Kortademigheid

Veel mensen zijn bekend met het gevoel van gebrek aan lucht. Op zulke momenten begint een persoon vaker en dieper te ademen - om het gebrek aan zuurstof goed te maken. Vergelijkbare stoornissen van het ademhalingsproces worden dyspneu genoemd. Dit subjectieve symptoom kan zowel in acute als in chronische vormen voorkomen. Aanvankelijk let de patiënt niet eens op dit probleem, maar wanneer ze lichamelijk ongemak begint te veroorzaken en de normale dagelijkse activiteiten verstoort, is er niets anders dan naar de dokter te gaan.

[1],

Epidemiologie

Over het algemeen is de prevalentie van dyspnoe heel anders en hangt het van de leeftijd af. In de leeftijdscategorie van 37-70 jaar ligt deze indicator tussen 6 en 27%. Kinderen hebben vanwege hun leeftijd een aantal pathofysiologische kenmerken, waardoor de prevalentie van dyspneu oploopt tot 34%. Tijdens de eerste 2 maanden van het leven bij kinderen is dyspnoe zeer zeldzaam, maar bij zuigelingen ouder dan 2 maanden is deze indicator significant verhoogd. Het uiterlijk is vaak te wijten aan de frequente infectie van het kind met een respiratoir syncytieel virus. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat van kinderen die kortademig hebben geleefd in de eerste 3 jaar van hun leven, op de leeftijd van 6 jaar, het nog steeds 40% is.

[2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken kortademigheid

Dispnea of kortademigheid is een van de meest voorkomende symptomen van verschillende ziekten. Het is niet alleen een symptoom van een chronische longziekte, kan worden geassocieerd met een breed scala van ziekten zoals kanker, hart- en vaatziekten, dementie en neurologische aandoeningen zoals cerebrale aneurysma, amyotrofe laterale sclerose, AIDS.

Problemen met ademhalen kunnen om verschillende redenen optreden. Dit kunnen zowel interne storingen als externe factoren zijn. Een van de belangrijkste externe risicofactoren is een slechte ecologie.

Bovendien kunnen sommige ziekten, die de werking van het ademhalingssysteem negatief beïnvloeden, de oorzaak worden. Dyspnoe kan bijvoorbeeld optreden tijdens pneumonie, bronchitis, hartziekte, laryngitis, hartfalen, ARVI en bloedarmoede. Het uiterlijk van deze ziekten verstoort of juist het werk van de longen als gevolg van ontstaan oedeem, of het proces van zuurstofuitwisseling, evenals de bloedsomloop.

Een gebrek aan zuurstof kan te wijten zijn aan een allergische reactie. Oorzakelijke factoren kunnen huidschilfers van dieren, verschillende voedingsmiddelen, medicijnen, stof in het huis zijn onder andere, chemische, cosmetische producten, de beet van een insect, enzovoort. Als deze allergische aanvallen vaak voorkomen, na verloop van tijd kunnen ze zich ontwikkelen tot astma, gedurende welke de kortademigheid waargenomen vrij vaak.

Dispnoea manifesteert zich ook bij dikke mensen, omdat het cardiovasculaire systeem daarin niet altijd in staat is om de noodzakelijke hoeveelheid zuurstof aan de weefsels te verschaffen. Voor dergelijke mensen is, voor het optreden van dyspnoe, zelfs de kleinste en minst fysieke inspanning of lichte opwinding voldoende.

[7], [8]

Pathogenese

De meest overtuigende theorie van het mechanisme van uiterlijk en ontwikkeling van dyspnoe is gebaseerd op hoe het brein de impulsen die tot hem komen waarneemt en analyseert als gevolg van een discrepantie tussen de processen van strekken / spannen van de ademhalingsspieren.

In dit geval verschilt de mate van irritatie die de spanning van de spieren van de zenuwen regelt, evenals signalen die worden doorgegeven aan de hersenen, van de lengte van de spieren. Er is een versie die het is vanwege deze discrepantie dat het de persoon lijkt dat de inspiratie die hij maakt klein is in vergelijking met de spanning van de ademhalingsspieren. De pulsen die uitgaan van de zenuwuiteinden in de longen via de nervus vagus bereiken het centrale zenuwstelsel en creëren een bewust of onbewust gevoel in de persoon van ademhalingsproblemen - dyspneu.

