Voor en na het gebruik van MBEH wordt patiënten geadviseerd hun huid niet aan zonlicht bloot te stellen.