Genitale herpes simplex-virusinfectie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Genitale herpes is een terugkerende virale ziekte die niet volledig geneest. Twee serotypen van het herpes simplex-virus werden geïdentificeerd . HSV-1 en HSV-2; de oorzaak van de meeste gevallen van terugkerende genitale herpes is HSV-2. Volgens serologische studies zijn ongeveer 45 miljoen mensen in de VS besmet met HSV-2.

De meeste mensen die zijn geïnfecteerd met HSV-2 hebben geen diagnose van genitale herpes; ze hebben een milde of asymptomatische loop van de ziekte, maar toch verschijnen deze individuen van tijd tot tijd in de geslachtsorganen. In sommige gevallen manifesteert de eerste klinische episode van genitale herpes zich als een ernstige ziekte waarvoor ziekenhuisopname vereist is. In de meeste gevallen komt de infectie van mensen die niet weten dat ze een genitale infectie hebben veroorzaakt door HSV, of die geen symptomen hebben op het moment van seksueel contact.

Het gebruik van antivirale geneesmiddelen zorgt voor een gedeeltelijke controle van de symptomen en tekenen van herpeticus terugval, indien gebruikt voor de behandeling van de eerste klinische episode, terugkerende episodes of als dagelijkse suppressieve therapie. Deze geneesmiddelen vernietigen echter niet het latente virus en hebben geen invloed op het risico, de frequentie en de ernst van terugvallen na stopzetting van de behandeling. Gerandomiseerde studies tonen aan dat er drie antivirale geneesmiddelen zijn die klinisch welzijn bieden bij genitale herpes: acyclovir, valaciclovir en famciclovir. Valaciclovir is een valine-ester van aciclovir met verhoogde absorptie na orale toediening. Famciclovir, de voorloper van penciclovir, heeft ook een hoge biologische beschikbaarheid bij orale toediening. Lokale behandeling met acyclovir is veel minder effectief dan oraal aciclovir en het gebruik ervan wordt niet aanbevolen. In episoden van HSV-infectie kunnen HIV-geïnfecteerde patiënten agressievere therapie vereisen. Bij personen met een gestoorde immuunstatus kunnen episoden van de ziekte langer en ernstiger zijn. Verschillende van de volgende doseringsschema's voor aciclovir voor zowel de eerste als herhaalde episodes worden aanbevolen, gezien de aanzienlijke klinische ervaring, de mening van de specialisten en de doseringen van de geneesmiddelen die zijn goedgekeurd door de FDA.

De eerste klinische episode van genitale herpes

Het beheer van patiënten met de eerste klinische episode van genitale herpes omvat de benoeming van antivirale geneesmiddelen en counseling over de kenmerken van deze infectie, de mogelijkheden van seksuele en intra-uteriene transmissie, evenals methoden die het risico op een dergelijke overdracht verminderen. 5 tot 30% van de eerste afleveringen van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-1, maar de terugkerende loop is meer typerend voor HSV-2-infectie. Daarom is de identificatie van het type herpesinfectie van prognostische waarde en kan het nuttig zijn bij het adviseren van de patiënt over deze ziekte.

Aanbevolen behandelingsregimes

Acyclovir 400 mg oraal 3 keer per dag gedurende 7-10 dagen,

Of Acyclovir 200 mg oraal 5 keer per dag gedurende 7-10 dagen,

Of Famciclovir 250 mg oraal 3 keer per dag gedurende 7-10 dagen,

Of Valaciclovir 1,0 g oraal 2 maal per dag gedurende 7-10 dagen.

OPMERKING: de behandeling kan worden voortgezet als er geen volledige genezing is na een behandeling van 10 dagen.

Hogere doseringen van acyclovir (400 mg oraal 5 keer per dag) werden gebruikt in studies naar hun effecten bij de behandeling van de eerste episodes van herpetische proctitis en orale infectie (stomatitis of faryngitis). Het is niet duidelijk of dit soort slijmvliesinfectie hogere doseringen aciclovir vereist dan degenen die worden gebruikt bij genitale herpes. Valaciclovir en famciclovir zijn waarschijnlijk ook effectief bij de behandeling van acute herpetische proctitis of orale infectie, maar klinische ervaring met het gebruik van deze geneesmiddelen is nog niet voldoende.

Omdat genitale herpes een terugkerende en ongeneeslijke infectie is, is counseling een belangrijk onderdeel van het management van de patiënt. Hoewel tijdens het eerste bezoek counseling kan worden gegeven, gebruiken veel patiënten kennis over de chronische aspecten van de ziekte nadat de acute periode van infectie afneemt.

