Intestinale obstructie

Darmobstructie is een ernstige aandoening die bestaat uit een volledige verstoring van de darminhoud. Symptomen van darmobstructie zijn onder andere spastische pijn, braken, een opgeblazen gevoel en een vertraagde gasafvoer. De diagnose is klinisch en wordt bevestigd door röntgenfoto's van de buikorganen. De behandeling van darmobstructie bestaat uit intensieve infusietherapie, neusmaagaspiratie en, in de meeste gevallen van volledige obstructie, een chirurgische ingreep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken darmobstructie

Lokalisatie	Redenen
Dubbele punt	Tumoren (meestal in de miltflexuur of het sigmoïdcolon), diverticulose (meestal in het sigmoïdcolon), volvulus van het sigmoïd of het caecum, coprostase, ziekte van Hirschsprung
Twaalfvingerige darm
Volwassenen	Kanker van de twaalfvingerige darm of het alvleesklierhoofd
Pasgeborenen	Atresie, volvulus, banden, annulaire pancreas
Jejunum en ileum
Volwassenen	Hernia's, verklevingen (vaak), tumoren, vreemd voorwerp, divertikel van Meckel, ziekte van Crohn (zeldzaam), rondworminfectie, darmvolvulus, intussusceptie als gevolg van tumor (zeldzaam)
Pasgeborenen	Meconiumileus, volvulus of malrotatie van de darm, atresie, intussusceptie

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

Over het algemeen zijn abdominale verklevingen, hernia's en tumoren de belangrijkste oorzaken van mechanische obstructie. Andere oorzaken zijn diverticulitis, vreemde voorwerpen (waaronder galstenen), volvulus (het omdraaien van de darm rond het mesenterium), intussusceptie (het inbrengen van de ene darm in de andere) en coprostase. Bepaalde delen van de darm worden differentieel aangetast.

Afhankelijk van het ontstaansmechanisme wordt darmobstructie onderverdeeld in twee typen: dynamisch (spastisch en paralytisch) en mechanisch (obstructief - wanneer het lumen van de darm geblokkeerd is door een tumor, fecale of galstenen, en wurging, compressie van de bloedvaten, zenuwen van het darmsenterium door wurging, volvulus, nodulatie). Bij adhesieve aandoeningen en intussusceptie treedt een gemengde darmobstructie op, aangezien er zowel obstructie als wurging optreedt. De mate van obstructie is volledig en gedeeltelijk.

Bij een eenvoudige mechanische obstructie treedt een obstructie op zonder vasculaire component. Vloeistof en voedsel dringen de darm binnen, spijsverteringssappen en gas hopen zich op boven de obstructie. Het proximale deel van de darm zet uit en het distale deel zakt in. De secretoire en absorptieve functies van het slijmvlies nemen af, en de darmwand raakt oedeem en verstopt. De darm trekt voortdurend aanzienlijk uit, wat leidt tot toenemende peristaltiek en secretiestoornissen en een verhoogd risico op uitdroging en het ontstaan van een wurgende obstructie.

Strangulerende ileus is een obstructie met een verminderde bloeddoorstroming; het komt voor bij maximaal 25% van de patiënten met een dunnedarmobstructie. Het gaat meestal gepaard met een hernia, volvulus en intussusceptie. Strangulerende ileus kan in minder dan 6 uur evolueren tot een infarct en gangreen. Eerst wordt de veneuze bloeddoorstroming verstoord, gevolgd door de arteriële bloeddoorstroming, wat leidt tot snelle ischemie van de darmwand. De ischemische darm raakt oedeem en wordt doordrenkt met bloed, wat leidt tot gangreen en perforatie. Strangulatie komt zelden voor bij een dikkedarmobstructie (behalve bij een volvulus).

Perforatie kan optreden in een ischemisch deel van de darm (typisch voor de dunne darm) of bij een significante verwijding. Het risico op perforatie is zeer hoog bij een verwijde blindedarm met een diameter van meer dan 13 cm. Perforatie van een tumor of divertikel kan optreden op de plaats van de obstructie.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen darmobstructie

De symptomen zijn polymorf, ze zijn afhankelijk van het type en de hoogte van de darmlaesie (hoe hoger, hoe helderder het beeld en hoe sneller de stadia veranderen), het stadium van de ziekte.

Het voornaamste symptoom is pijn: samentrekkingen, vrij heftig, die steeds toenemen, aanvankelijk in het gebied van de darmobstructie, maar mogelijk niet overal even lokaal, daarna door de gehele buik, ze worden constant en dof en verdwijnen praktisch in de terminale fase.

