Choledocholithiasis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Choledocholithiasis is de vorming of aanwezigheid van stenen in de galwegen. Choledocholithiasis kunnen epileptische aanvallen van biliaire koliek, biliaire obstructie, galsteen pancreatitis of een infectie van de galwegen ( cholangitis ).

Diagnose van choledocholithiasis vereist meestal verificatie met behulp van magnetische resonantie cholangiopancreatografie of ERCP. Tijdige endoscopische of chirurgische decompressie is geïndiceerd.

[1], [2], [3], [4]

Wat veroorzaakt choledocholithiasis?

Primaire stenen (meestal gepigmenteerd) kunnen zich in de galwegen vormen. Secundaire stenen (meestal cholesterol) worden gevormd in de galblaas en migreren vervolgens naar de galwegen. Vergeten stenen niet gevonden tijdens cholecystectomie. Terugkomende stenen worden meer dan 3 jaar na de operatie in de leidingen gevormd. In ontwikkelde landen zijn meer dan 85% van de choledoch-stenen secundair; cholelithiasis werd ook bij deze patiënten gediagnosticeerd. Tegelijkertijd heeft 10% van de patiënten cholelithische symptomen geassocieerd met choledoch-stenen. Na cholecystectomie kunnen zich bruine pigmentstenen vormen als gevolg van stagnatie van gal (bijvoorbeeld postoperatieve stricturen) en infecties. Er is een directe correlatie tussen de vorming van duct-pigmentcalculus met een toename in tijd na cholecystectomie.

Oorzaken van galwegobstructie (behalve voor stenen en tumoren):

• Schade aan de kanalen tijdens de operatie (meestal)
• Littekens als gevolg van chronische pancreatitis
• Obstructie van het kanaal als gevolg van externe compressie door de cyste van het gemeenschappelijke galkanaal (choledochocele) of pancreas (zelden) pseudocyst
• Extrahepatische of intrahepatische strictuur als gevolg van primaire scleroserende cholangitis
• Door AIDS geïnduceerde cholangiopathie of cholangitis; directe cholangiografie kan een beeld vertonen dat lijkt op primaire scleroserende cholangitis of papillaire stenose; mogelijke infectieuze etiologie, meest waarschijnlijke cytomegalovirusinfectie, Cryptosporidium of Microsporidia
• Clonorchis sinensis kan obstructieve geelzucht veroorzaken met intrahepatische kanaalontsteking, proximale stasis, calculusvorming en cholangitis (in Zuidoost-Azië)
• Migratie van Ascaris lumbricoides naar de gemeenschappelijke galgang (zeldzaam)

Symptomen van choledocholithiasis

Stenen van de galwegen kunnen asymptomatisch migreren naar de twaalfvingerige darm. Galkoliek ontwikkelt zich in het geval van schending van hun vooruitgang en gedeeltelijke obstructie. Een vollediger obturatie veroorzaakt dilatatie van choledochus, geelzucht en, uiteindelijk, de ontwikkeling van een bacteriële infectie (cholangitis). Stenen die de papilla faterov blokkeren kunnen galsteen pancreatitis veroorzaken. Bij sommige patiënten (meestal ouderen) kan galwegobstructie met stenen ontstaan zonder voorafgaande symptomen.

Acute cholangitis in obstructieve laesies van de galwegen wordt geïnitieerd door duodenale microflora. Hoewel de meerderheid (85%) van de gevallen te wijten is aan concreties van de galwegen, kan obstructie van de galwegen worden veroorzaakt door tumoren of andere oorzaken. Microflora wordt voornamelijk weergegeven door Gram-negatieve micro-organismen (bijvoorbeeld Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); zeldzamer, gram-positieve micro-organismen (bijvoorbeeld Enterococcus) en gemengde anaerobe microflora (bijvoorbeeld Bacteroides Clostridia). Symptomen zijn onder meer buikpijn, geelzucht, koorts en koude rillingen (Charcot-triade). Bij palpatie worden pijn in de buik, vergrote en pijnlijke lever (abcessen worden vaak gevormd) bepaald. Verwarring en hypotensie zijn uitingen van verwaarlozing van het proces en mortaliteit is ongeveer 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnose van choledocholithiasis

Choledoch-stenen moeten vermoed worden bij patiënten met geelzucht en galzuurkoliek. Functionele levertesten en instrumentele onderzoeken moeten worden uitgevoerd. De diagnostische waarde van verhoogde niveaus van bilirubine, alkalische fosfatase, ALT en gammaglutamyltransferase, kenmerkend voor extrahepatische obstructie, vooral bij patiënten met tekenen van acute cholecystitis.

Echografie en kan stenen in de galblaas en soms in de galbuis controleren. De choledoch gedilateerd (> 6 mm in diameter als de galblaas niet was verwijderd;> 10 mm na cholecystectomie). Als de choledoch-expansie afwezig is (bijvoorbeeld op de eerste dag), zijn de stenen waarschijnlijk gemigreerd. Als er twijfel blijft bestaan, zou er meer informatieve magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) moeten worden uitgevoerd om residuele calculi te diagnosticeren. ERCP wordt uitgevoerd in het geval van niet-informativiteit van MRCP; Deze studie kan zowel therapeutisch als diagnostisch zijn. CT-scan is minder informatief dan echografie.

Als acute cholangitis wordt vermoed, moet ook een volledige bloedtelling en bloedkweek worden uitgevoerd. Leukocytose is kenmerkend en een toename in aminotransferasen tot 1000 IE / L impliceert een acute necrose van de lever, voornamelijk als gevolg van microabsorptie. Bij het kiezen van een antibioticum moet men zich laten leiden door de resultaten van de bloedcultuur.

[10]

Behandeling van choledocholithiasis

Wanneer galobstructie wordt gedetecteerd, moet een ERCP worden uitgevoerd met concrement en sfincterotomie. Laparoscopische cholecystectomie, die niet helemaal geschikt is als het nodig is om intra-operatieve cholangiografie uit te voeren of in het algemeen voor de studie van het gemeenschappelijke galkanaal, kan strikt individueel worden uitgevoerd na ERCP en sfincterotomie. Open cholecystectomie met de studie van het gemeenschappelijke galkanaal draagt een hogere mortaliteit en een ernstiger postoperatief verloop met zich mee. Voor patiënten met een hoog chirurgisch risico op cholecystectomie, bijvoorbeeld voor ouderen, is sfincterotomie het enige alternatief.

Acute cholangitis is een ziekte die noodhulp, actieve complexe therapie en dringende verwijdering van stenen door endoscopische of chirurgische middelen vereist. Antibiotica worden voorgeschreven als bij acute cholecystitis. Alternatieve geneesmiddelen die meer de voorkeur hebben zijn imipenem en ciprofloxacine; Metronidazol wordt voorgeschreven aan zeer ernstige patiënten voor blootstelling aan anaerobe infecties.