Het adviseren van patiënten met genitale herpes moet de volgende posities omvatten:

• Patiënten met genitale herpes moeten worden geïnformeerd over het natuurlijke verloop van de ziekte, met de nadruk op de kans op het risico van herhaalde episodes, asymptomatische overdracht van het virus en seksuele overdracht van de infectie.
• Patiënten moeten worden geadviseerd geen seks te hebben tijdens het uitbreken van herpetische uitbarstingen of prodromale gebeurtenissen en hen aan te moedigen hun seksuele partners te informeren dat zij met genitale herpes zijn geïnfecteerd. Het gebruik van condooms moet worden aangemoedigd tijdens alle geslachtsgemeenschap met een nieuwe of niet-geïnfecteerde seksuele partner.
• Seksuele overdracht van HSV kan optreden tijdens de asymptomatische periode van de ziekte, wanneer genitale laesies afwezig zijn. Asymptomatisch viraal transport is het meest typerend voor patiënten die zijn geïnfecteerd met HSV-2 dan HSV-1, evenals voor patiënten met een ziekteduur van minder dan 12 maanden. Dergelijke patiënten moeten worden geadviseerd om verdere verspreiding van de infectie te voorkomen.
• Het risico op neonatale infecties moet worden opgehelderd voor alle patiënten, inclusief mannen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die genitale herpes hebben, moeten worden geadviseerd om hun artsen te informeren tijdens de zwangerschap over hun infectie.
• Patiënten met een eerste episode van herpes genitapnogo moeten worden geïnformeerd dat episodische recidieven kan antivirale therapie van de duur van het bestaan van herpeslesies verkorten, en onderdrukkende antivirale therapie kan de doorstroming verbeteren of te voorkomen dat een opleving van de ziekte.

Terugvallen van genitale herpes

De meeste patiënten met de eerste episode van genitale herpes zullen vervolgens herhaalde episoden van genitale laesies hebben. Episodische suppressieve antivirale therapie kan de duur verkorten of het beloop van recidieven verbeteren. Omdat de effectiviteit van antivirale therapie behoorlijk hoog is, moet de keuze van het behandelingsregime met alle patiënten worden besproken.

Als de behandeling begint tijdens de prodromale periode of tijdens de eerste dag van het begin van laesies, heeft deze bij veel patiënten een uitgesproken effect. Als episodische therapie wordt gekozen, moet de patiënt antivirale medicatie of instructies krijgen, wat aangeeft dat het noodzakelijk is om de behandeling te starten bij de eerste tekenen van een prodromale periode of genitale laesies.

Dagelijkse suppressieve therapie vermindert de incidentie van herhaling van genitale herpes bij ten minste 75% van de patiënten met frequente recidieven (dwz 6 of meer terugvallen per jaar). De veiligheid en werkzaamheid werden bevestigd bij patiënten die gedurende 6 jaar dagelijks acyclovir werden behandeld, en valaciclovir en famciclovir gedurende één jaar. Suppressieve therapie is niet geassocieerd met het optreden van klinisch significante resistentie tegen aciclovir bij immunocompetente patiënten. Na 1 jaar continue suppressieve therapie, moet met de patiënt worden besproken of het haalbaar is om de behandeling te onderbreken om de psychologische paraatheid van de patiënt voor manifestaties van herpesinfectie en de frequentie van terugvallen te beoordelen, aangezien dit bij de meeste patiënten afneemt. Gezien de ontoereikende ervaring met famciclovir en valaciclovir, wordt het niet aanbevolen om deze geneesmiddelen langer dan een jaar te gebruiken.

Suppressieve therapie met acyclovir vermindert, maar voorkomt niet, de asymptomatische afgifte van het virus. Daarom is het niet bekend in welke mate suppressieve therapie de overdracht van HSV kan voorkomen.

Aanbevolen regimes voor de behandeling van recidiverende infectie

Acyclovir 400 mg oraal 3 keer per dag gedurende 5 dagen,

Of Acyclovir 200 mg oraal 5 keer per dag gedurende 5 dagen,

Of Acyclovir 800 mg oraal 2 keer per dag gedurende 5 dagen,

Of Famciclovir 125 mg oraal 2 maal per dag gedurende 5 dagen,

Of Valaciclovir 500 mg oraal 2 keer per dag gedurende 5 dagen.

Aanbevolen regimes voor dagelijkse suppressieve therapie

Acyclovir 400 mg oraal 2 keer per dag,

Of Famciclovir 250 mg oraal 2 keer per dag,

Of Valaciclovir 250 mg eenmaal daags oraal,

Of Valaciclovir 500 mg oraal eenmaal per dag,

Of Valaciclovir 1000 mg oraal 1 keer per dag,

Het gebruik van valaciclovir in een dagelijkse dosering van 500 mg vergeleken met het gebruik in andere doseringen was minder effectief bij patiënten met een zeer hoge terugvalpercentage (meer dan 10 episodes per jaar). Verschillende vergelijkende studies met valaciclovir en famciclovir vergeleken met acyclovir hebben een relatief gelijke klinische werkzaamheid van nieuwere geneesmiddelen en acyclovir aangetoond. Valaciclovir en famciclovir zijn echter gemakkelijker in gebruik, wat vooral belangrijk is voor langdurige behandeling.

