Hemothorax

Een bloeding in de pleuraholte is een veelvoorkomende complicatie van een gesloten of open borstkasletsel. Meestal ontstaat een hemothorax door een scheur in de bloedvaten van de borstwand of long. De bloeding kan twee liter of meer bedragen.

Bij een uitgebreide hemothorax wordt de integriteit van de intercostale arteriën meestal als aangetast beschouwd, minder vaak de aorta of andere grote vaten in de borstkas. Deze aandoening wordt als gevaarlijk beschouwd, allereerst vanwege de progressieve compressie van de longen en de ontwikkeling van ademhalingsfalen, en ook vanwege het enorme bloedverlies.

ICD 10-code

• J00-J99 Ziekten van het ademhalingsstelsel;
• J90-J94 Andere pleurale ziekten;
• J94 Overige pleurale aandoeningen;
• J94.2 Hemothorax.
• S27.1 Traumatische hemothorax.

Oorzaken van hemothorax

Etiologisch gezien wordt hemothorax onderverdeeld in de volgende typen:

• traumatisch (ontstaat als gevolg van penetrerende verwondingen of na een gesloten borstletsel);
• pathologisch (ontwikkelt zich als gevolg van verschillende interne pathologieën);
• iatrogeen (ontstaat als gevolg van een operatie, pleurapunctie, het inbrengen van een katheter in de centrale veneuze vaten, enz.).

Er is een hele lijst van ziekten en situaties die in de meeste gevallen bloedingen in de pleuraholte kunnen veroorzaken. Hieronder vallen:

• borstwonden (schot- of meswonden);
• verwondingen aan de borstkas;
• ribfractuur;
• compressiefracturen;
• aorta-aneurysma;
• longtuberculose;
• oncologie van de longen, het borstvlies, de mediastinale organen of de thoracale regio;
• longabces;
• verstoorde bloedstolling (coagulopathie, hemorragische diathese);
• gevolgen van een longoperatie;
• thoracocentese;
• drainage van de pleuraholte;
• plaatsing van een katheter in de centrale veneuze vaten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen van hemothorax

Een lichte hemothorax hoeft bij patiënten niet gepaard te gaan met bijzondere klachten. Percussie toont een verkorte klank op de Damoiseau-lijn. Luisteren toont zwakte van de ademhalingsbewegingen in de achterste onderste delen van de long.

Bij een ernstige hemothorax zijn er tekenen van acute inwendige bloedingen:

• bleke huid;
• het optreden van koud zweten;
• verhoogde hartslag;
• het verlagen van de bloeddruk.

De symptomen van acuut respiratoir falen nemen geleidelijk toe. Percussieonderzoek toont een dof geluid in het midden en onderste deel van de longen. Luisteren toont een plotselinge afname of zwakte van de ademhalingsgeluiden. Patiënten klagen over een zwaar gevoel op de borst, een tekort aan lucht en het onvermogen om volledig adem te halen.

Hemothorax bij kinderen

Schade aan bloedvaten van groot kaliber is bij kinderen uiterst zeldzaam, aangezien penetrerende verwondingen bij kinderen zeldzaam zijn. Een hemothorax bij een kind kan echter ook optreden als gevolg van een ribfractuur met een schending van de integriteit van de intercostale arteriën.

Experimentele modellering van hemothorax heeft aangetoond dat een hevige bloeding in de pleuraholte een bloeddrukdaling veroorzaakt. Ouders moeten hier extra alert op zijn om belangrijke symptomen niet over het hoofd te zien en hun kind tijdig te helpen. De eerste tekenen van een inwendige bloeding kunnen zijn: ademhalingsproblemen, een bleke of blauwe huid, piepende ademhaling. Wat kunnen familieleden in deze situatie doen? Breng koude vloeistof aan op de borst en bel onmiddellijk een ambulance.

Bij het verlenen van hulp aan kinderen is het belangrijk om snel veneuze toegang te bieden, omdat het snel wegpompen van bloed uit de pleuraholte vaak leidt tot een afname van het circulerende bloedvolume en zelfs tot een hartstilstand.

Als een kind een borstletsel heeft opgelopen, terwijl de druk begint af te nemen en er geen symptomen van zichtbare bloeding zijn, moet men vermoeden dat er sprake is van een hemothorax en moeten er passende reanimatiemaatregelen worden genomen.

Classificatie

Hemothorax kent verschillende classificatiemogelijkheden. Zo worden er graden onderscheiden afhankelijk van de ernst van de bloeding in de pleuraholte:

• lichte bloeding (of lichte hemothorax) – de hoeveelheid bloedverlies bedraagt niet 0,5 l, er is een ophoping van bloed in de sinus;
• matige bloeding – bloedverlies tot anderhalve liter, de bloedspiegel wordt bepaald onder de vierde rib;
• subtotale graad – het bloedverlies kan 2 liter bedragen, het bloedniveau kan worden bepaald tot aan de onderste rand van de tweede rib;
• totale bloedingsgraad – de hoeveelheid bloedverlies bedraagt meer dan 2 liter, de röntgenfoto toont een totale verduistering van de holte aan de aangedane zijde.