Zo blijkt dat dyspneu het gevolg is van het feit dat de hersenen buitensporig worden geactiveerd als gevolg van impulsen die worden overgedragen via het ademhalingscentrum in de medulla oblongata. Kortademigheid zal des te moeilijker zijn, des te meer irriterende stoffen zullen verschijnen, evenals verstoringen in het werk van de luchtwegen.

De komst van pathologische impulsen kan plaatsvinden vanuit dergelijke afdelingen:

• Zenuwcentra in de hersenschors;
• Mechano- en baroreceptoren in ademhalingsspieren, evenals andere gewrichten en spiergroepen;
• Hemoretseptory, dat zich bevindt in de halsslagader (in halsslagaders), de hersenen, de aorta - ze reageren op een verandering in de indicator van de concentratie van koolstofdioxide;
• Receptoren die reageren op veranderingen in het zuurniveau-evenwicht in het bloed;
• Intramurale zenuwuiteinden (diafragmatische en vaguszenuw).

[9], [10], [11], [12],

Symptomen kortademigheid

Dispnoea kan worden gedefinieerd als "sensatie of bewustzijn van ongemak in het ademhalingsproces ... Patiënten kunnen een gevoel van kortademigheid beschrijven, onvermogen om voldoende lucht te krijgen of te stikken." Het verschilt van tachypnoe (verhoogde ademhalingsfrequentie) en hypercapnie (verhoogde diepte van ventilatie).

De aanwezigheid van symptomen van kortademigheid kan worden gezegd in het geval dat een persoon dergelijke symptomen heeft:

• Pijn in de borst, en een gevoel van erin knijpen;
• Problemen met ademhalen, ontstaan bij mensen, zelfs in rust;
• De patiënt kan niet liggend liggen slapen, hij kan alleen in slaap vallen;
• Tijdens het ademhalen verschijnen rales en fluittonen;
• Moeilijkheden met slikken;
• Er is een gevoel van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de keel;
• Gedurende meerdere opeenvolgende dagen stijgt de temperatuur;

[13]

Eerste tekenen

Het belangrijkste teken van zuurstofgebrek is de geremde communicatie tussen de persoon en de gesprekspartner - hij voelt een gebrek aan lucht, hij merkt nauwelijks de vragen die van hem worden gevraagd. Een ander teken van dyspneu is het onvermogen van een persoon om zich te concentreren - het gebrek aan zuurstof in het bloed heeft een negatief effect op het functioneren van de hersenen.

Dyspnoe bij de patiënt is gemakkelijk te detecteren - deze mensen worden constant in een dergelijke toestand geobserveerd, alsof ze net de trap op waren gegaan of waren gevlucht. Ook zijn ze niet in staat om lange zinnen uit te spreken en proberen diep te ademen, daarbij proberend om het gebrek aan lucht te compenseren.

[14], [15]

Paroxysmale nachtdyspneu

Paroxysmale nachtaandoening is een plotseling begin van kortademigheid midden in de nacht. Het ziet er als volgt uit - een plotseling ontwaken door een ernstig gebrek aan zuurstof. Om de conditie te vergemakkelijken moet een persoon een zittende houding aannemen. In sommige gevallen is er ook een fluit in het ademhalingsproces, een hoest of een gevoel van verstikking. Al snel neemt de kortademigheid langzaam af, waarna de persoon weer kan gaan liggen en in slaap valt. Maar het gebeurt ook dat de aanval niet afneemt, waardoor de patiënt de hele nacht moet blijven zitten.

Dergelijke dyspnoe verschijnt als gevolg van accumulatie in de longvloeistof die wordt waargenomen bij chronisch hartfalen, hoewel opgemerkt dient te worden dat dergelijke symptomen niet noodzakelijkerwijs elke cardiale pathologie van het hart betekenen. Om de conditie te vergemakkelijken, moet de patiënt in de zittende positie slapen, omdat hij geen horizontale positie kan innemen.

Complicaties en gevolgen

Het verschijnen van dyspnoe bij bronchitis geeft meestal aan dat complicaties van de ziekte zijn begonnen - het is overgegaan in de chronische fase of er waren nadelige gevolgen - pleuritis, longontsteking, enz.

