Galkanaalstenen (choledocholithiasis): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

In de meeste gevallen migreren stenen uit de galwegen vanuit de galblaas en gaan ze gepaard met calculeuze cholecystitis. Het migratieproces is afhankelijk van de verhouding tussen de grootte van de steen en het lumen van de cystische en de galwegen. Een toename van de grootte van de steen in de galwegen veroorzaakt een obstructie van deze laatste en bevordert de migratie van nieuwe stenen vanuit de galblaas.

Secundaire stenen (die niet in de galblaas worden gevormd) worden meestal veroorzaakt door een gedeeltelijke obstructie van de galwegen door een niet-verwijderde steen, traumatische strictuur, scleroserende cholangitis of aangeboren afwijkingen van de galwegen. Een infectie kan de aanleiding zijn voor steenvorming. Stenen zijn bruin van kleur, kunnen enkelvoudig of meervoudig zijn, ovaal van vorm en liggen langs de as van de galwegen. Ze zitten meestal vast in de hepatopancreatische (vater) ampulla.

Veranderingen in choledocholithiasis

Door het klepeffect is de obstructie van het terminale deel van de ductus choledochus door een steen meestal gedeeltelijk en van voorbijgaande aard. Bij afwezigheid van geelzucht is het histologische beeld in de lever onveranderd; geelzucht gaat gepaard met tekenen van cholestase. Bij chronische choledocholithiasis wordt concentrische littekenvorming van de galwegen waargenomen, en uiteindelijk ontwikkelen zich secundaire scleroserende cholangitis en galcirrose (cholangitis). Stagnatie van gal bevordert de infectie ervan, met name door de darmflora, terwijl de gal troebel, donkerbruin (galputty) en in zeldzame gevallen purulent wordt. De ductus choledochus is verwijd, de wanden zijn verdikt, er wordt afstoting en ulceratie van het slijmvlies waargenomen, met name in de hepatopancreatische ampulla. Cholangitis kan zich uitbreiden naar de intrahepatische galwegen en leidt bij ernstige, langdurige infecties tot de vorming van leverabcessen, die er bij doorsnede uitzien als holtes gevuld met pus en gal en in verbinding staan met de galwegen. Escherichia is de meest voorkomende bacterie die bij cholangitis wordt geïsoleerd.coli, minder vaak - Klebsiellasoorten,Streptococcusspp.. Bacteroidessoorten,Clostridiasoorten.

Wurging of passage van stenen door de ampulla van Vater kan acute of chronische pancreatitis veroorzaken.

Klinische syndromen

Choledocholithiasis kan asymptomatisch zijn en alleen worden opgespoord door middel van beeldvormend onderzoek tijdens cholecystectomie voor chronische calculeuze cholecystitis. In andere gevallen wordt choledocholithiasis gecompliceerd door acute cholangitis met geelzucht, pijn en koorts. Bij ouderen kan de ziekte zich alleen manifesteren als mentale en fysieke uitputting. Niet-verwijderde galstenen veroorzaken klinische symptomen vroeg of laat na de operatie of blijven "stil".

Cholangitis met geelzucht

Het klassieke klinische beeld wordt gekenmerkt door het optreden van geelzucht, buikpijn, koude rillingen en koorts bij oudere vrouwen met obesitas en een voorgeschiedenis van pijn in de bovenbuik, winderigheid, dyspepsie en intolerantie voor vet voedsel. Cholestatische geelzucht ontwikkelt zich niet bij alle patiënten; het kan mild of ernstig zijn. Volledige obstructie van de galwegen is zeldzaam en gaat gepaard met schommelingen in de concentratie galpigmenten in de ontlasting.

Ongeveer 75% van de patiënten klaagt over pijn in het rechter bovenkwadrant van de buik of de bovenbuik. Deze pijn is hevig, krampachtig, met lichte tussenpozen, en vereist het gebruik van pijnstillers. In sommige gevallen wordt constante, scherpe, intense pijn waargenomen. De pijn straalt uit naar de rug en het rechter schouderblad, gepaard gaand met braken. De bovenbuik is pijnlijk bij palpatie. Een derde van de patiënten heeft koorts, soms met koude rillingen. De urine is donker van kleur, afhankelijk van de mate van obstructie van de galwegen.

Galculturen laten een toename zien van gemengde darmmicroflora, voornamelijk Escherichiacoli.

De activiteit van alkalische fosfatase, GGT en de concentratie geconjugeerd bilirubine in het serum nemen toe, wat kenmerkend is voor cholestase. Bij acute obstructie kan een kortdurende significante toename van de transaminaseactiviteit worden waargenomen.

