Hydronefrose van de nier - Overzicht van informatie

Hydronefrose (van de Griekse woorden hydor - "water" en nephros - "nier") is een nieraandoening die gekenmerkt wordt door uitzetting van het nierbekken en de nierkelken, progressieve hypotrofie van het nierparenchym met verslechtering van alle basisnierfuncties als gevolg van een verminderde urinestroom uit het nierbekken en de nierkelken en hemocirculatie in het nierparenchym. Hydronefrose gepaard gaande met uitzetting van de urineleider wordt ureterohydronefrose genoemd.

Synoniem: hydronefrotische transformatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hydronefrose is een relatief veel voorkomende aandoening. In de kindertijd komt hydronefrose vaker voor bij jongens dan bij meisjes (verhouding 5:2); vaker links dan rechts. Bilaterale obstructie bij kinderen wordt in 15% van de gevallen waargenomen. Bij vrouwen tussen de 20 en 40 jaar komt hydronefrose 1,5 keer vaker voor dan bij mannen, en bij volwassenen in 1% van de gevallen. Bij mensen ouder dan 40 is hydronefrose vaak een symptoom van andere aandoeningen en hangt de prognose af van de behandeling van de onderliggende aandoening.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken hydronefrose

Hydronefrose ontwikkelt zich altijd als gevolg van een obstructie van de urineafvoer, gelokaliseerd in een willekeurig deel van de urinewegen, maar meestal in het gebied van de ULJ. Vaak wordt een combinatie van oorzaken gezien die de obstructie van de urineafvoer veroorzaken. Alle oorzaken van hydronefrose worden onderverdeeld in vijf groepen:

1. obstructies in de plasbuis en de blaas;
2. obstructies langs de ureter maar buiten het lumen;
3. obstructies veroorzaakt door afwijkingen in de positie en het verloop van de urineleider;
4. obstructies in het lumen van de urineleider zelf of in de holte van het nierbekken;
5. veranderingen in de wanden van de urineleider of het nierbekken waardoor de urine moeilijk kan wegstromen.

De oorzaken van hydronefrose van de eerste groep zijn ziekten die IVO veroorzaken en, als het lang bestaat, ook een schending van de uitstroom van urine uit de bovenste urinewegen:

• vernauwingen, stenen, tumoren, divertikels, kleppen en vreemde voorwerpen in de urethra;
• sclerose en prostaatkanker;
• tumoren, stenen, divertikels en vreemde voorwerpen in de blaas.

Zelfs phimosis kan de oorzaak zijn van ureterohydronefrose. Bilaterale ureterohydronefrose ontstaat vaak wanneer de obstructie zich in de plasbuis en de blaas bevindt. Ureteroceles, vesico-ureterale reflux en neurogene blaas kunnen ook onder voorwaarden tot deze groep behoren (er is sprake van een combinatie van oorzaken!). Bij kinderen in het eerste levensjaar zijn de kleppen van de plasbuis de meest voorkomende oorzaak van hydronefrose.

De oorzaken van hydronefrose van de tweede groep zijn ziekten die een externe compressie van de urineleider op welk niveau dan ook veroorzaken:

• chronische cystitis van verschillende etiologieën (waaronder interstitiële) met schade aan de ureteropeningen;
• prostaatkankeradenoom met retrotrigonale groei (vishaaksymptoom);
• prostaatkanker en tuberculose met compressie van de openingen;
• parapelviene cyste van de nier;
• tumorprocessen in het bekken en retroperitoneale weefsel (sarcomen, lymfomen, darmtumoren, enz.);
• vergrote lymfeklieren (kankermetastasen) en ontstekingsprocessen in de retroperitoneale ruimte (ziekte van Ormond, bekkenlipomatose);
• darmziekten (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa);
• gevolgen van gynaecologische, chirurgische, urologische ingrepen en radiotherapie bij tumoren van de bekkenorganen (baarmoederhals, endeldarm), enz.

Het zogenaamde accessoire vat (een vat dat naar het onderste deel van de nier loopt) dat de ureter kruist op het punt waar het het nierbekken verlaat - in het LMS - wordt beschouwd als een van de meest voorkomende oorzaken van hydronefrose. De rol van het accessoire vat ligt in de mechanische compressie van de ureter (LMS) en in de invloed ervan op het neuromusculaire apparaat.

Als gevolg van de ontstekingsreactie ontstaan er perivasculaire en periureterale littekenverklevingen rond het accessoire vat en de ureter, waardoor er knikken ontstaan of de ureterverbinding wordt gecomprimeerd. In de ureterwand zelf, op de plaats van de druk, ontstaat een littekenzone met een sterk vernauwd lumen - een wurggroef. Bij uretervernauwingen kan de oorzaak de zogenaamde ovaricovaricocele zijn. Veranderingen veroorzaakt door een accessoire (kruisend) vat zijn een typisch voorbeeld van een combinatie van oorzaken die de urinestroom belemmeren (groep 2 en 4 van hydronefroseoorzaken).

De oorzaken van hydronefrose van de derde groep zijn afwijkingen van de urineleiders, hun knikken, krommingen, kronkels rond de longitudinale as en retrocavale ligging van de urineleider. Deze oorzaken leiden meestal tot de ontwikkeling van unilaterale ureterohydronefrose.

De oorzaken van hydronefrose van de vierde groep zijn stenen, tumoren en vreemde voorwerpen in het nierbekken en de urineleider, kleppen en "sporen" op het slijmvlies in het gebied van het urinebekken. Aangeboren en inflammatoire stricturen van het urinebekken en de urineleider, cystische ureteritis en ureterdivertikels.

