Exudatieve otitis media

De gemiddelde otitis (secretie of niet-negatieve otitis media) is otitis, waarbij de slijmvliezen van de holtes in het middenoor worden aangetast.

Exudatieve otitis media wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van exsudaat en gehoorverlies bij afwezigheid van pijnsyndroom, met een bewaard trommelvlies.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

De ziekte ontwikkelt zich vaak op de kleuterschool, minder vaak - op schoolleeftijd. Meestal zijn jongens ziek. Volgens M. Tos had 80% van de gezonde mensen in de kindertijd exodatieve otitis media. Opgemerkt moet worden dat bij kinderen met een aangeboren gespleten lip en gehemelte, de ziekte veel vaker voorkomt.

In het afgelopen decennium hebben een aantal binnenlandse auteurs een aanzienlijke toename van de morbiditeit geconstateerd. Misschien is er niet de werkelijke verhogen en verbeteren van de diagnose als gevolg van de inrichting van kantoren en centra surdologichesky surdoakusticheskoy apparatuur en de uitvoering in de praktijk de gezondheid van objectieve onderzoeksmethoden (impedantie, akoestisch reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Oorzaken exudatieve otitis media

De meest voorkomende theorieën over de ontwikkeling van exudatieve otitis media:

• "hydrops ex vacuo", voorgesteld door A. Politzer (1878), volgens welke de onderliggende oorzaak van de ziekte, bijdraagt aan de ontwikkeling van negatieve druk in de holtes van het middenoor;
• exsudatief, waarbij de uitscheiding van een uitscheiding in het timpaan wordt verklaard door ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van het middenoor;
• secretie, gebaseerd op de resultaten van de studie van factoren die bijdragen aan de hypersecretie van het slijmvlies van het middenoor.

In de beginfase van de ziekte degenereert het platte epitheel tot een afscheidend epitheel. In de secretie (de periode van accumulatie van exsudaat in het middenoor) - ontwikkelt zich een pathologisch hoge dichtheid van slijmbekercellen en slijmklieren. In de degeneratieve fase neemt de productie van de secretie af vanwege hun degeneratie. Het proces verloopt langzaam en gaat gepaard met een geleidelijke afname van de frequentie van deling van slijmbekercellen.

De gepresenteerde theorieën over de ontwikkeling van exudatieve otitis media zijn in feite schakels in een enkel proces dat de verschillende stadia van het verloop van chronische ontsteking weerspiegelt. Onder de oorzaken die tot het ontstaan van de ziekte hebben geleid, richten de meeste auteurs zich op de pathologie van het inflammatoire en allergische bovenste luchtkanaal. Een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van exudatieve otitis media (trigger-mechanisme) is de aanwezigheid van mechanische obstructie van het faryngeale oor van de gehoorbuis.

[14], [15]

Pathogenese

Endoscopisch onderzoek bij patiënten met disfunctie van de buis van Eustachius blijkt daarom exudatieve otitis media in de meeste gevallen - overtredingen uitstroombaan afscheiding uit de paranasale sinussen, vooral van de voorkamers (maxillaire, frontale, ventraal traliewerk), de nasopharynx. Normaal transport gaat door de trechter en zeefbeen frontale zak aan de vrije rand van het achterste gedeelte van haakvormige proces, dan op de mediale zijde van de onderste turbinate bypass de monding van de auditieve buis aan de voorkant en de onderkant; en naar achter getraliede cellen en sphenoid sinus - achter en boven de openingen tubarnogo samen in de oropharynx van de zwaartekracht. Bij vasomotorische ziekten en een sterk verhoogde viscositeit van de secretie wordt de mucociliaire klaring geremd. Op dit moment stromen fuseren tubarnogo gaten wervelingen of pathologische afscheidingen lus rond de opening van de auditieve buis met pathologische faryngeale reflux in haar mond. Bij hyperplasie van adenoïde-vegetaties wordt het pad van de achterwaartse stroming van slijm naar voren gemengd, ook naar de mond van de gehoorbuis. Modificatie van het uitstroomkanaal kan worden veroorzaakt door een verandering architectonische en neusholte bijzonder middelste meatus en de zijwand van de neusholte.

Bij acute purulente sinusitis (vooral sinusitis) n als gevolg van veranderingen in de viscositeit afscheidingen ook natuurlijke uitstroombaan van de paranasale sinussen gebroken, wat leidt tot een druppeltrechter van ontlading bij de monding van de auditieve buis.

Exudatieve otitis media begint met de vorming van een vacuüm en een trommelholte (hydrops ex vacuo). Dientengevolge, de auditieve buis dysfunctie zuurstof wordt geabsorbeerd, daalt de druk in de trommelholte en daardoor wordt transsudaat. Vervolgens wordt het aantal slijmbekercellen toegenomen, slijmklieren gevormd in het slijmvlies van het trommelvlies, wat leidt tot verhoogde uitscheiding capaciteit. De laatste kan eenvoudig uit alle delen worden verwijderd via de tympanostoma. De hoge dichtheid van slijmbekercellen en slijm klieren leidt tot een toename van de viscositeit en dichtheid secretie te bewegen in het exudaat, die moeilijker of onmogelijk het weglopen via het trommelvlies. In stap vezelige mucosale trommelvlies degeneratieve processen voordoen: goblet cellen en klieren degeneratie ondergaan, vermindert slijmproductie en stopt volledig, het vezelachtige transformatie optreedt met de mucosa in de werkwijze volgens de gehoorbeentjes. Overwegend exsudaat gevormde elementen leidt tot de ontwikkeling van het hechtmiddel proces en verhoging vormloos - ontwikkeling trommelvlies-MS.