Verstopping van de hoofdafvoergang van de pancreas door een steen leidt tot een snelle toename van de amylase-activiteit, soms met klinische symptomen van pancreatitis.

Hematologische veranderingen. Het aantal polymorfonucleaire leukocyten neemt toe afhankelijk van de ernst en ernst van de cholangitis.

Bloedkweken worden gedurende de koortsperiode herhaald. Het is noodzakelijk om de gevoeligheid van de geïdentificeerde micro-organismen voor antibiotica te bepalen. Ondanks de overheersende aanwezigheid van darmflora in de kweken (Escherichiacoli, anaërobe streptokokken), is het noodzakelijk om specifiek te zoeken naar andere, ongewone stammen (Pseudomonasspp.). Bij het uitvoeren van ERCP moet gal worden afgenomen voor kweek.

Op gewone röntgenfoto's van de buik kunnen galstenen of stenen in de galwegen zichtbaar zijn die zich meer mediaal en posterieur van de projectie van de galblaas bevinden.

Echografie kan verwijding van de intrahepatische galwegen aantonen, hoewel deze meestal niet verwijd zijn. Terminale galstenen zijn vaak niet met echografie te detecteren.

De aanwezigheid van stenen wordt bevestigd door middel van cholangiografie (bij voorkeur endoscopisch).

Diagnose

De diagnose is meestal eenvoudig als geelzucht voorafgegaan werd door leverkoliek en koorts. Klinische varianten met vaag uitgesproken dyspepsie maar zonder galblaaspijn, koorts, veranderingen in het aantal witte bloedcellen, of met geelzucht (soms jeuk) maar zonder pijn komen echter vaak voor. In deze gevallen wordt de differentiële diagnose gesteld met andere vormen van cholestase (waaronder cholestase veroorzaakt door een tumor) en acute virale hepatitis. Bij tumorobstructie van de galwegen zijn galinfectie en cholangitis zeldzaam en ontwikkelen ze zich meestal na endoscopische cholangiografie of stenting.

Niet-verwijderde galstenen

Bij ongeveer 5-10% van de patiënten worden na een cholecystectomie met revisie van de galwegen niet alle stenen verwijderd. Stenen in de intrahepatische galwegen blijven vaker onopgemerkt tijdens de operatie. Pijn bij het afklemmen van de T-vormige drainage doet vermoeden dat er stenen in de galwegen zitten, die op cholangiogrammen lijken op vullingsdefecten. Sepsis en cholangitis kunnen postoperatief optreden, maar in de meeste gevallen manifesteren niet-verwijderde stenen in de galwegen zich pas na vele jaren.

De behandelingsmethode hangt af van het klinische beeld, de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt, de uitrusting van de medische instelling en de beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel. Het voorschrijven van antibiotica is meer gericht op de behandeling en preventie van bloedvergiftiging dan op het steriliseren van gal. Bij een onopgeloste obstructie van de galwegen is het effect slechts tijdelijk. Het is noodzakelijk om de galwegen te draineren, de water-elektrolytenbalans te corrigeren en bij geelzucht intramusculair vitamine K toe te dienen.

Acute purulente obstructieve cholangitis

De klinische verschijnselen van dit syndroom zijn koorts, geelzucht, pijn, verwardheid en arteriële hypotensie (Reynolds pentalogie). Later ontwikkelt zich nierfalen en, als gevolg van het DIC-syndroom, trombocytopenie. De aandoening vereist dringend medisch ingrijpen.

Laboratoriumonderzoek omvat bloedkweken, bepaling van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes, bepaling van de protrombinetijd en nierfunctietesten. Echografie toont verwijding van de galwegen aan, die stenen kunnen bevatten. Zelfs als de echo-uitslag negatief is , dient endoscopische cholangiografie te worden uitgevoerd als de symptomen wijzen op een galwegaandoening.

De behandeling bestaat uit breedspectrumantibiotica, nooddecompressie van de galwegen en massale infusietherapie. Bij gramnegatieve darmflora is het raadzaam om aminoglycosiden (gentamicine of netilmicine) te combineren met ureidopenicillines (piperacilline of azlocilline) en metronidazol (voor anaëroben). Bij aanwezigheid van stenen in de galwegen, die met de meeste gevallen van de ziekte gepaard gaan, wordt ERCP uitgevoerd met papillosfincterotomie en verwijdering van de steen, tenzij de structuur van de galwegen en de toestand van het stollingssysteem dit verhinderen. Indien verwijdering van de steen niet mogelijk is, wordt een nasobiliaire drainage uitgevoerd.

