Chronische gastritis

Chronische gastritis is een groep chronische ziekten die morfologisch gekenmerkt worden door ontstekings- en dystrofische processen, een verstoorde fysiologische regeneratie en als gevolg daarvan atrofie van het klierepitheel (met een progressief verloop), intestinale metaplasie en stoornissen van de secretoire, motorische en endocriene functies van de maag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

De ziekte is wijdverspreid en komt voor bij meer dan de helft van de volwassenen, maar slechts 10-15% van de mensen met chronische gastritis raadpleegt een arts. Chronische gastritis is goed voor 85% van alle maagaandoeningen.

De prevalentie van chronische gastritis wordt geschat op ongeveer 50-80% van de totale volwassen bevolking; met de leeftijd neemt de incidentie van chronische gastritis toe. De overgrote meerderheid van de gevallen van chronische gastritis (85-90%) wordt geassocieerd met een infectie met Helicobacter pylori, waarvan de etiologische rol is bewezen.

Chronische auto-immuun gastritis, gekenmerkt door de vorming van antilichamen tegen pariëtale cellen en Castle's intrinsieke factor, komt drie keer vaker voor bij vrouwen. Deze patiënten hebben een significant verhoogd risico op pernicieuze anemie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken chronische gastritis

Helicobacter pylori-infectie is de meest voorkomende oorzaak van chronische gastritis. Volgens onderzoek is Helicobacter pylori in 95% van de gevallen de oorzaak van gastritis.

In 1983 isoleerden B. Marshall en D. Warren een micro-organisme genaamd Helicobacter pylori uit een biopsie van het maagslijmvlies van een patiënt met antrale gastritis. Helicobacter pylori zijn microaerofiele, niet-negatieve bacteriën met een gebogen S-vormige of licht spiraalvormige vorm. De dikte van de bacterie is 0,5-1,0 μm, de lengte is 2,5-3,5 μm. De bacteriële cel is bedekt met een glad membraan, één van de polen heeft 2 tot 6 monomere flagella. Momenteel zijn er 9 soorten Helicobacter bekend. Het is vastgesteld dat Helicobacter een aantal enzymen produceert: urease, alkalische fosfatase, glucofosfatase, protease, mucinase, fosfolipase, superoxidedismutase, evenals hemolysine, vacuolerend cytotoxine, eiwit dat de zoutzuursecretie remt, en adhesine-eiwitten.

Dankzij hun structuur en de productie van de bovengenoemde stoffen kunnen Helicobacter pylori de beschermende barrières in de maagholte overwinnen, zich hechten aan de cellen van het maagepitheel, het maagslijmvlies koloniseren, het beschadigen en de ontwikkeling van chronische gastritis veroorzaken.

De natuurlijke habitat van Helicobacter is het slijmvlies van de maag. Daarnaast bevinden ze zich vaak diep in de maagholtes, waar ze zich concentreren in de intercellulaire verbindingen. Helicobacter hecht zich ook aan de cellen van het maagslijmvlies.

Dankzij de flagella bewegen de bacteriën zich voort in een kurkentrekkerachtige beweging en komen zo in contact met het maag-epitheel.

De gunstigste omstandigheden voor Helicobacter zijn een temperatuur van 37-42°C en een pH van de maaginhoud van 4-6. De bacterie kan echter ook overleven in een omgeving met een pH van 2.

Twee omstandigheden dragen bij aan een afname van Helicobacter-kolonisatie: wijdverbreide atrofie van de maagklieren met intestinale metaplasie van het maag-epitheel en hypochlorhydrie.

De rol van Helicobacter bij het ontstaan van chronische gastritis wordt momenteel als bewezen beschouwd. Chronische gastritis veroorzaakt door Helicobacter wordt Helicobacter genoemd of geassocieerd met een Helicobacter-infectie. Het is goed voor ongeveer 80% van alle vormen van chronische gastritis.

Volgens wetenschappelijk onderzoek veroorzaakt H. pylori in 95% van de gevallen antrale gastritis en in 56% pangastritis.

Er is een bijna 100% verband vastgesteld tussen Helicobacter-infectie, chronische gastritis en maagzweren.

Helicobacter-infectie is zeer wijdverbreid onder de bevolking. De infectie wordt vaker vastgesteld bij ouderen, en rond de leeftijd van 60 jaar kan meer dan de helft van de bevolking in ontwikkelde landen besmet raken. In ontwikkelingslanden is de infectie veel wijder verspreid en begint de infectie op veel jongere leeftijd.

Volgens de ontdekker van Helicobacter pylori, Marshall (1994), wordt H. pylori in ontwikkelde landen aangetroffen bij 20% van de mensen ouder dan 40 jaar en bij 50% van de mensen ouder dan 60 jaar.

Het is inmiddels vastgesteld dat de bron van de infectie een persoon is – een patiënt of een drager van bacteriën (Mitchell, 1989). Helicobacter kan worden aangetroffen in speeksel, ontlasting en tandplak. Helicobacter-infectie wordt oraal en feco-oraal overgedragen. Een oraal-orale infectie is ook mogelijk tijdens maagsondes en fibrogastroscopie indien er onvolmaakte desinfectiemethoden worden gebruikt tijdens de sterilisatie van endoscopen en sondes. Onder ongunstige omstandigheden neemt Helicobacter een coccoïde vorm aan, blijft inactief en verliest het vermogen zich te vermenigvuldigen als gevolg van verminderde enzymactiviteit. Wanneer Helicobacter echter in gunstige omstandigheden terechtkomt, wordt het weer actief.

Chronische Helicobacter-gastritis is in eerste instantie gelokaliseerd in de antrale regio. Naarmate de ziekte vordert, raakt de gehele maag of zelfs de gehele maag (pangastritis) betrokken bij het pathologische proces.

[ 13 ], [ 14 ]

Auto-immuunfactor

In ongeveer 15-18% van de gevallen wordt chronische gastritis veroorzaakt door de ontwikkeling van auto-immuunprocessen - de vorming van auto-antilichamen tegen de pariëtale (bekledings)cellen van het maagslijmvlies, die zoutzuur en de intrinsieke factor van Castle's gastromucoproteïne produceren.

Auto-immuun gastritis is gelokaliseerd in de fundus van de maag en het maaglichaam; pariëtale cellen zijn in deze gebieden geconcentreerd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Duodenogastrische reflux

Een veelvoorkomende oorzaak van chronische gastritis is duodenogastrische reflux. Deze wordt veroorzaakt door een verminderde sluitfunctie van de pylorus, chronische duodenostase en bijbehorende hypertensie in het duodenum.

Bij duodenogastrische reflux komt het sap van de twaalfvingerige darm en de pancreas, vermengd met gal, in de maag terecht, wat leidt tot vernietiging van de slijmbarrière (vooral in het antrale deel van de maag) en het ontstaan van refluxgastritis. Deze gastritis ontstaat vaak als gevolg van een maagresectie en reconstructieve operaties aan de maag.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandeling met gastrotrope medicijnen

In sommige gevallen ontwikkelt chronische gastritis zich tegen de achtergrond van behandeling (met name bij langdurige orale toediening) met geneesmiddelen die een schadelijk effect hebben op het maagslijmvlies en de beschermende slijmbarrière vernietigen. Deze geneesmiddelen omvatten salicylaten (vooral acetylsalicylzuur); NSAID's (indometacine, butadieen, enz.); kaliumchloride; reserpine en geneesmiddelen die dit bevatten; middelen tegen tuberculose, enz.

Voedselallergie

Voedselallergie wordt vaak geassocieerd met gastro-intestinale pathologie, met name chronische gastritis. Patiënten met voedselallergieën hebben vaak ontstekingsveranderingen in het maagslijmvlies, een toename van het aantal plasmacellen dat immunoglobulinen E, G en M synthetiseert. Eosinofiele infiltratie en mestcellen worden aangetroffen in biopten van het maagslijmvlies.

Chronische gastritis kan zich ontwikkelen door voedselallergieën voor zuivelproducten, vis, eieren, chocolade, enz. De rol van voedselallergieën bij de ontwikkeling van chronische gastritis wordt bewezen door het verdwijnen van het klinische en histologische beeld van de ziekte tegen de achtergrond van de eliminatie van het allergeenproduct.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Voedingsfactor

De laatste jaren, nadat de leidende rol van Helicobacter pylori bij de ontwikkeling van chronische gastritis was vastgesteld, wordt de voedingsfactor minder belangrijk geacht dan voorheen. Klinische observaties wijzen er echter op dat de volgende factoren een zekere rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van chronische gastritis:

• verstoring van het eetritme (onregelmatig, haastig eten met onvoldoende kauwen van het voedsel);
• consumptie van voedsel van slechte kwaliteit;
• Misbruik van zeer gekruid voedsel (peper, mosterd, azijn, adjika, enz.), vooral door mensen voor wie een dergelijk dieet niet gebruikelijk is. Het is vastgesteld dat extracten de productie van maagsap en zoutzuur aanzienlijk verhogen en bij langdurig, jarenlang gebruik de functionele capaciteit van de maagklieren aantasten. Marinades, gerookte gerechten en zwaar gefrituurde gerechten kunnen bij frequente consumptie chronische gastritis veroorzaken. Experimenten met honden toonden aan dat het systematisch voeren van rode gemalen peper aanvankelijk gastritis veroorzaakte met een verhoogde, en vervolgens verminderde, maagzuurproductie;
• Ook het verkeerd eten van zeer warme of zeer koude voeding draagt bij aan de ontwikkeling van chronische gastritis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Alcoholmisbruik

Alcohol veroorzaakt bij frequent en langdurig gebruik eerst oppervlakkige gastritis en later atrofische gastritis. De kans op chronische gastritis is vooral groot bij het gebruik van sterke dranken en alcoholvervangers.

[ 35 ], [ 36 ]

Roken

Langdurig roken, gedurende vele jaren, draagt bij aan het ontstaan van chronische gastritis (ook wel rokersgastritis genoemd). Nicotine en andere bestanddelen van tabaksrook verstoren de regeneratie van het maagepitheel, verhogen eerst de secretoire functie van de maag en verminderen vervolgens de secretoire functie ervan, en beschadigen de beschermende slijmlaag.