Ernstig verloop van de ziekte

Doel intraveneuze behandeling wordt aanbevolen voor patiënten met ernstige ziekte of complicaties die ziekenhuisopname (seminirovannaya dis-infectie, longontsteking, hepatitis) of complicaties van het centrale zenuwstelsel (meningitis, encefalitis).

Aanbevolen schema

Acyclovir 5-10 mg / kg lichaamsgewicht IV om de 8 uur gedurende 5-7 dagen of totdat klinische symptomen verdwijnen.

Management van seksuele partners

Seksuele partners van patiënten met genitale herpes moeten worden onderzocht en geadviseerd. Seks partners met symptomen moeten op dezelfde manier worden onderzocht als elke patiënt met genitale laesies en een geschikte behandeling voorschrijven. Bij de meerderheid van de personen die met HSV zijn geïnfecteerd, is echter een geschiedenis van typische laesies; Zulke patiënten en hun toekomstige seksuele partners kunnen baat hebben bij screening en counseling. Dus, zelfs asymptomatische partners moeten weten of ze tekenen van typische en atypische genitale laesies hebben, adviseren hen om zelfonderzoek uit te voeren om dergelijke laesies in de toekomst te detecteren en, in het geval van dergelijke laesies, onmiddellijk medische hulp in te roepen.

De meeste momenteel beschikbare tests voor de detectie van antilichamen tegen HSV laten de differentiatie van antilichamen tegen HSV-1 en HSV-2 niet toe en daarom wordt hun gebruik momenteel niet aanbevolen. De ontwikkeling en implementatie van gevoelige en typespecifieke commerciële testsystemen voor de detectie van antilichamen kan helpen bij het bepalen van de verdere tactieken van patiëntbeheer.

Speciale opmerkingen

Allergieën, intolerantie en bijwerkingen

Allergische of andere bijwerkingen van acyclovir, valaciclovir of famciclovir komen meestal niet voor. Desensibilisatie voor acyclovir wordt beschreven.

HIV-infectie

Personen met verminderde immuniteit kunnen langdurige episoden van genitale of perianale herpes met ernstige symptomen van de ziekte hebben.

De laesies veroorzaakt door HSV komen vrij vaak voor bij patiënten die met HIV zijn geïnfecteerd, ze kunnen ernstig, pijnlijk en atypisch zijn. Periodieke of suppressieve therapie met orale antivirale middelen is vaak succesvol.

De doses van het antivirale middelen die nodig zijn voor HIV-geïnfecteerde patiënten die nog niet opgehelderd, maar klinische ervaring toont duidelijk aan dat bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem, de behandeling succesvol bij hogere doses van het antivirale middelen is. In dit geval wordt aciclovir gebruikt in een dosis van 400 mg oraal 3-5 keer per dag, zoals bij de behandeling van andere patiënten met verminderde immuniteit. De behandeling moet worden voortgezet tot de klinische manifestaties zijn verholpen. Doeltreffendheid werd aangetoond famciclovir 500 mg 2 maal per dag, in een met HIV geïnfecteerde individuen, geopenbaard in het verminderen van recidieven en subklinische symptomen. Bij personen met een immunodeficiëntie valaciclovir in een dosis van 8 gram per dag, soms geassocieerd met een syndroom vergelijkbaar met hemolytisch-uremisch syndroom of trombotische trombocytopenische purpura. Echter, op de doses aanbevolen voor de behandeling van herpes genitapnogo, valaciclovir en famciclovir en acyclovir, zijn veilig voor immunodeficiënte patiënten. Bij ernstige vormen van de ziekte kan intraveneuze toediening van aciculovir in een dosis van 5 mg / kg om de 8 uur nodig zijn.

Als, ondanks behandeling met acyclovir, herpesletsels bij de patiënt aanhouden, moet worden aangenomen dat de HSV-stam die beschikbaar is bij deze patiënt resistent is tegen acyclovir; dergelijke patiënten moeten voor raadpleging worden doorverwezen naar specialisten. Bij ernstige vormen van de ziekte veroorzaakt door stammen met bewezen of vermoedelijke resistentie tegen aciclovir, moet een alternatieve behandeling worden voorgeschreven. Alle acyclovir-resistente stammen zijn ook resistent voor valaciclovir en, in de meeste gevallen, voor famciclovir. Voor de behandeling van aciclovir-resistente genitale herpes is de benoeming van foscarnet, 40 mg / kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur vóór de oplossing van klinische manifestaties, vaak effectief. De toepassing van 1% cidofovir-gel op herpesletsels lijkt ook bij veel patiënten effectief te zijn.