De oorzaken van hydronefrose van de laatste groep houden verband met functionele stoornissen van het nierbekken en de ureter, unilaterale of bilaterale hypotensie of atonie van de ureter. Deze groep omvat ook patiënten met neuromusculaire dysplasie van de ureter, primaire megaureter, en met de zogenaamde "hoge" oorsprong van de ureter vanuit het bekken, hoewel bij deze aandoeningen een combinatie van oorzaken voor het ontstaan van hydronefrose wordt opgemerkt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

Volgens de moderne wetenschap verloopt hydronefrose in drie fasen.

• Stadium I - uitbreiding van alleen het nierbekken (pyelectasie) met lichte aantasting van de nierfunctie.
• Stadium II - uitbreiding van niet alleen het nierbekken, maar ook de nierkelken (hydronefrose), met een afname van de dikte van het nierparenchym en een aanzienlijke verslechtering van de functie ervan.
• Stadium III - ernstige atrofie van het nierparenchym, transformatie van de nier in een dunwandige zak.

Ongeacht de oorzaak (anatomisch, functioneel, gemengd) van de obstructieontwikkeling bij hydronefrose, is de urine-uitstroom vanuit de nieren verstoord, terwijl typische pathofysiologische processen zich beginnen te ontwikkelen in de nieren en de bovenste urinewegen, waardoor pathofysiologen deze aandoening "obstructieve uropathie" konden noemen. Bij hydronefrose blijven de processen van urineafscheiding en -reabsorptie behouden, maar de reabsorptie loopt achter op de secretie, wat leidt tot urine-ophoping in het nierbekken. Dit geeft recht om de nier als een functionerend orgaan te beschouwen bij hydronefrose van elk stadium. Zoals aangetoond door radio-isotopenonderzoek, worden bij obstructie ter hoogte van het nierbekken natrium-, jodium- en colloïdaal goudisotopen vanuit het nierbekken terug in de bloedbaan opgenomen.

In het beginstadium van hydronefrotische transformatie, met stase van urine in het nierbekken, ontwikkelt zich hypertrofie van de musculatuur van het nierbekken-bekkensysteem. Geleidelijke hypertrofie van de spinale musculatuur van de nierkelken leidt tot een sterke toename van de urinedruk op de papil en de fornica ten opzichte van de secretoire druk in de urinebuisjes; dit vormt een belemmering voor de normale urine-uitscheiding. Bij een dergelijk relatief evenwicht functioneert de nier echter niet lang. De werkhypertrofie van de musculatuur van de nierkelken en het nierbekken wordt vervangen door verdunning ervan, wat de urine-uitstroom verstoort en leidt tot verwijding van het nierbekken en de nierkelken met daaropvolgende atrofie van de papillen en het nierparenchym (stadium II).

Een van de belangrijke momenten in de ontwikkeling van hydronefrose is de vertraging in de instroom van urine vanuit de functioneel actieve delen van de nier, die zelfs wordt waargenomen bij een kortdurende verhoging van de intrapelvische druk, wanneer het nierbekken nog niet verwijd is. Hoge druk in het nierbekken wordt niet alleen veroorzaakt door de urine die erin stroomt, maar ook door de samentrekking van de spieren van de kelken, met name de fornische en caliceale sluitspieren. Samentrekking van deze gehypertrofieerde sluitspieren draagt bij aan de verstoring van de integriteit van de kelken, wat de terugstroom van urine vanuit het nierbekken naar het nierparenchym (nierbekkenreflux) vergemakkelijkt.

Al 24 uur na ureterobstructie ontwikkelen zich hypotrofie en atrofie van de nierpiramides door compressie door transfornisch oedeem; de papillen worden geleidelijk platter. Na 6-10 dagen bereiken hypotrofie en atrofie van de piramides een significante mate; de papillen worden geleidelijk concaaf. Tegen het einde van de tweede week verdwijnen de fornices, de wanden van de calyx in het fornixgebied worden schuiner en ronder. De Bertijnse kolommen blijven onveranderd. De lis van Henle verkorten of verdwijnen langzaam. Toenemende vloeistofdruk in het nierbekken leidt tot geleidelijke obliteratie van de piramides en compressie van de Bertijnse kolommen.

De schade aan de nierglomeruli is op dit moment nog steeds onbeduidend. Sommige glomeruli functioneren met een hoge filtratiedruk, andere met een lage, waardoor het glomerulaire filtraat, afgescheiden door het deel van het parenchym waar glomerulaire filtratie nog steeds door een hoge bloeddruk wordt gewaarborgd, het kelkbekken bereikt. Van daaruit komt het filtraat, door tubulaire reflux, terecht in de verzamelbuizen van dat deel van het parenchym waar de glomeruli nog steeds functioneren, maar met een verlaagde bloeddruk. Het grote bloeddrukverschil tussen deze twee groepen glomeruli bevordert de omgekeerde filtratie van urine naar de glomeruli met lage druk.

Door het verdwijnen van de fornices verwijdt het lumen van de verzamelbuizen zich, waardoor de urinestroom vanuit het nierbekken naar het nierbuissysteem wordt vergemakkelijkt. De urinestroom stopt niet en pyeloveneuze reflux en lymfatische reabsorptie worden vervangen door glomerulaire omgekeerde filtratie. Door uitgebreide atrofie van het nierbuissysteem is de urine die in de nier circuleert identiek aan het glomerulaire filtraat. Extra intermitterende verhogingen van de intra-abdominale druk leiden geleidelijk tot een stoornis in de circulatie van de nierglomeruli en hun vernietiging (meestal in de 6e-8e week na het begin van de obstructie). Vervolgens, bij volledige obstructie, treden meerdere rupturen van de cupiale gewelven op, waardoor urine vrijelijk de interstitiële ruimten van de nier, de bloedsomloop en het lymfestelsel binnendringt.

