Chemische oogbrandwonden

Chemische oogverbrandingen variëren van licht tot blind tot blindheid. De meeste van hen zijn ongelukken, minder vaak het resultaat van een aanval. 2/1 per ongeluk brandwonden op het werk, de rest is thuis. Alkalische brandwonden komen twee keer zo vaak voor als zure brandwonden, omdat alkali op grotere schaal wordt gebruikt, zowel thuis als in de industrie. De meest voorkomende alkaliën: ammoniak, natriumhydroxide en kalk. De meest voorkomende zuren zijn zwavelzuur, zwavelzuur, fluorwaterstofzuur, azijnzuur, chroomzuur en zoutzuur.

De mate van chemische verbranding hangt af van de eigenschappen van chemische stoffen, het werkingsgebied op het oogoppervlak, de duur van de blootstelling (chemische retentie op het oppervlak van de oogbal) en de bijbehorende effecten van het type thermische blootstelling. Alkalides hebben de neiging om dieper door te dringen dan zuren, die oppervlakte-eiwitten coaguleren en een beschermende barrière vormen. Ammoniak en natriumhydroxide veroorzaken ernstige schade als gevolg van snelle penetratie. Het fluorwaterstofzuur dat wordt gebruikt bij het graveren en reinigen van glas heeft ook de eigenschap dat het snel in de oogweefsels dringt, terwijl het effect van zwavelzuur kan worden gecompliceerd door thermische en hoge energie-effecten na explosies van autobatterijen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pathofysiologie van chemische oogverbranding

Oogbeschadiging bij ernstige chemische invloeden heeft het volgende mechanisme:

• Necrose van conjunctivaal en hoornvliesepitheel met vernietiging en occlusie van limbale vascularisatie. Het verlies van limbale stamcellen kan vervolgens leiden tot een toename van de conjunctiva en vascularisatie van het hoornvlies of de vorming van epitheliale defecten met ulceratie en perforatie. Andere langetermijneffecten zijn onder andere verminderde bevochtiging van het oogoppervlak, de vorming van symfobaron en cicatriciale kromming.
• Dieper indringen veroorzaakt de afgifte en precipitatie van glycosaminoglycanen, de opaciteit van het stroma van het hoornvlies.
• Penetratie van het chemische middel in de voorste kamer veroorzaakt schade aan de iris en de lens.
• Schade aan het ciliaire epitheel verstoort de productie van ascorbaat, wat noodzakelijk is voor de synthese van collageen en de regeneratie van het hoornvlies.
• Hypotensie en phthisis van de oogbol kunnen zich ontwikkelen.

Coronair epitheel en stroma-heling:

• Het epitheel geneest door de migratie van epitheelcellen, die worden gevormd uit stamcellen van de limbus.
• Fagocytose vindt plaats met keratocyten van beschadigd collageen en een nieuwe synthese.

Beoordeling van de ernst van chemische oogverbrandingen

Acute chemische brandwonden worden door ernst gedeeld voor de planning van de juiste behandeling en uiteindelijke prognose. Beoordeling van de ernst wordt gemaakt op basis van de integriteit van de transparantie van het hoornvlies en de ernst van limbale ischemie. Later wordt de vulling van de diepe en oppervlakkige vaten van de limbus beoordeeld.

1. I graad: helder hoornvlies en afwezigheid van limbale ischemie (uitstekende prognose).
2. II graad: opaciteit van het hoornvlies, maar met zichtbare details van de iris, ischemie minder dan 1/3 (120) ledematen (goede prognose).
3. Zuivere gradatie: volledig verlies van hoornvliesepitheel, troebelheid van het stroma, maskering van de details van de iris, ischemie van 1/3 tot de helft (van 120 tot 180) ledematen (voorzichtige prognose).
4. IV-graad: totaal troebele hoornvlies en ischemie meer dan de helft (> 180)) ledemaat (zeer slechte prognose).

Andere veranderingen die in de eerste evaluatie moeten worden overwogen: de lengte van epitheliaal verlies van het hoornvlies en conjunctiva, veranderingen in de iris, lensconditie en intraoculaire druk.