Ook de classificatie van de ziekte naar verloop is bekend.

• Gecoaguleerd - waargenomen na chirurgische ingrepen, wanneer de patiënt coagulantiatherapie ondergaat. Als gevolg van deze therapie neemt de bloedstolling van de patiënt toe, waardoor het bloed dat de pleuraholte binnenkomt, stolt.
• Spontaan – zeer zelden waargenomen. Gekenmerkt door spontane, onverwachte bloedingen in de pleuraholte. De oorzaken van deze pathologie zijn nog niet vastgesteld.
• Pneumohemothorax is een gecombineerde aandoening waarbij niet alleen bloed, maar ook lucht zich ophoopt in de pleuraholte. Deze aandoening komt vaak voor bij een longruptuur of wanneer een tuberculoselaesie smelt.
• Traumatisch – ontwikkelt zich als gevolg van een trauma, penetrerende verwondingen of een gesloten borsttrauma. Komt het vaakst voor bij ribfracturen.
• Linkszijdig - dit is een bloeding in de pleuraholte in de linker longkwab.
• Rechtszijdig - dit is de uitstroom van bloed in de pleuraholte vanuit de rechterlong. Overigens leidt eenzijdige hemothorax aan welke kant dan ook tot acuut ademhalingsfalen, wat een directe bedreiging vormt voor het leven van de patiënt.
• Bilateraal – dit houdt in dat er schade is aan zowel de rechter- als de linkerlong. Deze aandoening is uiterst ongunstig en wordt binnen een of twee minuten na het optreden ervan als absoluut dodelijk beschouwd.

Afhankelijk van de complexiteit van de aandoening wordt er onderscheid gemaakt tussen een niet-geïnfecteerde en een geïnfecteerde hemothorax, waarbij wordt gekeken of er een infectie in de pleuraholte aanwezig is.

Ook wat het dynamische aspect betreft, wordt de ziekte onderverdeeld in twee typen: progressief verloop en stabiel verloop van hemothorax.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostiek

Diagnostische tests die worden gebruikt bij het vermoeden van een pneumothorax kunnen zowel laboratorium- als instrumenteel zijn. De meest voorkomende zijn de volgende:

• Röntgenonderzoek;
• echografietechniek van de pleuraholte;
• computer- en magnetische resonantiebeeldvormingstechnieken;
• bronchoscopisch onderzoek met gelijktijdige biopsie;
• sputumcytologie;
• het uitvoeren van een thoracentese met de Petrov- of Rivilois-Gregoire-test.

Pleurapunctie kan worden gebruikt als diagnostische en therapeutische maatregel. Pleurapunctie voor hemothorax is een punctie in de borstwand en het membraan dat de longen bedekt. Dit is een van de eenvoudigste en meest toegankelijke ingrepen, die in veel situaties het leven van het slachtoffer helpt redden.

Tijdens röntgenfoto's kunnen symptomen van een aparte vorm van pathologie worden vastgesteld - in de meeste gevallen is dit typerend voor patiënten met adhesieve veranderingen in de pleuraholte. Een geïsoleerde hemothorax wordt vastgesteld als een afgebakende verdonkering met een uniforme structuur in het midden en onderste deel van de long.

Een meer informatieve procedure is thoracentese met het verzamelen van inhoud uit de pleuraholte. Dit onderzoek wordt uitgevoerd om aanhoudende bloedingen of symptomen van pleurale infectie vast te stellen. Tegelijkertijd wordt een hemothoraxtest uitgevoerd:

• Met de Petrov-test kan een verslechtering van de transparantie van het afgenomen bloed worden opgespoord, wat kan wijzen op de aanwezigheid van een infectie;
• Met de Rivilois-Gregoire-test kunnen stollingsverschijnselen in het afgenomen bloed worden vastgesteld.

De meest informatieve methode is echter de thoracoscopie, die alleen wordt uitgevoerd als er ernstige indicaties zijn. Dit is een endoscopisch onderzoek waarmee de binnenkant van de pleuraholte kan worden onderzocht.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

E.H.B.O.

Eerste hulp bij hemothorax omvat de volgende handelingen:

• een noodhulpteam bellen;
• het slachtoffer in een verhoogde positie leggen met het hoofdeinde van het bed omhoog;
• door koude toe te passen op het getroffen gebied op de borst.

Indien mogelijk kan een 50% oplossing van analgin worden toegediend in een hoeveelheid van 2 ml intramusculair, evenals cardiovasculaire geneesmiddelen (cordiamine of sulfocamphoïne, 2 ml subcutaan).

Eerste hulp bij aankomst van artsen bestaat uit zuurstoftherapie en pijnstilling. Er kunnen ook anti-shockmaatregelen worden genomen:

• een strak verband aanleggen;
• vagosympathische novocaïne blokkade;
• intraveneuze toediening van glucose-oplossing (40%), ascorbinezuur (5%);
• intramusculaire toediening van hydrocortison in een hoeveelheid tot 50 mg;
• intraveneuze toediening van 10% calciumchloride.