Verhoogde intraparenchymateuze druk verstoort de bloedstroom in het niermerg, wat leidt tot piramidale atrofie. Door langdurig transfornisch oedeem is atrofie van het nierparenchym vooral merkbaar in de piramides, terwijl deze minder uitgesproken is in de cortex en de Bertiniy-kolommen. Een verstoorde bloedcirculatie in de corticale en medullaire capillairen leidt tot een algemene verstoring van de bloedcirculatie in het parenchym, hypoxie en een verstoord weefselmetabolisme, wat bijdraagt aan totale atrofie van de niercortex.

De ontwikkeling van hydronefrose wordt dus gekenmerkt door twee fasen: in de eerste fase atrofieert de medulla, in de tweede de cortex.

Het vaatapparaat van de nier ondergaat significante veranderingen tijdens hydronefrotische transformatie. Zowel de corticale als de interlobaire vaten worden dunner en langer tijdens hydronefrotische herstructurering. Tegelijkertijd treedt er een schending op van het elastische membraan van de intrarenale vaten en proliferatie van het endotheel.

De urineproductie en de instroom ervan in het nierbekken, evenals enige reabsorptie van het glomerulaire filtraat, vinden zelfs plaats bij vergevorderde hydronefrotische transformatie: na het verdwijnen van de fornices vindt de reabsorptie van het glomerulaire filtraat plaats via tubuloveneuze reflux. Nierbekken-nierreflux speelt dan ook een belangrijke rol in de pathogenese van hydronefrotische transformatie van het orgaan.

Deze compensatiemechanismen leiden tot een drukverlaging in het nierbekken en de nierkelken, waardoor het behoud van niersecretie wordt bevorderd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomen hydronefrose

Symptomen van hydronefrose zijn vaak afwezig en worden alleen opgemerkt bij een infectie, nierbeschadiging of bij palpatie van de buikholte als een fluctuerende tumor. Artsen maken geen onderscheid tussen symptomen van hydronefrose. De meest voorkomende pijn bevindt zich in de nierstreek, met wisselende intensiteit of een constant zeurende aard. In de beginfase is de pijn vergelijkbaar met aanvallen van nierkoliek. Patiënten merken vaak een afname van de hoeveelheid urine vóór en tijdens de aanvallen, en een toename van de hoeveelheid urine nadat de aanval is afgenomen.

Bij gevorderde hydronefrose verdwijnt de acute pijn. De lichaamstemperatuur tijdens pijnaanvallen bij hydronefrose kan stijgen in geval van een urineweginfectie en pyelonefritis, als gevolg van pyeloveneuze reflux. Een van de symptomen van hydronefrose is een tumorachtige formatie die palpeerbaar is in het hypochondrium, en in geval van een grote hydronefrose - die zich daarbuiten uitstrekt. Hematurie is een veelvoorkomend, soms het enige symptoom van hydronefrose. Het treedt op als gevolg van een plotselinge en snelle daling van de intrapelvische druk tijdens het kortdurend herstellen van de urinestroom vanuit de nier. De bron van de bloeding zijn de aderen van de fornix.

Aseptische unilaterale hydronefrose kan latent verlopen, waarbij patiënten zich ondanks het progressieve proces lange tijd gezond voelen. Zelfs bij gevorderde unilaterale hydronefrose worden meestal geen symptomen van nierfalen waargenomen, omdat de andere nier de functie van de aangetaste nier compenseert.

Bilaterale hydronefrose leidt geleidelijk tot progressie van chronisch nierfalen en overlijden door uremie. Tot de complicaties van hydronefrose behoren acute of chronische pyelonefritis, de vorming van secundaire stenen en rupturen van de hydronefrotische zak tijdens trauma; bij bilaterale hydronefrose zijn chronisch nierfalen en nefrogene arteriële hypertensie kenmerkend.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vormen

Op basis van moderne theoretische concepten van hydronefrose wordt de ziekte onderverdeeld in twee vormen.

• Primaire of aangeboren hydronefrose, die ontstaat als gevolg van een afwijking van de bovenste urinewegen.
• Secundaire of verworven hydronefrose als complicatie van een ziekte (bijvoorbeeld urolithiasis, tumoren van de nieren, het bekken of de urineleider, schade aan de urinewegen).

Hydronefrose kan unilateraal of bilateraal zijn. Zowel congenitale als verworven hydronefrose kunnen aseptisch of geïnfecteerd zijn.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostics hydronefrose

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Klinische diagnose van hydronefrose

Hydronefrose verloopt vaak asymptomatisch. De meest voorkomende symptomen van hydronefrose zijn:

• pijn in de lumbale regio;
• een voelbare formatie in het hypochondrium en, indien groot, in de overeenkomstige helft van de buik;
• hematurie;
• hyperthermie;
• dysurie.

De anamnesecollectie omvat:

• de aanwezigheid van de bovenstaande symptomen en het tijdstip waarop ze zich vanaf het moment van onderzoek hebben voorgedaan
• eerdere operaties en andere ziekten van de bekkenorganen, de buikholte en de retroperitoneale organen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Bij lichamelijk onderzoek wordt het volgende gedaan:

• palpatie - het detecteren van een formatie in het hypochondrium;
• percussie - trommelvliesgeluid als de formatie retroperitoneaal is gelegen, dof geluid als de nier groot is en de buikorganen verplaatst zijn;
• rectaal of vaginaal onderzoek - beoordeling van de toestand van de prostaat en de uitwendige geslachtsorganen.

Laboratoriumdiagnostiek van hydronefrose

Bij een algemeen bloedonderzoek wordt gelet op het leukocytengehalte, het aantal witte bloedcellen en de bezinkingssnelheid (ESR). Leukocytose met een verschuiving van de formule naar links en een stijging van de bezinkingssnelheid (ESR) duiden op een bijkomende infectie. Bij bilaterale hydronefrose kan een verlaagd hemoglobinegehalte wijzen op nierfalen.