De impact van beroepsrisico's

Industriële factoren kunnen leiden tot het ontstaan van beroepsgebonden toxische gastritis. Dit kan optreden wanneer schadelijke componenten in de lucht worden ingeslikt: steenkool, metaal, katoen en andere soorten stof, zure dampen, logen en andere giftige en irriterende stoffen voor het maagslijmvlies.

Impact van endogene factoren

Endogene factoren die chronische gastritis veroorzaken zijn onder meer:

• chronische infecties (mondholte, neuskeelholte, niet-specifieke ontstekingsziekten van de luchtwegen, tuberculose, enz.);
• ziekten van het endocriene systeem;
• stofwisselingsstoornissen (obesitas, jicht);
• ijzertekort in het lichaam;
• ziekten die leiden tot weefselhypoxie (long- en hartfalen van verschillende oorsprong);
• auto-intoxicatie bij chronisch nierfalen (afgifte van toxische producten van de stikstofstofwisseling door het maagslijmvlies).

Van de endogene factoren zijn chronische ontstekingsziekten van de buikorganen van het grootste belang vanwege hun aanzienlijke prevalentie (chronische cholecystitis, pancreatitis, hepatitis, enteritis, colitis). Deze ziekten gaan gepaard met neuroreflexstoornissen van de motorische evacuatiefunctie van de maag, terugvloeiing van de inhoud van de twaalfvingerige darm met galzuren en pancreasenzymen die het maagslijmvlies beschadigen; reflexstoornissen van de bloedsomloop in het maagslijmvlies; directe overdracht van het ontstekingsproces naar de maag; intoxicatie en allergische effecten op het maagslijmvlies.

Endocriene ziekten zijn tegenwoordig ook een oorzaak van chronische gastritis.

Bij chronische bijnierschorsinsufficiëntie neemt de maagsecretie af en treedt atrofie van het maagslijmvlies op; bij diffuse toxische struma neemt de maagsecretie aanvankelijk toe, waarna zich chronische gastritis met een verminderde secretoire functie ontwikkelt; diabetes mellitus gaat vaak gepaard met atrofie van het maagslijmvlies; bij hypothyreoïdie ontstaat chronische gastritis met een verminderde secretoire functie; bij de ziekte van Itsenko-Cushing en hyperparathyreoïdie - met een verhoogde secretoire functie.

Waarschijnlijk ontstaan bij endocriene ziekten duidelijke dystrofische veranderingen in het slijmvlies, stoornissen in de secretoire functie en later ontstekingen.

Van alle bovengenoemde oorzaken van chronische gastritis zijn de meest significante en betrouwbare de Helicobacter-infectie en auto-immuunfactoren; dienovereenkomstig wordt een onderscheid gemaakt tussen Helicobacter en auto-immuun gastritis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Pathogenese

Pathogenese van Helicobacter gastritis

Helicobacter pylori kan in het lumen van de maag terechtkomen via besmet voedsel, via ingeslikt speeksel of via het oppervlak van een onvoldoende ontsmette gastroscoop of maagsonde.

Ureum is aanwezig in de maag en dringt vanuit de bloedbaan door via de capillaire wand te zweten. Onder invloed van het enzym urease vormt Helicobacter pylori ammoniak uit ureum. Ammoniak neutraliseert het zoutzuur in het maagsap en creëert een lokaal alkalisch milieu rond Helicobacter pylori, wat zeer gunstig is voor zijn bestaan.

Bovendien wordt onder invloed van het mucinase-enzym dat door Helicobacter wordt afgescheiden, het eiwit mucine in het maagslijm afgebroken. Hierdoor ontstaat er een zone met lokale viscositeitsvermindering rond de Helicobacter.

Dankzij de ammoniakomgeving en de lokale slijmzone met verminderde viscositeit, evenals de spiraalvorm en hoge mobiliteit, dringen Helicobacter uit het lumen van de maag gemakkelijk door de beschermende slijmlaag en hechten zich aan het integumentaire epitheel van het antrale deel van de maag. Sommige Helicobacter dringen de lamina propria binnen via de interepitheliale ruimtes.

Vervolgens dringt Helicobacter pylori door de beschermende slijmlaag heen en bereikt het slijmvlies dat bekleed is met slijmproducerende epitheelcellen en endocriene cellen die gastrine en somatostatine produceren.

Alleen op het oppervlak van de slijmvormende cellen van het cilindrisch epitheel bevinden zich receptoren voor Helicobacter-adhesinen.

Er zijn 5 klassen Helicobacter-adhesinen (Logan, 1996):

• Klasse 1 - Fimbriale hemagglutinine; Hemagglutinine specifiek voor siaalzuur (20 kDa);
• Klasse 2 - Niet-fimbriale hemagglutininen: siaalzuur-specifiek (60 kDa), niet-geïdentificeerde oppervlakte-hemagglutininen;
• Klasse 3 - Lipidebindende gangliotetraosylceramiden;
• Klasse 4 - Sulfamucinebinders (sulfatide, heparansulfaat);
• Klasse 5 - Adhesinen die interacteren met antigenen van erytrocyten van bloedgroep O(I) (Lewis).

Helicobacter-adhesinen binden zich aan receptoren van het maagepitheel. Deze verbinding zelf en de locatie van Helicobacter op het oppervlak van het maagslijmvlies hebben een schadelijk effect op de epitheelcellen, er treden dystrofische veranderingen op en hun functionele activiteit neemt af. Helicobacter vermenigvuldigt zich intensief, bevolkt (koloniseert) het slijmvlies van het antrale deel van de maag volledig en veroorzaakt ontsteking en schade door de volgende hoofdmechanismen:

• Helicobacteria scheiden de enzymen fosfolipase, protease en mucinase uit, die de beschermende slijmlaag van de maag vernietigen;
• Helicobacteriën breken met behulp van het enzym urease ureum af tot ammoniak en CO2, wat leidt tot een sterke alkalisatie van de membranen van de cellen van het maag-epitheel, wat de homeostase van de cellen verstoort, hun dystrofie en dood veroorzaakt en de penetratie van Helicobacter in het slijmvlies vergemakkelijkt;
• Ammoniak, gevormd onder invloed van Helicobacter pylori, heeft een dubbel effect op de endocriene cellen van het maagslijmvlies: de gastrine-secretie wordt versterkt en somatostatine wordt onderdrukt, wat leidt tot een verhoogde zoutzuursecretie en, uiteraard, tot een verhoogde zuurgraad van het maagsap. Deze laatste omstandigheid moet worden beschouwd als een agressieve factor in het beginstadium van een Helicobacter pylori-infectie;
• Helicobacter induceert de productie en afgifte van ontstekingsmediatoren. Macrofagen en leukocyten reageren als eerste op de penetratie van Helicobacter in het maagslijmvlies. Deze cellen dringen het maagslijmvlies binnen en fagocyteren Helicobacter en vervolgens hun antigenen. Vervolgens worden T-helperlymfocyten geactiveerd (onder invloed van interleukine-1, afgescheiden door macrofagen), die zorgen voor de blasttransformatie van B-lymfocyten tot plasmacellen. Deze laatste produceren antilichamen tegen Helicobacter. Macchia et al. (1997) ontdekten dat Helicobacter heat shock-eiwitten produceert, die de vorming van antilichamen initiëren. Tijdens het proces van fagocytose van Helicobacter en de vorming van antilichamen tegen deze bacterie, komen verschillende cytokinen vrij die deelnemen aan de ontwikkeling van het ontstekingsproces in het maagslijmvlies. De resulterende antilichamen tegen Helicobacter dringen niet alleen het bloed binnen, maar ook de submucosale laag van de maag, waar ze zich binden aan Helicobacter, hun toxines neutraliseren en bijdragen aan hun dood. In het maagslijmvlies is de productie van voornamelijk IgA-antilichamen verhoogd, die de hechting van Helicobacter kunnen voorkomen door de receptoren te blokkeren waarmee ze zich aan epitheelcellen hechten. Het zijn dus IgA-antilichamen die een beschermende rol spelen bij een Helicobacter-infectie. Bij chronische Helicobacter-gastritis is de beschermende functie van anti-Helicobacter-antilichamen van de IgA-klasse echter duidelijk onvoldoende. Naast IgA worden IgG- en IgM-antilichamen gevormd, die het complement activeren en de ontwikkeling van een neutrofiele reactie initiëren;
• Als reactie op de interactie van Helicobacter met het maagepitheel produceert dit laatste een grote hoeveelheid interleukine-1 en interleukine-8. Dit proces wordt gestimuleerd door het endotoxine van Helicobacter. Interleukine-1 en -8 veroorzaken chemotaxis van neutrofielen en stimuleren de vorming van vrije radicalen door deze cellen, wat leidt tot schade aan het maagepitheel. Cytokinen veroorzaken ook degranulatie van mestcellen, waardoor histamine vrijkomt, wat de vasculaire permeabiliteit sterk verhoogt en de toegang van neutrofielen, lymfocyten en macrofagen tot de ontstekingsplaats bevordert;
• Volwaardige S-vormige vormen van Helicobacter produceren cytotoxinen – vacuoliserend toxine en CaGA-toxine ("geassocieerd" proteïne), onder invloed waarvan het maagslijmvlies duidelijke structurele veranderingen ondergaat. De mate van beschadiging van het maagslijmvlies kan aanzienlijk zijn – tot aan de vorming van erosie of zelfs ulcera. Dit wordt bevorderd door de stimulatie van de vacuoliserende toxine en CaGA-toxine door de productie van interleukine-8 – een sterke mediator van ontstekingsreacties. Er bevinden zich geen Helicobacter-cellen in het ulcus zelf, omdat het geen adhesieve en epitheelcellen bevat. Als Helicobacter geen vacuoliserend cytotoxine produceert, treden erosie en ulceratie niet op en stopt het proces van beschadiging van het maagslijmvlies in het stadium van chronische gastritis.

