Multiple sclerose

Multiple sclerose wordt gekenmerkt door het ontstaan van verspreide haarden van demyelinisatie in de hersenen en het ruggenmerg.

Kenmerkende symptomen zijn onder meer visuele en oculomotorische stoornissen, paresthesie, zwakte, bekkendisfunctie en cognitieve stoornissen.

Meestal is er sprake van een meervoudig neurologisch tekort, met remissies en exacerbaties, die geleidelijk leiden tot invaliditeit. De diagnose multiple sclerose wordt gesteld bij aanwezigheid van remissies en exacerbaties, ten minste twee lokaal afzonderlijke neurologische aandoeningen die klinisch of instrumenteel worden vastgesteld, veranderingen op MRI of andere criteria (afhankelijk van de klachten). Behandeling van multiple sclerose: glucocorticoïden tijdens exacerbaties, immunomodulatoren ter preventie van exacerbaties en symptomatische therapie.

Lees ook: Multiple sclerose: van aangezicht tot aangezicht

Multiple sclerose is de meest voorkomende oorzaak van verworven demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel, wat in wezen een ontstekingsproces is gericht tegen de myeline van de hersenen en het ruggenmerg. Multiple sclerose, een vrij veel voorkomende ziekte op het westelijk halfrond en in Europa, is een van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit bij volwassenen van middelbare leeftijd en jongvolwassenen. Voor de meeste, zo niet alle, patiënten is multiple sclerose een bron van aanzienlijk fysiek en emotioneel lijden en veroorzaakt het aanzienlijke economische en sociale schade aan de samenleving. In de Verenigde Staten lijden 300.000 tot 400.000 mensen aan multiple sclerose. Hoewel de exacte oorzaak van multiple sclerose onbekend blijft en de ziekte niet volledig kan worden genezen, zijn er de afgelopen jaren medicijnen verschenen die het verloop van de ziekte beïnvloeden, de onderliggende pathogenische processen beïnvloeden en de kwaliteit van leven en gezondheid kunnen verbeteren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van multiple sclerose

Multiple sclerose (MS) is waarschijnlijk betrokken bij een immunologisch mechanisme, en het is mogelijk dat er een infectie (een ongeïdentificeerd latent virus) is die een secundaire immuunreactie veroorzaakt. De toegenomen prevalentie van bepaalde allotypes van het major histocompatibility complex (HLA-DR2) in sommige families wijst op een genetische aanleg. Multiple sclerose komt vaker voor bij mensen die de eerste 15 jaar van hun leven in een gematigd klimaat hebben doorgebracht (1/2000) dan in de tropen (1/10.000). Roken verhoogt ook het risico. De ziekte begint tussen de 15 en 60 jaar, meestal tussen de 20 en 40 jaar. Vrouwen worden vaker getroffen.

Multiple sclerose - Epidemiologie

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van multiple sclerose

Demyelinisatiegebieden (plaques) worden zichtbaar, waarbinnen en rond oligodendroglia worden vernietigd, er perivasculaire ontsteking optreedt en er chemische veranderingen optreden in de lipide- en eiwitcomponenten van myeline. Axonale schade is ook mogelijk, maar de cellichamen en axonen zijn vrijwel intact. Fibrineuze gliose ontwikkelt zich in plaques verspreid over het centrale zenuwstelsel, eerst in de witte stof, met name in de laterale en posterieure kolommen (vooral in de cervicale regio), de oogzenuwen en de periventriculaire zones. De geleidingsbanen van de middenhersenen, de pons en het cerebellum worden aangetast. De grijze stof van de hersenen en het ruggenmerg wordt in mindere mate aangetast.