Zwangerschap

De veiligheid van systemische therapie met aciclovir genitale herpes bij zwangere vrouwen is niet vastgesteld. Glaxo Wellcome blijft, samen met CDC, individuele gevallen van gebruik van aciclovir tijdens de zwangerschap registreren om de effectiviteit en bijwerkingen te beoordelen. Vrouwen die aciclovir of valaciclovir krijgen tijdens de zwangerschap, zijn onderworpen aan registratie.

Tot op heden is er volgens de registratiegegevens geen verhoogd risico op ernstige geboorteafwijkingen of de gevolgen van acyclovirbehandeling in vergelijking met de algemene bevolking. Deze gegevens maken het mogelijk om vrouwen die acyclovir tijdens de zwangerschap hebben gekregen, de veiligheid van dit medicijn te overtuigen. Het is noodzakelijk om gegevens te verzamelen om definitieve conclusies te trekken over het risico op het gebruik van aciclovir bij zwangere vrouwen en foetussen. Het gebruik van valaciclovir en famciclovir is te beperkt en laat geen conclusies toe over de veiligheid van het gebruik van deze geneesmiddelen tijdens de zwangerschap.

Als de eerste episode van genitale herpes tijdens de zwangerschap is opgetreden, kunt u orale aciclovir voorschrijven. In aanwezigheid van gevaarlijke stromingen HSV-infectie bij zwangere (bijvoorbeeld gedissemineerde infectie, encefalitis, longontsteking of hepatitis) weergegeven / het toedienen van acyclovir. Deze toepassing studies van aciclovir bij zwangere vrouwen leiden tot de veronderstelling dat acyclovir, toen kort gebruikt voor de bevalling kan het aantal keizersnede bij vrouwen te verminderen met vaak terugkerende of nieuw verworven genitale herpes, door vermindering van de frequentie van het verschijnen van actieve laesies. Echter, tot op heden, niet tijdens de zwangerschap, een geschiedenis aanbevolen voor routinematige toediening van aciclovir, zijn er aanwijzingen van genitale herpes recidieven.

Perinatale infectie

De meeste moeders, van wie de kinderen tijdens de pasgeboren periode met herpes zijn geïnfecteerd, hebben geen klinisch significante episoden van genitale herpes in hun geschiedenis. Het risico van overdracht aan de pasgeborene van een besmette moeder is hoog (30-50%), als een vrouw is besmet met genitale herpes kort voor levering, en laag bij vrouwen met recidiverende genitale herpes tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die besmet zijn met genitale HSV in de eerste helft van de zwangerschap (~ 3%). Om heroptreden bij pasgeborenen te voorkomen, is het daarom belangrijk om infectie van een vrouw met HSV in de latere zwangerschap te voorkomen. Moet worden aanbevolen voor zwangere vrouwen van wie de partners hebben symptomen van herpes op de geslachtsdelen of in de mond, vermijd onbeschermd genitale of orale seks in de late zwangerschap. Culturele studies over het virus tijdens de zwangerschap bieden geen mogelijkheid om virusisolatie tijdens de bevalling te voorspellen, dus routinecultuurtests worden niet getoond.

Bij de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden geïnterviewd over de symptomen van genitale herpes en worden onderzocht. Vrouwen zonder symptomen en tekenen van genitale herpes (of prodromale tekenen) kunnen op een natuurlijke manier bevallen. Keizersnede bevalling maakt het risico van een HSV-infectie bij een pasgeborene niet helemaal onmogelijk.

Baby's geïnfecteerd met HSV bij de geboorte (indien bevestigd door virusisolatie in celcultuur of detectie van herpesletsels) hebben een zorgvuldige follow-up nodig. Sommige gezaghebbende deskundigen bevelen aan dat een dergelijke pasgeboren cultuur wordt uitgevoerd vanaf het oppervlak van de slijmvliezen om een HSV-infectie te detecteren vóór de ontwikkeling van klinische symptomen. Het gebruik van aciclovir in de routinematige volgorde als profylaxe bij asymptomatische pasgeborenen geboren via geïnfecteerde geboortekanalen wordt niet aanbevolen. Het risico op infectie bij de meeste pasgeborenen is vrij laag. Baby's van wie de moeder tijdens de zwangerschap genitale herpes heeft opgelopen, hebben echter een hoog risico op neonatale infectie met HSV en sommige deskundigen bevelen de preventieve behandeling met aciclovir voor dergelijke pasgeborenen aan. Het beheer van dergelijke zwangere en pasgeborenen moet worden uitgevoerd in samenwerking met een gespecialiseerde adviseur. Alle pasgeborenen met tekenen van neonatale herpes moeten onmiddellijk worden onderzocht en behandeld met systemisch aciclovir. Aanbevolen behandelingsschema: aciclovir 30-60 mg / kg / dag, gedurende 10-21 dagen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],