Bij symptomen van hypovolemie wordt rheopolyglucine met spoed intraveneus toegediend in een hoeveelheid van 400 ml via een infuus. Indien de bevalling van de patiënt naar het ziekenhuis vertraagd is, wordt een pleurapunctie uitgevoerd in de 7e intercostale ruimte langs de scapularand en wordt het gemorste bloed afgezogen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling van hemothorax

De behandeling van het slachtoffer kan worden uitgevoerd door specialisten uit verschillende specialismen, zoals chirurgen, revalidatieartsen, longartsen, enz.

De effectiviteit van de behandeling hangt rechtstreeks af van de tijdige herkenning van de pathologie en de competente spoedeisende hulp. Uiteraard moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, aangezien naast het ontstaan van ademhalingsfalen ook infectie van het gemorste bloed kan optreden, wat als een zeer ongunstige factor wordt beschouwd.

Conservatieve behandeling met antimicrobiële en ontstekingsremmende geneesmiddelen wordt alleen voorgeschreven bij een lichte hemothorax, mits er geen sprake is van significante disfunctie van de organen en systemen van de patiënt. De behandeling vindt uitsluitend plaats onder toezicht van een specialist met constante controle via röntgenfoto's. De meest acceptabele periode, voldoende voor de resorptie van het gemorste bloed, wordt beschouwd als een periode van 14 dagen tot een maand. Om de resorptie te versnellen, raad ik patiënten aan om injecties met proteolytische enzymen te krijgen (bijvoorbeeld chymotrypsine 2,5 mg intramusculair dagelijks gedurende 15 dagen), evenals directe behandeling van de pleuraholte met urokinase- en streptokinasevloeistoffen.

Patiënten met andere gradaties van hemothorax dienen met spoed naar een ziekenhuis te worden gebracht voor een pleurapunctie. Deze manipulatie wordt uitgevoerd in het gebied van de zesde tot zevende intercostale ruimte, waarbij alle asepsisprincipes in acht worden genomen. Het gemorste bloed wordt weggezogen en in plaats daarvan worden antimicrobiële oplossingen toegediend.

Indien de toestand van de patiënt niet verbetert na pleurapunctie, is een spoedthoracoscopie of thoracotomie geïndiceerd.

Thoracotomie voor hemothorax is een chirurgische incisie met penetratie in de empyeemholte. Deze operatie kan eenvoudig zijn (met een incisie in de intercostale ruimte) of resectie (met verwijdering van een deel van de rib). Eenvoudige thoracotomie wordt uitgevoerd in de 7e of 8e intercostale ruimte ter hoogte van de achterste oksellijn. Drainage voor hemothorax wordt uitgevoerd na resectie van een klein ribgebied (ongeveer drie centimeter), waarbij een speciale opening in de pleura wordt gemaakt, afhankelijk van de diameter van de geïnstalleerde drainage.

Een voldoende grote drainageslang wordt voorzichtig in de holte geplaatst, waarvan het onderste deel (het vrije uiteinde) in een bak met vloeistof wordt neergelaten. Zo ontstaat een gesloten sifonsysteem, dat de afvoer van bloed of andere vloeistoffen waarborgt. In de vroege kindertijd kan een thoracotomie zonder drainage worden uitgevoerd.

Prognose en preventie

Preventieve maatregelen omvatten het voorkomen van borstletsel en verplichte consultatie door longchirurgen van slachtoffers met thoraco-abdominale verwondingen. Het is noodzakelijk om de hemostase te controleren tijdens chirurgische ingrepen in de longen en mediastinale organen, en om invasieve ingrepen vakkundig en zorgvuldig uit te voeren.

De prognose van hemothorax hangt af van de ernst van de laesie van de borstkas en aangrenzende organen, de omvang van het bloedverlies en de adequaatheid van de spoedeisende hulp. Bovendien kan de effectiviteit van de behandeling afhangen van de aard van het letsel (eenzijdige of tweezijdige bloeding). Een optimistischere prognose wordt bepaald bij een lichte en matige hemothorax. De gecoaguleerde vorm verhoogt het risico op pleuraal empyeem. De gevolgen van hemothorax, gepaard gaande met langdurige of eenmalige grote bloedingen, zijn het meest pessimistisch, tot aan het overlijden van de patiënt.

Als de behandeling tijdig en vakkundig is uitgevoerd, is de prognose doorgaans gunstig. Tijdens de revalidatieperiode wordt patiënten aangeraden om te gaan zwemmen, snelwandelen en speciale ademhalingsoefeningen te doen om de vorming van verklevingen in het borstvlies te voorkomen, die de functie van de diafragmakoepel aanzienlijk kunnen beïnvloeden. Het is belangrijk om te begrijpen dat hemothorax een zeer ernstige aandoening is en dat de herstelperiode vrij lang kan duren.