Multiple sclerose - Oorzaken en pathogenese

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van multiple sclerose

Multiple sclerose wordt gekenmerkt door remissies en exacerbaties van neurologische uitval. De frequentie van exacerbaties varieert, gemiddeld ongeveer drie keer per jaar. De meest voorkomende eerste symptomen zijn paresthesieën in een of meer ledematen, de romp of één kant van het gezicht; zwakte of onhandigheid in een arm of been; en visuele stoornissen (bijv. gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen en pijn in één oog als gevolg van retrobulbaire neuritis, diplopie als gevolg van oculomotorische parese, scotomen). Andere veelvoorkomende vroege symptomen van multiple sclerose zijn gevoelloosheid of verhoogde vermoeidheid van een ledemaat, loop- en bekkenstoornissen en duizeligheid. Deze tekenen, die wijzen op een mozaïekachtige aantasting van het centrale zenuwstelsel, kunnen nauwelijks merkbaar zijn. De symptomen kunnen verergeren bij verhoogde temperatuur (warmte, een warm bad, koorts).

Meestal lichte cognitieve achteruitgang, soms apathie, verminderde kritiek en aandacht, en stemmingsstoornissen, waaronder emotionele labiliteit, euforie of, vaker, depressie. Depressie kan reactief zijn of zich ontwikkelen als gevolg van hersenschade. Epileptische aanvallen zijn mogelijk.

Hersenzenuwen

Unilaterale (asymmetrische) neuritis optica en bilaterale internucleaire oftalmoplegie zijn kenmerkend. Neuropathie optica leidt tot visuele stoornissen (van scotoom tot blindheid), oogpijn, soms vernauwing van de gezichtsvelden, papiloedeem, gedeeltelijk of volledig afferent pupildefect. Internucleaire oftalmoplegie is het gevolg van schade aan de mediale longitudinale fasciculus, die de kernen van de III- en VI-paren van de hersenzenuwen verbindt. Bij het kijken in het horizontale vlak neemt de adductie van één oog af en treedt nystagmus van het andere oog op; de convergentie is niet verstoord. Snelle, lage amplitude oscillaties van het oog tijdens direct kijken (pedunculaire nystagmus) zijn kenmerkend voor multiple sclerose, maar komen zelden voor. Duizeligheid komt vaak voor. Intermitterende unilaterale gezichtsgevoelloosheid, pijn (die lijkt op trigeminusneuralgie), verlamming of spasmen kunnen optreden. Lichte dysartrie kan optreden als gevolg van bulbaire, cerebellaire of corticale controlestoornissen. Betrokkenheid van andere hersenzenuwen is ongebruikelijk, maar kan hersenstamlaesies compliceren.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorische bol

Bilaterale spastische parese, voornamelijk van de onderste ledematen, ontstaat meestal als gevolg van schade aan de corticospinale banen ter hoogte van het ruggenmerg. Peesreflexen (knie en achillespees) zijn toegenomen, extensorplantaire reflexen (Babinski-reflex) en clonus van de voeten en knieschijven worden vaak waargenomen. Loopstoornissen kunnen de patiënt na verloop van tijd aan een rolstoel binden. In de latere stadia treden pijnlijke flexorkrampen op als reactie op sensorische stimuli (bijvoorbeeld het aanraken van beddengoed). Hersenschade kan leiden tot hemiplegie.

Intentietremor - de ledemaat trilt tijdens beweging - kan cerebellaire dysmetrie (ataxie van de ledematen) simuleren. Ook rusttremor komt voor, vooral merkbaar wanneer het hoofd geen extra steun krijgt.

Cerebellum

In gevorderde stadia van multiple sclerose leiden cerebellaire ataxie en spasticiteit tot blijvende invaliditeit. Andere verschijnselen van cerebellaire schade kunnen zijn: dysartrie, scanderende spraak (trage uitspraak met aarzeling aan het begin van een woord of lettergreep), intentionele tremor en nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gevoeligheid

Paresthesie en gedeeltelijk verlies van gevoel, van welke aard dan ook (bijvoorbeeld in de armen of benen), zijn kenmerkend. Verschillende sensorische stoornissen (bijvoorbeeld een branderig gevoel of pijn alsof er een elektrische schok is opgewekt) kunnen spontaan of als reactie op aanraking optreden, vooral bij ruggenmergletsel. Een voorbeeld is het teken van Lhermitte, waarbij bij het voorover kantelen van het hoofd een pijn als gevolg van een elektrische schok van boven naar beneden langs de wervelkolom en in de benen uitstraalt. Objectieve tekenen van sensorische stoornissen zijn van voorbijgaande aard.