Een infectie met Helicobacter heeft dus niet alleen een lokaal pathogeen effect op het maagslijmvlies (immuno-inflammatoir proces met migratie en infiltratie van immunocompetente cellen in de ontstekingshaard, hun activering, synthese van ontstekingsmediatoren en vernietiging), maar veroorzaakt ook een systemische, specifieke humorale en cellulaire immuunrespons met de ontwikkeling van antilichaamafhankelijke en celgemedieerde mechanismen van chronische gastritis. Chronische Helicobacter-gastritis is aanvankelijk gelokaliseerd in het antrale gedeelte (vroeg stadium). Bij langdurige infectie en naarmate de ziekte vordert, verspreidt het ontstekingsproces vanuit het antrale gedeelte zich naar het maagslijmvlies, beginnen atrofische veranderingen in het maagslijmvlies duidelijk te overheersen en ontwikkelt zich diffuse atrofische pangastritis (laat stadium van de ziekte).

In dit stadium wordt Helicobacter pylori niet meer gedetecteerd. Dit komt waarschijnlijk doordat naarmate het maagslijmvlies atrofieert, klieratrofie optreedt en het maagepitheel transformeert in darmepitheel (metaplasie), dat receptoren voor Helicobacter pylori-adhesinen mist.

Langdurige infectie van het maagslijmvlies met Helicobacter pylori veroorzaakt permanente schade aan het maagepitheel. Als reactie op deze langdurige schade neemt de proliferatie van cellen in het maagepitheel sterk toe, wat eveneens permanent wordt. Het intensief prolifererende epitheel ondergaat volledige rijping, waarbij de processen van proliferatie de overhand hebben op de processen van rijping (differentiatie) van cellen.

Proliferatie wordt bevorderd door verzwakking van de functie van chalonen (deze intracellulaire hormonen remmen de celdeling) en door beschadiging van intercellulaire contacten door Helicobacter. Verzwakking van intercellulaire contacten is een bekende oorzaak van stimulatie van celdeling.

Wanneer Helicobacter gastritis gelokaliseerd is in het antrale gedeelte (antrale gastritis), is de secretoire functie van de maag verhoogd of normaal. De toename van de zuur- en pepsine-afscheidende functie van de maag hangt samen met het behoud van de belangrijkste klieren (in het corpus en de fundus van de maag), evenals met het uitschakelen van het mechanisme voor de regulering van de zuurvormende functie door het aangetaste antrale gedeelte. Normaal gesproken begint de remming van de gastrine-secretie wanneer de concentratie waterstofionen in het antrale gedeelte een pH < 2 bereikt, wat dienovereenkomstig de secretoire activiteit van de belangrijkste klieren van de maag vermindert. Bij antrale gastritis is dit regulatieproces verstoord, wat leidt tot aanhoudende hyperfunctie van de belangrijkste klieren van de maag en hyperproductie van zoutzuur en pepsine.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Pathogenese van auto-immuun gastritis

Auto-immuun gastritis wordt veel minder vaak waargenomen dan Helicobacter. Deze variant van gastritis wordt gekenmerkt door een combinatie met B12-folaatgebreksanemie; minder vaak komt een combinatie voor met de ziekte van Adcisson (chronische primaire bijnierschorsinsufficiëntie), hypoparathyreoïdie en auto-immuun thyreoïditis. Bij auto-immuun gastritis wordt vanaf het begin schade aan de belangrijkste klieren van de maag, gelegen in het corpus en de fundus van de maag, waargenomen. Het meest karakteristieke kenmerk van auto-immuun gastritis is de snelle ontwikkeling van diffuse atrofie van het maagslijmvlies, veroorzaakt door de productie van auto-antilichamen tegen pariëtale cellen en de interne factor - gastromucoproteïne.

Antilichamen binden zich aan de microvilli van het intracellulaire tubulaire systeem van pariëtale cellen.

Er zijn verschillende soorten auto-antilichamen tegen pariëtale cellen bij chronische auto-immuun gastritis:

• "klassieke" auto-antilichamen tegen microsomale antigenen van pariëtale cellen;
• cytotoxische antilichamen (specifiek voor auto-immuun gastritis, Ayer, 1990);
• antilichamen tegen gastrine-bindende eiwitten blokkeren receptoren voor gastrine;
• antilichamen tegen H+-K+-ATPase, dat de functie van de protonpomp vervult tijdens de secretie van zoutzuur.

Deze antilichamen worden bij 30% van de patiënten met auto-immuun gastritis aangetroffen. Ze blokkeren de functie van de protonpomp en zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van hypo- en achylie.

Er zijn twee soorten antilichamen tegen de intrinsieke factor (gastromucoproteïne):

• het blokkeren van de binding van vitamine B12 aan intrinsieke factor;
• een complex vormend met vitamine B12.

Circulerende antilichamen beschadigen de fundusklieren. Het mechanisme van deze schadelijke werking varieert.

Het is vastgesteld dat auto-antilichamen een specifiek cytotoxisch effect kunnen hebben op pariëtale cellen met behulp van complement, en sommige antilichamen tegen pariëtale cellen kunnen complement binden. Zo dragen ze bij aan de vernietiging van het maagslijmvlies. Daarnaast treedt er een antilichaamafhankelijk en celgemedieerd cytotoxisch effect op.

Lokale humorale en cellulaire immuunmechanismen spelen een belangrijke rol bij de beschadiging van het maagepitheel bij chronische auto-immuun gastritis. Er zijn bijzondere kenmerken vastgesteld van cellulaire infiltratie van het slijmvlies bij auto-immuun gastritis. Er is een zesvoudige toename van het aantal B-lymfocyten en T-helperlymfocyten in de fundus van de maag gevonden. Tegelijkertijd neemt het aantal IgA-plasmacellen sterk af en neemt het aantal IgG-plasmacellen toe. Lokale overheersing van IgG wordt momenteel beschouwd als een schending van de lokale humorale immuniteit, met een schadelijk effect op het maagslijmvlies.

De oorzaken van auto-antilichamen en het ontstaan van chronische auto-immuun gastritis zijn onbekend. De meeste onderzoekers zijn van mening dat erfelijke aanleg noodzakelijk is voor het ontstaan van auto-immuunprocessen in het maagslijmvlies. Onder dergelijke omstandigheden leidt elke, zelfs kleine, beschadiging van het maagslijmvlies ertoe dat de aangetaste pariëtale cellen autoantigenen worden, waartegen antilichamen worden gevormd. Bij een voldoende hoog niveau van deze antilichamen (individueel per patiënt) interageren ze met de pariëtale cellen, wat leidt tot beschadiging en atrofie van het maagslijmvlies.

Auto-immuun gastritis is primair en overwegend gelokaliseerd in het gebied van de fundus en het corpus van de maag; in deze gebieden ontwikkelt zich atrofie van het slijmvlies met progressief verlies van gespecialiseerde klieren en hun vervanging door pseudopylorusklieren en darmepitheel (intestinale metaplasie van het slijmvlies).

Het antrale gedeelte behoudt zijn structuur en er wordt alleen oppervlakkige gastritis aangetroffen, die zich in omgekeerde richting kan ontwikkelen. Bij 36% van de patiënten met B12-deficiëntie-anemie kan echter, naast atrofische fundusgastritis, naast oppervlakkige ook atrofische pylorusgastritis worden waargenomen.

Mogelijk is dit een kenmerk van het beloop van chronische auto-immuun gastritis. Het is mogelijk dat auto-immuunmechanismen een rol spelen bij de beschadiging van het antrale deel van de maag bij chronische auto-immuun gastritis, maar antilichamen tegen de pylorusklieren zijn nog niet geïdentificeerd.

Bij chronische auto-immuun gastritis is een infectie met Helicobacter pylori zeer zeldzaam, zelfs zeldzamer dan bij gezonde mensen. Dit komt door de volgende omstandigheden:

• bij auto-immuun gastritis treedt intestinale metaplasie van het maag-epitheel op; in gebieden met dergelijke metaplasie ontwikkelt Helicobacter zich niet;
• Bij auto-immuun gastritis ontstaat resistentie van het antrale slijmvlies tegen Helicobacter.

Een karakteristiek kenmerk van de pylorusklieren bij patiënten met auto-immuun gastritis is hyperplasie van gastrineproducerende cellen (secundair) en, natuurlijk, hypergastrinemie.

Auto-immuun gastritis in het lichaam en de fundus van de maag wordt gekenmerkt door een versnelde progressie, vooral bij mensen ouder dan 50 jaar, en ook in het stadium van ernstige slijmvliesbeschadiging. In het antrale gebied wordt stabilisatie of zelfs omkering van de chronische ontsteking waargenomen.

Pathogenese van chronische gastritis veroorzaakt door NSAID's

Chronische gastritis veroorzaakt door het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) ontwikkelt zich vaak bij mensen met bepaalde risicofactoren, zoals ouderdom en een voorgeschiedenis van spijsverteringsziekten zoals chronische hepatitis, chronische galblaas- en galblaascholecystitis en pancreatitis.

Het mechanisme achter de ontwikkeling van chronische gastritis onder invloed van NSAID's is dat ze het enzym cyclo-oxygenase-1 blokkeren. Dit enzym is betrokken bij de productie van beschermende prostaglandinen uit arachidonzuur, stabiliseert het celmembraan en heeft een cytoprotectief effect in de maag en de nieren. Bij behandeling met NSAID's wordt de activiteit van het enzym cyclo-oxygenase-1 verstoord, waardoor de synthese van beschermende prostaglandinen wordt verstoord en alle noodzakelijke voorwaarden voor het ontstaan van chronische gastritis worden gecreëerd.

Pathogenese van chronische refluxgastritis

Chronische refluxgastritis treedt op als gevolg van duodenogastrische reflux en wordt waargenomen bij patiënten die een maagresectie hebben ondergaan (gastritis van de gereseceerde maagstomp), maar ook bij patiënten die lijden aan chronische duodenumobstructie met ontwikkeling van hypertensie en stase in de twaalfvingerige darm.

