Vreemde lichamen in de larynx: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd komen veel minder vaak voor dan vreemde voorwerpen in de luchtpijp of vreemde voorwerpen in de bronchiën. Volgens verschillende auteurs vormen ze 4 tot 14% van alle vreemde voorwerpen in de bovenste luchtwegen.

De meeste vreemde voorwerpen die het strottenhoofd binnendringen, komen vast te zitten in de rechter hoofdbronchus, waarvan de uitstroomhoek vanuit de luchtpijp aanzienlijk kleiner is dan die van de linker hoofdbronchus. Het strottenhoofd houdt voornamelijk puntige vreemde voorwerpen vast (vis- en dunne kippenbotten, naalden, kunstgebitten, stukjes walnootschaal, metalen voorwerpen). Bloedzuigers worden vaak in het strottenhoofd aangetroffen, die erin terechtkomen bij het drinken van water uit natuurlijke reservoirs - de habitat van deze ringwormen. Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd worden het vaakst aangetroffen bij kinderen van 5-7 jaar. Vreemde voorwerpen in de luchtwegen worden vaak aangetroffen bij ouderen met verzwakte beschermende faryngeale en sluitreflexen en bij psychisch zieke personen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd kunnen afkomstig zijn uit de mondholte tijdens het eten, uit de neusholte en nasofarynx, waar ze terechtkomen tijdens kinderspelletjes en van waaruit ze in het strottenhoofd worden geaspireerd, evenals retrograad tijdens hoesten vanuit de luchtpijp en bronchiën of tijdens braken vanuit de maag en slokdarm. Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, gerelateerd aan iatrogene, kunnen ontstaan tijdens adenotomie en tonsillotomie (aspiratie van verwijderd lymfeklierweefsel, een fragment van een chirurgisch instrument). Het meest voorkomende mechanisme van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd is plotselinge aspiratie van vreemde voorwerpen, wat gebeurt tijdens eten, lachen, niezen, praten, een onverwachte klap op de achterkant van het hoofd. Aspiratie van vreemde voorwerpen kan optreden tijdens de slaap, in een staat van dronkenschap of slaperigheid, wanneer afgeleid of bang. Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd kunnen worden waargenomen bij sommige bulbaire syndromen, waarbij de gevoeligheid van de keelholte en het strottenhoofd is verminderd, bij neuritis van de sensorische zenuwen van het strottenhoofd, etc.

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd zijn meestal onbeweeglijk, vastgeklemd. Ze blijven in het strottenhoofd steken door hun grote omvang, oneffen randen of ruwe oppervlak, en ook door een reflex (beschermend) spasme van de laryngeale constrictoren. Om deze laatste reden blijven de meeste vreemde voorwerpen met hun hoofdmassa in de interarytenoidale ruimte boven de glottis steken; het ene uiteinde van dit vreemde voorwerp kan zich in het ventrikel van het strottenhoofd bevinden, en het andere in het gebied van de achterwand van het strottenhoofd of in het gebied van de voorste commissuur. In andere gevallen bevindt het vreemde voorwerp zich in het sagittale vlak tussen de stembanden, vastgezet met het ene uiteinde in de voorste commissuur, het andere in de achterwand van de subglottische ruimte of in de arytenoidale regio. Vreemde voorwerpen die vastzitten in het laryngeale deel van de farynx veroorzaken uitgesproken oedeem van de bekledingsruimte, vooral bij kinderen. Omdat deze vreemde voorwerpen diep in het oedeem zijn doorgedrongen, zijn ze moeilijk te detecteren. Volgens N. Costinescu (1904) bevindt 50% van de vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, afkomstig van de tracheobronchiale bronchiën, zich in de slijmvliesruimte.

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, die het slijmvlies irriteren en beschadigen, veroorzaken zwelling en ontsteking. De ernst hiervan hangt af van de aard van het vreemde voorwerp, de duur van de aanwezigheid ervan in het strottenhoofd en de eventuele secundaire infectie. Scherpe vreemde voorwerpen kunnen het strottenhoofd perforeren en in aangrenzende gebieden doordringen. Deze perforaties vormen de toegangspunten voor secundaire infecties (perichondritis, perilaryngeale abcessen, mediastinitis, trombose van de vena jugularis externa). Langdurige aanwezigheid van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd veroorzaakt doorligwonden, contactzweren, contactgranulomen, secundaire infectie en, na verwijdering, een of andere vorm van littekenvernauwing van het strottenhoofd.