Ruggenmerg

Betrokkenheid van het ruggenmerg leidt tot bekkendisfunctie (bijv. aandrang, urineretentie of incontinentie). Constipatie, erectiestoornissen bij mannen en genitale anesthesie bij vrouwen kunnen voorkomen.

Optische myelitis ( ziekte van Devic ) is een variant van multiple sclerose - acute, soms bilaterale optische neuritis gecombineerd met demyelinisatie in het cervicale of thoracale ruggenmerg; leidt tot gezichtsverlies en paraparese. Een andere variant is geïsoleerde motorische zwakte als gevolg van ruggenmergschade zonder andere neurologische uitvalsverschijnselen (progressieve myelopathie).

Multiple sclerose - Symptomen

Diagnose van multiple sclerose

Multiple sclerose moet worden vermoed bij aanwezigheid van neuritis optica, internucleaire oftalmoplegie en andere symptomen die passen bij multiple sclerose, vooral als het syndroom multifocaal of intermitterend is. De meeste diagnostische criteria voor multiple sclerose vereisen een voorgeschiedenis van exacerbaties en remissies en objectief bewijs van twee of meer focale CZS-laesies. Er wordt een MRI van de hersenen en soms van het ruggenmerg uitgevoerd. Als de MRI en klinische bevindingen geen uitsluitsel geven, kan aanvullend onderzoek nodig zijn om de aanwezigheid van laesies objectief aan te tonen. CSF-analyse en, indien nodig, evoked potentials vormen meestal de eerste stap.

MRI is de meest gevoelige neuroimagingmethode. Hiermee kunnen potentieel reversibele aandoeningen die multiple sclerose nabootsen, worden uitgesloten. Hieronder vallen niet-demyeliniserende laesies in het gebied van de overgang van het ruggenmerg naar het verlengde ruggenmerg (bijvoorbeeld subarachnoïdale cysten en tumoren in het foramen magnum). Contrastversterking met gadolinium helpt om actieve ontstekingen te onderscheiden van oude plaques. Contrastversterking met CT is een alternatief. De gevoeligheid van MRI en CT kan worden verhoogd door herhaalde toediening van contrast en vertraagde scanning.

Meestal heeft het hersenvocht verhoogde IgG-waarden ten opzichte van eiwit (normaal <11%), albumine (normaal <27%) en andere indicatoren. De IgG-waarde correleert met de ernst van de ziekte. Agarose-elektroforese van het hersenvocht laat meestal een zone van oligoklonale clusters zien. In de actieve demyelinisatiefase kan het aantal myeline-basische eiwitten toenemen. De lymfocyt- en eiwitwaarden in het hersenvocht kunnen verhoogd zijn.

De methode van opgewekte potentialen (latentieperiodes van reacties op sensorische stimulatie) voor de diagnose van multiple sclerose is vaak gevoeliger dan klachten. Visueel opgewekte potentialen onthullen verborgen hersenletsels (bijvoorbeeld met bevestigde letsels alleen in het ruggenmerg). Soms worden somatosensorische opgewekte potentialen beoordeeld, ook op hersenstamniveau. Routinematig bloedonderzoek stelt ons soms in staat om bijvoorbeeld systemische lupus erythematodes, de ziekte van Lyme, enz. uit te sluiten.

Multiple sclerose - Diagnose

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling van multiple sclerose

Het doel van de behandeling is om de duur van de exacerbaties, de frequentie ervan en de ernst van de klachten te verminderen; het is vooral belangrijk om het loopvermogen te behouden. Bij exacerbaties die leiden tot objectieve tekorten (bijvoorbeeld verlies van gezichtsvermogen, kracht of coördinatie) worden korte kuren met glucocorticoïden voorgeschreven (prednisolon 60-100 mg oraal eenmaal daags met een dosisafname gedurende 2-3 weken, methylprednisolon 500-1000 mg intraveneus eenmaal daags gedurende 3-5 dagen). Corticosteroïden kunnen de duur van een acute aanval verkorten, maar hebben geen langetermijneffect. Methylprednisolon kan echter de progressie van acute, ernstige neuritis optica vertragen.