Onder deze omstandigheden komt er een aanzienlijke hoeveelheid gal in de maag terecht. Galzuren hebben een schadelijk effect op het maagslijmvlies. Dit wordt ook bevorderd door de alkalische reactie van de maaginhoud, die meestal na resectie in de maagstomp wordt waargenomen.

Een infectie met Helicobacter pylori is niet typerend voor chronische refluxgastritis. Dit komt door de aanwezigheid van gal in de maaginhoud en een afname van de hoeveelheid slijm die het slijmvlies produceert, wat noodzakelijk is voor de werking van Helicobacter pylori.

Veel voorkomende pathogene factoren van chronische gastritis

Bij verschillende etiologische varianten van chronische gastritis komen vaak verstoringen voor in de synthese van prostaglandinen in het maagslijmvlies en in de functie van het endocriene systeem van het maag-darmkanaal.

Verstoringen in de synthese van beschermende mediatoren

Het maagslijmvlies synthetiseert zogenaamde beschermende mediatoren - prostaglandinen en groeifactoren (epidermale groeifactor en transformerende groeifactor-α).

Het is vastgesteld dat het slijmvlies van de maag en de twaalfvingerige darm zich na beschadiging zeer snel kan herstellen (binnen 15-30 minuten). Dit komt doordat cellen zich vanuit de crypten van de maagklieren langs het basale membraan verplaatsen en zo het defect in het beschadigde epitheelgebied dichten. De hoofd-, neven- en pariëtale cellen produceren prostaglandinen E2, die het maagslijmvlies beschermen door de activiteit van de pariëtale cellen te verminderen en daarmee de productie van zoutzuur te verminderen, de secretie van slijm en bicarbonaten te stimuleren, de bloedstroom in het slijmvlies te verhogen, de omgekeerde diffusie van H+-ionen te verminderen en de celvernieuwing te versnellen.

Bij chronische gastritis vermindert de werking van deze beschermingsmechanismen, wat vanzelfsprekend bijdraagt aan de progressie van de ziekte.

Disfunctie van het gastro-intestinale endocriene systeem

In het slijmvlies van de maag en de darmen bevinden zich endocriene cellen die hormonen en hormoonachtige stoffen produceren die een sterke invloed hebben op de werking van de maag en de darmen.

Hormonen van het maag-darmkanaal beïnvloeden enkele schakels van het immuunsysteem. Zo stimuleert neurotensine de afgifte van histamine uit mestcellen, chemotaxis en fagocytose. VIP stimuleert de activiteit van adenylaatcyclase in T-lymfocyten en onderdrukt de mitogene respons, lymfocytenmigratie, de T-celverbinding van immuniteit en lymfoblastische transformatie. Bombesine activeert lymfocytenmigratie. α-endorfine stimuleert de natural killer-activiteit van lymfocyten.

De toestand van het maag-darmstelsel is voornamelijk bestudeerd bij auto-immuun gastritis. Er is hyperplasie van de G-cellen in de pylorus vastgesteld, wat correleert met hoge gastrinespiegels in het bloed, maar niet in het maagslijmvlies.

G-celhyperplasie gaat gepaard met de afwezigheid van het omgekeerde remmende effect van zoutzuur (achylie wordt waargenomen bij atrofische auto-immuun gastritis). Het aantal D-cellen in de pylorus neemt af, wat gepaard gaat met een afname van de productie van somatostatine en zoutzuur.

Vanwege de veelzijdige invloed van het gastro-intestinale endocriene systeem op de functionele toestand van de maag en het immuunsysteem, moet men er rekening mee houden dat het een belangrijke rol speelt in de pathogenese van chronische gastritis.

Pathomorfologie van chronische gastritis

Het meest kenmerkende symptoom van chronische gastritis is de infiltratie van mononucleaire cellen - lymfocyten en plasmacellen - maar ook neutrofiele leukocyten en eosinofielen in de juiste laag van het maagslijmvlies.

Hoe hoger de ontstekingsactiviteit van het maagslijmvlies, hoe meer de cellulaire infiltratie.

Het volgende kenmerkende kenmerk van chronische gastritis is atrofie, een progressieve afname en verdwijning van de hoofdcellen (pepsinevormend) en pariëtale cellen (zuurvormend). Deze zeer gespecialiseerde cellen worden vervangen door cellen die grote hoeveelheden slijm produceren (darmmetaplasie). Tegelijkertijd wordt het proces van regeneratie van het maagslijmvlies verstoord, met name de differentiatie en rijping van gespecialiseerde maagcellen (hoofdcellen en pariëtale cellen). Kolonisatie met Helicobacter vindt niet plaats in gebieden met darmmetaplasie.

Symptomen chronische gastritis

Chronische gastritis veroorzaakt door een H. pylori-infectie verloopt asymptomatisch. Het dyspepsiesyndroom geassocieerd met chronische Helicobacter-gastritis moet worden beschouwd als een manifestatie van functionele dyspepsie.

Chronische auto-immuun gastritis komt vooral voor op middelbare en oudere leeftijd. Het gaat vaak gepaard met pernicieuze anemie, thyreoïditis, thyreotoxicose en primaire hypoparathyreoïdie. De anamnese en symptomen die bij onderzoek worden gevonden, zijn voornamelijk het gevolg van deze aandoeningen.

Auto-immuun gastritis wordt meestal gekenmerkt door een zwaar gevoel in de bovenbuik na het eten, een gevoel van overeten en een volle maag. Patiënten hebben last van oprispingen van voedsel en lucht, en een onaangename smaak in de mond. De eetlust is verminderd. Winderigheid en onstabiele ontlasting zijn mogelijk.

Symptomen van chronische Helicobacter gastritis

De symptomen van chronische Helicobacter-gastritis zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte. Voor het vroege stadium van de ziekte (die vaker voorkomt bij mensen, vooral jongeren) is lokalisatie in het antrale deel van de maag kenmerkend, en ontwikkelt zich niet-atrofische antrale gastritis zonder secretoire insufficiëntie.

Het wordt gekenmerkt door zweerachtige symptomen:

• periodieke pijn in de bovenbuik 1,5-2 uur na het eten;
• vaak hongergevoel (vroeg in de ochtend, op een lege maag);
• brandend maagzuur; zure oprispingen;
• normale eetlust;
• neiging tot constipatie.

Naarmate de ziekte vordert, verspreidt het ontstekingsproces zich naar de resterende delen van de maag en wordt het diffuus van aard met atrofie van het maagslijmvlies en secretoire insufficiëntie. In dit geval worden Helicobacter pylori minder vaak en niet in zulke grote hoeveelheden aangetroffen als bij de vroege antrale vorm van chronische gastritis.

In het late stadium komen de subjectieve symptomen van chronische Helicobacter-gastritis overeen met het bekende klinische beeld van chronische gastritis met secretoire insufficiëntie:

• slechte eetlust; soms misselijkheid;
• een gevoel van metaalachtige smaak en een droge mond;
• oprisping van lucht, voedsel, soms rot;
• een zwaar gevoel in de bovenbuik en volheid na het eten;
• doffe, niet-intensieve pijn in de bovenbuik na het eten;
• gerommel en opgeblazen gevoel;
• een neiging tot frequente, dunne ontlasting.

[ 46 ]

Chronische auto-immuun gastritis

Chronische auto-immuun gastritis wordt gekenmerkt door atrofie van het maagslijmvlies en secretoire insufficiëntie.

Het is zeer zeldzaam en komt voor bij minder dan 1% van de bevolking. Het kenmerk is de lokalisatie in de fundus van de maag, terwijl het pylorusgedeelte vrijwel onaangetast blijft of nauwelijks verandert. Dit leidt tot een sterke afname van de secretie van zoutzuur, pepsinogeen en intrinsieke factor (gastromucoproteïne). Een tekort aan gastromucoproteïne leidt tot een verminderde opname van vitamine B12 en de ontwikkeling van B12-deficiëntie-anemie.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomateuze gastritis

Granulomateuze gastritis ontwikkelt zich bij de ziekte van Crohn, sarcoïdose, tuberculose en mycose van de maag. Het morfologische beeld is hierboven beschreven. Het klinische beeld wordt gedomineerd door de symptomen van de onderliggende ziekte. De manifestaties van gastritis zelf uiten zich in dyspepsie, soms braken en bij sommige patiënten in bloederige afscheiding.

Eosinofiele gastritis

Eosinofiele gastritis is een zeldzame ziekte. Het komt het vaakst voor bij systemische vasculitis, soms bij voedselallergieën, bronchiale astma en eczeem.

Een kenmerkend pathologisch kenmerk van de ziekte is de infiltratie van een groot aantal eosinofielen in het maagslijmvlies, en soms ook in andere lagen van de maagwand. Eosinofilie kan zich ontwikkelen. Er zijn geen specifieke gastro-enterologische verschijnselen.

Het klinische beeld van eosinofiele gastritis komt overeen met het klinische beeld van chronische gastritis met normale secretoire functie van de maag.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lymfocytaire gastritis

Lymfatische gastritis wordt gekenmerkt door uitgesproken lymfocytaire infiltratie van het maag-epitheel, verdikte plooien, knobbeltjes en erosies.

Lymfatische gastritis heeft een karakteristieke lokalisatie: in 76% van de gevallen is het pangastritis, in 18% van de gevallen fundusgastritis en in 6% antrale gastritis.

Volgens Whitehead (1990) bestaan er twee vormen van chronische lymfatische gastritis: met acute en chronische erosie.

Veel gastro-enterologen geloven dat een infectie met Helicobacter pylori een rol speelt bij het ontstaan van lymfatische gastritis. Dit is echter geen algemeen aanvaarde visie.

Het klinische verloop van lymfatische gastritis is vergelijkbaar met het vroege stadium van chronische Helicobacter gastritis (met normale of verhoogde secretoire functie).

Hypertrofische gastritis (ziekte van Ménétrier)

Het belangrijkste kenmerkende morfologische teken van hypertrofische gastritis is een uitgesproken hypertrofie van het maagslijmvlies in de vorm van grote plooien bedekt met een grote hoeveelheid viskeus slijm.