De chirurg moet de decompressie van de galwegen garanderen met alle hem ter beschikking staande methoden. Momenteel wordt endoscopische decompressie beschouwd als de methode van voorkeur, hoewel deze gepaard gaat met een aanzienlijke mortaliteit (5-10%). Indien endoscopische decompressie onmogelijk is, wordt percutane transhepatische drainage van de galwegen toegepast. Bij "open" drainage is het sterftecijfer aanzienlijk hoger dan bij minimaal invasieve drainage en bedraagt het 16-40%. Meestal verdwijnen sepsis en toxemie na decompressie snel. Indien dit niet gebeurt, is het noodzakelijk om de doorgankelijkheid van de drainage te controleren en andere oorzaken van sepsis, zoals galblaasempyeem en leverabces, uit te sluiten.

De antibioticakuur wordt gedurende een week voortgezet, wat vooral belangrijk is bij galstenen, omdat cholangitis gecompliceerd kan worden door empyeem van de galblaas.

Ingrepen zoals cholangiografie zonder drainage of endoprothesen van het stenotische gebied kunnen leiden tot de ontwikkeling van purulente cholangitis tegen de achtergrond van tumorvernauwing van de galwegen. De behandelingsmethoden voor deze complicaties omvatten ook het toedienen van antibiotica en het decomprimeren van de galwegen.

Acute cholangitis

Symptomen van acute cholangitis:

Malaise en koorts gaan gepaard met koude rillingen en hevig zweten (intermitterende biliaire koorts van Charcot). Sommige componenten van de Charcot-triade (koorts, pijn, geelzucht) kunnen afwezig zijn. Laboratoriumonderzoek omvat bepaling van het aantal leukocyten, indicatoren van de nier- en leverfunctie, en bloedkweken. Echografie kan schade aan de galwegen aan het licht brengen.

De keuze van antibiotica hangt af van de toestand van de patiënt en de richtlijnen van de medische instelling. Ampicilline, ciprofloxacine of een cefalosporine zijn meestal voldoende. Het tijdstip van de cholangiografie wordt bepaald op basis van de respons op antibiotica en de toestand van de patiënt. Stenen worden verwijderd na endoscopische sfincterotomie. Als stenen niet verwijderd kunnen worden, wordt gal afgevoerd via een neusgaldrain of endoprothese, ongeacht of de galblaas is verwijderd. Problemen met betrekking tot cholecystectomie worden hieronder besproken.

Met behulp van multivariate analyse in een gemengde groep patiënten die een chirurgische en minimaal invasieve behandeling ondergingen, werden kenmerken geïdentificeerd die geassocieerd werden met een ongunstige uitkomst van cholangitis: acuut nierfalen, gelijktijdige leverabces of cirrose, cholangitis in aanwezigheid van hoge tumorstenose van de galwegen of na percutane transhepatische cholangiografie (PTC), cholangitis bij vrouwen en bij vrouwen ouder dan 50 jaar.

Choledocholithiasis zonder cholangitis

Bij choledocholithiasis zonder cholangitis zijn geplande endoscopische cholangiografie, papillosfincterotomie, steenverwijdering en profylactische antibiotica geïndiceerd. De steen kan worden verwijderd zonder papillosfincterotomie, meestal met behulp van ballondilatatie van de sluitspier. Pancreatitis ontwikkelt zich in 4-10% van de gevallen. Er wordt gewacht op de resultaten van gerandomiseerde studies, die tot nu toe aangeven dat papillosfincterotomie niet geschikt is.

Galstenen en acute pancreatitis

Galstenen in de galwegen kunnen acute pancreatitis veroorzaken als ze de ampulla van Vater binnendringen. Ze worden zelden groot en komen meestal in de twaalfvingerige darm terecht, waarna de ontsteking afneemt. Als de stenen in de papil vast komen te zitten, verergeren de symptomen van pancreatitis. Galsteengeassocieerde pancreatitis wordt vastgesteld aan de hand van veranderingen in leverfunctietests, met name verhoogde transaminaseactiviteit, en door middel van echografie. Vroege ERCP en papillosfincterotomie met steenverwijdering blijken de incidentie van cholangitis en andere complicaties bij patiënten met ernstige pancreatitis te verminderen. De timing van deze interventie en de patiëntenselectie vereisen verder onderzoek.

Galslib kan ook een aanval van acute pancreatitis veroorzaken.

Grote stenen van de galwegen

Na papillosfincterotomie kunnen stenen met een diameter groter dan 15 mm moeilijk of onmogelijk te verwijderen zijn met een standaard mand- of ballonkatheter. Hoewel sommige stenen vanzelf kunnen passeren, kan de chirurg, afhankelijk van zijn of haar vaardigheden en voorkeuren, een alternatieve techniek gebruiken.