Ongetwijfeld, inflammatoire en allergische pathologie van de bovenste luchtwegen, veranderingen in lokale en algemene immuniteit beïnvloeden de ontwikkeling van de ziekte en spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van een terugkerende vorm van chronische exudatieve otitis media.

Het triggermechanisme, zoals hierboven vermeld, is de disfunctie van de gehoorbuis, die te wijten kan zijn aan mechanische obstructie van zijn keelholte mond. Vaker gebeurt het met hypertrofie van de faryngeale tonsil, juveniele angiofibroma. Obstructie treedt ook op bij ontsteking van het slijmvlies van de gehoorbuis, veroorzaakt door een bacteriële en virale infectie van de bovenste luchtwegen en vergezeld van een secundair oedeem.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symptomen exudatieve otitis media

Malosymptomnoe verloop van exudatieve otitis media is de reden voor de late vaststelling van de diagnose, vooral bij jonge kinderen. De ziekte wordt vaak voorafgegaan door de pathologie van de bovenste luchtwegen (acuut of chronisch). Gekenmerkt door een afname van het gehoor.

[21], [22], [23]

Vormen

Momenteel is de mediatieve otitis media voor de duur van de ziekte verdeeld in drie vormen

• acuut (tot 3 weken);
• subacuut (3-8 weken);
• chronisch (meer dan 8 weken).

Gezien de moeilijkheden bij het bepalen van het begin van de ziekte bij kleuters, evenals de identiteit van behandelingsmethoden in acute en subacute vormen van maxillaire otitis media, wordt het passend geacht om slechts twee vormen te isoleren - acuut en chronisch.

In overeenstemming met de pathogenese van de ziekte zijn verschillende classificaties van de stadia aangenomen. M. Tos (1976) identificeert drie perioden van ontwikkeling van maxedative otitis media:

• primaire of fase van initiële metaplastische veranderingen in de mucosa (op de achtergrond van functionele occlusie van de gehoorbuis);
• secretie (verhoogde activiteit van slijmbekercellen en metaplasie van het epitheel):
• degeneratief (afname van secretie en ontwikkeling van adhesief proces in de trommelholte).

OV Strathieva et al. (1998) onderscheidt vier stadia van maximale otitis media:

• initiële exsudatie (initiële catarrale ontsteking);
• uitgesproken secretie; door de aard van het geheim onder te verdelen in:
  • sereus;
  • slijm (mucoïde):
  • sereus-slijmerig (sereus-mucoïde);
• productieve secretie (met overwegend afscheidingsproces);
• degeneratief-secretoir (met overheersing van het fibro-sclerotische proces);

In de vorm van:

• fibrotische mukoidnuю;
• fibrotische kistoznuю;
• fibro-adhesie (sclerotisch),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) stelde een versie voor gebaseerd op vergelijkbare principes (de aard van de inhoud van de trommelholte door fysieke parameters - viscositeit, transparantie, kleur, dichtheid), en het verschil ligt in het bepalen van de tactiek van het behandelen van patiënten afhankelijk van het stadium van de ziekte. Pathogenetisch worden de IV stadia van de cursus onderscheiden:

• catarrale (tot 1 maand);
• secretie (1-12 maanden);
• slijm (12-24 maanden);
• fibrotisch (meer dan 24 maanden).

Therapeutische tactieken in de eerste fase van chronische otitis media: sanering van de bovenste luchtwegen; in geval van chirurgische interventie na 1 maand. Na de operatie worden audiometrie en tympanometrie uitgevoerd. Met behoud van gehoorverlies en registratie tympanogrammen van type C, worden maatregelen genomen om auditieve buis disfunctie te elimineren. Tijdige start van de behandeling in het catarralstadium leidt tot een snelle genezing van de ziekte, wat in dit geval kan worden geïnterpreteerd als tubo-otitis. Als er geen therapie is, gaat het proces verder met de volgende fase.

Therapeutische tactieken in de tweede fase van maxigative otitis media: sanering van de bovenste luchtwegen (indien niet eerder uitgevoerd); myringostomie in de anterieure delen van het trommelvlies met de introductie van een ontluchtingsbuis. Iptra-operatief onderzoekt het stadium van maxedatieve otitis media: in stadium II wordt het exsudaat eenvoudig en volledig verwijderd uit de trommelholte door het gat in myrrhostomy.

Therapeutische tactieken in de derde fase van maxigative otitis media: eentraps met bypass-operatie, sanering van de bovenste luchtwegen (indien niet eerder uitgevoerd); tympanostomy in de voorste van het trommelvlies met de introductie ontluchtingsleiding tympanotomy van versie trommelvlies, wassen en dikke exsudaat verwijdering uit alle delen van de trommelholte. Indicaties voor eenfase tympanotomie - de onmogelijkheid om een dik exsudaat door de tympanostoma te verwijderen.

