Subduraal hematoom

Subduraal hematoom is een volumetrische accumulatie van bloed, gelegen tussen de solide en arachnoïde medullaire membranen en veroorzaakt compressie van de hersenen.

Geïsoleerde subdurale hematomen zijn goed voor ongeveer 2/5 van het totale aantal intracraniële bloedingen en nemen de eerste plaats in bij verschillende soorten hematomen. Onder de slachtoffers met craniocerebrale trauma's is een acuut subduraal hematoom 1-5% en bereikt het 9-22% met ernstig craniocerebrale trauma. Subdurale hematomen overheersen bij mannen in vergelijking met vrouwen (3: 1), ze worden in alle leeftijdscategorieën gehaald, maar vaker bij personen ouder dan 40 jaar.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

De overgrote meerderheid van subdurale hematomen wordt gevormd als gevolg van craniocerebrale trauma's. Veel minder vaak voor zij vasculaire hersenziekte (bijvoorbeeld hoge bloeddruk, arteriële aneurysma, arterioveneuze malformaties, enz.), En in sommige gevallen zijn het resultaat van die anticoagulantia. Geïsoleerde subdurale hematomen zijn goed voor ongeveer 2/5 van het totale aantal intracraniële bloedingen en nemen de eerste plaats in bij verschillende soorten hematomen. Onder de slachtoffers met craniocerebrale trauma's is een acuut subduraal hematoom 1-5% en bereikt het 9-22% met ernstig craniocerebrale trauma. Subdurale hematomen overheersen bij mannen in vergelijking met vrouwen (3: 1), ze worden in alle leeftijdscategorieën gehaald, maar vaker bij personen ouder dan 40 jaar.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Oorzaken subduraal hematoom

De overgrote meerderheid van subdurale hematomen wordt gevormd als gevolg van craniocerebrale trauma's. Veel minder vaak voor zij vasculaire hersenziekte (bijvoorbeeld hoge bloeddruk, arteriële aneurysma, arterioveneuze malformaties, enz.), En in sommige gevallen zijn het resultaat van die anticoagulantia.

[13], [14], [15]

Pathogenese

Subdurale hematomen ontwikkelen zich met een hoofdletsel van verschillende ernst. Voor acute subdurale hematomen komt een ernstige craniocerebrale aandoening vaker voor, en voor subacute en (vooral) chronische hematomen - een relatief onbeduidend trauma. In tegenstelling tot epidurale subdurale hematomen komen niet alleen aan de kant van de toepassing van de traumatische agent, maar ook aan de andere kant (ongeveer op dezelfde frequentie).

De mechanismen van subdurale hematoomvorming zijn verschillend. Wanneer homolaterale schade tot op zekere hoogte is vergelijkbaar met de vorming van epidurale hematomen, traumatische middel dat een klein toepassingsgebied beïnvloedt de stationaire of sedentaire hoofd, waardoor lokale hersenletsel en scheuren of corticale pia vaten in het gebied van de schade.

Onderwijs subduraal hematoom, contralaterale plaatse bruikbaar traumatische middel, meestal als gevolg van cerebrale compenseren die ontstaan in het hoofd impact in relatief snelle beweging van massieve vaste of sedentaire onderwerp (een val van een betrekkelijk grote hoogte vanaf een bewegend voertuig op de rijbaan, de botsing van automobielen, motorfietsen, naar achteren vallen, etc.). Dit breekt de zogenaamde brugaderen die in de bovenste sagittale sinus stromen.

De ontwikkeling van subdurale hematomen is ook mogelijk in de afwezigheid van een directe toepassing van een traumatisch agens op het hoofd. Een plotselinge verandering in de snelheid of richting van beweging (wanneer een plotseling stoppen van een snel bewegend voertuig, vallen van hoogte tot teen, billen, enz.) Kan ook een verschuiving in de hersenhelften en breuken in de overeenkomstige aders veroorzaken.

Bovendien kunnen subduraal hematoom op de tegenoverliggende zijde plaatsvinden bij blootstelling traumatische middel met breed toepassingsgebied, een vaste kop, wanneer er weinig plaatselijke vervorming van de schedel, de verplaatsing van de hersenen, vaak met aderen spleet stroomt in het sagittale sinus (slag log vallende een voorwerp, een sneeuwblok, een zijkant van een motorvoertuig, enz.). Vaak nemen verschillende mechanismen deel aan de vorming van subdurale hematomen, wat de significante frequentie van hun bilaterale opstelling verklaart.

In sommige gevallen worden subdurale hematomen gevormd als gevolg van een directe verwonding van de veneuze sinussen, hetgeen in strijd is met de integriteit van de dura mater met de breuk van zijn vaten, evenals met schade aan de corticale slagaders.