Winderigheid (een opgeblazen gevoel) is meer uitgesproken bij de obstructieve vorm, hoewel het bij alle typen voorkomt, en bepaalt de asymmetrie van de buik tijdens onderzoek: bij de dynamische vorm van de dikke darm is de opgeblazenheid gelijkmatig over de hele buik, dunne darm - vaker in één gebied van de buik (hoog - in de bovenverdieping, bij volvulus - in het middelste gedeelte, bij intussusceptie - in de rechterhelft). Retentie van ontlasting en gassen bij het begin van de ziekte manifesteert zich mogelijk niet, vooral bij een hoge darmobstructie, aangezien ontlasting en gassen de distale delen van de darm verlaten, soms zelfs vanzelf of bij het uitvoeren van klysma's. Braken daarentegen is meer kenmerkend voor een hoge darmobstructie, het treedt sneller op en is intenser. Braken bestaat aanvankelijk uit maaginhoud vermengd met gal, dan komt er inhoud tevoorschijn en uiteindelijk krijgt het braaksel een fecale geur. Het optreden van aanhoudend braken dat geen verlichting brengt, is meer kenmerkend voor de obstructieve en adhesieve vormen.

Peristaltiek is afhankelijk van de vorm en het stadium. Bij obstructieve en gemengde vormen wordt aanvankelijk hyperperistaltiek waargenomen, soms hoorbaar op afstand en zichtbaar voor het oog, vergezeld van toegenomen pijn. Wanneer het proces zich in de dunne darm bevindt, treedt het vroeg op, gelijktijdig met pijn, frequent, kort, in de dikke darm - de peristaltiek wordt later sterker, soms op de tweede dag, aanvallen zijn zeldzaam, lang of hebben een golfachtig karakter. Peristaltiek wordt vooral duidelijk vastgesteld door auscultatie van de buik. Geleidelijk neemt de peristaltiek af en met het begin van de intoxicatie verdwijnt deze tot stilstand en is zelfs niet door auscultatie vast te stellen. Een teken van de overgang van het neuroreflexstadium naar intoxicatie is het verschijnen van een droge tong, soms met een "geverfde" helderrode tint als gevolg van uitdroging en chloropenie.

Symptomen van darmobstructie treden kort na het begin van de ziekte op: spasmodische pijn in de navel- of bovenbuikstreek, braken en, in geval van volledige obstructie, een opgeblazen gevoel. Patiënten met een gedeeltelijke obstructie kunnen last hebben van diarree. Ernstige, constante pijn wijst op de ontwikkeling van een wurgsyndroom. Bij afwezigheid van wurging komt het pijnsyndroom niet tot uiting tijdens palpatie. Hyperactieve, hoogfrequente peristaltiek is kenmerkend met perioden die samenvallen met spasmodische aanvallen. Soms worden verwijde darmlissen gepalpeerd. Bij het ontstaan van een infarct wordt de buik pijnlijk en worden peristaltische geluiden niet gehoord tijdens auscultatie of zijn ze sterk verzwakt. Het ontwikkelen van shock en oligurie is een ongunstig symptoom dat wijst op een gevorderde obstructieve obstructie of wurging.

Tekenen van darmobstructie in de dikke darm zijn minder uitgesproken en ontwikkelen zich geleidelijk in vergelijking met een dunnedarmobstructie. Een geleidelijke vertraging van de ontlasting is kenmerkend, wat leidt tot volledige vertraging en een opgezette buik. Braken kan optreden, maar is niet typisch (meestal enkele uren na het begin van andere symptomen). Spasmodische pijn in de onderbuik is een reflex en wordt veroorzaakt door de ophoping van ontlasting. Lichamelijk onderzoek toont een kenmerkende opgezette buik met een luid rommelend geluid. Palpatie is niet pijnlijk en het rectum is meestal leeg. Een volumetrische vorming in de buik kan worden gepalpeerd, overeenkomend met de zone van obstructie door de tumor. De algemene symptomen zijn matig en het tekort aan vocht en elektrolyten is onbeduidend.

Volvulus ontstaat vaak plotseling. De pijn is aanhoudend, soms koliekachtig en golfachtig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

In de dynamiek worden drie stadia onderscheiden: neuroreflexief, gemanifesteerd door het syndroom van "acute abdomen"; intoxicatie, gepaard gaande met een schending van de water-elektrolyt-, zuur-base-toestand, chloropenie, stoornis van de microcirculatie als gevolg van een grotere verdikking van het bloed in het poortadersysteem; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vormen

Obstructieve darmobstructie wordt onderverdeeld in dunnedarmobstructie (inclusief de twaalfvingerige darm) en dikkedarmobstructie. Obstructie kan gedeeltelijk of volledig zijn. Ongeveer 85% van de gevallen van gedeeltelijke dunnedarmobstructie verdwijnt met conservatieve maatregelen, terwijl ongeveer 85% van de gevallen van volledige dunnedarmobstructie een operatie vereist.

