Hypofyse-nanoïsme (hypopituïtarisme) bij kinderen

De metabolische effecten van groeihormoon (STH) zijn complex en manifest afhankelijk van het punt van toediening. Groeihormoon is het belangrijkste hormoon dat lineaire groei stimuleert. Het bevordert de groei van botten in lengte, de groei en differentiatie van interne organen, de ontwikkeling van spierweefsel.

Een tekort aan groeihormoon ontwikkelt zich als gevolg van een primaire verstoring van de secretie van groeihormoon op het niveau van de hypofyse, of als gevolg van een schending van de regulering van de hypothalamus.

[1], [2], [3]

Oorzaken hypofyse-nanisme bij het kind

De groei van het lichaam wordt gecontroleerd door een vrij groot aantal factoren. Tot het achterblijven van de groei kan genetische defecten in endocriene regulatie, somatische chronische ziekten, sociaal ongeluk leiden. Hormonale regulatie van groeiprocessen wordt uitgevoerd door de interactie van somatotropine, schildklierhormonen, insuline, glucocorticoïden, adrenale androgenen, geslachtshormonen. Ontoereikendheid van een van deze (een afname van de secretie of een schending van de ontvangst) kan een of andere klinische variant van de lag in de groei bepalen.

De etiologie van hypopituïtarisme is zeer divers.

• Congenitale groeihormoondeficiëntie.
  • Erfelijk (pathologie van het groeihormoon-gen, hypofyse-transcriptionele factor, STG-RG-receptorgen).
  • Idiopathische deficiëntie van STG-RG.
  • Defecten in de ontwikkeling van het hypothalamus-hypofyse-systeem.
• Verworven tekort aan groeihormoon.
  • Tumoren van de hypothalamus en hypofyse (craniopharyngoma, hamartoma, neurofibroma, germinoma, hypofyse-adenoom).
  • Tumoren van andere delen van de hersenen (glioom van de visuele cross-over).
  • Injury.
  • Infectieuze ziekten (virale, bacteriële encefalitis en meningitis, niet-specifieke hypofysitis).
  • Suprasellar arachnoid cysten, hydrocephalus.
  • Vasculaire pathologie (een aneurysma van de bloedvaten van de hypofyse, een hypofysair infarct).
  • Bestraling van het hoofd en de nek.
  • Toxische effecten van chemotherapie.
  • Infiltratieve ziekten (histiocytose, sarcoïdose).
  • Transitional (constitutionele vertraging in groei en puberaal, psychosociaal nanisme).
• Perifere weerstand tegen de werking van groeihormoon.
  • Pathologie (mutaties) van het STG-receptor-gen (Laronsyndroom, dwerggroei van Afrikaanse pygmeeën).
  • Biologisch inactief groeihormoon.
  • Resistentie tegen insuline-achtige groeifactor (IGF-1).

[4], [5]

Pathogenese

Groeihormoondeficiëntie leidt tot de synthese van vermindering van de lever, nieren en andere organen van insulineachtige groeifactoren (stimulantia van eiwitsynthese), fibroblast groeifactor (stimuleert deling van kraakbeencellen, bind- ligamentweefsel, gewrichten), epidermale factor huid groei, van bloedplaatjes afgeleide groeifactoren, leukocyten, erytropoëtine, zenuwen, enz. Een gevolg hiervan wordt vertraging groei van het skelet, spieren, ingewanden. Verminderde benutting van glucose, geremde lipolyse, gluconeogenese. Verminderde uitscheiding van gonadotropinen, TSH, ACTH leidt tot een afname van de schildklier, bijnier cortex, geslachtsklieren.

Gecombineerde tekort aan groeihormoon, TSH en prolactine veroorzaakt door een genetisch defect Pit-1 -gen (of hypofysespecifieke transkriptornogo factor) leidt tot het verschijnen van symptomen van hypothyreoïdie tegen aanzienlijk belemmeren, kunnen bradycardie, constipatie, droge huid, gebrek aan seksuele ontwikkeling gemarkeerd.