Bij de ontwikkeling van subacute en (vooral) chronische subdurale hematomen spelen secundaire bloedingen, die optreden als gevolg van vasculaire disfunctie onder invloed van dystrofie, angio-oedeem en angio-oedotische factoren, ook een belangrijke rol.

[16], [17], [18]

Symptomen subduraal hematoom

Symptomen van subdurale hematomen zijn extreem variabel. Samen met hun volume, de bron van bloedingen, de snelheid van vorming, lokalisatie, distributie en andere factoren, is dit te wijten aan zware bijkomende hersenschade frequenter dan met epidurale hematomen; Vaak zijn ze (in verband met het mechanisme van een tegenaanval) tweezijdig.

Het klinische beeld bestaat uit cerebrale, lokale en secundaire stamklachten, die wordt veroorzaakt door compressie en dislocatie van de hersenen met de ontwikkeling van intracraniële hypertensie. Typisch is er een zogenaamd "licht" -interval - tijd na verwonding, wanneer klinische manifestaties van subduraal hematoom ontbreken. De duur van de "lichte" opening (ongevouwen of gewist) met subdurale hematomen varieert sterk, van enkele minuten en uren (met acute ontwikkeling) tot meerdere dagen (met subacute ontwikkeling). In chronisch beloop kan dit interval enkele weken, maanden en zelfs jaren bedragen. In dergelijke gevallen kunnen de klinische manifestaties van het hematoom worden veroorzaakt door een verscheidenheid aan factoren: extra trauma, fluctuaties in de bloeddruk, enz. Met bijbehorende hersenkraken is er vaak geen sprake van een "lichte" opening. Met subdurale hematomen helderder dan met epidurale, is er een golfvorm en een geleidelijke verandering in de bewustzijnsstaat. Soms vallen de patiënten echter plotseling in een coma, zoals bij epidurale hematomen.

Derhalve vaak beschreven in de karakterisering van de klinische verloop subduraal hematoom trohfaznost bewustzijnsstoornissen (primair verlies van bewustzijn na een verwonding, het herstel op een bepaald tijdstip en vervolgens opnieuw uit) worden weggelaten.

In tegenstelling epiduraal hematoom, waarbij vermindering van het bewustzijn komen vooral stengeltype met subduraal hematoom, vooral in subacute en chronische, vaak punt het uiteenvallen van bewustzijn corticale type ontwikkelings amential, precise, deliriepodobnyh staten, geheugenstoornissen met kenmerken van het syndroom van Korsakov en "frontale psyche" met de vermindering van de kritiek zijn toestand, aspontannost, euforie, belachelijk gedrag, schending van de controle over de functies van de organen in het bekken.

In het klinische beeld van subdurale hematomen wordt psychomotorische agitatie vaak opgemerkt. Bij subdurale hematomen komen epileptische aanvallen iets vaker voor dan bij epidurale aanvallen. Meest gegeneraliseerde convulsieve paroxysmen overheersen.

Hoofdpijn bij patiënten met contact met subduraal hematoom is bijna een constant symptoom. Naast cephalgia met omhulling kleurtoon (bestraling pijn oogappels, nek, oogpijn de verplaatsing, fotofobie, etc.) en objectiveringen plaatselijke gevoeligheid percussie schedel in subduraal hematoom vaker dan bij epidurale, ontmoeten en diffuse hypertensieve hoofdpijn, vergezeld van een gevoel van "barsten" van het hoofd. De periode van hoofdpijnintensificatie met subduraal hematoom gaat vaak gepaard met braken.

Ongeveer de helft van de waarnemingen met subdurale hematomen registreren een bradycardie. Met subdurale hematomen vormen congestieve verschijnselen op de fundus, in tegenstelling tot epidurale, een frequenter onderdeel van het compressiesyndroom. Bij patiënten met chronische hematomen is het mogelijk stilstaande schijven met verminderde gezichtsscherpte en elementen van atrofie van de optische schijf te identificeren. Opgemerkt moet worden dat als gevolg van de strenge begeleidende hersenkneuzing subduraal hematoom, in het bijzonder acute, vaak vergezeld van een verminderde stam als ademhalingsstoornissen, arteriële hyper- of hypotensie, hyperthermie vroeg, diffuse veranderingen in de spierspanning en reflex bol.

Voor subdurale hematomen is, in tegenstelling tot epidurale, de overheersing van algemene hersensymptomen over een relatief algemeen brandpunt meer kenmerkend. Gelijktijdige blauwe plekken, evenals dislocatieverschijnselen, veroorzaken echter soms de aanwezigheid in het klinische beeld van de ziekte van complexe relaties van verschillende groepen symptomen.