Naargelang het klinisch beloop worden acute, subacute en chronische vormen onderscheiden.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics darmobstructie

Verplichte röntgenfoto's met de patiënt in rugligging en staande positie maken het meestal mogelijk om de obstructie te diagnosticeren. Alleen laparotomie kan echter een definitieve diagnose van strangulatie stellen; een volledig klinisch en laboratoriumonderzoek (bijv. volledig bloedbeeld en biochemie, inclusief lactaatgehaltes) garandeert een tijdige diagnose.

Specifieke symptomen spelen een belangrijke rol bij de diagnose.

• Symptoom van Matieu-Sklyarov: bij palpatie is er sprake van een lichte trilling van de buikwand, een geluid, een spat vocht dat zich ophoopt in een uitgerekte darmlis; dit is kenmerkend voor een obstructieve darmobstructie.
• Het Shiman-Dans-symptoom is kenmerkend voor ileocecale intussusceptie: bij palpatie wordt de rechter fossa iliaca leeg.
• Symptoom van Chugaev: bij rugligging met opgetrokken benen tot aan de buik ontstaat er een diepe dwarsstreep op de buik. Dit is kenmerkend voor de wurgingsvorm.
• Symptoom van Schlange: bij palpatie van de buik wordt een sterke toename van de peristaltiek opgemerkt in het beginstadium van de obstructieve en gemengde vormen.
• Bij auscultatie van de buik met gelijktijdige percussie kunnen de volgende verschijnselen worden vastgesteld: Kivul-syndroom (metaalachtig geluid), Spasokukotsky-syndroom (het geluid van een vallende druppel), Wils-syndroom (het geluid van een knappende bel).

Bij onderzoek van het rectum, wat verplicht is bij alle gevallen van abdominale pathologie, kan een tumor, de aanwezigheid van vocht in het bekken, het symptoom van het Obukhov-ziekenhuis (de rectale ampulla is verwijd, de anus staat open - typisch voor de obstructieve of wurgende vorm) en het Gold-symptoom (palpatie van een verwijde lis van de dunne darm) worden vastgesteld. Bij het uitvoeren van klysma's kan het Zege-Manteuffel-symptoom worden vastgesteld - bij een darmobstructie van het sigmoïd mag niet meer dan 500 ml water in het rectum worden ingebracht; het Babuk-symptoom is kenmerkend voor intussusceptie - bij het primaire klysma is er geen bloed in het spoelwater; na vijf minuten palpatie van de buik met een herhaalde sifonklysma ziet het spoelwater eruit als "vleesresten".

Bij verdenking op darmobstructie wordt de toestand van alle herniale openingen noodzakelijkerwijs gecontroleerd om wurging uit te sluiten. Het tweede verplichte onderzoek, zelfs vóór klysma's, is een algemene röntgenfoto van de buikholte. Pathognomonisch voor darmobstructie zijn: bekers van Kloiber, darmbogen, dwarse strikking van de dunne darm, uitgezet met gassen (dit is beter zichtbaar in rugligging in de vorm van het Casey-symptoom - een soort cirkelvormige ribbel die lijkt op een "haringskelet"). In onduidelijke gevallen wordt een contraströntgenonderzoek van de darm uitgevoerd (de patiënt krijgt 100 ml bariumsuspensie toegediend) met herhaalde controles op de contrastpassage om de 2 uur. Tekenen zijn: een vertraging van de contraststroom in de maag of dunne darm van meer dan 4 uur. Bij onvolledige darmobstructie wordt de contrastpassage gecontroleerd totdat deze wordt afgevoerd naar het depot boven de plaats van de obstructie - dit kan soms tot twee dagen duren. Bij een darmobstructie van de dikke darm is een coloscopie raadzaam. Bij een dynamische darmobstructie is het noodzakelijk de oorzaak van de spasmen of parese te achterhalen: appendicitis, pancreatitis, mesenteritis, trombose of embolie van de mesenteriale vaten en andere acute abdominale aandoeningen.

Op een gewone röntgenfoto is een reeks uitgezette dunnedarmlussen, die lijken op een ladder, kenmerkend voor een dunnedarmobstructie, maar dit patroon kan ook worden gezien bij een obstructie van de rechter dikke darm. Horizontale vloeistofniveaus in de darmlussen kunnen worden waargenomen bij een rechtopstaande patiënt. Vergelijkbare, maar minder uitgesproken radiografische bevindingen kunnen worden gezien bij paralytische ileus ( darmparese zonder obstructie); de differentiële diagnose van darmobstructie kan moeilijk zijn. Uitgezette darmlussen en vloeistofniveaus kunnen ontbreken bij een hoge jejunumobstructie of bij een gesloten strangulatieobstructie (zoals kan optreden bij een volvulus). Een darminfarct kan een ruimte-innemende laesie op de röntgenfoto veroorzaken. Gas in de darmwand (pneumatose van de darmwand) wijst op gangreen.