Plotseling kan ernstige ernstige dyspnoe een symptoom zijn van de ontwikkeling van gevaarlijke complicaties van het bronchopulmonale systeem. Dit kan ook pijn in de borst veroorzaken. In dit geval heeft de patiënt een klinische behandeling nodig.

Als tijdens het proces van obstructieve bronchitisaanvallen dyspnoe langer en frequenter is, moet u onmiddellijk contact opnemen met de arts. Het permanent verschijnen van astma-aanvallen is gevaarlijk omdat iemand zuurstofverbranding kan ontwikkelen.

[16], [17], [18], [19]

Diagnostics kortademigheid

Net als pijn is kortademigheid een subjectief symptoom dat afhankelijk is van vele factoren, zowel fysiologisch als psychologisch. Vanwege subjectiviteit kan de graad van de dyspneu van de patiënt niet correleren met longfunctiestoornissen, dus wordt het beoordeeld met behulp van objectieve testen zoals pulsoxymetrie, röntgenfoto van de thorax.

Tijdens het klinisch onderzoek van een patiënt met kortademigheid arts kan de volgende symptomen opmerkt: deelname aan het proces van de ademhaling ondersteunende spieren, de zogenaamde aanvullend bewijs van chronische zuurstofgebrek - "drumsticks" en "zandloper" alsook het terugtrekken van compliant borstbeen tijdens inspiratie. Bovendien hebben deze patiënten een nogal onderscheidend uiterlijk - ze ademen door stevig samengedrukte of gevouwen lippen. In de diagnose van dyspneu is het belangrijk om dergelijke verschijnselen hebben de verlenging van het tijdstip van afloop van de werkwijze wordt een verandering in het functioneren van de ademhalingsspieren, ademfrequentie volumetoename en verlagen hyperinflatie.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Analyseert

Tijdens het diagnosticeren van dyspneu worden enkele parameters van gasuitwisseling geëvalueerd - dit gebeurt door pulsoxymetrie. Deze niet-invasieve methode voor raming van de hemoglobine zuurstof en laboratoriumonderzoek bloedgas (welke parameters partiële kooldioxide spanning en zuurstof in het arteriële bloed).

Bovendien wordt een algemene bloedglucosetest uitgevoerd in het plasma en de elektrolyten.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34],

Instrumentele diagnostiek

Onder de methoden van instrumentele diagnose van dyspneu worden de volgende onderscheiden: de bepaling van de ventilatiecapaciteit van de longen, hun radiografie en de bepaling van de parameters van gasuitwisseling.

Met behulp van radiografie kunt u vele ziekten diagnosticeren waarbij kortademigheid voorkomt - zoals pleuritis, pneumonie, goedaardige en kwaadaardige longtumoren, tuberculose en longemfyseem.

ECG kan hartritmestoornissen, overbelasting in zijn afdelingen, evenals hypoxische veranderingen detecteren.

Geleidende functionele diagnostische procedures (zoals spirometrie en lichaamsplethysmografie) maakt het mogelijk te bepalen welke overtreding wordt in de longventilatie - belemmerende of beperkende en zoeken wat de ernst van deze schendingen plaatsgevonden en of de reversibiliteit van luchtwegobstructie mogelijk. Bovendien bieden dergelijke procedures een mogelijkheid om de effectiviteit van de therapie te evalueren.

Door de evaluatie van de sterkte van de spanning van de ademhalingsspieren, evenals de neurorespiratoire aandrijving, is het mogelijk om de dynamiek van spierdisfunctie en het functioneren van het centrum van de regulatie van de ademhaling te detecteren en te beheersen.

Om het gasuitwisselingsproces te beoordelen, wordt capnometrie uitgevoerd (dit is hoe diagnostiek van de diffusiecapaciteit van longfunctie wordt uitgevoerd).

Differentiële diagnose

De eerste en belangrijkste stap voorafgaand aan de behandeling van dyspneu is om een nauwkeurige differentiële diagnose van deze ziekte uit te voeren. Er zijn verschillende soorten dyspneu:

• acuut (dat maximaal 1 uur duurt);
• subacute (wat tot meerdere dagen kan duren);
• Chronisch (dat meerdere jaren duurt).