Van de focale kenmerken met subdurale hematomen, wordt de belangrijkste rol gespeeld door eenzijdige mydriasis met een afname of verlies van de reactie van de leerling op licht. Mydriasis, homolaterale subduraal hematoom optreedt in de helft van de gevallen (gevallen van acute subduraal hematoom - 03/02 gevallen), waarbij het aantal soortgelijke bevindingen epidurale bloeding aanzienlijk overschrijdt. Verwijding van de pupil aan de zijde tegenover het hematoom, zeg minder vaak wordt veroorzaakt door een verwonding of een overtreding van het andere halve bol tegenover hematoom de hersenstam in het gat cerebellaire dekkleden. Met acuut subduraal hematoom overheerst de beperkende dilatatie van de homolaterale pupil, met het verlies van de reactie op licht. Met subacute en chronische subdurale hematomen is mydriase vaker mild en dynamisch, zonder fotoreactie. Vaak een verandering in pupildiameter gaat gepaard met ptosis van het bovenste ooglid aan dezelfde kant, en de beperkte mobiliteit van de oogbol, die kraniobazalny radiculaire ontstaan oculomotor afwijkingen kunnen wijzen.

Piramidale hemisindrom bij acute subdurale hematoom, in tegenstelling tot epidurale, is inferieur aan mydriasis voor diagnostische significantie. Met subacuut en chronisch subduraal hematoom neemt de laterale rol van piramidale symptomatologie toe. Als piramidale hemisindrom de mate van diepe parese of verlamming bereikt, is het vaker te wijten aan gelijktijdige hersenkneuzing. Wanneer subduraal hematoom uitsteken "zuivere vorm", in het algemeen piramidale gemisindrom kenmerk anizorefleksiey, een kleine toename in kleur en een bescheiden afname van de kracht hematoom s contralaterale ledematen. De deficiëntie van de VII-schedelzenuw met subdurale hematomen heeft meestal een gezichtsschaduw.

Met subdurale hematomen is de pyramidale hemisindrom vaker dan epidurale, homolaterale of bilaterale door kneuzing of dislocatie van de hersenen. De differentiatie van de oorzaak wordt mogelijk gemaakt door een snelle significante afname van de hemiparese van de dislocatie tijdens de breking van de rompovertreding en de vergelijkende stabiliteit van het hemisyndroom als gevolg van hersenkneuzing. Er moet ook aan worden herinnerd dat de bilateraliteit van piramidale en andere focale symptomen te wijten kan zijn aan de bilaterale locatie van subdurale hematomen.

Bij subdurale hematomen verschijnen irritatiesymptomen in de vorm van focale aanvallen meestal in de tegenovergestelde richting van het hematoom.

Bij het lokaliseren van het subdurale hematoom over het dominante halfrond, worden vaak verbale stoornissen, vaak sensorische stoornissen, gedetecteerd.

Gevoeligheid stoornis frequentie aanzienlijk lager dan de pyramidale symptomen, maar met subduraal hematoom, treden deze vaker dan in de epidurale, niet alleen gekenmerkt hypalgesia, maar ook schendingen van epicritic soorten gevoeligheid. Het specifieke gewicht van extrapiramidale symptomen in subdurale hematomen, vooral chronische, is relatief groot. Ontdek plastische veranderingen in spierspanning, algemene stijfheid en traagheid van bewegingen, reflexen van het orale automatisme en een grijpreflex.

Vormen

De mening van de relatief langzame ontwikkeling van subdurale hematomen, vergeleken met epidurale, heerste lange tijd in de literatuur. Op dit moment is vastgesteld dat acute subdurale hematomen vaak niet inferieur zijn aan epidurale door hun snelle ontwikkelingssnelheid. Subdurale hematomen stroomafwaarts verdelen zich in acuut, subacuut en chronisch. Acute omvatten hematoom, samendrukking van de hersenen die klinisch manifesteert in 1-e-derde dag na traumatisch hersenletsel, subacute naar - 4-10 ste dag, en chronische subduraal hematoom - gemanifesteerd door 2 weken of langer na letsel. Non-invasieve beeldvormende technieken hebben aangetoond dat deze voorwaarden zijn zeer voorwaardelijk, maar de verdeling in acute, subacute en chronische subduraal hematoom behoudt zijn klinische betekenis.

[19], [20]

Acuut subduraal hematoom

Een acuut subduraal hematoom manifesteert zich bij ongeveer de helft van de waarnemingen in een patroon van compressie van de hersenen in de eerste 12 uur na trauma. Het is noodzakelijk om 3 basisvarianten van de ontwikkeling van een klinisch beeld van acute subdurale hematomen te onderscheiden.

