Nierinfarct

Een nierinfarct is een vrij zeldzame variant van ischemische nierziekte (een uiterst zeldzame urologische aandoening). Een infarct vereist een plotselinge en volledige stopzetting van de bloedstroom door een relatief groot arterieel niervat.

Bij gedeeltelijk behoud van de bloeddoorstroming of bij langzaam toenemende occlusie ontwikkelen zich andere syndromen: vasorenale hypertensie, chronisch nierfalen met wisselende progressiesnelheden, enz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken nierinfarct

Een nierinfarct kan ontstaan als gevolg van arteriële trombose of arteriële embolie (vaker voorkomend). De bron van arteriële embolieën is in de meeste gevallen een muurtrombus in de linkerboezem of linkerkamer.

Een nierinfarct is meestal een complicatie van een aantal hart- en vaatziekten:

• infectieuze endocarditis;
• atriumfibrilleren;
• hartafwijkingen (vooral mitralisklepafwijkingen);
• atherosclerose;
• hartinfarct;
• periarteriitis nodosa.

Een nierinfarct kan optreden bij patiënten met trombose van de opstijgende aorta en bij patiënten die een operatie aan de nierarterie hebben ondergaan.

Een nierinfarct kan worden veroorzaakt door diagnostische en therapeutische nierarteriografie (embolie van de nierarterie of vertakkingen ervan in geval van een niertumor, arterioveneuze fistels, bloedingen). Als gevolg van een nierinfarct ontstaan nefrosclerose en een verminderde nierfunctie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen nierinfarct

Symptomen van een nierinfarct zijn afhankelijk van de omvang van de laesie. Bij een klein infarct kunnen de symptomen uitblijven. Een groter nierinfarct manifesteert zich door scherpe pijn in de lumbale regio en bloed in de urine, en een afname van de diurese is mogelijk. Subfibrillatie is normaal binnen het resorptieve syndroom, dat meestal op de 2e of 3e dag wordt waargenomen. Arteriële hypertensie kan ook ontstaan door ischemie van weefsels die perifocaal ten opzichte van de necrosezone liggen.

[ 13 ], [ 14 ]

Vormen

Een nierinfarct wordt volgens de pathologisch-anatomische classificatie geclassificeerd als ischemisch met een rand van perifocale bloedingen. De vorm is kegelvormig, gericht van de basis naar het kapsel van de nier. De vergroting van de nier met afsluiting van de nierarterie is onbeduidend.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics nierinfarct

Omdat een nierinfarct een zeldzame ziekte is met zeer aspecifieke symptomen, is een uitgebreide anamnese van primair belang. De patiënt dient uitgebreid te worden ondervraagd over al zijn of haar bijkomende aandoeningen en medicatiegebruik. Let op enkele kenmerkende details. Scherpe pijn in de lumbale regio kort na herstel van het sinusritme bij een patiënt met atriumfibrilleren kan worden veroorzaakt door een nierinfarct, vooral als antiaritmische therapie niet voorafgegaan is door langdurig gebruik van anticoagulantia. Hetzelfde geldt voor patiënten met mitralisklepinsufficiëntie, die gekenmerkt wordt door atriumfibrilleren of flutter. Infectieuze endocarditis van de linkerhartkamer veroorzaakt van nature een embolie in een grote cirkel.

Recentelijk worden mensen met een drugsverslaving aan intraveneuze opiaten steeds vaker in ziekenhuizen opgenomen, waardoor ze specifieke endocarditis ontwikkelen. Endocarditis bij drugsverslaafden wordt vaker gekenmerkt door schade aan de tricuspidalisklep, maar bij verminderde immuniteit kan het proces zich uitbreiden naar andere kleppen. Ernstige atherosclerose wordt vaak gecompliceerd door trombose. Bij het verzamelen van de anamnese bij een dergelijke patiënt is onregelmatige inname van anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers van bijzonder belang, aangezien onderbrekingen in de inname ervan trombose kunnen veroorzaken. Hetzelfde geldt voor mensen die een operatie aan de slagaders hebben ondergaan, in dit geval de nieren.

Met behulp van fysieke methoden kunnen pijn in de projectie van de aangetaste nier, een positief percussiesymptoom, zichtbaar bloed in de urine, verminderde diurese en een verhoogde lichaamstemperatuur worden aangetoond.

Laboratoriumdiagnostiek van nierinfarct

Bij een algemeen urineonderzoek worden proteïnurie en hematurie vastgesteld, die in alle ernst kunnen variëren: van een lichte toename van het aantal "ongewijzigde" rode bloedcellen tot hevige bloedingen.

Bij een algemeen bloedonderzoek is sprake van matige leukocytose gedurende 2-3 dagen.

Met biochemische methoden kan een verhoogde concentratie van C-reactief proteïne, een verhoogd niveau van lactaatdehydrogenase (LDH) in het bloedserum en de urine worden aangetoond (deze laatste indicator is specifiek voor een nierinfarct).

Hematurie met een onduidelijke oorzaak is een indicatie voor cystoscopie. Het lozen van bloederige urine via een van de urineleiders maakt het mogelijk om de zijde van de laesie te bepalen en glomerulonefritis definitief uit te sluiten.

Een coagulogram is zo snel mogelijk nodig om de hemocoagulatie te beoordelen. Zonder coagulogram is het voorschrijven van anticoagulantia of hemostatische medicijnen zeer onwenselijk.

[ 20 ], [ 21 ]

Instrumentele diagnostiek van nierinfarct

Nier-echografie met dopplerografie is een fundamenteel belangrijk onderzoek, vooral vanwege de relatieve beschikbaarheid ervan voor de meeste urologische klinieken, 24 uur per dag. Het maakt een niet-invasieve beoordeling van de toestand van de nieren en de belangrijkste niervaten mogelijk.