Algemeen urineonderzoek toont leukocyturie, tubulaire proteïnurie, hematurie en, bij bilaterale afwijkingen, een afname van de relatieve dichtheid van de urine. Bij aanwezigheid van nefrostomiedrainage maakt urineonderzoek van de drainage een indirecte beoordeling van de nierfunctie mogelijk.

Met urineonderzoek volgens Nechiporenko kunnen we de activiteit van het ontstekingsproces beoordelen.

Bacteriologische analyse van urine met bepaling van de gevoeligheid van de microflora voor antibacteriële geneesmiddelen maakt het mogelijk de verwekker van een infectie van de bovenste urinewegen te identificeren en een adequate antibacteriële therapie voor te schrijven. Leukocyturie met meerdere negatieve bacteriologische urinetests voor niet-specifieke microflora dient als indicatie voor specifieke studies om tuberculose van het urogenitale stelsel uit te sluiten.

Bij een biochemische bloedtest is het noodzakelijk om het gehalte aan creatinine en ureum te bepalen, evenals de elektrolyten: kalium en natrium. Een verhoogde concentratie creatinine en ureum wordt vaak waargenomen bij bilaterale hydronefrose.

Bij het vermoeden van secundaire hydronefrose omvat laboratoriumdiagnostiek de tests die nodig zijn om de onderliggende ziekte te diagnosticeren [bloedtest op prostaatspecifiek antigeen (PSA), urinecytologie].

Instrumentele diagnostiek van hydronefrose

Echografie wordt gebruikt als screeningstest; hiermee kan de mate van uitzetting van het nierbekken en de nierkelken, de urineleider, de aanwezigheid van stenen en de toestand van de contralaterale nier worden beoordeeld.

Met Doppler-echografie kunnen we de bloedtoevoer naar de nier beoordelen en vaststellen of er een extra of gekruist bloedvat aanwezig is.

Met behulp van survey-urografie kunnen stenen, de oorzaak of complicatie van hydronefrose, worden geïdentificeerd.

Excretie-urografie wordt gebruikt om de anatomie en functie van de nieren en de bovenste urinewegen te evalueren, de locatie van de obstructie in de bovenste urinewegen te bepalen en de omvang ervan vast te stellen. Bij excretie-urografie wordt de conditie van de contralaterale nier beoordeeld op basis van vroege beelden (7e en 10e minuut) en worden het calyceus-pelvische systeem en de ureter gevisualiseerd. De conditie van de aangedane nier en de bovenste urinewegen aan de ipsilaterale zijde wordt beoordeeld op basis van beelden die later zijn gemaakt (een uur of langer). Excretie-urografie is voltooid wanneer de ureter onder het niveau van de obstructie wordt gecontrasteerd; zo kan de omvang van de obstructie worden vastgesteld.

Mictiecystourethrografie is een methode om vesicoureterale reflux op te sporen, die in 14% van de gevallen gepaard gaat met uretervernauwing of megaureter.

Spiraal-CT met boluscontrastversterking is geïndiceerd voor:

• onvoldoende informatie-inhoud van excretie-urografie;
• vermoedelijke tumoren van de buikorganen, de retroperitoneale ruimte, de nieren en de bovenste urinewegen.

In tegenstelling tot excretie-urografie kan met spiraal-CT niet alleen de locatie en omvang van de vernauwing worden beoordeeld, maar ook de toestand van de omliggende weefsels (bloedvat, mate van periureterale fibrose).

Dynamische nefroscintigrafie en radio-isotopenrenografie verschaffen voornamelijk informatie over de functie van de nieren en de bovenste urinewegen. Dit onderzoek is noodzakelijk om de mate van disfunctie van de aangedane nier, de aard van de eliminatie van het radiofarmacon uit de bovenste urinewegen en de conditie van de contralaterale nier te beoordelen.

Als de diagnose hydronefrose is gesteld, worden afhankelijk van de indicatie speciale onderzoeksmethoden gebruikt.

• Met behulp van antegrade pyeloureterografie, indien er sprake is van drainage met een nefrostomie, kunnen de bovenste urinewegen in beeld worden gebracht en kan de locatie en omvang van de obstructie worden bepaald.
• Retrograde ureteropyelografie wordt vóór een operatie toegepast; deze methode maakt het mogelijk de mate van obstructie vast te stellen. De indicatie voor retrograde ureteropyelografie is het ontbreken van visualisatie van de ureter onder het niveau van de obstructie bij andere onderzoeksmethoden (excretie-urografie, antegrade pyeloureterografie, CT).
• Diapeutische ureteropyeloscopie is een invasieve endoscopische ingreep die wordt toegepast als er geen duidelijke gegevens zijn over de toestand van de urineleider na gebruik van niet-invasieve onderzoeksmethoden of als eerste stap bij het uitvoeren van endoscopische chirurgie om een vernauwing van de bovenste urinewegen te corrigeren.
• Endoluminale echografie is een dure onderzoeksmethode die training vereist in het gebruik en de interpretatie van de verkregen informatie. Het voordeel van de methode is de mogelijkheid om de toestand van de urineleiderwand en het omliggende weefsel gedetailleerd te beoordelen.
• Perfusiepyelomanometrie (Whitakertest) wordt gebruikt voor differentiële diagnostiek tussen obstructieve en niet-obstructieve verwijding van het nierbekken en de ureter. Deze onderzoeksmethode vereist nefrostomiedrainage, speciale urodynamische apparatuur en een elektron-optische converter. Vloeistof stroomt via de drainage het bekken in met een snelheid van 10 ml/min. De druk in het bekken en de blaas wordt gemeten; een verschil van minder dan 15 mm Hg wordt als normaal beschouwd, bij een verschil van meer dan 22 mm Hg wordt de aanwezigheid van een obstructie als bevestigd beschouwd. Bij een drukverschil van meer dan 15 mm Hg maar minder dan 22 mm Hg neemt de perfusiesnelheid toe tot 15 ml/min; een verschil van meer dan 18 mm Hg wordt beschouwd als een teken van obstructie.