[21], [22], [23], [24], [25]

Klassieke editie

De klassieke variant wordt zelden gehaald. Het wordt gekenmerkt door een driefasige verandering in de bewustzijnsstaat (primair verlies ten tijde van de verwonding, opengevouwen "lichte" opening en secundaire uitschakeling van het bewustzijn).

Op het moment van craniocerebraal trauma, dat relatief mild is (hersenkneuzing van milde of matige graad), merken zij een kort verlies van bewustzijn op, tijdens het herstel waarvan slechts een milde bedwelming of de elementen ervan worden waargenomen.

Tijdens de lichtperiode, van 10-20 minuten tot enkele uren, af en toe 1-2 dagen, klagen patiënten over hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid en geheugenverlies. Met de adequaatheid van gedrag en oriëntatie in de omringende omgeving, worden snelle uitputting en vertraging van intellectuele-waardige processen geopenbaard. Focale neurologische symptomen in de periode van het lichtinterval, indien aanwezig, is deze meestal zacht en diffuus.

In de toekomst is er een verdieping van verdoving met het verschijnen van verhoogde slaperigheid of psychomotorische agitatie. De patiënten worden ontoereikend, de hoofdpijn neemt sterk toe, er is herhaaldelijk overgeven. Meer duidelijk gemanifesteerde focale symptomatologie in de vorm van homolaterale mydriasis, contralaterale piramidale insufficiëntie en gevoeligheidsstoornissen, evenals andere aandoeningen van de relatief grote corticale zone. Samen met het verlies van bewustzijn secundaire stam syndroom met bradycardie, verhoogde bloeddruk, veranderingen van de ademhalingsfrequentie, bilaterale vestibuloglazodvigatelnymi en piramidale stoornissen, tonische convulsies.

[26], [27]

Optie met een gewist "licht" gat

Aan deze optie wordt vaak voldaan. Subduraal hematoom wordt meestal gecombineerd met ernstige blauwe plekken in de hersenen. Primair bewustzijnsverlies bereikt vaak een mate van coma. Focale en stengel symptomatologie veroorzaakt door primaire schade aan hersensubstantie wordt uitgedrukt. In de toekomst wordt een gedeeltelijk herstel van het bewustzijn opgemerkt tot oorverdovend, meestal diep. Gedurende deze periode zijn de stoornissen van vitale functies enigszins verminderd. Het slachtoffer, dat uit een coma komt, wordt soms opgemerkt psychomotorische agitatie, de zoektocht naar een antialgische positie. Vaak is het mogelijk om hoofdpijn, uitgesproken meningeale symptomen te identificeren. Na een bepaalde periode (van enkele minuten tot 1-2 dagen) merkteken gewist "light" gap vervangen door herhaalde sluiting van bewustzijn Sopor of coma, met de verdieping van schendingen van vitale functies, de ontwikkeling van de vestibulaire-oculomotorische functie en decerebratierigiditeit. Met het begin van coma wordt verergerd door blootstelling aan bepaalde hematoom focale symptomen, in het bijzonder, lijkt of beperkend wordt eenzijdige mydriasis, groeiende hemiparese, kan soms ontwikkelen toevallen.

Optie zonder een "lichte" opening

De variant zonder een "lichte" opening wordt vaak vervuld, meestal met meerdere ernstige hersenletsel. Sopor (en vaak coma) van het moment van verwonding tot een operatie of de dood van de patiënt ondergaat geen significante positieve dynamiek.

Subacuair subduraal hematoom

Subacute subdurale hematoom in tegenstelling tot de acute wordt gekenmerkt door een relatief langzame inzet van de compressie-syndroom en een aanzienlijk langere duur van de "heldere" -periode. In dit opzicht is het vaak behandeld als een hersenschudding of kneuzing van de hersenen, en soms als een niet-traumatische ziekte (influenza, meningitis, spontane subarachnoïdale ziekte, alcoholvergiftiging, en anderen.). Ondanks de vaak vroege vorming van subacute subdurale hematomen, treedt hun bedreigende klinische manifestatie gewoonlijk 3 dagen na het trauma op. De ernst van de verwonding hiermee is vaak inferieur aan die van acute infectie. In de meeste gevallen treden ze op bij relatief lichte hoofdletsels.

Driefase in de verandering van bewustzijn is veel karakteristieker voor subacuaire subdurale hematoom dan voor acute. De duur van het primaire bewustzijnsverlies bij de meerderheid van de slachtoffers varieert van een paar minuten tot een uur. De daaropvolgende "lichte" opening kan tot 2 weken duren, zich manifesterend in een meer typisch ontwikkelde versie.