Het gendefect Rror-1 gen gepaard met groeihormoondeficiëntie insufficiëntie prolactine, TSH, ACTH, lyuteotropnogo (LH) en follikel stimulerend hormoon (FSH). Wanneer de genen Pit-1 en Pror-1 worden geschonden, ontwikkelt de groeihormoondeficiëntie zich eerst, gevolgd door een schending van de secretie van andere hormonen van de adenohypofyse.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptomen hypofyse-nanisme bij het kind

Voor patiënten zonder zichtbare schade aan de hypofyse, tegen een achtergrond van sterke groeiachterstand, vertraging in groeisnelheid en botrijping, zijn normale lichaamsafmetingen kenmerkend. Voor elk kind met een groeifactor moet de kinderarts een groeicurve maken. Sommige kinderen merken groeivertraging op aan het einde van het jaar, maar vaker wordt de vertraging in de groei duidelijk en bereikt ze drie standaarddeviaties van de gemiddelde groei van leeftijdsgenoten tot 2-4 jaar. Kenmerkend voor kleine functies, dun haar, hoge stem, ronde kop, korte nek, kleine handen en voeten. De lichaamsstructuur is een infantiele, slappe droge huid met een geelachtige tint. Seksuele organen zijn onderontwikkeld, secundaire seksuele kenmerken ontbreken. Soms wordt symptomatische hypoglycemie opgemerkt, meestal op een lege maag. Intellect lijdt in de regel niet.

Met de ontwikkeling van destructieve processen in de hypothalamus-hypofyse regio, ontwikkelt nanisme zich op elke leeftijd. Tegelijkertijd stopt de groei, treedt asthenie op. Seksuele rijping komt niet voor, maar als het al is begonnen, kan het achteruitgaan. Soms zijn er symptomen van diabetes insipidus - dorst, polyurie. Een groeiende tumor kan hoofdpijn, braken, visusstoornissen en toevallen veroorzaken. Meestal gaat groeivertraging vooraf aan het verschijnen van neurologische symptomen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnostics hypofyse-nanisme bij het kind

De detectie van groeiachterstand is primair gebaseerd op antropometriegegevens: de standaarddeviatie (SD) van groei is minder dan -2 voor de chronologische leeftijd en het geslacht, de groeisnelheid is minder dan 4 cm per jaar, evenredig met de lichaamsbouw.

Instrumenteel onderzoek

Een vertraging in de botleeftijd is kenmerkend (meer dan 2 jaar in relatie tot de chronologische leeftijd). Morfologische veranderingen in de hypothalamus-hypofyse onthuld door MRI (aplasie of hypoplasie van de hypofyse, hypofyse breuk benensyndroom, ectopische hypofyse bijbehorende afwijkingen).

[17], [18], [19]

Laboratoriumonderzoek

Diagnose van groeihormoondeficiëntie omvat het uitvoeren testimpuls. Eén bepaling van groeihormoon in het bloed voor de diagnose van somatotrope deficiëntie diagnostische betekenis vanwege de episodische aard secretie. Groeihormoon is vrij in het bloed somatotrofami elke 20-30 minuten. STG-stimulerende tests zijn gebaseerd op het vermogen van de verschillende drugs aan de productie van groeihormoon te stimuleren, deze omvatten insuline, arginine, dopamine, STH-RH clonidine. Clonidine wordt toegediend in een dosis van 0,15 mg / m ² lichaamsoppervlak, werden bloedmonsters elke 30 minuten gedurende 2,5 uur totaliteit somatotrope deficiëntie die wordt gediagnosticeerd bij een afgifte van groeihormoon voor het stimuleren achtergrond minste 7 ng / ml, gedeeltelijke deficiëntie -. In piek van de emissie van 7-10 ng / ml.

Bepaling van insuline-achtige groeifactoren - IGF-1, IGF-2 en IGF-bindend eiwit-3 - is een van de meest diagnostische tests voor de verificatie van nanisme. De STG-deficiëntie is nauw gecorreleerd met de verlaagde niveaus van IGF-1, IGF-2 en IGF-bindend eiwit-3.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van somatotropische insufficiëntie wordt uitgevoerd met een constitutionele vertraging in groei en puberteit. Het kind van de ouders, in wier anamnesis er een vertraging is in groei en puberteit, met een hoge mate van waarschijnlijkheid zal dit ontwikkelingskarakter erven.