Immunomodulerende therapie vermindert de frequentie van exacerbaties en kan de dreiging van invaliditeit uitstellen. Tot de immunomodulerende geneesmiddelen behoren interferon-bèta-1b 8 miljoen IE subcutaan om de dag en interferon-bèta-1a 6 miljoen IE intramusculair wekelijks. Bijwerkingen: griepachtige verschijnselen, depressie (neemt na verloop van tijd af), het optreden van neutraliserende antilichamen na maandenlange behandeling en cytopenie. Glatirameeracetaat 20 mg subcutaan eenmaal daags kan worden gebruikt. Interferon-bèta en glatirameeracetaat zijn geen immunosuppressiva. Bij geleidelijk progressieve MS kan het immunosuppressivum mitoxantron, 12 mg/m² ^intraveneus om de 3 maanden gedurende een jaar, helpen. Natalizumab is een antilichaam tegen alfa- ₄ -integrine en remt de doorgang van leukocyten door de bloed-hersenbarrière; Met maandelijkse infusen helpt het de frequentie van exacerbaties en het ontstaan van nieuwe laesies te verminderen, maar de goedkeuring voor de markt is opgeschort in afwachting van de afronding van een onderzoek naar het verband met progressieve multifocale leuko-encefalopathie. Als immunomodulerende therapie niet effectief is, kan maandelijks intraveneus immunoglobuline helpen. Bij ernstige, progressieve multiple sclerose worden immunosuppressiva (methotrexaat, azathioprine, mycofenolaat, cyclofosfamide, cladribine) gebruikt, maar de rechtvaardiging voor hun gebruik blijft onderwerp van discussie.

Voor spasticiteit wordt baclofen gegeven, waarbij de dosis geleidelijk wordt verhoogd van 10 tot 20 mg oraal, 3-4 keer per dag, of tizanidine, 4-8 mg oraal, 3 keer per dag. Looptraining en -oefeningen zijn effectief. Bij neuropathische pijn wordt gabapentine, 100-600 mg oraal, 3 keer per dag voorgeschreven. Een alternatief zijn tricyclische antidepressiva (bijv. amitriptyline, 25-75 mg oraal voor het slapengaan; als amitriptyline anticholinerge bijwerkingen heeft, desipramine, 25-100 mg oraal voor het slapengaan), carbamazepine, 200 mg oraal, 3 keer per dag, en opioïden. Bij bekkenklachten is de behandeling afhankelijk van hun specifieke werkingsmechanisme.

Aanmoediging en ondersteuning helpen. Zelfs in een vergevorderd stadium is regelmatige lichaamsbeweging (hometrainer, loopband, zwemmen) geïndiceerd om de spieren en het hart te trainen. Het vermindert spasticiteit, helpt contracturen te voorkomen en is psychologisch gunstig. Patiënten moeten indien mogelijk een actieve levensstijl aanhouden, maar overbelasting en oververhitting vermijden. Vaccinaties verhogen het risico op exacerbaties niet. Verzwakte patiënten moeten doorligwonden en urineweginfecties voorkomen; soms is intermitterende zelfkatheterisatie van de blaas noodzakelijk.

• Behandeling van exacerbaties van multiple sclerose
• Interferonen en multiple sclerose
• Symptomatische behandeling van multiple sclerose

Prognose voor multiple sclerose

Het beloop van de ziekte is onvoorspelbaar en variabel. Meestal, wanneer de ziekte begint met neuritis optica, kan de remissie meer dan 10 jaar duren. In andere gevallen, met name bij mannen die op middelbare leeftijd ziek worden, zijn er frequente exacerbaties die tot invaliditeit leiden. Roken kan het verloop van de ziekte versnellen. De levensverwachting neemt alleen in de meest ernstige gevallen af.

[ 27 ], [ 28 ]