Kortademigheid kan een symptoom zijn van een verscheidenheid aan ziekten, die vooral de organen van het cardiovasculaire systeem en het ademhalingssysteem aantasten. Acute dyspnoe kan ziekten veroorzaken zoals pneumothorax, myocardiaal infarct, bronchiaal astma, hartritmestoornissen, evenals PE en andere.

Het optreden van subacute dyspneu veroorzaakt meestal pericarditis, pneumonie, metabole acidose, pleurale effusies, uremie, etc.

Chronische vorm van de ziekte kan optreden als gevolg van ziekten van het hart en bloedvaten, bronchiën en longen, en in aanvulling op neurologische ziekten. Onder andere redenen: pulmonale ischemie, COPD, cardiomyopathie, longemfyseem, chronisch hartfalen, bloedarmoede en myasthenia gravis, evenals ascites, schildklieraandoeningen, etc.

Behandeling kortademigheid

Om van dyspneu af te komen, moet je eerst begrijpen waarom dit symptoom is ontstaan. Het moet worden begrepen dat het gebrek aan tijdige behandeling kan leiden tot complicaties.

De kortademigheid die ontstaat door ontsteking wordt behandeld met antibiotica, die de immuniteit van geneesmiddelen versterken, evenals preparaten die helpen bij sputum.

Als bij de patiënt hartfalen, hartaandoeningen of bloedarmoede worden geconstateerd, moet u een cardioloog raadplegen die een behandeling zal voorschrijven om de aandoening te stabiliseren.

Geneeskunde

Disneve wordt behandeld met behulp van bronchodilaterende geneesmiddelen, evenals geneesmiddelen die de belasting van het hart en slijmoplossend middelen verminderen:

• bèta-adrenomimetica (zoals berotek, salbutamol en ook clenbuterol);
• m-holinoblokatory (bijvoorbeeld berodual of atrovent);
• methylxanthines (bijv. Euphyllin of theophylline) met langdurige werking (theopec of theotard);
• inhalatie glucocorticoïden, gebruikt voor ernstige aanvallen van dyspnoe als gevolg van bronchiale astma;
• vloeibaarmakende en uitscheidende geneesmiddelen (mucaltine, bromhexine, evenals ambroxol en ATSTS);
• vasodilatoren met perifere blootstelling (dat calciumantagonisten zoals nifedipine, en bovendien, nitraten zoals nitrosorbit; ACE remmers worden ook gebruikt om de symptomen van pulmonaire hypertensie helpen - geneesmiddelen zoals captopril of enalapril);
• diuretica die de congestie in de longen verminderen (bijv. Diacarb, furosemide, hypothazide of veroshpiron);
• antispasmodica (zoals een neus-pa of papaverine).

Broomhexine is bedoeld voor inname in dergelijke doseringen: kinderen ouder dan 10 jaar en volwassenen - 1 tafel. 3-4 roebel / dag, kinderen 6-10 jaar - 1 tafel. 3 r. / Dag, kinderen 2-6 jaar - 0,5 tafel. 3 roebels / dag. Indien nodig kan de dosis voor volwassenen worden verhoogd tot 2 tabletten. Vier keer per dag. Het medicijn begint te werken 1-2 dagen na het begin van het innemen van de tabletten. De kuur kan minstens 4 dagen en maximaal 4 weken duren.

Onder de bijwerkingen van het medicijn - met lange ontvangst af en toe kunnen er spijsverteringsstoornissen, braken en misselijkheid zijn, evenals maagzweer exacerbaties. Onder de relatieve contra-indicaties voor opname - maagzweer, overgevoeligheid voor het geneesmiddel, het eerste trimester van de zwangerschap en de recente bloeden in de maag.

Captopril wordt alleen in de individuele modus ingenomen. De dagelijkse dosis varieert binnen de limieten van 25-150 mg (voor gebruik is het noodzakelijk in 3 recepties). Als een patiënt chronisch hartfalen heeft, moet driemaal daags 12,5-25 mg medicatie worden ingenomen. Een dag mag niet meer dan 150 mg duren. Aan kinderen wordt de dosering aangewezen, uitgaande van parameters van lichaamsgewicht - op 1 kg gewicht op 1-2 mg. Neem het medicijn dat u nodig heeft op een lege maag in.