Tijdens de "lichte" kloof zijn de slachtoffers in helder bewustzijn of zijn er alleen elementen van verdoving. Vitale functies lijden niet, en als ze toename van arteriële druk en bradycardie markeren, dan zeer onbelangrijk. Neurologische symptomen zijn vaak minimaal, soms manifesteert het zich bij elk symptoom.

De dynamiek van secundaire deenergia bij de getroffenen is variabel.

Soms zijn er golvende oscillaties van bewustzijn binnen de grenzen van verdoving van verschillende gradaties, en soms ook van een sopor. In andere gevallen ontwikkelt secundair deinbaar van het bewustzijn zich geleidelijk: vaker - geleidelijk over uren en dagen, minder vaak - met een stormachtige toegang tot een coma. Tegelijkertijd zijn er onder de slachtoffers met subdurale hematomen ook mensen die, met de groei van andere symptomen van hersencompressie, nog steeds een verstoring van het bewustzijn hebben bij matige verblinding.

Subacute subduraal hematoom de gedachten te veranderen in de vorm van verminderde kritiek de toestand van desoriëntatie in tijd en plaats, euforie, ongewenst gedrag en apatiko-abulicheskimi fenomeen.

Subacute subdurale hematoom wordt vaak gemanifesteerd door psychomotorische agitatie, veroorzaakt door hoofdpijn. In verband met de toegankelijkheid van patiënten is het contact meer uitgesproken dan bij acute hematomen, een toenemende hoofdpijn lijkt de hoofdrol te spelen. Samen met braken, bradycardie, hypertensie, stagnerende verschijnselen op de fundus zijn een belangrijk onderdeel van de diagnose van compressiesyndroom. Ze hebben de neiging zich aanvankelijk te ontwikkelen aan de kant van de locatie van het hematoom.

Stamklachten met subduraal subduraal hematoom komen veel minder vaak voor dan bij acuut, en bijna altijd zijn ze secundair van oorsprong - compressie. Onder de laterale kenmerken zijn homolaterale mydriase en contralaterale piramidale insufficiëntie het meest significant, ze verschijnen of groeien tijdens de observatie. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat in de fase van algemene klinische decompensatie de pupilvergroting aan de andere kant van het hematoom kan verschijnen. Piramidale hemisindrom in subacute subdurale hematomen wordt gewoonlijk gemiddeld en veel minder vaak tot uitdrukking gebracht dan bij acute hematomen, het is bilateraal. Vanwege de toegang van de patiënt tot contact is het bijna altijd mogelijk om focale hemisferische symptomen te detecteren, zelfs als het mild is of selectief wordt weergegeven door gevoeligheidsstoornissen, gezichtsveld en stoornissen van hogere corticale functies. Wanneer gelocaliseerd met hematomen over het dominante halfrond, treden in de helft van de gevallen afatische stoornissen op. Een deel van de patiënten ontwikkelt focale krampen aan de andere kant van het lichaam.

Chronische subdurale hematomen

Om chronisch getransduceerde subdurale hematomen, als ze worden gedetecteerd of verwijderd na 14 dagen of meer na een traumatisch hersenletsel. Hun belangrijkste onderscheidende kenmerk is echter niet de periode van verificatie op zich, maar de vorming van een capsule die een zekere autonomie geeft in coëxistentie met de hersenen en alle daaropvolgende klinische en pathofysiologische dynamieken bepaalt.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostics subduraal hematoom

Wanneer subduraal hematoom wordt herkend, moet men vaak de moeilijkheden overwinnen die worden veroorzaakt door de verscheidenheid aan vormen van klinische manifestatie en natuurlijk verloop. Wanneer een subduraal hematoom niet gepaard gaat met ernstige schade gelijktijdige hersenen, is de diagnose gebaseerd op het draaistroomnet bewustzijnsverandering: het verlies van de primaire ten tijde van het letsel, "bright" interval herhaalde bewusteloosheid, veroorzaakt hersenen compressie.

Als de relatief trage ontwikkeling van de compressie van de hersenen in het klinische beeld, samen met andere tekens onthullen diffuse overkoepelende hoofdpijn, mentale veranderingen "frontale" type en agitatie, is er reden om te geloven dat het de ontwikkeling van een subduraal hematoom. Een klap op het hoofd met een stomp voorwerp (meestal occipitale, frontale en sagittale veld), sloeg zijn hoofd op het massieve object of een scherpe snelheidsverandering, wat niet alleen een lokale Indrukken een verschuiving van de hersenen in de schedelholte: Dezelfde conclusie kan schade aan het mechanisme induceren met de mogelijkheid van breuk van de vorming en aders brug subduraal hematoom op de zijde tegenover de plaats van toepassing traumatische middel.