De medische behandeling van stadium IV exsudatieve middenoorontsteking: aanpassing van de bovenste luchtwegen (indien niet eerder uitgevoerd) in de voorste tympanostomy trommelvlies met de introductie ontluchtingspijp; eenfase tympanotomie met verwijdering van tympanosclerotische foci; mobilisatie van de gehoorbeentjes.

Deze classificatie - het algoritme van diagnostische, therapeutische en preventieve maatregelen.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostics exudatieve otitis media

Vroege diagnose is mogelijk bij kinderen ouder dan 6 jaar. Op deze leeftijd (en ouder) zijn klachten over oorcongestie, gehoorschommelingen waarschijnlijk. Pijnsensaties zijn zeldzaam, van korte duur.

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek is de kleur van het trommelvlies variabel - van witachtig, roze tot cyanotisch, tegen de achtergrond van verhoogde vasculariteit. Je kunt luchtbellen of het exsudaatniveau achter het trommelvlies detecteren. De laatste wordt in de regel ingetrokken, de lichtkegel wordt vervormd, het korte proces van de malleus steekt scherp uit in het lumen van de uitwendige gehoorgang. De mobiliteit van het teruggetrokken trommelvlies met exudatieve otitis media is ernstig beperkt, wat vrij eenvoudig te bepalen is met de Siegles pneumatische trechter. De fysieke gegevens variëren afhankelijk van de fase van het proces.

Met otoscopie in het catarral stadium worden de terugtrekking en beperking van de beweeglijkheid van het trommelvlies, de verandering in de kleur (van troebel naar roze) en de verkorting van de lichtkegel onthuld. Exudaat achter het trommelvlies is niet zichtbaar voor een lange onderdruk, strijdig met de beluchtingskamer schept voorwaarden voor het optreden van inhoud in de vorm van transudaat van de vaten van het neusslijmvlies.

Op otoscopie aangetroffen in secretoire fase verdikking van het trommelvlies, het veranderen van de kleur (naar cyanotisch), terugtrekken naar boven en bolling in de onderste delen, die als een indirecte indicatie van de aanwezigheid van exsudaat en het trommelvlies. Het slijmvlies verschijnen en metaplas- veranderingen groeien in de vorm van een verhoogde hoeveelheid van de endocriene klieren en beker cellen die resulteert in de vorming en ophoping van slijm afscheiding, en het timpaan.

Een mucosale fase wordt gekenmerkt door aanhoudend gehoorverlies. Met otoscopie wordt een scherpe weerstand van het trommelvlies in het niet-uitgerekte deel onthuld, de volledige immobiliteit, verdikking, cyanose en bolling in de lagere kwadranten. De inhoud van het timpaan wordt dik en stroperig, wat gepaard gaat met een beperking van de beweeglijkheid van de gehoorbeentjes.

Met otoscopie in het vezelstadium is het trommelvlies uitgedund, atrofisch, bleek van kleur. Een langdurig beloop van exsudatieve otitis media leidt tot de vorming van littekens en atelectase, foci van myringosclerose.

[33], [34], [35], [36], [37],

Instrumenteel onderzoek

De basis diagnostische benadering is tympanometrie. Bij de analyse van tympanogrammen wordt de classificatie van B. Jerger gebruikt. Bij afwezigheid van het middenoor pathologie normaal functionerende auditieve buis in de trommelholte druk gelijk aan de atmosferische druk, zodat de maximale ductiliteit trommelvlies register bij het maken van de uitwendige gehoorgang druk gelijk aan de atmosferische druk (genomen als origineel). De resulterende curve komt overeen met een tympanogram van het type A.

Met een auditieve buisdisfunctie in het middenoor is de druk negatief. De maximale compliantie van het trommelvlies wordt bereikt door het creëren en uitwendige gehoorgang van een negatieve druk gelijk aan die in het timpaan. Tympanogram in dergelijke gevallen behoudt de normale configuratie, maar de piek verschuift naar de onderdruk die tympanogram type C. Overeenkomt Bij aanwezigheid van vocht in de trommelholte drukverandering in de gehoorgang werkt de naleving niet significant veranderen. Het tympanogram wordt weergegeven door een even of horizontaal stijgende lijn in de richting van de negatieve druk en komt overeen met type B.

Bij het diagnosticeren van exudatieve otitis media wordt rekening gehouden met audiometriegegevens van de toondrempel. Vermindering van de auditieve functie bij patiënten ontwikkelt zich door inductief type, drempels van waarneming van geluid liggen in het bereik van 15-40 dB. Gehoorbeschadiging is van fluctuerende aard, daarom is tijdens dynamische waarneming van de patiënt met exudatieve otitis media herhaald onderzoek van het gehoor noodzakelijk. De aard van de luchtgeleidingscurve op het audiogram hangt af van de hoeveelheid exsudaat in de trommelholte, de viscositeit ervan en de grootte van de intratampale druk.