Histologisch onderzoek van maagslijmvliesbiopten toont een sterke verdikking, verlenging en verbreding van de maagholtes. In de epitheellaag worden tekenen van transformatie naar darmepitheel gevonden, evenals cysten. Erosies en bloedingen kunnen worden vastgesteld.

De belangrijkste klinische verschijnselen van hypertrofische gastritis zijn:

• pijn in de bovenbuik, vaak zeer hevig, die kort na het eten optreedt;
• maagzuur;
• opboeren van lucht, voedsel;
• vaak braken met bloed;
• anorexia;
• gewichtsverlies;
• zwelling van de voeten en handen;
• diarree;
• hypoproteïnemie;
• toename of afname van de afscheiding van zoutzuur;
• mogelijke combinatie met zweer aan de twaalfvingerige darm.

Hypertrofische plooien van het slijmvlies moeten worden onderscheiden van maaglymfoom.

Chronische polypeuze gastritis

Poliepen zijn een gevolg van dysregeneratieve hyperplasie van het maagslijmvlies.

Chronische polypeuze gastritis wordt gekenmerkt door dezelfde klinische verschijnselen als chronische gastritis met secretoire insufficiëntie. Soms wordt maagbloeding waargenomen. Röntgenonderzoek van de maag toont kleine homogene vullingsdefecten, de slijmvliesreliëf is onveranderd; gastroscopisch onderzoek toont meerdere kleine poliepen, die zich voornamelijk in het antrale deel van de maag bevinden.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Vormen

Er zijn twee hoofdvormen van chronische gastritis:

1. Chronische auto-immuun gastritis (5% van alle gevallen van chronische gastritis) gaat gepaard met de vorming van antilichamen tegen de pariëtale cellen van de maag en de intrinsieke factor van Castle. Kenmerkend is de primaire ontwikkeling van atrofische veranderingen (ontsteking gecombineerd met verdunning van het slijmvlies, verlies van klieren, metaplasie van het epitheel) van het slijmvlies van de fundus van de maag.
2. Chronische gastritis veroorzaakt door een infectie met Helicobacter pylori (95% van alle gevallen van chronische gastritis). Bij alle geïnfecteerde personen ontwikkelen zich structurele veranderingen in het maagslijmvlies.

Chronische gastritis kan actief zijn (het ontstekingsinfiltraat bevat mononucleaire cellen en neutrofielen) en inactief (er zijn alleen mononucleaire cellen - lymfocyten, plasmacellen en macrofagen). Ook kan chronische gastritis gepaard gaan met intestinale metaplasie (ontwikkelt zich in alle delen van de maag) of pseudopylorusmetaplasie, waarbij de klieren van de fundus worden vervangen door slijmvormende klieren van het pylorusgedeelte.

In 1990 werd de Sydney-classificatie van chronische gastritis voorgesteld. Deze classificatie houdt rekening met morfologische veranderingen in het maagslijmvlies (mate van ontstekingsactiviteit, ernst van atrofie en metaplasie van epitheelcellen, aanwezigheid van Helicobacter pylori-infecties in het maagslijmvlies), topografie (prevalentie) van de laesie (antrale gastritis, gastritis van het corpus van de maag, pangastritis), etiologie van de ziekte (gastritis geassocieerd met Helicobacter pylori, auto-immuun gastritis, idiopathische gastritis) en suggereert daarnaast de indeling in speciale vormen van chronische gastritis (granulomateuze, eosinofiele, lymfocytaire en reactieve). De Sydney-classificatie van chronische gastritis bevat ook een endoscopische doorsnede, die, naast andere kenmerken, de aanwezigheid van erosies van het maagslijmvlies en subepitheliale bloedingen weerspiegelt.

De nieuwste classificatie van chronische gastritis werd in 1994 voorgesteld en heette de Houston-classificatie. Deze classificatie onderscheidt de volgende varianten van de ziekte:

• Niet-atrofische gastritis (synoniemen: oppervlakkig, diffuus antraal, interstitieel, hypersecretoir, type B);
• Atrofische gastritis:
  • auto-immuun (synoniemen: type A, diffuus orgaan van de maag,
  • geassocieerd met pernicieuze anemie),
  • multifocaal (komt voor in landen met een hoge incidentie van maagkanker);
• Bijzondere vormen van chronische gastritis:
  • chemisch (synoniemen: reactieve refluxgastritis, type C),
  • straling,
  • lymfocytisch (synoniemen: varioliform, geassocieerd met coeliakie),
  • niet-infectieuze granulomateuze (synoniem - geïsoleerde granulomatose),
  • eosinofiel (synoniem - allergisch),
  • andere infectieuze vormen veroorzaakt door verschillende micro-organismen, met uitzondering van Helicobacter pylori.

De werkgroepleden benadrukken dat de diagnose chronische gastritis in de eerste plaats beschrijvend moet zijn en dat daar indien mogelijk etiologische factoren aan moeten worden toegevoegd.

De classificatie identificeert de volgende morfologische varianten van veranderingen in het slijmvlies:

1. Normaal slijmvlies.
2. Acute gastritis.
3. Chronische gastritis - met de toekenning van 4 graden afhankelijk van de ernst van de infiltratie door lymfocyten en plasmacellen (minimaal, licht, matig en ernstig).
4. Intestinale metaplasie typen 3.
   1. Type 1 - volledige of dunne darm.
   2. Type 2 - incompleet: bekercellen in het oppervlakkige epitheel van de maag.
   3. Type 3 - onvolledige metaplasie van het dunne darmtype met secretie van sulfomucinen.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen focale en wijdverspreide metaplasie.

Morfologische verschijnselen van speciale vormen van chronische gastritis zijn als volgt.

• Granulomateuze gastritis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van epitheelcelgranulomen, soms met een mengsel van reusachtige meerkernige cellen in de juiste plaat van het slijmvlies. Granulomateuze gastritis komt voor bij sarcoïdose, de ziekte van Crohn, mycosen, tuberculose en vreemde voorwerpen. Granulomateuze gastritis kan geïsoleerd en idiopathisch zijn (van onbekende oorzaak).
• Eosinofiele gastritis wordt gekenmerkt door uitgesproken eosinofiele infiltratie, niet alleen van het maagslijmvlies, maar ook van andere lagen van de maagwand. Eosinofiele infiltratie gaat gepaard met oedeem en plethora. De etiologie van dit type gastritis is onbekend. Volgens onderzoek heeft 25% van de patiënten een voorgeschiedenis van allergieën, bronchiale astma, eczeem en overgevoeligheid voor voedseleiwitten. Soms is de ziekte een manifestatie van eosinofiele gastro-enteritis, die zich op elke leeftijd kan ontwikkelen, met schade aan het slijmvlies van de dunne darm, gepaard gaand met de ontwikkeling van malabsorptiesyndroom, schade aan de spierlagen - fibrose en darmobstructie, en aan het sereuze slijmvlies - ascites.

Bij eosinofiele gastritis is vooral de antrale regio aangetast; naast eosinofielen worden ook polymorfonucleaire leukocyten, lymfocyten, macrofagen, IgE en plasmacellen aangetroffen.

• Lymfatische gastritis wordt gekenmerkt door selectieve, uitgesproken lymfocytaire infiltratie van het maagepitheel; er zijn relatief weinig lymfocyten en plasmacellen in de lamina propria. Lymfatische gastritis kan worden overwogen wanneer het aantal lymfocyten meer dan 30:100 epitheelcellen bedraagt.

Bij endoscopisch onderzoek worden knobbeltjes, verdikte plooien en erosies aangetroffen.

De etiologie en pathogenese van deze vorm van gastritis zijn onbekend.

Aangenomen wordt dat de immuunreactie op de lokale werking van een antigeen op het maagslijmvlies de belangrijkste rol speelt bij de ontwikkeling van chronische lymfatische gastritis (de invloed van een Helicobacter-infectie wordt niet uitgesloten; ook glutenintolerantie wordt verondersteld). Een kenmerkend kenmerk van chronische lymfatische gastritis is erosie van het maagslijmvlies.

Bij de beschrijving van morfologische veranderingen in het maagslijmvlies bij chronische gastritis worden de intensiteit van de ontsteking, de activiteit van het proces, atrofie, intestinale metaplasie en de ernst van de kolonisatie met Helicobacter beoordeeld. Deze belangrijkste morfologische veranderingen worden semi-kwantitatief beoordeeld als zwak, matig en ernstig. Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen niet-specifieke en specifieke niet-variabele veranderingen (deze worden enkel beschreven, maar de mate van expressie wordt niet meegenomen).

Niet-specifieke veranderingen omvatten bijvoorbeeld slijmvorming, epitheliale dystrofie, oedeem, erosie, fibrose en vascularisatie. Specifieke niet-variabele veranderingen verwijzen naar een van de specifieke (speciale) vormen van gastritis (granulomateuze, lymfocytaire, eosinofiele, reactieve).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Endoscopische classificatiesectie

Het endoscopische deel van de classificatie weerspiegelt ook de lokalisatie van veranderingen in het maagslijmvlies (antrumgastritis, lichaamsgastritis, pangastritis) en biedt de volgende termen om de veranderingen te beschrijven: oedeem; hyperemie (erytheem); loslating; exsudatie; erosie (vlak, verheven); nodulariteit; hyperplasie van de plooien; zichtbaarheid van vasculaire reacties; intramurale bloedingen; duodenogastrische reflux. Al deze beschrijvende tekenen van chronische gastritis die door endoscopie worden vastgesteld, kunnen semi-kwantitatief worden beoordeeld (ernst - licht, matig, ernstig).

Op basis van deze beschrijvende kenmerken worden de volgende endoscopische categorieën van gastritis gedefinieerd:

• erythemateus-exsudatief (algemeen bekend als “oppervlakkige” gastritis);
• atrofische gastritis;
• hemorragische gastritis;
• hyperplastische gastritis.

De auteurs van de classificatie geven benaderende formuleringen van histologische conclusies: “auto-immuun chronische pangastritis met prevalentie van ernstige atrofie in het fundus”; “geassocieerd met Helicobacter-infectie antrale chronische gastritis van matige activiteit”, “reactieve antrale gastritis geassocieerd met gal”, “reactieve antrale gastritis met erosies geassocieerd met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen”.