Het is mogelijk om de steen mechanisch te breken, maar de mogelijkheid om fragmenten te verwijderen hangt af van hun grootte en vorm, evenals van het ontwerp van de korf. Met nieuwe korfmodellen is mechanische lithotripsie in 90% van de gevallen succesvol.

De eenvoudigste methode, vooral bij patiënten met een hoog risico, is het plaatsen van een permanente of tijdelijke (voor decompressie vóór "open" of endoscopische revisie van de ductus choledochus) endoprothese. Vroege complicaties worden waargenomen in 12% van de gevallen, het sterftecijfer is 4%. Late complicaties zijn onder andere galkoliek, cholangitis en cholecystitis.

Extracorporale schokgolflithotripsie kan 70-90% van de grote stenen in de galwegen vernietigen, waarna de stenen bij de meeste patiënten via de sfincterotomieopening worden verwijderd. De mortaliteit in de eerste 30 dagen na de ingreep bedraagt maximaal 1%.

Stenen kunnen worden opgelost met methylbutylether, hoewel toediening van het medicijn via een neusgalsonde met bepaalde technische moeilijkheden gepaard gaat.

Er is ontwikkeling gaande van elektrohydraulische en laserlithotripsie via een endoscoop.

Verwijderen van stenen via een T-vormig drainagekanaal

Bij 77-96% van de patiënten kunnen stenen via het kanaal van de T-vormige drainagebuis worden verwijderd. In 2-4% van de gevallen wordt de manipulatie gecompliceerd door cholangitis, pancreatitis en kanaalruptuur. De T-vormige buis moet 4-5 weken na de operatie blijven zitten, zodat er een fibreus kanaal omheen kan ontstaan. Deze methode voor het verwijderen van stenen is een aanvulling op endoscopische papillosfincterotomie en verhoogt de efficiëntie tot 75%. Bij oudere patiënten, evenals bij intolerantie voor de T-vormige drainage, een te kleine diameter of een ongunstige richting van het kanaal, wordt gekozen voor een endoscopische methode.

Intrahepatische stenen

Intrahepatische galstenen komen met name veel voor in sommige regio's, zoals Brazilië en het Verre Oosten, waar ze worden veroorzaakt door parasitaire infecties. Ze ontstaan ook bij chronische galwegobstructie als gevolg van een biliodigestieve anastomosestrictuur, primaire scleroserende cholangitis of de ziekte van Caroli en zijn een type bruine pigmentstenen. Een secundaire infectie leidt tot de vorming van meerdere leverabcessen.

Percutane transhepatische plaatsing van katheters met een grote diameter, indien nodig in combinatie met een "open" operatie, maakt verwijdering van stenen bij 90% van de patiënten mogelijk, wat in de meeste gevallen leidt tot het verdwijnen van de symptomen. Percutane transhepatische cholangioscopie maakt verwijdering van intrahepatische galwegstenen bij meer dan 80% van de patiënten mogelijk. Bij 50% van de patiënten met vernauwingen in de galwegen komen de stenen terug.

Mirizi-syndroom

Een steen in de galblaasgang of de galblaashals kan een gedeeltelijke obstructie van de galgang veroorzaken, wat leidt tot het ontstaan van recidiverende cholangitis. Een decubituswond kan een verbinding vormen met de galgang.

De aandoening wordt vastgesteld door middel van endoscopische of percutane cholangiografie. Echografie toont stenen buiten de ductus hepaticus aan. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de galblaas, de ductus cysticus en de stenen.

Hemobilie

Bloedingen in de galwegen kunnen ontstaan na chirurgische en punctiebiopsie van de lever, als complicatie van een aneurysma van de leverarterie of een van de aftakkingen ervan, extra- en intrahepatische galwegtumoren, galstenen, worminfecties en leverabcessen, zelden spataderen bij portale hypertensie en soms bij primair leverkanker. Momenteel is 40% van de gevallen van hemomobilie iatrogeen (na leverbiopsie, percutane transhepatische cholangiografie - PTC en galdrainage).

Pijn veroorzaakt door het passeren van stolsels door de galwegen, geelzucht, bloederig braken en melena worden opgemerkt. Lichte bloedingen kunnen worden opgespoord met een ontlastingstest op occult bloed.

De combinatie van gastro-intestinale bloedingen met galkoliek, geelzucht, pijn of een palpabele massa in het rechterbovenkwadrant van de buik duidt op hemomobilie.

ERCPG of PTC kan stolsels in de galwegen aantonen. Hemobilie verdwijnt vaak spontaan, maar in andere gevallen is angiografisch geleide embolisatie geïndiceerd. Als de bloeding en galkoliekaanvallen niet stoppen, kan een "open" exploratie en drainage van de galwegen nodig zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]