Om de diagnose te verduidelijken, is het mogelijk om echografie, excretie-urografie en dynamische nefroscintigrafie met een diureticum uit te voeren, wat de diagnostische waarde van deze onderzoeksmethoden vergroot. Het algoritme voor de diagnose van hydronefrose wordt gepresenteerd in figuur 19-1.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van hydronefrose wordt uitgevoerd tussen hydronefrose en verschillende ziekten van de nieren en de buikorganen, afhankelijk van welk symptoom van hydronefrose overheerst in het klinische beeld.

Bij pijn moet hydronefrose worden onderscheiden van nefrolithiasis en nefroptose. Urografie of CT-scans bij röntgenfoto's met negatieve nierstenen bevestigen of sluiten nefroptose uit. Bij nefroptose treedt, in tegenstelling tot hydronefrose, pijn op tijdens beweging en fysieke inspanning en verdwijnt deze snel in rust. Vergelijking van excretie-urogrammen in liggende en staande positie maakt het mogelijk de diagnose te stellen. Een combinatie van nefroptose en een strictuur van de ureterovergang komt vaak voor.

Bij palpatie van een formatie in de retroperitoneale ruimte wordt hydronefrose onderscheiden van een tumor, polycysteuze ziekte en solitaire cyste van de nier.

Bij een tumor is de nier licht mobiel, compact en klonterig, en het pyelogram toont een vervorming van het nierbekken met compressie of "amputatie" van de nierkelken. Bij polycysteuze nierziekte zijn beide nieren vergroot en klonterig; er worden symptomen van nierfalen waargenomen. Een typisch pyelogram: een verlengd nierbekken en vertakte nierkelken, langwerpig in de vorm van halve manen. Bij een solitaire niercyste toont een typisch cystogram compressie van het nierbekken-systeem, afhankelijk van de locatie van de cyste.

Door een CT-scan uit te voeren, kunt u de diagnose verduidelijken.

Bij hematurie en pyurie moet hydronefrose worden onderscheiden van een tumor van het nierbekken, pyonefrose en tuberculose (voornamelijk met behulp van radiologische methoden).

Wanneer pyelocalyectasis wordt vastgesteld, moet een differentiële diagnose worden uitgevoerd bij de volgende aandoeningen en ziekten:

• diabetes insipidus;
• het nemen van diuretica;
• fysiologische polydipsie en polyurie;
• "kelk" divertikels:
• polymegacalicose;
• extrarenaal bekken;
• Prune-Belli-syndroom;
• parapelviene cyste;
• papillaire necrose;
• zwangerschap.

Bij de meeste van deze ziekten en aandoeningen laat radio-isotopenonderzoek geen enkele afwijking van de nierfunctie zien.

Bij ureteropyelocalyectasie dient differentiële diagnostiek te worden verricht tussen vesicoureterale reflux (urethrocystografie van de mictie), ureterocele, megaureter en afwijkingen van de ureterpositie (retrocavale ureter, retro-iliacale ureter). De diagnose 'hydronefrose' wordt gesteld met excretie-urografie, antegrade en retrograde ureteropyelografie en spiraal-CT.

Behandeling hydronefrose

De behandeling van hydronefrose heeft bepaalde doelen:

• Het wegnemen van de oorzaak die heeft geleid tot het ontstaan van hydronefrose.
• Behoud van de nier.
• Verkleining van het nierbekken (indien nodig).

Indicaties voor ziekenhuisopname

De patiënt wordt in het ziekenhuis opgenomen als er een geplande chirurgische behandeling van hydronefrose nodig is. Spoedopname is geïndiceerd om complicaties van hydronefrose te voorkomen, zoals:

• nierkoliek (om de pijn te verlichten en de diagnose te verduidelijken);
• aanval van pyelonefritis (nierdrainage, antibacteriële therapie);
• spontane ruptuur van hydronefrose (nefrectomie);
• verergering van chronisch nierfalen (hemodialyse).

Niet-medicamenteuze behandeling van hydronefrose

Dynamische observatie wordt toegepast bij afwezigheid van klinische manifestaties van de ziekte en een normale functie van de ipsilaterale nier. Indien de nier bij kinderen normaal functioneert, wordt dynamische observatie toegepast gedurende 6-12 maanden, gevolgd door herhaald uitgebreid onderzoek van het kind, om een fout in de behandelkeuze te voorkomen (in geval van functionele hydronefrose, een variant van de ontwikkeling van het nierbekken).

Conservatieve behandeling van hydronefrose is niet primair van belang en vervult een ondersteunende rol bij de voorbereiding van de patiënt op de chirurgische behandeling en bij het voorkomen van complicaties van hydronefrose.

Chirurgische behandeling van hydronefrose

De chirurgische behandeling van hydronefrose heeft de volgende doelen:

• herstel van de normale doorgang van urine uit de nier;
• behoud van de nierfunctie;
• preventie van de progressie van chronische pyelonefritis en de dood van nierparenchym.

Röntgenendoscopie en open plastische chirurgie zijn geïndiceerd bij unilaterale en bilaterale hydronefrose, wanneer de functie van het parenchym voldoende behouden is en de oorzaak van de ziekte kan worden weggenomen.

Indicaties voor chirurgische behandeling van hydronefrose:

• frequente exacerbaties van chronische pyelonefritis;
• vorming van "secundaire" stenen;
• verminderde nierfunctie;
• pijn die leidt tot sociale onaangepastheid van de patiënt;
• chronisch nierfalen.