Bijwerkingen van het medicijn - uitslag op de huid, verhoging van het niveau van urineproductie, leukopenie, toename van creatinine in het plasma, evenals een scherpe daling van de hoeveelheid granulocyten in het bloed.

Onder de contra-indicaties voor opname:

• Overgevoeligheid.
• Stenose van de nierslagaders;
• Stenose van de mitralisklep of aorta.
• Hartziekten van onbekende etiologie, myocarditis van verschillende etiologie.
• Primair hyperaldosteronisme (het zogenaamde verhoogde aldosteron productie die optreedt als gevolg van een tumor in de bijnierschors, waarbij er ook zwelling, verhoogde bloeddruk, ascites of vanwege hyperplasie).
• Zwangerschap, evenals de periode van borstvoeding.
• De leeftijd is jonger dan 14 jaar.

Voorzichtigheid is geboden om Captopril te benoemen voor patiënten die zich bezighouden met activiteiten waarbij ze snel moeten reageren, evenals volledige concentratie. Tijdens de behandeling met Captopril dient u ook geen alcoholische dranken te drinken.

Berodual wordt voorgeschreven voor kinderen vanaf 3 jaar en volwassenen in een dosering van 1-2 sprays drie keer per dag. Als ademhalingsfalen optreedt, kunnen twee verstuivingen worden gemaakt en vervolgens, indien nodig, na 5 minuten nog eens twee keer sproeien. Hierna kan de volgende inhalatie minstens 2 uur later worden gedaan. Inhalatie-oplossing wordt ingenomen in een dosering van 2-8 druppels van 3-6 r./Dag. De intervallen tussen recepties moeten minstens 2 uur zijn. Als u een elektrosprayer gebruikt, hebt u 4 druppels nodig. Geneesmiddel met toevoeging van 3 ml natriumchloride (isotone oplossing). De oplossing wordt gedurende 5-7 minuten geïnhaleerd totdat alle vloeistof volledig is. Als u een handmatige vernevelaar gebruikt, moet u de onverdunde oplossing inhaleren (20-30 ademslagen).

Bijwerkingen: problemen met visuele waarneming, droogte in de mondholte, tremor in de vingers, glaucoom, verhoogde hartslag, tachyaritmie.

Het geneesmiddel mag niet worden gebruikt in het eerste trimester van de zwangerschap. Het wordt ook niet aangeraden om het kort voor de geboorte te gebruiken, omdat fenoterol de generieke functie onderdrukt. Niet gebruiken in combinatie met niet-cardioselectieve bètablokkers en xanthinederivaten.

Vitaminen

Wanneer dyspnoe verschijnt bij afwezigheid van een hartaandoening of overgewicht, is het noodzakelijk om het niveau van hemoglobine te bepalen - in dit geval kan de oorzaak van het verschijnen van ijzergebreksanemie zijn. In dergelijke situaties wordt de behandeling uitgevoerd met behulp van ijzerbevattende geneesmiddelen. En dat het lichaam beter het ijzer absorbeert dat deze preparaten bevatten, artsen schrijven vitamine C voor.

Alternatieve behandeling

Om kortademigheid te elimineren, kunnen alternatieve behandelingsmethoden worden gebruikt. Er zijn verschillende recepten die helpen met dit pathologische symptoom.

We maken van een tiental geperste citroenen (gebruik hun sap) en een tiental knoflookkoppen pap, waarna we dit mengsel vullen in een pot met honing (1 liter), sluiten en vertrekken om een week aan te dringen. Het medicijn wordt ingenomen in een dosering van 4 theelepel. Dagelijks. De behandelingskuur zou ongeveer 2 maanden moeten duren.

Een andere goede manier is om citroensap (neem 24 citroen) te gebruiken met knoflookpasta (350 gr.). We dringen aan op dit mengsel voor 1 dag, waarna we dagelijks 1 theelepel drinken, het eerst oplossen in een stapel van 0,5. Water.

[35], [36], [37], [38], [39]

Herbal behandeling

Om dyspneu te behandelen, worden ook medicinale kruiden vaak gebruikt.

Tegen dyspnoe en hoest is een drankje gemaakt van aloëbladeren zeer effectief, dat gedurende 10 dagen in wodka werd toegediend. Om het te nemen is het noodzakelijk voor 1 theelepel, waarna 1 st.lozh. Honing. Na 10 minuten moet je 1 kopje drinken. Hete thee.