Zulke kinderen hebben normaal gewicht en lengte bij de geboorte, groeien normaal tot 2 jaar, daarna neemt de groeisnelheid af. Botleeftijd komt in de regel overeen met de groeiperiode. De groeisnelheid is niet minder dan 5 cm per jaar. Stimulanttests laten een significante afgifte van groeihormoon zien (meer dan 10 ng / ml), maar de geïntegreerde dagelijkse groeihormoonsecretie is verminderd. De puberteit wordt vertraagd door de voorwaarden van de vertraging van het botleeftijd. De timing van het bereiken van de uiteindelijke groei verschuift in de tijd, de uiteindelijke groei is normaal normaal zonder hormonale therapie.

Het meest gecompliceerd is de differentiaaldiagnose met de syndromische vormen van korte gestalte:

Het Laron- syndroom is een syndroom van receptor-ongevoeligheid voor groeihormoon. De moleculaire basis van deze ziekte is verschillende soorten mutaties in het STG-receptorgen. In dit geval is de afscheiding van groeihormoon niet verbroken, maar er is een receptorongevoeligheid voor het groeihormoon op het niveau van de doelwitweefsels. Klinische symptomen zijn vergelijkbaar met die bij kinderen met aangeboren groeihormoondeficiëntie.

Het hormonale kenmerk omvat een hoog of normaal basaal niveau van groeihormoon in het bloed, een hyperergische reactie van groeihormoon tegen de achtergrond van STH-stimulerende monsters, lage niveaus van IGF en IGF-bindend eiwit-3 in het bloed.

Voor de diagnose van het syndroom van Laron wordt IGF-1 stimulerende test gebruikt - introductie van het groeihormoonpreparaat en bepaling van de niveaus van IGF-1 en IGF-SB-3 aanvankelijk en één dag na het einde van de test. Kinderen met het Laronsyndroom hebben geen toename van IGF met stimulatie, in tegenstelling tot kinderen met hypofyse-abcessen.

Al in de eerste fase van differentiaal-diagnostisch zoeken bij kinderen met groeiachterstand, onthult klinisch onderzoek patiënten met syndromaal nannisme, omdat voor veel vormen van chromosomale pathologie een typisch fenotype kenmerkend is. Dit is echter geen erg eenvoudige taak, omdat alleen aangeboren genetische syndromen, vergezeld van een korte gestalte, bekend staan om meer dan 200.

Syndroom Shereshevsky Turner - een syndroom van gonadale dysgenese. Frequentie 1: 2000-1: 2500 pasgeborenen. Chromosomale afwijkingen:

• complete monosomie 45X0 (57%);
• isochromosoom 46X (Xq) (17%);
• mozaïekmonosomie 45Х0 / 46ХХ;
• 45X0 / 47FD (12%);
• mozaïekmonosomie met de aanwezigheid van het Y-chromosoom 45X0 / 45XY (4%), enz.

Klinische symptomen - dwerggroei, vat de borst, wijd gespreide tepels, lage groei van haar op de nek, achter de vleugel plooien op de hals, korte nek, Gothic gehemelte, ptosis, micrognathie, valgus afwijking van ellebogen, meerdere gepigmenteerde nevi, lymfoedeem van de handen en voeten pasgeborenen.

Gelijktijdige ziekten - aorta- en aortaklepdefecten, urinewegsysteemdefecten, auto-immune thyroiditis, alopecia, tolerantie voor koolhydraten.

Om de groei te stimuleren, is behandeling met recombinant groeihormoon geïndiceerd. Seksuele ontwikkeling is mogelijk tegen de achtergrond van substitutietherapie met oestrogeen en progesteron.

Syndroom Noonan. De ziekte is sporadisch, maar autosomaal dominante overerving is mogelijk. Het fenotype is vergelijkbaar met dat van het Shereshevsky-Turner-syndroom. Het karyotype is normaal. Ze noteren cryptorchidisme en vertraging van de puberteit bij jongens, defecten in het juiste hart. Bij 50% van de patiënten is de mentale retardatie vertraagd. De uiteindelijke lengte van jongens - 162 cm, meisjes - 152 cm.

Cornelia de Lange syndroom omvatten groeivertraging sinds de geboorte, mentale retardatie, unibrow, ptosis, gekrulde lange wimpers, microgeny, kleine neus met open voorste neus, dunne lippen, low-set oren en hypertrichosis, lage groei van haar op het voorhoofd en de nek syndactylie, beperking van ellebooggewrichtsmobiliteit, asymmetrie van het skelet. Cryptochisme.