Het uitvoeren van een percutane punctie-néfrostomie of het plaatsen van een interne stent in de preoperatieve periode is geïndiceerd in de volgende situaties:

• verergering van chronische pyelonefritis;
• progressie van chronisch nierfalen in een bilateraal proces of bij hydronefrose van een enkele anatomische of functionerende nier;
• pijnverlichting bij patiënten met ernstige bijkomende ziekten;
• terminale stadia van hydronefrose, wanneer er gekozen moet worden tussen nefrectomie en orgaansparende chirurgie.

Om de doorgankelijkheid van het LMS te herstellen, worden de volgende soorten operaties gebruikt bij hydronefrose:

• "open" reconstructieve plastische ingrepen:
  • verschillende varianten van ureteropyeloanastomose met of zonder resectie van het vernauwde gebied;
  • "patchwork" plastische chirurgie;
  • ureterocalicoanastomose;
• endourologische (röntgen-endoscopische) interventies met behulp van percutane en transurethrale benaderingen;
  • bougies;
  • ballondilatatie;
  • endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie);
  • gebruik van de "Acucise" ballonkatheter;
• laparoscopische en retroperitoneoscopische plastische ingrepen met behulp van transabdominale en retroperitoneale benaderingen.

De voorkeursmethode bij de behandeling van hydronefrose is reconstructieve plastische chirurgie, gericht op het herstellen van de anatomische en functionele integriteit van de urinewegen en het behoud van het orgaan. De effectiviteit van open reconstructieve plastische chirurgie bij hydronefrose is 95-100%.

Voordelen van open chirurgische behandeling van hydronefrose:

• hoog slagingspercentage;
• ruime ervaring met gebruik;
• de mogelijkheid om tijdens de operatie een resectie van het nierbekken uit te voeren, waarbij de aanwezigheid van vaten in de para-urethrale regio wordt gecontroleerd;
• vertrouwdheid van de meeste urologen met de techniek van deze operaties.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

De nadelen zijn onder meer:

• groot volume van de operatie;
• de aanwezigheid van een grote incisie (pijn, letsel aan de spieren van de voorste buikwand, cosmetisch defect);
• lange ziekenhuisopnames, lage kosteneffectiviteit;
• Toepassing van orgaanverwijderende operaties bij mislukking (in 5-10% van de gevallen).

Bij hydronefrose veroorzaakt door een vernauwing van de ureterovergang zijn de volgende open reconstructieve plastische chirurgieën het meest bekend.

De operatie voor hydronefrose van Fenger, gebaseerd op de Heineke-Mikulich pyloroplastiektechniek, omvat een longitudinale dissectie van de achterwand van de ureter ter hoogte van de strictuur en het hechten van de wanden in transversale richting. Zelfs het gebruik van atraumatische hechtingen sluit echter een latere vervorming van de nieuw gevormde ureterverbinding niet uit. Deze methode werd alleen gebruikt bij hydronefrose met een "lage" ureteruitlaat.

Bij een "hoge" ureterale oorsprong werd de V-vormige ureterplastiek van Foley jarenlang veel gebruikt. De operatie wordt tegenwoordig in verschillende varianten toegepast, met name bij laparoscopische en retroperitoneoscopische toegang. De methode omvat het creëren van een brede, trechtervormige verwijding van het ureterbekken. Het bovenste derde deel van de ureter en het achterste oppervlak van het verwijde bekken worden gemobiliseerd. Een driehoekige flap wordt gevormd met de top naar de ureter gericht met behulp van een Y-vormige insnijding die van de ureter door de strictuur naar de onderwand van het bekken loopt. Vervolgens wordt de top van de hoek van de bekkenflap gehecht aan de onderste hoek van de ureterincisie. De laterale randen van de insnijdingen van de nieuw gevormde trechter worden gehecht met een nodale of continue hechting zonder het slijmvlies te hechten met een atraumatische naald. Een veelvoorkomende complicatie van deze plastisch chirurgische methode is necrose van de flaptop. herkenning

Van de verschillende varianten van flapchirurgie van het ureterbekken heeft de Calp-De Virda-operatie, uitgevoerd met de Scardino-Prince-modificatie, brede erkenning gekregen. Voor deze operatie is zorgvuldige mobilisatie van de voorste en achterste oppervlakken van het nierbekken en de ureter vereist. De incisie aan de achterkant van de ureter begint bij gezond weefsel, loopt door de strictuur naar de achterwand van het bekken en verder langs de mediale, superieure en laterale rand tot aan de onder-laterale hoek. Hierbij wordt uit de achterwand van het bekken een halvemaanvormige flap van 1-2 cm breed gesneden, met een basis aan de onderrand van het bekken. De flap wordt naar beneden gevouwen en de randen worden gehecht aan de randen van de ureter, waardoor een nieuw ureterbekken met een breed lumen ontstaat. Deze operatie kan zowel bij hoge als lage ureteroorsprong worden toegepast.

Alle bovengenoemde operaties voor hydronefrose worden, ondanks hun zekere effectiviteit, momenteel relatief zelden uitgevoerd, omdat ze allemaal een aanzienlijk aantal beperkingen en nadelen hebben. Het belangrijkste nadeel is het ontbreken van resectie van het vernauwde gebied.

Bij hydronefrose veroorzaakt door een vernauwing van de ureterovergang is de Anderson-Hines-operatie effectief. Deze bestaat uit resectie van het vernauwde gebied en het aanleggen van een end-to-end anastomose tussen de ureter en het bekken; bij een groot bekken kan ook resectie van het bekken worden uitgevoerd. Deze operatie is wijdverspreid geworden.