Wanneer de toonaudiometrie drempel stap tongue luchtgeleiding drempels niet meer dan 20 dB, bone - Report blijven normale respiratoire functie Eustachius overeenkomt tympanogram type C met een piekslag naar de negatieve druk van 200 mm waterkolom In aanwezigheid van transsudaat bepaald soort timpaiogrammu B, vaak bezetten de middenpositie tussen de types B en C: positieve knie herhaalt het negatieve type S. - Type B.

Met audiometrie met tonale drempelwaarde in het secretoire stadium wordt geleidingsverlies van de eerste graad gedetecteerd met een toename van de luchtsignaaldrempels tot 20-30 dB. Drempels van geleiding van botgeluid blijven normaal. Met akoestische impedantie kan een Type C tympanogram met een negatieve druk in de trommelholte van meer dan 200 mm waterniveau worden verkregen, echter, type B en vaker afwezigheid van akoestische reflexen.

De mucosale fase wordt gekenmerkt door een verhoging van de drempels van luchtgeluidgeleiding tot 30-45 dB met een toondrempel audiometrie. In sommige gevallen nemen de drempels van botgeluid toe tot 10-15 dB in het hoge frequentiebereik, wat de ontwikkeling van secundaire NST aangeeft, voornamelijk als gevolg van het blokkeren van de vensters van het labyrint met viskeus exsudaat. Met akoestische impedantiemeting wordt een Type B-tympanogram vastgelegd en de afwezigheid van akoestische reflexen aan de zijkant van de laesie.

In het vezelstadium gaat een gemengde vorm van gehoorverlies verder: de geluidsdrempels in de lucht nemen toe tot 30-50 dB, het botniveau - tot 15-20 dB in het hoge frequentiebereik (4-8 kHz). Tijdens de impedantiemeting worden een tympanogram van het type B en een gebrek aan akoestische reflexen vastgelegd.

Er moet aandacht worden besteed aan de mogelijke correlatie van otoscopische kenmerken en het type tympanogram. Wanneer dus terugtrekken van het trommelvlies, het verkorten van de lichtreflex, de kleur van het trommelvlies C. Register Aangezien het type dat vaak lichtreflex en cyanose met verdikking van het trommelvlies, bolling in het onderste kwadrant schouwen exudaat bepalen het type B tympanogram.

Bij endoscopie van de faryngeale opening van de gehoorbuis kan een hypertrofisch granulatieobstructieproces worden gedetecteerd, soms in combinatie met hyperplasie van de inferieure neusconcha. Het is deze studie die de meest complete informatie geeft over de oorzaken van exudatieve otitis media. Met behulp van endoscopie is het mogelijk om een voldoende grote verscheidenheid aan pathologische veranderingen in de neusholte en nasopharynx te identificeren, wat leidt tot disfunctie van de gehoorbuis en ondersteuning van het beloop van de ziekte. Het onderzoek van de nasopharynx moet worden uitgevoerd met de terugval van de ziekte om de oorzaak van het optreden van exudatieve otitis media en de ontwikkeling van adequate therapeutische tactieken te verduidelijken.

Röntgenonderzoek van temporale botten in klassieke projecties bij patiënten met exudatieve otitis media is weinig informatief en praktisch niet gebruikt.

CT van tijdelijke botten - zeer informatieve diagnostische methode; het moet worden uitgevoerd met terugval van exudatieve otitis media en ook in de stadia III en IV van de ziekte (volgens de classificatie van NS Dmitriev). CT van de tijdelijke botten maakt het mogelijk betrouwbare informatie te verkrijgen over de luchtigheid van alle holtes van het middenoor, de toestand van het slijmvlies, de vensters van het labyrint, de ketting van de gehoorbeentjes, het botgedeelte van de gehoorbuis. In aanwezigheid van pathologische inhoud en holtes van het middenoor - de lokalisatie en dichtheid.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van exudatieve otitis media wordt uitgevoerd met ooraandoeningen. Gepaard met geleidend gehoorverlies in het intacte trommelvlies. Het kan zijn:

• misvormingen ossicular bij die soms opgenomen tympanogram van het type B, een aanzienlijke stijging van de luchtgeleiding drempels (tot 60 dB), gehoorverlies sinds de geboorte. De diagnose wordt definitief bevestigd na het uitvoeren van multifrequente tympanometrie;
• otosclerose, waarbij het otoscopisch beeld overeenkomt met de norm, en tympanogram van type A met een afvlakking van de tympanometrische curve wordt geregistreerd met tympanometrie.

Soms is er behoefte aan differentiatie van exudatieve otitis media met een glomus-tumor van de trommelholte en breuk van de gehoorbeentjes. De diagnose van de tumor wordt bevestigd door radiografische gegevens, het verdwijnen van ruis wanneer de bloedvatbundel wordt gecomprimeerd in de nek, en ook door het pulserende beeld van thymnogrammen. Wanneer een reeks gehoorbeentjes wordt verbroken, wordt een tympanogram van het type E geregistreerd.