Symptomen van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd

Vreemde voorwerpen van aanzienlijke omvang (een stuk vlees, adenoïde gezwellen, geaspireerd tampon, enz.), gekenmerkt door een zachte elastische consistentie, met een reflexkramp van het strottenhoofd, blokkeren in de regel het strottenhoofd volledig, waardoor er geen openingen of doorgangen overblijven voor zelfs minimale ademhaling, en leiden zeer vaak tot de dood door asfyxie. Als de obstructie van het strottenhoofd niet volledig is, dan veroorzaakt het vreemde voorwerp krachtige beschermingsmiddelen, die niet allemaal een positieve rol spelen, bijvoorbeeld een beschermende spasme, terwijl een sterke paroxysmale hoest, misselijkheid en braken bijdragen aan de uitdrijving van vreemde voorwerpen uit zowel het strottenhoofd als het strottenhoofd. Zeer snel, binnen tien seconden, verschijnt cyanose van het gezicht, waarop een uitdrukking van extreme angst is afgedrukt. Het slachtoffer begint te rennen, zijn bewegingen worden wanordelijk, een hese stem en krampachtige ademhalingsbewegingen zijn zinloos. Deze toestand kan 2-3 minuten aanhouden. Als het vreemde voorwerp niet wordt uitgeworpen of op enigerlei wijze wordt verwijderd, verliest de patiënt snel het bewustzijn, raakt in coma en is klinisch dood. Ademhaling die niet tijdig (binnen 7-9 minuten) wordt hersteld, leidt tot de dood door hart- en ademhalingsstilstand. Als de hart- en ademhalingsactiviteit na de aangegeven tijd of iets eerder kan worden hersteld, bestaat het risico op gedeeltelijke of volledige uitschakeling van de corticale centra, wat leidt tot decorticatiesyndroom van wisselende diepte, waardoor de patiënt overschakelt op een vegetatieve levensstijl. Als een vreemd voorwerp tussen de stembanden klem komt te zitten en verhindert dat deze sluiten, en er ruimte is voor minimale luchtdoorgang, dan treedt plotselinge afonie en in meerdere of mindere mate dyspneu op. Perforatie van het strottenhoofd door een vreemd voorwerp kan leiden tot emfyseem, vooral in geval van expiratoir respiratoir falen, wanneer er een obstructie van de uitademing van lucht boven de perforatie optreedt.

Diagnose van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd

De diagnose van een vreemd voorwerp in het strottenhoofd is in acute gevallen niet moeilijk; deze is gebaseerd op plotselinge reacties, uitwendige tekenen van plotselinge reflexirritatie van de gevoelige receptoren van het strottenhoofd, paroxysmale hoest, dysfonie of afonie, kortademigheid of apneu. Chronische gevallen zijn moeilijker te diagnosticeren wanneer de slachtoffers laat medische hulp zoeken. Meestal worden dergelijke gevallen waargenomen met niet-obstructieve vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, wanneer de ademhaling nog steeds bevredigend is en het vastzittende vreemde voorwerp gepaard gaat met diverse lokale complicaties (geïnfecteerde doorligwonden, oedeem, perichoïditis, enz.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentiële diagnostiek van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd

Bij acute gevallen van een vreemd voorwerp in het strottenhoofd kunnen de symptomen die optreden vaak lijken op functionele spasmen van het strottenhoofd (bijv. hysterische genese), difteriekroep, subglottische laryngitis en allergisch oedeem. Indirecte laryngoscopie wordt gebruikt bij oudere kinderen en volwassenen, waarbij het vreemde voorwerp gemakkelijk kan worden opgespoord. Directe laryngoscopie is effectiever bij jongere kinderen en heeft naast diagnostiek ook een therapeutisch doel: het verwijderen van het vreemde voorwerp. Voorafgaand aan de laryngoscopie is passende anesthesie vereist, waaronder het gebruik van difenhydramine- en atropine-injecties, lokale toediening of sprayen van dicaine of cocaïne. Opiaten zijn gecontra-indiceerd vanwege hun onderdrukkende effect op het ademhalingscentrum.

Als een patiënt met aanzienlijke vertraging een arts raadpleegt en klachten heeft over heesheid, periodieke paroxysmale hoest met het ophoesten van mucopurulent sputum, het gevoel van een vreemd voorwerp in de keel, kortademigheid tijdens fysieke arbeid, vaak 's avonds koorts, en een aanzienlijk aantal aandoeningen, moet men ook de aanwezigheid van een chronisch vreemd voorwerp in het strottenhoofd vermoeden. Een dergelijk vreemd voorwerp, dat al langer (meer dan 5 dagen) in het strottenhoofd aanwezig is, is bedekt met granulatieweefsel, oedeem en mucopurulente afscheiding, wat de detectie ervan aanzienlijk bemoeilijkt. In dergelijke gevallen is microlaryngoscopie raadzaam, waarmee alle delen van het strottenhoofd kunnen worden onderzocht die ontoegankelijk zijn voor conventionele directe en vooral indirecte laryngoscopie. Bij palpatie met een metalen sonde van een deel van het strottenhoofd waarvan wordt vermoed dat het een vreemd voorwerp bevat, kan het worden gedetecteerd in de plooien van het oedeemslijmvlies of in mucopurulente afzettingen tussen het granulatieweefsel en de geëxfolieerde slijmvliezen.

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd moeten worden onderscheiden van grote vreemde voorwerpen in de slokdarm in de cervicale regio, die het strottenhoofd comprimeren en ademhalings- en stemproblemen veroorzaken. In deze gevallen helpt slokdarmröntgenfoto met contrastmiddel bij de diagnose. Röntgendiagnostiek van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd is alleen mogelijk bij radiopake vreemde voorwerpen en grote botfragmenten, maar is in alle gevallen verplicht, omdat het helpt bij de diagnose van secundaire complicaties van vreemde voorwerpen (chondroperichoiditis, phlegmone van het strottenhoofd, mediastinumemfyseem, mediastinitis).