Wanneer subdurale hematomen worden herkend, moet men rekening houden met de frequente prevalentie van hersensymptomen ten opzichte van het focale, hoewel deze relaties variabel zijn. De aard van focale symptomen met geïsoleerde subdurale hematoom (hun relatieve zachtheid, prevalentie en vaak bilateraliteit) kan bijdragen aan de diagnose. De aanname van subduraal hematoom kan indirect worden ondersteund door de kenmerken van hemisferische symptomen. Detectie van gevoeligheidsstoornissen is meer typerend voor subdurale hematomen. Craniobasale symptomen (en in de eerste plaats homolaterale mydriasis) worden vaker uitgedrukt dan in epidurale hematomen.

De diagnose van subdurale hematomen is vooral moeilijk bij slachtoffers met ernstige bijkomende hersenschade, wanneer de "lichte" opening ontbreekt of wordt gewist. Bij patiënten met een zweer of coma, bradycardie, een verhoging van de bloeddruk, zijn epileptische aanvallen alarmerend wat betreft de mogelijkheid van compressie van de hersenen. Gebeurtenis of trend dieper ademhalingsstoornissen, hyperthermie, gaze reflex parese boven decerebratierigiditeit bilaterale pathologische tekens en andere pathologie van stam versterken de veronderstelling dat compressie van cerebrale hematoom.

Detectie schade vindt in de occipitale, frontale en sagittale gebied (vooral als de schade bekend mechanisme), klinische (bloeding liquorrhea neus, oren) en radiologische functies kan breuk van de schedelbasis tot ongeveer buigen diagnose subdurale hematoom. Voor de lateralisatie moet eerst de kant van mydriasis in aanmerking worden genomen.

Met subduraal hematoom zijn, in tegenstelling tot epidurale, craniografische bevindingen niet zo kenmerkend en belangrijk voor lokale diagnose. Bij acuut subduraal hematoom worden vaak fracturen van de schedelbasis gedetecteerd, meestal in het midden en het posterior, en minder vaak in de voorhoofdshoofdgras. Er zijn combinaties van schade aan de botten van de basis en de schedelboog. Geïsoleerde fracturen van individuele botten van de schedelboog zijn minder gebruikelijk. Als een ernstig subduraal hematoom schade toebrengt aan de botten van de boog. Dan zijn ze meestal uitgebreid. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat, in tegenstelling tot epidurale, met subdurale hematomen, botblessures vaak worden gevonden aan de kant tegenover het hematoom. In het algemeen zijn botverwondingen afwezig in een derde van de slachtoffers met acute subdurale hematomen en in 2/3 - met subacute hematomen.

Lineaire echo kan de herkenning van subduraal hematoom bevorderen, waardoor lateralisatie van een traumatisch substraat dat de hersenen comprimeert, zichtbaar wordt.

Bij een cerebrale angiografie voor subdurale hematomen op directe beelden is het symptoom van "grens" - sikkelvormige avasculaire zone in de vorm van een strook van verschillende breedte typerend. "Border" is min of meer gelijk duwt het vasculaire patroon geperst hemisfeer van schedeldak uit het pijlnaad van de schedel aan de basis van dat men de foto zien in het frontale vlak. Men moet niet vergeten dat het "grens" -symptoom vaak duidelijker tot uitdrukking komt in de capillaire of veneuze fase. De verplaatsing van de voorste hersenslagader is ook kenmerkend. Laterale angiogrammen met convectieve subdurale hematomen zijn minder demonstratief. Echter, met subdurale hematomen in de interhemisferische spleet, zijn laterale schoten ook overtuigend: ze detecteren putten in de pericalliforme slagader.

Een beslissende rol in de herkenning van subduraal hematoom en in de verfijning van de lokalisatie, grootte en invloed op de hersenen wordt gespeeld door CT en MRI.

Acuut subduraal hematoom op een computertomogram wordt meestal gekenmerkt door een sikkelachtige zone van homogene toename in dichtheid.

In de meeste gevallen strekt subduraal hematoom zich uit tot het volledige halfrond of het grootste deel ervan. Vaak kunnen subdurale hematomen bilateraal zijn en zich ook verspreiden naar de interhemisferische spleet en naar het neusslijmvlies. De absorptiecoëfficiënten van acuut epiduraal hematoom zijn hoger dan de dichtheid van subduraal hematoom als gevolg van het mengen van laatstgenoemde met liquor en / of detritus. Om deze reden is de binnenrand van het acute en subacute subdurale hematoom. Het herhalen van het reliëf van het oppervlak van het onderwerp van de hersenen, kan een wazige contour hebben. Atypische lokalisatie van subdurale hematomen - in de interhemisferische spleet, boven of onder de heuvel, op basis van de middelste craniale fossa - is een veel zeldzamere vondst dan de convectieve fossa.