Behandeling exudatieve otitis media

Tactiek van de behandeling van patiënten met secretoire otitis media: het wegnemen van de oorzaken van het disfunctioneren van de auditieve buis, en vervolgens de uitvoering van corrigerende maatregelen om de auditieve functie en het voorkomen van blijvende morfologische veranderingen in het middenoor te herstellen. Bij disfunctie van de gehoorbuis veroorzaakt door pathologie van de neus, neusbijholten en keelholte, zou de eerste fase van de behandeling de sanering van de bovenste luchtwegen moeten zijn.

Het doel van de behandeling is het herstel van de auditieve functie.

Indicaties voor hospitalisatie

• De noodzaak voor chirurgische interventie.
• Onmogelijkheid van conservatieve behandeling in extramurale settings.

Niet-medicamenteuze behandeling

De auditieve buis uitblazen:

• katheterisatie van de gehoorbuis;
• blazen op de Politzer;
• de ervaring van Valsalva.

Bij de behandeling van patiënten met exudatieve otitis media wordt fysiotherapie veel gebruikt - in-het-oor elektroforese met proteolytische enzymen, steroïde hormonen. Liever endaural phonophoresis acetylcysteine (8-10 procedures voor behandeling in stadium I-III) en de mastoïd met hyaluronidase (8-10 sessies per behandelingskuur voor fase II-IV).

Geneesmiddel

In de tweede helft van de vorige eeuw is het bewezen dat de ontsteking in het middenoor met ekesudativnom otitis media in 50% van de gevallen is aseptische karakter. De rest van de deelnemende patiënten waarvan de afscheiding van gezaaid Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, maar wordt typisch antibacteriële therapie. Antibiotica worden gebruikt evenveel als bij de behandeling van acute otitis media (amoxicilline + klanulanovaya acid, macroliden). De vraag van het opnemen van exudatieve otitis media-antibiotica in het therapieschema blijft echter controversieel. Hun effect is slechts 15%, in combinatie met een receptie met orale corticosteroïden (bijvoorbeeld voor 7-14 dagen) therapie resulteert alleen maar toe tot 25%. Toch gebruiken de meeste buitenlandse onderzoekers antibiotica als gerechtvaardigd. Antihistaminica (difenhydramine, Chloropyramine, hifenadina), vooral in combinatie met antibiotica, remmen de vorming van vaccinatie immuniteit onderdrukken infectiewerende specifieke weerstand. Vele schrijvers in de behandeling van de acute fase inflammatoire aanbevolen (fenspirid), anti-zwelling, niet-specifieke geïntegreerde hyposensibilisatie therapie, het gebruik van een vasoconstrictor. Kinderen met IV-stadium van exudatieve otitis media parallel aan fysiotherapeutische behandeling worden hyaluronidase toegediend aan 32 eenheden gedurende 10-12 dagen. In de dagelijkse praktijk wordt veel gebruikt als mucolytica poeders, siropen, tabletten (acetylcysteïne karbotsistein) voor het vloeibaar maken van vloeistof in het middenoor. De loop van de behandeling is 10-14 dagen.

Een onmisbare voorwaarde voor een conservatieve behandeling van exudatieve otitis media is evaluatie van de resultaten van directe behandeling en controle na 1 maand. Hiervoor worden drempelaudometrie en akoestische impedantiemetingen uitgevoerd.

Chirurgische behandeling

Bij falen van conservatieve therapie van patiënten met chronische secretorische otitis media gedrag chirurgische behandeling, waartoe - het verwijderen van vocht, herstel van de gehoorfunctie en preventie van terugval Otohirurgicheskoe veroorzaakt na of tijdens aanpassing van de bovenste luchtwegen.

Myringotomy

Voordelen van de techniek:

• snelle gelijkschakeling van tympanale druk;
• snelle evacuatie van exsudaat.

Nadelen:

• onmogelijkheid om dik exsudaat te verwijderen;
• snelle sluiting van het myringotomiegat;
• hoge frequentie van recidieven (tot 50%).

In verband met het bovenstaande wordt de methode beschouwd als een tijdelijke medische procedure. De indicatie is exudatieve otitis media in het stadium van het uitvoeren van een chirurgische interventie gericht op sanering van de bovenste luchtwegen. Tympanopunctuur heeft vergelijkbare myringotomie-deficiënties. Het gebruik van methoden moet worden gestopt vanwege hun inefficiëntie en hoog risico op complicaties (trauma van gehoorbeentjes, doolhoven).

Timpakostoynya met de introductie van een ontluchtingsbuis

Het idee werd naar voren tympanostomy P. Politzer en Dalby in de XIXe eeuw plaatsen., Maar alleen A. Armstrong introduceerde een bypass in 1954. Hij gebruikte de speer recht plastic buis met een diameter van 1,5 mm, waarbij het aan de W weken bij patiënten met onopgeloste na conservatieve therapie en myringotomy exudatieve otitis media. In de toekomst verbeterd otologie ontwerp ventilatiebuizen, gebruikt de beste materialen voor de fabricage (Teflon, silicone, silastic, staal, verguld zilver en titanium). Klinische studies brachten echter geen significante verschillen aan het licht in de effectiviteit van behandeling met verschillende materialen. Het ontwerp van de buizen hing af van de taken van de behandeling. In de beginfase werden buizen gebruikt voor korte beademing (6-12 weken) door A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Patiënten die met deze buizen (zogenaamde schot termijn-buizen), die een re tympanostomy toont - kandidaten voor chirurgie met behulp langdurig gebruik buisjes (zogenaamde lange-termijn-buizen) K. Leopold. V. McCabe. Deze groep patiënten omvat ook kinderen met craniofaciale anomalieën, faryngeale tumoren na palatorezectie of bestraling.