Silver-Russell syndroom omvatten intrauteriene groeivertraging, skeletale asymmetrie verkorten en de kromming van de V vinger, driehoekig gezicht, dunne lippen met hangende hoeken, voortijdige puberteit, congenitale dislocatie van de heupen, nierafwijkingen, hypospadias, mentale retardatie (bij sommige patiënten).

Progeria - het Hutchinson-Gilford-syndroom - wordt vertegenwoordigd door kenmerken van vroegtijdige veroudering, zich ontwikkelend van 2-3 jaar oud, de levensverwachting is gemiddeld 12-13 jaar.

Bij veel chronische ziekten treedt een significante groeivertraging op. Hypoxie, metabole stoornissen, langdurige intoxicatie leiden tot de onmogelijkheid om de biologische effecten van hormonen te realiseren die groeiprocessen reguleren, ondanks hun voldoende concentraties in het lichaam. Tegelijkertijd vertraagt de groeisnelheid, in de regel is er vanaf het begin van de somatische ziekte een vertraging in de seksuele ontwikkeling, de botleeftijd is matig achter de chronologische leeftijd. Zulke ziekten omvatten:

• ziekten van het beenstelsel - achondroplasie, hypochondroplasie, imperfecte osteogenese, mesolitische dysplasie;
• darmziekte - ziekte van Crohn, coeliakie, malabsorptiesyndroom, cystische fibrose van de pancreas;
• ondervoeding - eiwitgebrek (kwashiorkor), vitaminetekort, mineraal tekort (zink, ijzer);
• nierziekte - chronisch nierfalen, nierdysplasie, Fanconi nephronophytosis, renale tubulaire acidose, nefrogene diabetes insipidus;
• ziekten van het cardiovasculaire systeem - hart- en vaatmisvormingen, congenitale en vroege carditis;
• stofwisselingsziekten - glycogenosen, mucopolysacharidose, lipoïden;
• ziekte van het bloed - sikkelcelanemie, thalassemie, hypoplastische AF;
• ziekten van het endocriene systeem - hypothyreoïdie, gonadale dysgenese, Cushing-syndroom, PPR, niet-gecompenseerde diabetes mellitus.

Behandeling hypofyse-nanisme bij het kind

Bij somatotropische insufficiëntie is constante substitutietherapie met menselijk groeihormoon noodzakelijk. Sinds 1985 zijn recombinante groeihormoonpreparaten gebruikt. Genotropine ("Pfaizer"), saizen ("Serono"), humatrop ("Ely Lilly"), norditropine ("NovoNordisk") zijn toegestaan voor gebruik. Indicatie voor hun doel is een groeihormoondeficiëntie bevestigd door hormonale testen. De behandeling van nanodeeltjes van de hypofyse gaat door tot het sluiten van groeizones of het bereiken van sociaal acceptabele groei. Voor meisjes is dit 155 cm, voor jongens - 165 cm.

Contra-indicaties - maligne neoplasmata, progressieve groei van intracraniële tumoren.

Het criterium van de effectiviteit van de behandeling van hypofyse Nanus is een toename van de groeisnelheid van het kind. In het eerste jaar voegt het kind groei toe van 8 tot 13 cm, vervolgens 5-6 cm per jaar. Behandeling met groeihormoon leidt niet tot een versnelde rijping van het skelet en de puberteit begint op de juiste botleeftijd.

Bij kinderen met panhypopituïtarisme is, naast de behandeling met groeihormoon, vervangingstherapie met andere hormonen - natriumlevothyroxine, glucocorticosteroïden, desmopressine - vereist. Wanneer gonadotropines deficiënt zijn, worden geslachtshormonen voorgeschreven. Bij kinderen met panchypopituïtarisme, met een laat gestarte behandeling met groeihormoon, wordt de stimulatie van de puberteit in een afgelegen periode uitgevoerd om het groeipotentieel van het kind te realiseren.

Prognose

Substitutietherapie met groeihormoonpreparaten en het tijdig toedienen van schildklier-, bijnier- en geslachtshormonen bepalen een gunstige prognose voor het leven en de werkcapaciteit bij kinderen met aangeboren vormen van hypopituïtarisme. Met de verworven destructieve processen in de hypofyse hangt de prognose af van de aard van het pathologische proces en de resultaten van de chirurgische ingreep.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]