Stabilisatie van het ademhalingsproces draagt bij aan tinctuur van astragalusgras. Het is noodzakelijk om 1 item te nemen. Van het gesneden ingrediënt, giet het 1 stapel. Kokend water, dan aandringen voor 1,5 uur en dan stam. Het medicijn wordt vier keer per dag vóór de maaltijd toegediend, elk 50 ml. Indien gewenst kan suiker naar smaak worden toegevoegd aan de tinctuur of honing.

Het ademhalingsritme stabiliseert de infusie van zonnebloembloemen. Neem 100 g droog ingrediënt en giet 400 ml wodka. Het resulterende mengsel moet gedurende 2 weken worden toegediend. Het geneesmiddel moet vóór de maaltijd 3 r. / Dag worden ingenomen. 35 druppels elk.

Homeopathie

Bij de behandeling van dyspneu worden ook homeopathische middelen gebruikt.

Apis-Gomakord wordt intramusculair, subcutaan of intraveneus toegediend. Het is noodzakelijk om 1 ampul 2-3 r. / Week te gebruiken. Als de dyspnoe acuut is, moet dagelijks 1 ampul worden toegediend. In de druppels wordt het gebruikt voor 10 druppels. 2-4 roebel / dag. Kinderen kunnen dit geneesmiddel niet gebruiken. Soms, als gevolg van het innemen van het medicijn, treedt tijdelijk een verergering van de symptomen van de ziekte op - in een dergelijke situatie is het noodzakelijk om de receptie een tijdje te onderbreken en de arts te raadplegen.

Sambucus Plus moet sublinguaal worden ingenomen (totdat het volledig is opgenomen), een half uur voor de maaltijd of 1 uur na het eten. Neem het ook in de intervallen tussen de maaltijden - 8 korrels 5 r. / Dag. Het medicijn is gecontra-indiceerd voor een hoge gevoeligheid. Een van de bijwerkingen is een allergie voor het medicijn.

Ipecacuan wordt meestal voorgeschreven als een van de componenten van de gecombineerde behandeling, hoewel dit medicijn op zich vrij effectief is. De dosering van het medicijn en de duur van de therapie worden individueel voorgeschreven - dit kan alleen door een arts worden gedaan. De wijze van gebruik hangt ook af van het type doseringsvorm dat de patiënt zal nemen. Onder de contra-indicaties - Ipecacuanu kan niet worden gebruikt door mensen die een hoge gevoeligheid hebben voor componenten van het geneesmiddel, maar ook tijdens borstvoeding en zwangerschap. Over het algemeen is het medicijn veilig, omdat het van plantaardige oorsprong is. Onder de bijwerkingen zijn enkele allergische reacties, misselijkheid. Maar als u de instructies van de arts overal volgt, zijn dergelijke effecten onwaarschijnlijk.

Operatieve behandeling

Soms, bij kortademigheid, wordt chirurgische behandeling chirurgische reductie van de longen genoemd. Indicaties voor een vergelijkbare procedure die de ernst van dyspneu vermindert zijn ziekten zoals emfyseem.

Om dyspneu te verminderen bij patiënten met grote bollen in hun longen (meer dan een derde van de grootte van hemithorax), voeren artsen een procedure uit voor unilaterale bullectomie.

Bij emfyseem voeren patiënten die lijden aan ernstige hyperinflatie bilaterale reducties uit. Deze procedure vermindert de snelheid van dynamische hyperinflatie en draagt ook bij aan de verbetering van longventilatie. Onder alternatieve methoden van operatieve behandeling van emfyseem is de introductie in de long van een umbellar klep door bronchoscopie.

Het voorkomen

Als een profylaxe tegen dyspnoe, moeten de volgende regels worden nageleefd:

• Vermijd alle stress;
• Misbruik geen alcohol, stop met roken;
• Probeer een goede fysieke conditie te behouden, oefen regelmatig;
• Voer ademhalingsgymnastiek uit.

[40], [41], [42], [43], [44]

Prognose

De effectiviteit van de behandeling van dyspnoe hangt af van de reden voor zijn uiterlijk, maar meestal is de prognose gunstig.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]