Bij jonge kinderen moeten vreemde voorwerpen in het strottenhoofd worden onderscheiden van laryngospasme (valse kroep), subglottische laryngitis, kinkhoest, difterie en laryngeale papillomatose. Bij volwassenen worden chronische vreemde voorwerpen in het strottenhoofd onderscheiden van hypertrofische laryngitis, cysten, tuberculose, syfilis en laryngeale tumoren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van vreemde voorwerpen in het strottenhoofd

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, zelfs kleine, zijn levensbedreigend. De eigenaardigheid van het strottenhoofdweefsel en de reflexzones ervan is de snelle ontwikkeling van obstructief oedeem en vrijwel onmiddellijke reflexlaryngospasme. Daarom moet in alle gevallen van niet-obstructieve vreemde voorwerpen in het strottenhoofd onmiddellijk een ambulance worden gebeld of moet het slachtoffer met geïmproviseerd vervoer naar de dichtstbijzijnde medische faciliteit worden vervoerd, onder begeleiding van een endoscopist of KNO-arts. Het verwijderen van vreemde voorwerpen gebeurt uitsluitend onder visuele controle in een zo vroeg mogelijk stadium om de ontwikkeling van oedeem te voorkomen. Dit bemoeilijkt de extractieprocedure aanzienlijk en kan in sommige gevallen traumatische complicaties met zich meebrengen (ruptuur van het slijmvlies, vestibulair gewricht of stemband, subluxatie van het cricoarytenoidale kraakbeen, enz.). Alleen in geval van asfyxie als gevolg van de lokalisatie van een vreemd voorwerp in de laryngofarynx vóór de aankomst van een zorgverlener, is het toegestaan om te proberen het met een vinger te verwijderen. In dat geval is het echter mogelijk om het vreemde voorwerp dieper in de larynx te duwen. Sommige auteurs raden aan om met de rand van de handpalm op het occipitale deel van de nek te slaan om het vreemde voorwerp te ontwrichten en te verdrijven. Het mechanisme van deze verwijdering bestaat waarschijnlijk uit de overdracht van schokgolfenergie naar de interne weefsels van de nek in de richting van het vreemde voorwerp en de voortstuwing ervan in de orofarynx.

Asfyxie kan worden voorkomen door tracheotomie of intercricothyroïdale laryngotomie, waardoor de levensreddende ademhaling "met de punt van een scalpel" wordt hersteld. Na de tracheotomie wordt een vastzittend vreemd voorwerp verwijderd en de tracheostomie wordt gebruikt voor intubatie-anesthesie. De positie van het slachtoffer en de procedure voor directe laryngoscopie worden hierboven beschreven. Bij jonge kinderen worden directe laryngoscopie en verwijdering van een vreemd voorwerp uitgevoerd zonder lokale anesthesie, wat gepaard gaat met reflexademhalingsstilstand, maar onder premedicatie met fenobarbital, dat als anticonvulsivum werkt, en chloralhydraat.

Het moeilijkst te verwijderen zijn vreemde voorwerpen die vastzitten in de laryngeale ventrikels, de sinus piriformis en de subglottische ruimte. Verwijdering van dergelijke vreemde voorwerpen vindt plaats na een tracheotomie, waarbij de opening van de tracheotomie kan worden gebruikt om het vreemde voorwerp omhoog te duwen of via een tracheostomie te verwijderen. Bij het verwijderen van vreemde voorwerpen uit het strottenhoofd kan reflexademhalingsstilstand optreden, waarop medisch personeel voorbereid moet zijn en over de nodige middelen moet beschikken om de ademhalingsfunctie te herstellen (zuurstof, carbogeen, respiratoire analeptica - lobelia, cytiton, enz.).

Bij oude vreemde voorwerpen in het strottenhoofd is thyrotomie met voorafgaande tracheotomie geïndiceerd, vooral bij aanwezigheid van granulaties, doorligwonden en ulcera of tekenen van chondroperichondritis, perforatie van het strottenhoofd. Deze chirurgische ingreep heeft twee doelen: het verwijderen van vreemde voorwerpen en het uitvoeren van desinfectiehandelingen om secundaire complicaties te voorkomen.

Bij alle gevallen van een vreemd voorwerp in het strottenhoofd zijn breedspectrumantibiotica geïndiceerd om secundaire complicaties te voorkomen, evenals kalmeringsmiddelen, pijnstillers en in sommige gevallen tranquillizers.

Wat is de prognose bij een vreemd voorwerp in het strottenhoofd?

Vreemde voorwerpen in het strottenhoofd hebben een ernstige prognose, vooral bij jonge kinderen, die vatbaarder zijn voor ernstige asfyxie en een snelle dood. Over het algemeen hangt de prognose af van de mate van strottenhoofdobstructie en de tijdigheid van effectieve medische zorg.