[8], [9], [10], [11], [12]

Noodhulp bij chemische oogverbranding

Chemische verbranding is de enige oogletsel die onmiddellijke behandeling vereist zonder geschiedenis te bestuderen en grondig onderzoek te doen. Spoedeisende zorg omvat het volgende.

1. Overvloedige irrigatie is noodzakelijk om de contacttijd met het chemische middel te minimaliseren en zo snel mogelijk om de pH in de conjunctivale holte te normaliseren. Fysiologische zoutoplossing (of het equivalent daarvan) wordt gebruikt om het oog gedurende 15-30 minuten te irrigeren of totdat de pH volledig is genormaliseerd.
2. Dubbel ooglidomkering moet op een zodanige manier worden uitgevoerd dat elk fragment van materiaal dat achterblijft in het bindvliesgewelf, zoals kalk of cement, kan worden verwijderd.
3. Chirurgische behandeling van necrotische coupes van het hoornvliesepitheel moet worden uitgevoerd, rekening houdend met de daaropvolgende re-epithelisatie.

[13], [14], [15], [16]

Medische behandeling van chemische oogverbranding

Matige schade (I-II-graden) wordt behandeld met een korte kuur met lokale steroïden, cycloplegie en een profylactisch verloop van antibiotica gedurende ongeveer 7 dagen. Het belangrijkste doel van de behandeling van meer ernstige brandwonden is om ontsteking te verminderen, epitheelregeneratie te bieden en corneale ulceratie te voorkomen.

1. Steroïden verminderen ontstekingen en neutrofiele infiltratie, maar ze vertragen de genezing van het stroma door de collageensynthese te verminderen en de migratie van fibroblasten te remmen. Om deze reden kan topicale toediening van steroïden aan het begin van de behandeling gunstig zijn en moet deze worden omgekeerd na 7-10 in de middag, wanneer de vorming van de zweer van het hoornvlies het meest waarschijnlijk is. Ze kunnen worden vervangen door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen die de functie van keratocyten niet beïnvloeden.
2. Ascorbinezuur verandert de conditie van de aangetaste weefsels en verbetert de wondgenezing, waardoor de synthese van volwassen collageen door corneale fibroblasten wordt verschaft. Plaatselijk natriumascorbaat 10% wordt om de 2 uur toegevoegd naast de systemische dosis van 2 g 4 maal per dag.
3. Citroenzuur is een krachtige remmer van neutrofielactiviteit en vermindert de intensiteit van de ontstekingsreactie. De vorming van extracellulair calciumcomplex met citraten (chelacine) remt ook collagenase. Lokaal natriumcitraat 10% wordt elke 14 uur gedurende 14 dagen geïnstalleerd. Het doel van deze behandeling is het elimineren van de tweede golf van fagocyten, die meestal 7 dagen na de verbranding optreedt.
4. Tetracyclines zijn remmers van collagenase en remmen ook de activiteit van neutrofielen, waardoor de ulceratiereactie wordt verminderd. Zowel plaatselijk als systemisch toepassen (bijvoorbeeld doxycycline 100 mg 2 maal per dag).

Chirurgische behandeling van chemische oogverbranding

Chirurgische behandeling in een vroeg stadium kan nodig zijn voor revascularisatie van de limbus, herstel van de populatie van limbale cellen en bogen. Een of meer van de volgende interventies kunnen worden uitgevoerd:

• Mobilisatie van de tenoncapsule en hem in de ledematen te laten zomen om limbale vascularisatie te herstellen, wat corneale ulceratie voorkomt.
• Transplantatie van limbale stamcellen van het oog van een andere patiënt (autograft) of van een donor (allograft) om normale cornea-epithelisatie te herstellen.
• Een vruchtwatermembraan toevoegen om epithelisatie te garanderen en fibrose te verminderen.

Chirurgische behandeling op de lange termijn kan de volgende interventies omvatten:

• Eliminatie van conjunctiva en symphobaron.
• Transplantatieflappen van het bindvlies of slijmvlies.
• Correctie van ooglidmisvormingen.
• Keratoplasty moet worden uitgesteld gedurende ten minste 6 maanden en later om een maximale resolutie van de ontstekingsreactie te verzekeren.
• Keratoprothesen kunnen met de grootste schade aan de ogen worden toegediend, omdat de resultaten van de traditionele transplantatie onvoldoende zijn.