Vaak is de oorzaak van hydronefrotische transformatie een extra vaatbundel aan het onderste niersegment. De operatie van keuze in een dergelijke situatie is resectie van het vernauwde deel van de LMS met behulp van een amtevasale pyelo-pyelo- of pyelo-ureterale anastomose. Dit verandert de relatie tussen het vat en de LMS-zone, waardoor het vat achter de anastomose komt te liggen en deze niet comprimeert.

De grootste moeilijkheden doen zich voor bij de behandeling van hydronefrose met een intrarenaal bekken en een uitgebreide strictuur van de ureterovergang en het bovenste derde deel van de ureter. In dergelijke situaties kan uretero-calico-anastomose worden toegepast - de Neuwirth-operatie. De ureter, die in het gezonde weefsel is doorgesneden, wordt in de onderste kelk gehecht en met inwendige hechtingen aan de kelk en met uitwendige hechtingen aan het nierkapsel vastgezet. Nadelen van de methode: moeilijk te fixeren ureter in de kelk en mogelijke vorming van een klepachtige structuur op de plaats van de anastomose. Er zijn gevallen beschreven van littekenvorming in het onderste niersegment met restenose van de ureter. In dit opzicht wordt de operatie aangevuld met een planaire of wigvormige resectie van het parenchym van het onderste niersegment met zorgvuldige isolatie van de calyx voor anastomose met de ureter, of een operatie die is ontwikkeld door NA. In 1979 ontwikkelde Lopatkin een latero-laterale uretero-pyelo-calico-anastomose.

Een operatie voor hydronefrose omvat zorgvuldige mobilisatie van de nier, de vaatsteel en de ureter. Vervolgens wordt de mediale helft van het onderste deel van het nierparenchym tot aan de poorten gereseceerd, waarbij de onderste kelk, de hals en het nierbekken wijd worden geopend en beschadiging van de hoofdvaten wordt vermeden. De ureter wordt longitudinaal gedissecteerd tot een lengte die overeenkomt met de lengte van het geopende bekken, de hals en de kelk. De volgende stap is het hechten van de randen van de gedisseceerde ureter aan de corresponderende randen van het gedisseceerde bekken, de hals en de kelk via een intuberende drainage met een continue hechting op een atraumatische naald, waarbij de rand van het nierparenchym wordt vastgehecht. Bij een dergelijke operatie, waarbij een kunstmatig bekken wordt gevormd, worden gunstige omstandigheden gecreëerd voor het handhaven van de urodynamica die dicht bij de fysiologische ligt en voor de doorgang van urine vanuit de nier, in tegenstelling tot de Neuwirth-operatie, waarbij de evacuatie van urine wordt uitgevoerd met verhoogde hydrostatische druk in het bekken.

Ureterolyse - het losmaken van de ureter en de ureterovergang van verklevingen - wordt momenteel vrijwel nooit toegepast als een zelfstandige operatie voor de behandeling van hydronefrose, omdat het verwijderen van een externe obstructie de gevolgen van de druk op de ureterwand niet altijd wegneemt. Door langdurige compressie door een littekenstreng of een extra bloedvat ontwikkelen zich sclerotische processen in de dikte van de ureterwand, waardoor een vernauwing van het lumen ontstaat. In dergelijke situaties is het noodzakelijk om ureterolyse te combineren met resectie van het vernauwde gebied, vooral als na dissectie van de verkleving of streng aan de ureterwand een "sgrangulatiegroef" duidelijk zichtbaar is. Tijdens ureterolyse, ongeacht het doel, moet men zich aan een strikte regel houden: wees voorzichtig om schade aan de organen rondom de ureter te voorkomen, behandel littekenweefsel zorgvuldig en beschadig het weefsel van de ureter zelf niet. Het is noodzakelijk om "in een laag" te werken en weefseldissectie zoveel mogelijk "scherp" uit te voeren in plaats van te stratificeren. Voorafgaande hydropreparatie is aan te raden waar mogelijk. Zachte manipulaties zijn een preventieve maatregel tegen herhaling van het littekenproces.

In de meeste gevallen wordt na reconstructieve plastische chirurgie voor hydronefrose drainage van het nierbekken en spalken van de ureterverbinding uitgevoerd. De spalkbuis wordt 2-3 weken na de operatie verwijderd. De nefrostomiedrainage wordt pas uit het nierbekken verwijderd wanneer de vrije urinestroom in de ureter is hersteld (meestal na 3-4 weken). Het herstel van de urinestroom wordt vastgesteld met behulp van antegrade pyeloureterografie.

Laparoscopische en retroperitoneoscopische operaties, die vergelijkbaar effectief zijn, hebben niet de nadelen van "open" operaties. De belangrijkste factoren die de prevalentie van deze operaties beperken, zijn:

• hoge kosten van verbruiksartikelen;
• technische complexiteit van anastomose;
• verhoogd risico op anesthesiecomplicaties bij langdurige operaties.

Contra-indicaties voor het uitvoeren van dit type operatie bij hydronefrose:

• geschiedenis van chirurgische ingrepen aan buikorganen;
• herhaalde reconstructieve plastische chirurgie aan de bovenste urinewegen.

De operatie voor hydronefrose begint met het uitvoeren van een pneumoperitoneum of retropneumoperitoneum. Met behulp van verschillende trocars die in de buikholte of retroperitoneaal worden ingebracht (4-5 trocars, waarvan er één wordt gebruikt voor het inbrengen van een endoscoop die is aangesloten op een videocamera, en de overige - verschillende manipulatoren), worden de nier, het nierbekken en de urineleider met stompe en scherpe middelen geïsoleerd, wordt het vernauwde gebied (het bekken) gereseceerd en wordt een anastomose aangelegd. Voor dergelijke ingrepen is speciale apparatuur vereist, evenals een hooggekwalificeerde uroloog met de vaardigheden om zowel open als endoscopische ingrepen uit te voeren.