Momenteel, langdurige-buis van silastic met een grote mediale flens en de flexibele kielen voor eenvoudiger beheer (J. Rer-lee, T-vormig, van zilver en goud, titanium). Spontaan verlies van langdurige buizen proihodit zelden (voor modificatie Rer-lee - 5% van de gevallen), duur slijtage van 33-51 weken. De frequentie van prolaps hangt af van de snelheid van migratie van het epithelium van het trommelvlies. Veel otosurgeons geven de voorkeur aan tympanostomie in het mediane kwadrant, terwijl K. Leopold et al. Merkte op dat de Shepard-modificatiebuizen de voorkeur hebben om te worden geïntroduceerd in het voorste kwadrant, zoals Renter-Bobbin - in de voorkamer. IB Soldatov (1984) voorgestelde bypass de trommelholte door de incisie van de huid van de uitwendige gehoorgang van een beperkt gedeelte van zijn wand lowback otseparovki door deze samen met het trommelvlies, vaststelling van een polyethyleen buis door deze verbinding. Sommige Russische auteurs vormen een myrrhostomisch gat in het achterste kwadrant van het trommelvlies met behulp van de energie van een koolstofdioxidelaser. Naar hun mening sluit de opening, die geleidelijk kleiner wordt, volledig na 1,5-2 maanden zonder tekenen van grove littekens. Ook mnringotomii laagfrequent ultrageluid wordt toegepast, die plaatsvindt onder biologische coagulatie snijranden, waarbij vrijwel geen bloeden, verminderde kans op infectie.

Miringhotomie met de introductie van een ontluchtingsbuis in het voorste kwadrant

Uitrusting: operatiemicroscoop, oortrechters, rechte en gebogen micronaalden, micro-versteviger, microformule, microtips voor afzuiging met een diameter van 0,6: 1,0 en 2,2 mm. De operatie wordt uitgevoerd bij kinderen onder algemene anesthesie bij volwassenen - onder lokale anesthesie.

Het operatieveld (parotiduimte, de oorschelp en de externe gehoorgang) wordt behandeld volgens algemeen aanvaarde regels. Met een gekromde naald wordt de opperhuid ontleed vóór het handvat in het voorste achterwaartse kwadrant van het trommelvlies, afgepeld van de middelste laag. Cirkelvormige vezels van het trommelvlies worden ontleed en radiale vezels worden geëxpandeerd door een micronaald. Als deze omstandigheden op de juiste wijze worden waargenomen, krijgt het myringotomiegat een vorm, waarvan de afmetingen worden gecorrigeerd door de micro-demontage in overeenstemming met het kaliber van de ontluchtingsbuis.

Na mnrigotmii-zuig verwijderen exsudaat uit de trommelholte: de vloeibare component - zonder moeite in volledig volume; viskeus - door liquefactie door in de trommelholteoplossingen van enzymen en mucolytica (trypsine / chymotrypsine, acetylcysteïne) te brengen. Soms is het nodig om deze manipulatie herhaaldelijk uit te voeren totdat het exsudaat volledig is verwijderd uit alle delen van de trommelholte. In de aanwezigheid van een mucoïde, niet-verdampend exsudaat, is een ontluchtingsbuis geïnstalleerd.

De buis is gemaakt voor mikfoschiptsami flens toegevoerd aan miringotomicheskomu openingshoek en de rand van de tweede flens wordt ingebracht in het lumen miringostomy. Mikroschiptsy uit de uitwendige gehoorgang en de gebogen micronaald indrukken van het cilindrische gedeelte van de buis bij de grens met de tweede flens, buiten het trommelvlies, wordt het opgelost in miringotomicheskom gat. Na de procedure, gewassen met een holte 0,1% oplossing van dexamethason toegediend 0,5 ml spuit is: in de gehoorgang wordt onder druk gebracht met een blower. Met de vrije doorgang van de oplossing in de nasopharynx wordt de operatie beëindigd. Wanneer de obstructie van de auditieve buis wordt weggezogen, worden het geneesmiddel toegediend en vasoconstrictieve geneesmiddelen toegediend; De druk in de uitwendige gehoorgang wordt opnieuw verhoogd met een rubberen peer. Dergelijke manipulaties worden herhaald totdat de doorlaatbaarheid van de gehoorbuis is bereikt. Met deze techniek is er geen spontaan falen van de buis vanwege de nauwe passing tussen de flenzen van de radiale vezels van de middelste laag van het trommelvlies.

Drainage bij het vaststellen van de voorste gescheiden trommelvlies kan niet alleen een optimale ventilatie van de trommelholte bereiken, maar komen en mogelijk letsel gehoorbeentjesketting, hetgeen mogelijk is bij de vaststelling buis caudineural kwadrant. Bovendien is met deze vorm van toediening het risico van complicaties in de vorm van atelectase en myringosclerose lager, en heeft de buis zelf een minimaal effect op de geluidsoverdracht. De beademingsbuis wordt volgens de indicaties op verschillende tijdstippen verwijderd, afhankelijk van het herstel van de doorgankelijkheid van de gehoorbuis volgens de resultaten van tympanometrie.