Tijd, ten gevolge van vloeibaar inhoud hematoom, bloedpigmenten verval optreedt degressiebeginsel de dichtheid, moeilijk te diagnosticeren, met name wanneer de absorptiecoëfficiënten van het bloed en omringende veranderd hersenstof identiek zijn. Subdurale hematomen worden identificeerbaar binnen 1-6 weken. De diagnose wordt dan op basis van secundaire verschijnselen, zoals impactie of mediale verplaatsing convexital subarachnoïde groeven restrictie homolaterale laterale ventrikel en mediale dislocatie structuren. Na izodensivnoy fase, gevolgd door een fase van lagere dichtheid in de absorptiecoëfficiënt extravasatie van bloed benadert de dichtheid van de cerebrospinale vloeistof. Wanneer subduraal hematoom meet sedimentatie verschijnselen: het onderste gedeelte van hematoom door afzetting van bloedbestanddelen giperdensivnaya hoge dichtheid, en de bovenste - iso- of gipodensivnaya.

Wanneer subduraal hematoom op het tomogram tekenen overheersen vermindering redundante intracraniale ruimten: het verkleinen van de ventriculaire systeem compressie convexital subarachnoïde sleuven, matige of ernstige deformatie van de basale reservoirs. Een significante verplaatsing van de mediane structuren gaat gepaard met de ontwikkeling van dislocatie hydrocephalus, die wordt gecombineerd met compressie van subarachnoïdale ruimten. Wanneer gelokaliseerd hematoom in de achterste schedelfossa acute occlusieve hydrocefalus ontwikkelt.

Na verwijdering van het subdurale hematoom, de positie en de grootte van het ventrikelsysteem, worden de hersenbasisreservoirs en subarachnoïde scheuren genormaliseerd.

Op MRI-afbeeldingen met acute subdurale hematomen is een laag contrast van het beeld mogelijk vanwege de afwezigheid van methemoglobine. In 30% van de gevallen zien chronische subdurale hematomen er hypo- of isodensisch uit op tomogrammen in de T1-modus, maar bijna allemaal worden ze gekenmerkt door een verhoogde signaalintensiteit in de T2-modus. In gevallen van herhaalde bloedingen in subacute of chronische subdurale hematomen wordt de heterogeniteit van hun structuur genoteerd. Capsule van chronische hematomen accumuleert in de regel intensief een contraststof, waardoor ze kunnen differentiëren van gigrom en arachnoïde cysten. MRI biedt de mogelijkheid om met succes subdurale hematomen te detecteren die isodensieel zijn met CT. MRI heeft ook voordelen met vlakke subdurale hematomen, vooral als ze de interhemisferische spleet binnendringen of zich basaal verspreiden.

[36], [37]

Behandeling subduraal hematoom

Behandeling van subdurale hematomen kan conservatief en chirurgisch zijn. De keuze van de tactieken hangt af van het volume van het hematoom, de fase van zijn ontwikkeling en de toestand van de patiënt.

Chirurgische behandeling van subdurale hematomen

Absolute indicaties voor chirurgische behandeling zijn als volgt.

• Acuut subduraal hematoom, dat compressie en verplaatsing van de hersenen veroorzaakt. De operatie moet zo snel mogelijk na het letsel worden uitgevoerd. Hoe vroeger het subdurale hematoom werd verwijderd, hoe beter de uitkomst.
• Subacuar subduraal hematoom met verhoogde focale symptomatologie en / of tekenen van intracraniële hypertensie.

In andere gevallen wordt de beslissing over chirurgie genomen op basis van een reeks klinische en radiologische gegevens.

Procedure voor acuut subduraal hematoom

Een volledige craniotomie is meestal geïndiceerd voor de volledige verwijdering van acuut subduraal hematoom en betrouwbare hemostase. De grootte en locatie van osteoplastische trepanatie hangt af van de mate van subduraal hematoom en de lokalisatie van bijkomende parenchymale laesies. In combinatie met subduraal hematoom kneuzingen hengel basale gedeelten van de frontale en temporale kwabben van de ondergrens van trepanation venster moet schedelbasis en andere grens bereiken - afgestemd op de grootte en locatie van een subduraal hematoom. Het verwijderen van het hematoom kan stoppen met bloeden als het zich voortzet vanuit de hersplint. Als snel groeiende dislocatie craniotomy hersenen moeten beginnen door het opleggen van braam gat waardoor u snel aspireren deel uitmaakt van een subduraal hematoom, en daarmee de mate van ruggenmergcompressie verminderen. Dan moeten de resterende stadia van craniotomie snel worden uitgevoerd. Maar significante verschillen in de vergelijking van de sterfte in groepen van patiënten bij wie aanvankelijk gebruikt "snel" verwijdering subduraal hematoom trefinatsionnoe door het gat, en bij patiënten bij wie het bot onmiddellijk uitgevoerd trepanation niet vastgesteld.