Met de ontwikkeling van röntgenendoscopische technologie zijn er ook endourologische minimaal invasieve methoden voor de behandeling van hydronefrose ontstaan en ontwikkeld: bougiënage, ballondilatatie en endotomie (endoscopische dissectie) van stricturen van de ureterslijmvlieswand van de ureter met behulp van antegrade (percutane) en retrograde (transurethrale) benaderingen.

Vernauwingdilatatie bestaat uit de expansie ervan door opeenvolgende vervanging van verwijdingen van toenemende dikte langs een geleidedraad onder röntgentelevisiecontrole. Ballondilatatie wordt technisch gezien op dezelfde manier uitgevoerd als ballondilatatie van bloedvaten: de radiopake markers van de ballon worden onder röntgentelevisiecontrole zo geplaatst dat de vernauwing zich ertussen bevindt. De ballon wordt gevuld met een verdund contrastmiddel en naarmate de "taille" van de ballon verdwijnt, bepalen ze de expansie van de vernauwing. Endotomie (endopyelotomie, endoureterotomie) wordt "met het oog" uitgevoerd via een speciale endoscoop die in het nierbekken of de ureter wordt ingebracht; door longitudinale of schuine dissectie van de vernauwing met een koud mes of elektrode door alle lagen van de vernauwing tot aan het paranefrische weefsel. Alle methoden voor röntgen-endoscopische behandeling van vernauwingen van het uretersligament en de ureter omvatten het spalken (intuberen) van de vernauwing gedurende een periode van 4-6 weken (bijvoorbeeld een interne of externe stent, een intuberende nefrostomie). Er is een speciale "snijdende" ballonkatheter ("Accuсise") ontwikkeld, die de principes van ballondilatatie en endotomie combineert.

Bij hydronefrose veroorzaakt door een strictuur van de ureterovergang is de effectiviteit van röntgen-endoscopische interventies uitgevoerd via percutane en transurethrale toegang 75-95% voor primaire interventies en 65-90% voor herhaalde operaties. Endopyelotomie via percutane en transurethrale toegang, gevolgd door spalken van de strictuurzone gedurende 4-6 weken, is de meest pathogenetisch onderbouwde methode van röntgen-endoscopische interventies. Gunstige prognostische criteria voor de effectiviteit van röntgen-endoscopische interventies:

• geen aanwijzingen voor chirurgische interventie in de anamnese (‘primaire’ strictuur);
• vroege stadia (tot 3 maanden) van het uitvoeren van een operatie in het geval van de vorming van een "secundaire" vernauwing van de bovenste urinewegen;
• de lengte van de strictuur is minder dan 1 cm;
• verwijding van het nierbekken tot 3 cm; o geringe (tot 25%) of matige (26-50%) tekort aan secretie van de ipsilaterale nier;
• gebrek aan gegevens die duiden op een conflict tussen nierbekken en bloedvaten, en op een significante para-ureterale fibrose in de vernauwde zone.

Bij volledig verlies van de ipsilaterale nier wordt een nefrectomie (bij uretervernauwingen) of een nefroureterectomie met verwijdering van de ureter onder de vernauwing (bij uretervernauwingen) uitgevoerd. Bij nierverlies als gevolg van vesicoureterale reflux of megaureter wordt een nefroureterectomie met endoscopische resectie van de blaas uitgevoerd.

Verder beheer

Drie tot vier weken na de open operatie en vier tot zes weken na een eventuele endoscopische operatie voor hydronefrose wordt de intuberende drainage (interne stent) verwijderd. Er wordt een echografie (met verwijding van het nierbekken) en een excretie-urografie uitgevoerd.

Radio-isotopenonderzoek wordt eenmaal per jaar uitgevoerd. Controleonderzoek in het laboratorium (algemeen bloedonderzoek, algemeen urineonderzoek) vindt één maand na de operatie plaats, vóór verwijdering van de inwendige stent, en vervolgens elke drie maanden gedurende het eerste jaar na de operatie.

Eén jaar na de operatie voor hydronefrose en indien er geen klachten zijn, dient de nierfunctie van de patiënt eenmaal per jaar gecontroleerd te worden en dient er eenmaal per 6 maanden een echo van de nieren gemaakt te worden.

Informatie voor de patiënt

Een patiënt bij wie hydronefrose is vastgesteld, moet worden geïnformeerd over:

• de noodzaak om een uitgebreid klinisch en laboratoriumonderzoek uit te voeren, gericht op het identificeren van de oorzaken van de ontwikkeling van hydronefrose en de mate van achteruitgang van de nierfunctie;
• of de behandeling van hydronefrose effectief is;
• de noodzaak om de oorzaken weg te nemen die de uitstroom van urine uit de nier verstoren;
• de mogelijkheid van het ontwikkelen van nierfalen met bilaterale hydronefrose.

Het voorkomen

Foetale echografie bij 16 weken zwangerschap is een effectieve methode voor het opsporen van congenitale hydronefrose.

Preventie van de primaire vorm van de ziekte is nog niet ontwikkeld. Secundaire hydronefrose kan worden voorkomen als tijdig preventie wordt toegepast op ziekten die tot de ontwikkeling ervan leiden.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognose

De prognose voor herstel bij hydronefrose wordt bepaald door de behouden doorgang van urine door de bovenste urinewegen en de mate van achteruitgang van de functie van de ipsilaterale nier. De prognose voor het leven bij unilaterale hydronefrose is relatief gunstig. Bij bilaterale hydronefrose is de prognose zeer ernstig vanwege de ontwikkeling van chronisch nierfalen door progressie van parenchymale atrofie van beide nieren, pyelonefritis en nefrosclerotische processen.

[ 55 ]