De lokalisatie van myringostomiesnit kan verschillend zijn: 53% van de otolaryngologen past tympanostoma toe in het achterste kwadrant, 38% in het anterieure gebied. 5% in de anteroposterior en 4% in de posterior kwadrant. De laatste variant is gecontraïndiceerd vanwege de grote kans op trauma van de gehoorbeentjes, de vorming van een retractieve pocket of perforatie in deze zone, wat leidt tot de ontwikkeling van het meest uitgesproken gehoorverlies. Lagere kwadranten verdienen de voorkeur boven tympanostomie vanwege het lagere risico op letsel aan de voorwand. In gevallen van gegeneraliseerde atelectase is de anterolaterale kwadrant de enige mogelijke plaats voor de introductie van de ontluchtingsbuis.

Rangeren timpaan in exudatieve otitis media is zeer effectief in het verwijderen van exsudaat, verbetering gehoor en preventie van terugval slechts II (sereuze) stap (classificatie NS n Dmitrieva et al.) Aangeboden apotheek observatie gedurende 2 jaar.

Timpanotomiâ

Na het mengen in de voorste tympanostomy kwadrant van het trommelvlies worden geïnjecteerd met een oplossing van 1% lidokainz eadneverhney aan de begrenzingswand van de uitwendige gehoorgang voor otseparovki meatotimpanalnogo flap vergemakkelijken. Tyapochnym mes onder vergroting operatiemicroscoop snijwonden veroorzaken externe gehoorgang, vertrekken op 2 mm van de trommel ring caudineural wand in de richting 12-6 uur, volgens het schema van de wijzerplaat. Met een micro-dissector wordt een me- taalklep verwijderd, een trommelvliesring met een trommelvlies wordt geëxtraheerd met een gebogen naald. Het hele complex wordt anterieur omgeleid tot een goed zicht op de ramen van het labyrint, de wand en de gehoorbeentjes. Toegang tot gipotimpanuma en perabarabannomu verdieping. Het exsudaat wordt verwijderd door te zuigen, de trommelholte wordt gewassen met acetylcysteïne (of enzym) en vervolgens wordt de evacuatie opnieuw geëvacueerd. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de overgeboorde groef en de daarin aangebrachte hamermechanische verbinding, daar op deze plaats dikwijls de mofvormige afzetting van het gevormde exudaat wordt waargenomen. Aan het einde van de manipulatie wordt het timpaan gewassen met dexamethasonoplossing. De vleesafhankelijke flap wordt op zijn plaats geplaatst en gefixeerd met een strook rubber van de chirurgische handschoen.

Verder management

Als de beademingsslang is ingesteld, wordt de patiënt gewaarschuwd dat het bediende oor moet worden beschermd tegen binnendringend water. Na de verwijdering, informeren over de mogelijkheid van herhaling van exudatieve otitis media en de noodzaak van een bezoek aan de audioloog-KNO-arts na elke episode van ontstekingsziekten van de neus en de bovenste luchtwegen.

Audiologische controle wordt één maand na de chirurgische behandeling uitgevoerd (otoscopie, otomicroscopie, met indicaties - beoordeling van de doorgankelijkheid van de gehoorbuis). Met normalisatie van de gehoorscherpte en functie van de gehoorbuis na 2-3 maanden. De ontluchtingsbuis is verwijderd.

Na de behandeling is een lange, zorgvuldige en bekwame apotheekobservatie door een KNO-arts en een surdologist noodzakelijk, omdat de ziekte vatbaar is voor herhaling. Het lijkt redelijk om de aard van de observatie van patiënten, respectievelijk de gevestigde fase van exudatieve otitis media, te differentiëren.

In het geval van fase I, na de eerste fase van de behandeling en in fase II, moet het eerste onderzoek met audiometrische controle worden uitgevoerd 1 maand na de sanering van de bovenste luchtwegen. Onder de kenmerken van kinderen, kunnen we het uiterlijk van een semilunaire plek in de voorste kwadranten van het trommelvlies en de registratie van Type C tympa-grammen met akoestische impedantiemetingen zien. Het toezicht op kinderen in de toekomst moet eenmaal in de 3 maanden gedurende 2 jaar worden uitgevoerd.

Na het rangeren van het timpaan moet het eerste onderzoek van de patiënt ook 1 maand na ontslag uit het ziekenhuis worden uitgevoerd. Uit de indicatoren van otoscopie moet aandacht worden besteed aan de mate van infiltratie van het trommelvlies en de kleur ervan. Door de resultaten van tympanometrie in de wijze van onderzoek van de doorgankelijkheid van de gehoorbuis, kan men de mate van herstel beoordelen. Verdere audiologische controle wordt eenmaal per 3 maanden gedurende 2 jaar uitgevoerd.