Bij een colonobstructie toont een abdominale röntgenfoto een verwijding van de dikke darm proximaal van de obstructie. Bij een blindedarmvolvulus kan een grote gasbel zichtbaar zijn die het midden van de buik of het linkerbovenkwadrant bezet. Bij een blindedarm- en sigmoïdvolvulus kan een contrastklysma de vervormde obstructie visualiseren als een "vogelbek"-draaiing; deze procedure kan soms de sigmoïdvolvulus daadwerkelijk oplossen. Als een contrastklysma niet haalbaar is, kan een coloscopie worden gebruikt om de sigmoïdvolvulus te decomprimeren, maar deze procedure is zelden effectief bij een blindedarmvolvulus.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandeling darmobstructie

Patiënten met een vermoeden van een darmobstructie dienen in het ziekenhuis te worden opgenomen. Behandeling van de darmobstructie dient gelijktijdig met diagnostiek te worden uitgevoerd. Hierbij dient altijd een chirurg betrokken te zijn.

Metabole therapie is verplicht en is vergelijkbaar voor zowel dunne- als dikkedarmobstructie: nasogastrische aspiratie, intraveneuze vloeistoffen (0,9% zoutoplossing of Ringerlactaatoplossing om het intravasculaire volume te herstellen) en blaaskatheterisatie om de urineproductie te controleren. Elektrolytenresuscitatie dient te worden uitgevoerd op basis van laboratoriumonderzoek, hoewel de serum-Na en -K waarschijnlijk laag zullen zijn bij herhaaldelijk braken. Bij verdenking op darmischemie of een infarct dienen antibiotica te worden toegediend (bijv. een cefalosporine van de derde generatie zoals cefotetan 2 g intraveneus).

Specifieke gebeurtenissen

Bij een obstructie van de twaalfvingerige darm bij volwassenen wordt een resectie uitgevoerd of, indien het aangedane gebied niet kan worden verwijderd, wordt een palliatieve gastrojejunostomie uitgevoerd.

Bij een volledige dunnedarmobstructie heeft een vroege laparotomie de voorkeur, hoewel bij dehydratie en oligurie de operatie 2 tot 3 uur kan worden uitgesteld om de vocht-elektrolytenbalans en diurese te corrigeren. Gebieden met een specifieke darmlaesie dienen te worden verwijderd.

Als de oorzaak van de obstructie een galsteen was, kan gelijktijdig of later een cholecystectomie worden uitgevoerd. Chirurgische maatregelen om herhaling van de obstructie te voorkomen, waaronder herniaherstel, verwijdering van vreemde voorwerpen en verwijdering van verklevingen. Bij sommige patiënten met tekenen van vroege postoperatieve obstructie of herhaling van de obstructie door verklevingen, kan bij afwezigheid van abdominale symptomen, in plaats van een operatie een eenvoudige intubatie van de darm met een lange darmsonde (velen beschouwen nasogastrische intubatie als de standaard en meest effectief).

Uitgezaaide abdominale kanker die de dunne darm afsluit, is de belangrijkste doodsoorzaak bij volwassen patiënten met gastro-intestinale maligniteiten. Bypass-anastomosen, chirurgische of endoscopische stentplaatsing kunnen op korte termijn verbetering bieden.

Obstructieve colonkankers worden meestal behandeld met onmiddellijke resectie en primaire anastomose. Andere opties zijn het openen van een ileostoma en een distale anastomose. Soms is het openen van een colostoma met uitgestelde resectie noodzakelijk.

Als de obstructie te wijten is aan diverticulose, treedt vaak perforatie op. Verwijdering van het aangetaste gebied kan vrij moeilijk zijn, maar is geïndiceerd bij perforatie en algemene peritonitis. Darmresectie en colostoma zonder anastomose worden uitgevoerd.

Coprostase treedt meestal op in het rectum en kan worden vastgesteld door middel van vingeronderzoek en klysma's. De vorming van fecale stenen met één of meerdere componenten (bijvoorbeeld met barium of antacida) die een volledige obstructie veroorzaken (meestal in het sigmoïd), vereist echter een laparotomie.

De behandeling van blindedarmvolvulus bestaat uit resectie van het aangetaste deel en anastomose, of fixatie van het blindedarm in de normale positie met een cecostomie bij verzwakte patiënten. Bij sigmoïdvolvulus kan een endoscoop of lange rectale buis de lus vaak decomprimeren en kunnen resectie en anastomose enkele dagen worden uitgesteld. Zonder resectie keert de darmobstructie vrijwel onvermijdelijk terug.