De classificaties van chronische gastritis volgens Sydney en Houston bevatten niet de sectie ‘Toestand van de secretoire functie van de maag’, die vanuit praktisch oogpunt erg belangrijk is.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostics chronische gastritis

Bij antrale Helicobacter gastritis (vroeg stadium) worden de volgende karakteristieke symptomen onthuld:

• de tong is schoon of licht beslagen bij de wortel;
• lokale pijn in de pyloroduodenale zone (in de epigastrium, voornamelijk rechts);
• de onderste rand van de maag, bepaald door het klotsende geluid, bevindt zich normaal (3-4 cm boven de navel);
• Bij ernstige verergering van antrale gastritis is licht gewichtsverlies mogelijk.

Bij de diffuse vorm van chronische Helicobacter gastritis (laat stadium) worden bij objectief onderzoek de volgende symptomen vastgesteld (beeld van chronische gastritis met secretoire insufficiëntie):

• gewichtsverlies (meestal bij langdurige ziekte, ontwikkeling van secundair enterisch syndroom en verminderde exocriene functie van de pancreas);
• de tong is dik beslagen;
• scheurtjes in de mondhoeken;
• matige diffuse pijn in de epigastrische regio;
• de ondergrens van de maag, bepaald door het klaterende geluid, bevindt zich onder het normale niveau (ter hoogte van de navel of lager);
• Bij palpatie van de dikke darm is er vaak sprake van een rommelend geluid en kan er sprake zijn van aanzienlijke winderigheid.

Laboratoriumdiagnostiek

Als onderdeel van een algemeen klinisch onderzoek: klinisch bloedonderzoek, klinisch urineonderzoek, klinisch ontlastingsonderzoek, ontlastingsonderzoek op occult bloed, bepaling van bloedgroep en Rh-factor. Veranderingen in laboratoriumparameters zijn niet typisch voor chronische gastritis. Bij atrofische gastritis in combinatie met B12-deficiëntie-anemie zijn een daling van het hemoglobinegehalte, een toename van de kleurindex van erytrocyten en het verschijnen van megakaryotypen mogelijk.

Biochemische bloedtesten: totaal eiwit, albumine, cholesterol, glucose, bilirubine, transaminasen, amylase, serumijzer.

De detectie van een H. pylori- infectie wordt uitgevoerd met behulp van invasieve (snelle ureasetest, morfologische methoden) of niet-invasieve (ademtest, bepaling van antilichamen (AT) tegen H. pylori) methoden.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Aanvullende laboratoriumtests

• Onderzoek naar antilichamen tegen pariëtale cellen van de maag: de detectie van antilichamen is typisch voor chronische auto-immuun gastritis. Bij sommige patiënten die met H. pylori zijn geïnfecteerd, worden echter ook antilichamen tegen pariëtale cellen van de maag in het bloedserum aangetroffen.
• Onderzoek naar het niveau van pepsinogeen I: een daling onder de drempelwaarde duidt op atrofie van het maaglichaam.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Instrumenteel onderzoek

• Verplichte instrumentele studies

FEGDS is de belangrijkste methode om de diagnose te bevestigen, omdat het een histologisch onderzoek van de biopsie mogelijk maakt. Histologisch onderzoek van biopten van het slijmvlies van de fundus en het antrum van de maag wordt uitgevoerd om het type pathomorfologische veranderingen te bepalen en het type gastritis te verduidelijken. Indien het niet mogelijk is om H. pylori met niet-invasieve tests op te sporen, worden de biopten op de aanwezigheid ervan onderzocht.

Echografie (US) van de lever, pancreas en galblaas - voor de diagnose van gelijktijdige pathologie van de organen van het hepatobiliaire stelsel en de pancreas.

Röntgenfoto's, gastroscopische en histologische onderzoeken

Diagnose van Helicobacter pylori-infectie

• Cytologisch onderzoek

Voor cytologisch onderzoek worden tijdens gastroscopie uitstrijkjes of biopten van het maagslijmvlies (antrale doorsnede) gebruikt. Het biopt moet worden genomen uit de gebieden met de grootste hyperemie en oedeem, maar niet uit de bodem van erosies of ulcera. Vervolgens worden de uitstrijkjes gedroogd en gekleurd met de Romanovsky-Giemsa-methode. Helicobacteriën bevinden zich in het slijmvlies, hebben een spiraalvormige, gebogen vorm en kunnen S-vormig zijn.

Er zijn drie gradaties van besmetting met Helicobacter:

• zwak (+) - tot 20 microbiële lichamen in het gezichtsveld;
• gemiddeld (++) - tot 50 microbiële lichamen in het gezichtsveld;
• hoog (+++) - meer dan 50 microbiële lichamen in het gezichtsveld.

De gebruikte microscoop heeft een vergroting van x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Urease-test

De ureasetest voor de detectie van Helicobacter pylori is gebaseerd op het volgende principe.

Helicobacteriën scheiden het enzym urease uit, onder invloed waarvan het in de maag aanwezige ureum ontleedt onder vrijkomen van ammonium:

De ammoniumionen die tijdens de reactie ontstaan, zorgen voor een aanzienlijke pH-stijging van het medium. Dit kan worden vastgesteld met een indicator en is daardoor visueel waarneembaar door een verandering in de kleur van het medium.

Om een Helicobacter-infectie op te sporen, wordt de express-ureasemethode gebruikt. De expresskit bevat ureum, een bacteriostatisch middel, en fenolrot als pH-indicator (de indicator verandert van geel naar karmijnrood wanneer de reactie naar de alkalische kant verschuift).

Een biopt van het maagslijmvlies, verkregen tijdens een gastroscopie, wordt in het express kit medium geplaatst.

Als er Helicobacter pylori in het biopt aanwezig is, krijgt het medium een karmijnrode kleur. Het tijdstip waarop de karmijnrode kleur verschijnt, geeft indirect het aantal Helicobacter pylori aan.

• (+) - lichte infectie (karmijnrode verkleuring aan het einde van de dag);
• (++) - matige infectie (karmozijnrode verkleuring binnen 2 uur);
• (+++) - ernstige infectie (binnen het eerste uur verschijnt er een karmozijnrode verkleuring);
• (-) - de uitslag is negatief (karmijnrode verkleuring treedt pas na 24 uur op).

Buitenlandse bedrijven produceren testsystemen voor de detectie van Helicobacter met behulp van de ureasemethode (de-nol-test uit Yamanouchi, CLO-test - Australië, enz.).

C-ureum ademtest

De methode is gebaseerd op het feit dat oraal ingenomen 13C-gelabeld ureum onder invloed van Helicobacter-urease afbreekt tot ammoniak en CO2. Het 13C-gehalte wordt bepaald in uitgeademde CO2 en gebruikt om conclusies te trekken over een Helicobacter-infectie.

Het onderzoek wordt uitgevoerd op een lege maag. Eerst worden met tussenpozen van 1 minuut twee achtergrondmonsters van uitgeademde lucht afgenomen in plastic buisjes. Vervolgens neemt de patiënt een licht testontbijt (melk, sap) en een testsubstraat (een waterige oplossing van ureum gelabeld met 13C). Vervolgens worden gedurende 1 uur 4 monsters van uitgeademde lucht afgenomen met tussenpozen van 15 minuten.

Het gehalte aan 13C in uitgeademde lucht wordt bepaald met een massaspectrometer. Afhankelijk van het percentage van de isotoop 13C in uitgeademde lucht, zijn er vier gradaties van Helicobacter-infectie:

• minder dan 3,5% - licht;
• 3,5-6,4% - gemiddeld;
• 6,5-9,4% - zwaar;
• meer dan 9,5% - extreem ernstig.

Normaal gesproken bedraagt het 13C-gehalte in uitgeademde lucht niet meer dan 1% van de totale hoeveelheid CO2.

De methode is extreem duur en nog niet algemeen beschikbaar.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Microbiologische methode

Helicobacter-culturen worden gemaakt uit biopten van het maagslijmvlies. De culturen worden geïncubeerd onder microaerofiele omstandigheden met een zuurstofgehalte van maximaal 5%. Speciale gasvormende chemische verpakkingen worden gebruikt om een dergelijke omgeving te creëren. Speciale voedingsmedia voor het bloed worden gebruikt voor de groei van Helicobacter. Na 3-5 dagen verschijnen er kleine, ronde, transparante, dauwvormige kolonies Helicobacter op het voedingsmedium. De geïsoleerde cultuur wordt vervolgens geïdentificeerd.

Histologische methode

Het gebruikte materiaal zijn biopten van het maagslijmvlies op de plekken met de ernstigste ontstekingen.

Er worden dunne coupes gemaakt en de preparaten worden gekleurd met hematoxyline en eosine of met de Romanovsky-Giemsa-methode. Helicobacteriën worden gedetecteerd als spiraalvormige, S-vormige bacteriën.

De laatste jaren zijn er nauwkeurigere methoden ontwikkeld voor de identificatie van Helicobacter. Deze omvatten de immunochemische methode met monoklonale antilichamen. Momenteel zijn er commerciële kits die het gebruik van conventioneel biopsiemateriaal, gefixeerd in formaline en ingebed in paraffine, mogelijk maken. De monoklonale antilichamen in deze kits werken met een verdunning van 1:200.000 en kleuren selectief alleen Helicobacter.

Onlangs zijn methoden voor het detecteren van Helicobacter pylori met behulp van DNA-hybridisatie in conventionele paraffinesecties in gebruik genomen.

Immunologische methoden

Drie tot vier weken na infectie van het maag- en twaalfvingerige darmslijmvlies met Helicobacter worden antistoffen tegen Helicobacter in het bloed van patiënten aangetroffen. Deze antistoffen worden bepaald met behulp van de enzymimmunoassaymethode.

Met deze methode worden antilichamen van de klasse IgG, IgA en IgM in het bloed en secretoire IgA en IgM in speeksel en maagsap gedetecteerd.

De test blijft een maand lang positief nadat Helicobacter succesvol is uitgeroeid.