Op de plaatsen van introductie van beademingsbuizen bij patiënten met stadium II en III van exudatieve otitis media is het optreden van myringosclerose mogelijk.

Met otoscopie bij patiënten met IV-stadium van exsudatieve otitis media, atelectase van het trommelvlies, kunnen perforaties, secundaire NST worden verwacht. In de aanwezigheid van deze complicaties moet absorbeerbare cursussen, siimuliruyuschey en verbetert de microcirculatie therapie: injecties van hyaluronidase, liegt, glasachtig intramusculair met een dosis van leeftijd, Phonophoresis met hyaluronidase endaural (10 procedures).

In alle stadia van de uitgeharde exsudatieve otitis media patiënt of zijn ouders te waarschuwen voor de verplichte audiologische controle na langdurige episodes rhinitis elke etiologie, of otitis media, aangezien deze aandoeningen de verergering van de ziekte, vertraagde diagnose die leidt tot de ontwikkeling van meer ernstige stadium kan veroorzaken.

Amerikaanse otolaryngologen adviseren patiënten met exudatieve otitis media te observeren met een bewaard tympanogram van type B van niet meer dan 3-4 mcch. Toont verder tympanostomie.

Bij herhaalde ziekte voorafgaande aan het opnieuw operatie CT raden houden rotsbeenderen de status van de auditieve buis beoordelen verifiëren van de aanwezigheid van exsudaat in alle holtes van het middenoor, waarbij de gehoorbotjesketting, uitzonderingen pens proces trommelvlies.

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid hangen af van het stadium van het verloop van de ziekte en zijn 6-18 dagen.

Het voorkomen

Preventie van exudatieve otitis media - tijdige sanering van de bovenste luchtwegen.

[38], [39], [40], [41], [42],

Prognose

Dynamiek in de eerste fase van de ziekte en adequate behandeling leiden tot volledige genezing van patiënten. De primaire diagnose van exudatieve otitis media in de tweede en volgende stadia en, als gevolg daarvan, de late start van de therapie leidde tot een geleidelijke toename van het aantal negatieve uitkomsten. Negatieve druk, de herstructurering van het slijmvlies in de tympanumholte veroorzaakt een verandering in de structuur van zowel het trommelvlies als het slijmvlies. Hun primaire veranderingen scheppen voorwaarden voor de ontwikkeling van retracties en attelectasis, mucositis, immobilisatie van de keten van gehoorbeentjes, blokkering van labyrintische vensters.

• Atelectasis is de terugtrekking van het trommelvlies als gevolg van langdurige disfunctie van de gehoorbuis.
• Atrofie - het dunner worden van het trommelvlies, vergezeld van een verzwakking of stopzetting van zijn functie als gevolg van de ontsteking.
• Miringoskleroz - de meest voorkomende uitkomst stroom exudatieve gemiddelde otitis: gekenmerkt door de aanwezigheid van witte formaties trommelvlies, gelegen tussen de epidermis en de slijmvliezen van de laatste als gevolg van de ordening van de ontwikkelvloeistof in de vezellaag. Bij chirurgische behandeling kunnen de foci gemakkelijk worden losgemaakt van het slijmvlies en de opperhuid zonder bloedafgifte.
• Terugtrekking van het trommelvlies. Verschijnt als gevolg van langdurige negatieve druk in de trommelholte, kan zowel in het niet-uitgerekte deel (panflaccida) als in de gespannen (pars tensa) gelokaliseerd zijn, beperkt en diffuus zijn. Atrofisch en ingetrokken trommelvlies verzakt. De terugtrekking gaat vooraf aan de vorming van de terugtrekzak.
• Perforatie van het trommelvlies.
• Adhesieve otitis media. Gekenmerkt door littekenvorming van het trommelvlies en proliferatie van vezelig weefsel in de trommelholte, gehoorbeentjes keten immobilisatie leidt tot atrofische veranderingen in het verleden tot necrose van de lange arm van het aambeeld.
• Timpanosclerose - de vorming van tympanosclerotische foci in het timpaan. Meestal gelegen in epitimpanuma. Rond de gehoorbeentjes en in de nis van het raam van de vestibule. Bij chirurgische ingrepen exfoliëren de tympano-sclerotische foci uit de omringende weefsels zonder de afgifte van bloed.
• Gehoorverlies. Het manifesteert zich door geleidende, gemengde en neurosensorische vormen. Geleidend en gemengd zijn in de regel het gevolg van de immobilisatie van de gehoorbeentjesketen door littekens en tympanosclerotische foci. HCT - een gevolg van bedwelming van het binnenoor en blokkering van de vensters van het labyrint,

Deze complicaties kunnen worden geïsoleerd of in verschillende combinaties.

De creatie van een algoritme voor de behandeling van patiënten, afhankelijk van het stadium van exudatieve otitis media, maakte het mogelijk herstel van de auditieve functie bij de meerderheid van de patiënten te bereiken. Tegelijkertijd toonden observaties van kinderen met exudatieve otitis media gedurende 15 jaar aan dat 18-34% van de patiënten een terugval ontwikkelt. Een van de belangrijkste redenen is de persistentie van chronische slijmvliesaandoeningen in de neusholte en het latere begin van de behandeling.

[43], [44]