De diagnose nierinfarct kan worden bevestigd met behulp van CT of MRI, mits er contrastvloeistof wordt toegediend. In dit geval wordt een wigvormig gebied van het parenchym zichtbaar waar geen contrast wordt opgenomen.

Angiografie is de "gouden standaard" voor het diagnosticeren van afwijkingen aan de nierarterie. De waarde van computer- en angiografische methoden wordt echter ernstig beperkt door de onmogelijkheid om ze daadwerkelijk 24 uur per dag te implementeren. Daarom wordt in de meeste gevallen dopplerografie gebruikt.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van een nierinfarct is complex. Allereerst is het noodzakelijk om nierkoliek uit te sluiten. Bovendien sluit de afwezigheid van stenen dit niet uit. Nierkoliek is ook zeer goed mogelijk door de passage van een bloedstolsel. Het belangrijkste argument tegen nierkoliek is de afwezigheid van verwijding van het nierbekken, wat wijst op het behoud van de urinedoorgang door de urineleiders. De tweede belangrijkste en meest besproken diagnose is dissectie van het aorta-aneurysma. Bij deze ziekte zijn extreem intense pijn, acute verstoring van de bloedtoevoer naar de nieren, hematurie, enz. kenmerkend. Aorta-aneurysma's worden in de meeste gevallen gediagnosticeerd bij oudere patiënten met ernstige, wijdverspreide atherosclerose en hoge bloeddruk; ze gaan gepaard met extreem intense pijn. De diagnose nierinfarct staat daarom op de laatste plaats als uitsluitingsdiagnose, omdat de waarschijnlijkheid ervan extreem laag is zonder een karakteristieke cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Behandeling nierinfarct

Alle patiënten met een vermoeden van een nierinfarct dienen een uroloog of vaatchirurg te raadplegen. Bij een onduidelijk klinisch beeld kan een consult bij een nefroloog nodig zijn.

Bij verdenking op een nierinfarct is spoedopname in het ziekenhuis noodzakelijk.

Alle patiënten, en vooral zij die last hebben van hematurie, wordt geadviseerd strikte bedrust te houden.

Medicamenteuze behandeling van nierinfarct

Bij hevige pijn is pijnstilling geïndiceerd. Bij een infarct met ischemische pijn zijn narcotische pijnstillers geïndiceerd. In deze situatie is het beter om direct de sterkste medicijnen voor te schrijven: fentanyl, morfine, omnolon, omdat andere meestal niet effectief zijn.

Bij hematurie is hemostatische therapie met natriumetamsylaat geïndiceerd. Bij afwezigheid van hematurie en kort na het stoppen van de bloedstroom kunnen trombolytica zoals streptokinase worden gebruikt, wat kan leiden tot herstel van de nierfunctie. Zelfs bij lichte hematurie is een dergelijke therapie echter gecontra-indiceerd.

Directe anticoagulantia zijn geïndiceerd voor de behandeling van aandoeningen van het bloedstollingssysteem: natriumheparine 5000 U 2-3 keer per dag, natriumenoxaparine (clexane) 1 mg/kg 2 keer per dag. De behandelingsduur is gewoonlijk 8-10 dagen, waarna wordt overgegaan op orale medicatie.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Chirurgische behandeling van nierinfarct

Als er korte tijd is verstreken sinds de afsluiting van de nierarterie, is het mogelijk de bloedstroom te herstellen door chirurgische verwijdering van de trombus of embolie. Indien nodig kan later een angioplastiek worden uitgevoerd. Ernstige hematurie die resistent is tegen conservatieve hemostatische therapie, een totaal nierinfarct en slecht gecorrigeerde arteriële hypertensie die is ontstaan als gevolg van een eerder nierinfarct, zijn indicaties voor nefrectomie.

Verder beheer

Een patiënt die een nierinfarct heeft gehad, krijgt langdurig (bijna levenslang) bloedplaatjesaggregatieremmers voorgeschreven: acetylsalicylzuur 100 mg eenmaal daags na de maaltijd. Reservemedicijnen zijn ticlopidine 1250 mg tweemaal daags en clopidogrel 75 mg eenmaal daags.

Bij een bijzondere neiging tot trombose kunnen indirecte coagulantia aanvullend of als monotherapie worden voorgeschreven: warfarine 5-7,5 mg eenmaal daags onder controle van de INR (streefwaarde INR 2,8-4,4 bij monotherapie en 2-2,5 bij combinatie met plaatjesaggregatieremmers).

Het voorkomen

Een nierinfarct kan worden voorkomen door preventie en adequate behandeling van deze ziekten. Om de progressie van atherosclerose, inclusief de nierslagaders, te voorkomen, kunnen cholesterolverlagende medicijnen worden voorgeschreven - statines, fibraten, cholestyramine (cholestyramine). Bij bestaande atherosclerotische vaatletsels zijn ook bloedplaatjesaggregatieremmers geïndiceerd - acetylsalicylzuur, ticlopidine en clopidogrel. Ticlopidine (ticlid) en clopidogrel (plavik) zijn geïndiceerd bij aandoeningen met een hoge kans op trombose, vooral als de gevolgen ervan werkelijk levensbedreigend zijn (bijvoorbeeld coronaire stents, kunstmatige pacemaker), en ook als het om welke reden dan ook onmogelijk is om acetylsalicylzuur voor te schrijven (aspirinebronchiale astma, verergering van een maagzweer).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]