Onderzoek naar de maagsecretoire functie

Bij chronische Helicobacter-gastritis kan de secretoire functie van de maag veranderen, maar de ernst van de veranderingen hangt af van het stadium van de gastritis. Bij antrale gastritis (vroeg stadium van Helicobacter-gastritis) zijn de zuurvormende en pepsinevormende functies normaal of vaak verhoogd, bij pangastritis (laat stadium) is deze verminderd, maar treedt achloorhydrie doorgaans niet op.

Momenteel bestaan er drie hoofdmethoden om de zuurvormende functie van de maag te bepalen:

• intragastrische pH-metrie;
• fractioneel onderzoek van maagsap met behulp van een dunne sonde met behulp van maagsecretiestimulantia;
• Probeless-methoden - bepaling van de zuurgraad met behulp van ionenwisselaarharsen ("Acidotest"). Probeless-methoden zijn niet informatief en worden momenteel zelden gebruikt.

Fractionele studie van maagsap

De methode maakt het mogelijk om de maagsecretie gedurende een lange periode te bestuderen en inzicht te krijgen in de aard ervan in de complexe reflexfase (reactie op een mechanische stimulus in de maag - maagsonde) en de neurohumorale fase (reactie op een enterale of parenterale stimulus). Hierbij worden twee fasen van fractionele maagsondes onderscheiden:

• bepaling van de basale secretie;
• bepaling van de sequentiële (gestimuleerde) secretie.

De eerste fase - bepaling van de basale secretie - verloopt als volgt: 's Ochtends, op een lege maag, wordt een dunne sonde in de maag van de patiënt ingebracht, waarna de volledige maaginhoud wordt verwijderd en vervolgens gedurende een uur elke 15 minuten maagsap wordt afgezogen.

Het totale volume van deze porties in ml vertegenwoordigt het volume van de basale secretie van maagsap. Het gehalte aan totaal en vrij zoutzuur en pepsine wordt eveneens in elke portie bepaald.

De tweede fase - sequentiële gestimuleerde secretie - is de bepaling van de secretoire functie van de maag, elke 15 minuten na de subcutane toediening van histamine (het stimuleert de maagsecretie). Om de bijwerkingen van histamine te voorkomen, krijgt de patiënt vooraf 2 ml van een 2%-oplossing van suprastin toegediend (na toediening van de derde portie basale secretie, d.w.z. 30 minuten vóór het begin van de tweede fase van het onderzoek naar de maagsecretie). Na de toediening van histamine wordt gedurende 1 uur elke 15 minuten maagsap verzameld.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen submaximale en maximale histaminetesten. Voor submaximale stimulatie wordt histamine toegediend in een dosis van 0,008 mg/kg lichaamsgewicht, voor maximale stimulatie in een dosis van 0,025 mg/kg lichaamsgewicht. De maximale histaminetest wordt zelden gebruikt vanwege de ernstige bijwerkingen.

Ook pentagastrine of tetragastrine worden veel gebruikt als maagzuurremmer in een dosering van 6 mg/kg lichaamsgewicht. Gastrinepreparaten worden goed verdragen en verdienen de voorkeur boven histamine. Andere maagzuurremmers, de zogenaamde pre-orale ontbijten, worden zelden gebruikt (ontbijt volgens Leporsky: 200 ml koolsap; volgens Petrova: 300 ml koolbouillon van 7%; volgens Zimnitsky: 300 ml vleesbouillon; volgens Erman: 300 ml alcoholische oplossing van 5%; volgens Kach en Kalk: 0,5 g cafeïne per 300 ml water).

De volgende indicatoren van maagsecretie worden bepaald:

• hoeveelheid sap op een lege maag;
• volume sap gedurende het uur vóór de stimulatie (basale secretie);
• volume sap binnen een uur na stimulatie met histamine of pentagastrine;
• totale zuurgraad, vrij zoutzuur en pepsinegehalte;
• pH van maagsap.

De productie van zoutzuur wordt berekend per uur (stroomsnelheid) en uitgedrukt in meq/u of mg/u.

Na gebruik van histamine begint het secretoire effect na 7-10 minuten, bereikt het zijn maximum na 20-30 minuten en houdt het ongeveer 1-1,5 uur aan. Pentagastrine werkt op ongeveer dezelfde manier.

Intragastrische pH-metrie

De methode van intragastrische pH-metrie is gebaseerd op het bepalen van de concentratie vrije waterstofionen in de maaginhoud, wat ons in staat stelt conclusies te trekken over de zuurvormende functie van de maag. Intragastrische pH-metrie heeft een aantal voordelen ten opzichte van de bovengenoemde fractionele aspiratie-titratiemethode:

• Bij het bestuderen van de zuurgraad van maagsap worden indicatorreagentia met een lage gevoeligheid gebruikt, waardoor een als zuurvrij beoordeelde toestand soms niet overeenkomt met de zuurgraad. De pH-metriemethode heeft dit nadeel niet;
• In tegenstelling tot de aspiratie-titratiemethode kan met pH-metrie de zuurvormende functie worden beoordeeld bij patiënten met een maagresectie. Ook kan hiermee de terugstroom van zure maaginhoud naar de slokdarm (gastro-oesofageale reflux) worden vastgesteld.

Intragastrische pH-metrie wordt uitgevoerd met behulp van het Gastroscan-24-complex (RF), waarmee de pH in de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm gedurende de dag kan worden bepaald en de invloed van verschillende medicijnen op de zuurvormende functie van de maag kan worden bestudeerd.

Volgens AS Loginov (1986) bedraagt de pH van de maaginhoud 1,3-1,7 (normaciditas); een pH tussen 1,7 en 3,0 duidt op een hypoacide toestand; een pH boven 3,0 duidt op een anacidumtoestand; pH-waarden < 1,3 zijn kenmerkend voor een hyperacide toestand.

In de pylorusstreek, met normale zuurvormende functie van de maag, pH < 2,5.

Bij het identificeren van een anacidumtoestand is het belangrijk om de aard ervan te bepalen: of het echte achloorhydrie betreft (veroorzaakt door atrofie van het maagslijmvlies) of valse achloorhydrie (veroorzaakt door remming van de zuurvorming). Bepaal hiervoor de pH van de maaginhoud na maximale stimulatie met histamine of pentagastrine. Behoud van de anacidumtoestand na maximale stimulatie wijst op echte achloorhydrie.

Niet-sondemethoden voor het bestuderen van de secretoire functie van de maag

Niet-probemethoden voor het bestuderen van de secretoire functie van de maag zijn niet informatief en geven slechts een ruwe schatting. Deze methoden worden gebruikt in situaties waarin maagsondes gecontra-indiceerd zijn: gedecompenseerde defecten; coronaire hartziekten; hypertensie; aorta-aneurysma; oesofageale stenose; longziekten met ademhalingsfalen, enz.

Desmoïdtest. Zouten zijn gebaseerd op het vermogen van maagsap om catgut te verteren. De patiënt slikt op een lege maag een zakje methyleenblauw in, bedekt met catgut. Daarna wordt de urine verzameld na 3, 5 en 20 uur. Intensieve verkleuring van alle drie de porties wijst op een hyperaciditeit, de tweede en derde op een normale zuurgraad; verkleuring van slechts één portie urine wijst op achloorhydrie.

De ionenwisselaarmethode is gebaseerd op het vermogen van indicatorionen (een laagmoleculaire verbinding gebonden aan een ionenwisselaar) om in de maag dezelfde hoeveelheid waterstofionen uit te wisselen voor zoutzuur. In dit geval komt de indicator vrij uit de hars, wordt opgenomen in de darm en uitgescheiden in de urine, waar hij wordt gedetecteerd.

Bepaling van uropepsine in de urine maakt het indirect mogelijk om de enzymvormende functie van de maag (peptische activiteit van maagsap) te beoordelen. Normaal gesproken wordt 0,4-1,0 mg uropepsine per dag met de urine uitgescheiden.

Algemene, biochemische en immunologische bloedtesten

Bij patiënten met chronische Helicobacter gastritis werden geen significante veranderingen in algemene, biochemische of immunologische bloedtesten waargenomen.

Diagnose van chronische auto-immuun gastritis

Chronische gastritis, waarvan het morfologische substraat een ontsteking van het maagslijmvlies is, verloopt zonder klinische verschijnselen. De diagnose van chronische gastritis dient niet gebaseerd te zijn op het klinische beeld, maar op de resultaten van laboratorium- en instrumenteel onderzoek (voornamelijk morfologisch onderzoek van het maagslijmvlies).

[ 92 ], [ 93 ]

Objectief onderzoek van patiënten

De algemene toestand is bevredigend, maar met een uitgesproken atrofie van het maagslijmvlies en achloorhydrie is de spijsvertering in de dunne darm aanzienlijk verstoord en treden de volgende kenmerkende symptomen op:

• gewichtsverlies;
• droge huid, soms verdonkering door de ontwikkeling van hypocorticisme (de huid is gepigmenteerd in het gebied van de tepels, het gezicht, de handpalmen, de nek en de genitaliën);
• bleke huid (als gevolg van bloedarmoede);
• tekenen van polyvitaminose (vitamine A-tekort - droge huid, verslechtering van het gezichtsvermogen; vitamine C-tekort - bloedend en loskomend tandvlees; vitamine B2-tekort - scheurtjes in de mondhoeken; vitamine PP-tekort - dermatitis; diarree);
• haaruitval, broze nagels;
• een verlaging van de bloeddruk is mogelijk (als gevolg van hypocorticisme), er kunnen dystrofische veranderingen in de hartspier optreden;
• tong beslagen;
• diffuse pijn in de epigastrische regio;
• met de ontwikkeling van intestinale dyspepsie, pijn en gerommel bij palpatie van de navel- en ileocecale regio;
• Er kan een prolaps van de grote kromming van de maag worden vastgesteld.

Röntgenfoto's, gastroscopische en histologische onderzoeken

Bij röntgenonderzoek van de maag is een afname van de ernst van de plooien in het maagslijmvlies te zien.