Met subduraal hematoom wordt een gespannen, cyanotische, niet-pulserende of zwak pulserende harde dura mater in het trepanatieraam gestoken.

In aanwezigheid van basale-polige verwondingen frontale en temporale kwabben van subduraal hematoom aan de zijde van het openen van de dura mater bij voorkeur boogvormig produceren voet met de basis, omdat in deze gevallen vaak de bron van bloedingen schepen corticale contusie in foci. Wanneer convexital-parasagittal lokalisatie subduraal hematoom ontleding van de dura mater kan worden aangebracht in de bovenste sagittale sinus baseren.

In de aanwezigheid van intracraniale hematomen en foci van crushing, worden de windingen van bloed en cerebrale detritus verwijderd door irrigatie en zachte aspiratie. Hemostase wordt uitgevoerd door bipolaire coagulatie, hemostatische spons of fibrine-thrombinekleefmiddelsamenstellingen. Na het hechten van de dura mater of haar plastiek, kan de botflap op zijn plaats worden gelegd en worden verzegeld. Als het hersenmateriaal uitsteekt tot een trephiningsdefect, wordt de botflap verwijderd en bewaard, dat wil zeggen dat de operatie wordt voltooid door decompressieve trepanatie van de schedel.

Aan fouten van chirurgische tactieken is de verwijdering van subduraal hematoom door een klein resectievenster zonder de sluiting van de dura mater. Hiermee kunt u het hoofddeel van subduraal hematoom snel verwijderen, maar het is beladen met verzakking van de hersubstantie in het botvenster met compressie van convectieve aders, schending van de veneuze uitstroom en verhoogd oedeem in de hersenen. Bovendien is het bij aandoeningen van hersenoedeem na verwijdering van subduraal hematoom via een klein trepanatie-venster niet mogelijk om de bron van bloedingen te controleren en betrouwbare hemostase uit te voeren.

Medicamenteuze behandeling van subdurale hematomen

Slachtoffers met subduraal hematoom in helder bewustzijn met een dikte van het hematoom van minder dan 10 mm, verplaatsing van de mediane structuren van niet meer dan 3 mm, zonder compressie van basale reservoirs, hebben gewoonlijk geen chirurgische interventie nodig.

Bij patiënten die in een coma of stupor, met een constante neurologische status geen tekenen van compressie van de hersenstam, intracraniële druk van ten hoogste 25 mmHg en subduraal hematoom volume 40 ml toelaatbare uitvoeren conservatieve therapie bij klinische dynamisch CT en MRI-monitoring.

Resorptie van het vlakke subdurale hematoom vindt meestal binnen een maand plaats. In sommige gevallen vormt zich een capsule rond het hematoom en wordt het hematoom getransformeerd in een chronisch exemplaar. Als de dynamische observatie van de geleidelijke transformatie van een chronisch subduraal hematoom gepaard met een verslechtering van de toestand van de patiënt of de groei van hoofdpijn, de verschijning van stagnatie in de fundus, is er een behoefte voor een operatie door het sluiten van externe drainage.

[38], [39], [40], [41], [42]

Prognose

Een acuut subduraal hematoom is vaak minder gunstig in de prognose dan een acuut epiduraal hematoom. Dit komt door het feit dat subdurale hematomen meestal optreden met voornamelijk ernstige hersenbeschadiging, en ook gepaard gaan met een snelle mate van hersenverplaatsing en schending van stamstructuren. Ondanks de introductie van moderne diagnostische methoden, registreren acute subdurale hematomen daarom een relatief hoge letaliteit, en onder de overlevenden van de ziekte is een ernstige handicap aanzienlijk.

De snelle detectie en verwijdering van subduraal hematoom is ook belangrijk voor de prognose. De uitkomsten van chirurgische behandeling zijn veel beter voor de slachtoffers, uitgevoerd in de eerste 4-6 uur na het trauma, in vergelijking met de groep patiënten die op een later tijdstip werden geopereerd. Het volume van subduraal hematoom, evenals de leeftijd van de patiënt, neemt toe met een toenemende negatieve rol in uitkomsten.

Ongunstige resultaten met subduraal hematoom worden bovendien veroorzaakt door de ontwikkeling van intracraniale hypertensie en cerebrale ischemie. Recente studies hebben aangetoond dat met de snelle eliminatie van cerebrale compressie deze ischemische aandoeningen omkeerbaar kunnen zijn. Belangrijke prognostische factoren zijn onder meer hersenoedeem, dat vaak optreedt na de verwijdering van acuut subduraal hematoom.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]