Bij gastroscopie worden de volgende karakteristieke veranderingen vastgesteld:

• de plooien van het slijmvlies liggen duidelijk lager dan normaal; bij gevorderde gevallen van atrofie kunnen ze geheel ontbreken;
• het maagslijmvlies is verdund, atrofisch, bleek en het vaatpatroon is er duidelijk doorheen zichtbaar;
• Vaak is er sprake van een overmatige hoeveelheid slijm, wat te wijten is aan een toename van het aantal slijmvormende cellen;
• de pylorus gaapt, de maaginhoud wordt in de twaalfvingerige darm gedumpt, de maagperistaltiek is traag, slijm blijft op de maagwand achter;
• het antrale deel van de maag blijft bij auto-immuun gastritis vrijwel onveranderd;
• Zeer zelden kunnen bij auto-immuun gastritis erosies van het slijmvlies worden gezien; in dat geval kan worden uitgegaan van een combinatie van Helicobacter en auto-immuun gastritis en is het noodzakelijk om een biopsie uit te voeren om de aanwezigheid van Helicobacter vast te stellen.

Histologisch onderzoek van de fundus van de maag toont atrofie van het maagslijmvlies met progressief verlies van gespecialiseerde klieren en hun vervanging door pseudopylorusklieren en darmepitheel. De antrale doorsnede behoudt, in tegenstelling tot chronische Helicobacter-gastritis, zijn structuur, maar het histologische beeld van oppervlakkige gastritis wordt vastgesteld, die de neiging heeft zich om te keren. Volgens onderzoeksgegevens is antrale gastritis gecombineerd met atrofische fundusgastritis bij 36% van de patiënten met B12-deficiëntie-anemie, en kan het bij sommige patiënten ook atrofisch zijn. Mogelijk is dit te wijten aan het auto-immuun karakter van de pyloruslaesie, aangezien het slijmvlies zeer resistent is tegen kolonisatie door Helicobacter.

Een karakteristiek kenmerk van chronische auto-immuun gastritis is hyperplasie van de gastrineproducerende cellen in de pylorusklieren.

LI Aruin wijst op de specifieke kenmerken van mononucleaire infiltratie bij chronische auto-immuun gastritis:

• zesvoudige toename van het gehalte aan B-lymfocyten en T-helpers;
• een scherpe daling van het aantal IgA-plasmacellen en een aanzienlijke toename van het aantal IgG-plasmacellen.

Lokale overheersing van IgG duidt op de overheersende betrokkenheid van lokale humorale immuunmechanismen.

Auto-immuun gastritis in de fundus met ernstige schade aan het maagslijmvlies en bij patiënten ouder dan 50 jaar neigt tot snelle progressie. In de antrale doorsnede daarentegen wordt stabilisatie waargenomen en is zelfs een omgekeerde ontwikkeling van het ontstekingsproces mogelijk met het verdwijnen van de rondcellige ontstekingsinfiltratie.

Uit onderzoek blijkt dat bij auto-immuun gastritis in het maaglichaam de ontstekingsinfiltratie in de loop van de tijd ook afneemt en atrofie van het maagslijmvlies een dominante rol begint te spelen.

Toestand van de maagsecretoire functie

Dezelfde methoden als hierboven beschreven (in het gedeelte over chronische Helicobacter-gastritis) worden gebruikt om de secretoire functie van de maag te bestuderen bij patiënten met chronische auto-immuun gastritis. Chronische auto-immuun gastritis wordt gekenmerkt door een sterke afname van de zuur- en pepsinevormende functie, en achloorhydrie in de ernstigste gevallen van de ziekte.

Immunologische bloedtest

Bij patiënten met auto-immuun gastritis worden regelmatig auto-antilichamen tegen pariëtale cellen en gastromucoproteïne in het bloed aangetroffen. Auto-antilichamen tegen de microsomale fractie van pariëtale cellen zijn specifiek voor auto-immuun chronische gastritis. Antilichamen tegen gastromucoproteïne blokkeren de binding van vitamine B12 aan gastromucoproteïne, en de vorming van antilichamen tegen vitamine B12 is ook mogelijk.

Ook worden antilichamen tegen gastrinebindende eiwitten gedetecteerd; deze blokkeren gastrinereceptoren. Bij een derde van de patiënten met auto-immuun gastritis worden antilichamen tegen H+K-ATPase, dat de functie van de protonpomp vervult tijdens de secretie van zoutzuur, gedetecteerd. Deze antilichamen spelen een hoofdrol bij het ontstaan van hypo- en achloorhydrie.

In sommige gevallen van chronische auto-immuun gastritis is er sprake van een afname van het aantal suppressor T-lymfocyten in het bloed, een toename van helper T-lymfocyten en immunoglobulinen en het ontstaan van circulerende immuuncomplexen in het bloed.

Algemene en biochemische bloedanalyse

Bij de ontwikkeling van B12-deficiëntie-anemie worden een afname van het gehalte aan hemoglobine en rode bloedcellen, een toename van de kleurindex, leukopenie en trombocytopenie waargenomen.

Bij een biochemische bloedtest wordt hyperbilirubinemie in matige mate vastgesteld (met ontwikkeling van hemolyse bij patiënten met B12-deficiëntie-anemie) en een toename van het gehalte aan gammaglobulinen in het bloed.

Differentiële diagnose

Naast chronische gastritis worden ook zogenaamde functionele stoornissen van de maag onderscheiden (de differentiële diagnose is uiterst moeilijk, omdat hiervoor meerdere biopsieën en een hele reeks andere laboratorium- en instrumentele onderzoeken nodig zijn).

Chronische atrofische gastritis moet worden onderscheiden van maagzweren met een verminderde secretoire functie, en van goedaardige en kwaadaardige tumoren in de maag. De belangrijkste taak is differentiële diagnose bij maagkanker. Er doen zich problemen voor bij endofytische tumorgroei. Voor een correcte diagnose wordt een uitgebreid röntgenendoscopisch onderzoek met meerdere gerichte biopsieën van de meest aangetaste delen van het slijmvlies gebruikt. In onduidelijke gevallen wordt dynamische observatie uitgevoerd met herhaalde FEGDS met biopsie. In deze gevallen is endoscopische echografie effectief.

Indicaties voor specialistisch consult

• Oncoloog - als er maagkanker wordt vastgesteld.
• Hematoloog - indien het nodig is de diagnose van gelijktijdige bloedarmoede in het kader van chronische auto-immuun gastritis te verduidelijken.

Behandeling chronische gastritis

De doelen van de behandeling van chronische gastritis zijn het voorkomen van de ontwikkeling van precancereuze veranderingen in het maagslijmvlies: intestinale metaplasie en dysplasie van het slijmvlies.

Criteria voor het beoordelen van de effectiviteit van de therapie: eradicatie van H. pylori, vermindering van de tekenen van gastritisactiviteit, afwezigheid van progressie van atrofische veranderingen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Chronische gastritis is geen indicatie voor ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname is alleen geïndiceerd als een complex onderzoek noodzakelijk is en de differentiële diagnose moeilijk is. Bij auto-immuun gastritis is ziekenhuisopname noodzakelijk vanwege een B12-tekort aan bloedarmoede.

Modus

Het is raadzaam om te stoppen met roken, aangezien er een verband is gevonden tussen roken en de ernst van intestinale metaplasie van het maagslijmvlies. Medicijnen die een nadelig effect hebben op het maagslijmvlies (bijv. NSAID's) dienen te worden gestaakt.

Dieet

Het heeft geen zelfstandige waarde als therapeutische maatregel bij chronische gastritis.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Medicamenteuze therapie voor chronische gastritis

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Chronische niet-atrofische gastritis

Eradicatie van H. pylori bij detectie. Eradicatie is geïndiceerd voor patiënten met een erfelijke aanleg voor maagkanker of die NSAID's nodig hebben. Het gebruik van antisecretoire geneesmiddelen, prokinetica en geneesmiddelen met een cytoprotectieve werking (sucralfaat, colloïdaal bismutsubcitraat) is raadzaam bij het functionele dyspepsiesyndroom tegen de achtergrond van chronische gastritis.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Chronische atrofische gastritis

• Als de etiologische rol van H. pylori is geïdentificeerd, wordt eradicatietherapie toegepast.
• Behandeling van B12-tekortanemie.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Verdere behandeling van de patiënt

Van fundamenteel belang is de diagnose van het resultaat van de eradicatietherapie van H. pylori. In verband hiermee is het 4-8 weken na deze behandeling noodzakelijk om onderzoek te doen naar de aanwezigheid van H. pylori. Patiënten met atrofie van het maaglichaam of het maag- en antrumlichaam, met name bij de aanwezigheid van precancereuze veranderingen in het slijmvlies, worden eens per 1-2 jaar in de apotheek geobserveerd met endoscopisch onderzoek en histologische beoordeling van biopten van het slijmvlies.

Patiënteneducatie

De patiënt moet worden geadviseerd geen NSAID's te gebruiken. Hij/zij moet ervan overtuigd zijn dat hij/zij zich strikt aan het aanbevolen medicatieschema moet houden, ondanks het feit dat de hoeveelheid medicatie in sommige gevallen te hoog kan lijken.

De patiënt moet worden geïnformeerd over mogelijke complicaties van chronische gastritis en de klinische verschijnselen ervan (maagzweer, maagkanker). Als er een kans bestaat op pernicieuze anemie, moet de patiënt (of zijn familieleden, vooral als de patiënt oud en seniel is) op de hoogte zijn van de belangrijkste klinische verschijnselen om tijdig een arts te kunnen raadplegen.

Het voorkomen

Er is geen preventie tegen chronische gastritis ontwikkeld.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Prognose

De prognose van chronische gastritis is doorgaans gunstig. Precancereuze veranderingen in het slijmvlies (intestinale metaplasie en dysplasie) tegen de achtergrond van atrofische gastritis zijn gevaarlijk. Tijdige behandeling van pernicieuze anemie die zich ontwikkelt met chronische atrofische auto-immuun gastritis, voorkomt in de overgrote meerderheid van de gevallen een ongunstige ontwikkeling van de ziektebeelden voor de patiënt.

[ 112 ]