Myopathisch syndroom: oorzaken, symptomen, diagnose

De term myopathie wordt in brede zin opgevat als een ziekte van de skeletspieren. Volgens een van de moderne classificaties worden myopathieën onderverdeeld in spierdystrofieën, congenitale myopathieën, membraanmyopathieën, inflammatoire myopathieën en metabole myopathieën. Klinische artsen gebruiken de term 'myopathisch syndroom' als een puur klinisch concept, dat duidt op een specifieke vermindering of verlies van het vermogen om bepaalde motorische functies uit te voeren als gevolg van de zwakte van bepaalde spieren.

"Spierdystrofieën"

Membraanmyopathieën

Inflammatoire myopathieën

Metabole myopathieën

Toxische myopathieën

Alcoholische myopathie

Paraneoplastische myopathie

Diagnose van myopathieën

De belangrijkste vormen van myopathie:

• I. Erfelijke progressieve spierdystrofieën: spierdystrofie van Duchenne en Becker, dystrofie van Emery-Dreifuss, facioscapulohumeraal, scapuloperoneaal, limb-girdle, distaal, oculofaryngeaal, progressieve externe oftalmoplegie. Congenitale spierdystrofie.
• II. Myopathieën met myotonisch syndroom (membraanmyopathieën).
• III. Inflammatoire myopathieën: polymyositis, AIDS, collagenosen, enz.
• IV. Metabole myopathieën (waaronder endocriene en mitochondriale myopathieën; myoglobulinemie, enz.).
• V. Iatrogene en toxische myopathieën.
• VI. Alcoholische myopathie.
• VII. Paraneoplastische myopathie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Spierdystrofieën"

Spierdystrofieën zijn een term die gebruikt wordt om erfelijke vormen van myopathie te beschrijven die gepaard gaan met spierdegeneratie. Dit is een hele groep ziekten, waarvan de meeste beginnen in de kindertijd of adolescentie, een gestaag progressief beloop hebben en vroeg of laat leiden tot ernstige invaliditeit. Er zijn verschillende gedetailleerde classificaties van spierdystrofieën voorgesteld, gebaseerd op verschillende principes (genetisch, biochemisch, klinisch), maar er is geen uniforme classificatie.

Dystrofine-deficiëntiedystrofieën omvatten hoofdzakelijk twee vormen: de spierdystrofie van Duchenne en de spierdystrofie van Becker.

Duchenne-spierdystrofie, of pseudohypertrofische Duchenne-spierdystrofie, is de meest kwaadaardige en meest voorkomende vorm van X-gebonden spierdystrofie. CPK-enzymemie wordt al in de neonatale periode vastgesteld, maar klinische symptomen manifesteren zich op de leeftijd van 2-4 jaar. Deze kinderen beginnen laat met lopen, rennen en springen is moeilijk of onmogelijk voor hen, ze vallen vaak (vooral bij het rennen), hebben moeite met traplopen of op een hellende vloer (zwakte van de proximale spieren) en lopen op hun grote tenen (tenenlopen) als gevolg van contractuur van de pezen van de voet. Een afname van de intelligentie is mogelijk. Pseudohypertrofie van de gastrocnemius-spieren is kenmerkend. Geleidelijk neemt het proces een opgaande richting aan. Hyperlordose en kyfoscoliose worden gevormd. Rond de leeftijd van 8-10 jaar is het loopvermogen ernstig aangetast. De patiënt staat op van de grond met behulp van karakteristieke "myopathische" technieken. Op 14-15-jarige leeftijd zijn patiënten meestal volledig geïmmobiliseerd en overlijden ze op 15-17-jarige leeftijd aan zwakte van de ademhalingsspieren in de borstkas. Het ECG toont in bijna 90% van de gevallen afwijkingen (cardiomyopathie). De CPK-waarde is sterk verhoogd. Het EMG toont een zekere mate van spierschade. Een spierbiopsie toont aspecifieke, maar karakteristieke, histopathologische afwijkingen.

Becker-spierdystrofie is de op één na meest voorkomende, maar goedaardige vorm van pseudohypertrofische myodystrofie. De ziekte begint tussen de 5 en 15 jaar. Het patroon van spieraantasting is hetzelfde als bij de Duchenne-vorm. Zwakte van de bekkengordel en de proximale beenspieren is kenmerkend. Er is sprake van veranderingen in het looppatroon en moeilijkheden bij het opstaan uit een lage stoel en bij het traplopen. Ernstige pseudohypertrofie van de kuitspieren ontwikkelt zich; het proces breidt zich langzaam uit naar de spieren van de schoudergordel en de proximale armen. De CPK-waarde is verhoogd.

Het verloop van de ziekte is gunstiger en trager, met op termijn een vermindering van het arbeidsvermogen.

Beengordelspierdystrofie (Erb-Roth) is een erfelijke ziekte met een autosomaal dominante overerving. De ziekte manifesteert zich op de leeftijd van 14-16 jaar. Spierzwakte treedt op, gevolgd door atrofie van de spieren van de bekkengordel en de proximale delen van de benen; minder vaak worden ook de spieren van de schoudergordel aangetast. Spierhypotonie en "losheid" van de gewrichten komen tot uiting. In de regel zijn de spieren van de rug en de buik betrokken ("eendengang", moeite met opstaan vanuit een liggende positie, uitgesproken lordose in de lumbale regio en een naar voren uitstekende buik, "gevleugelde schouderbladen"). De patiënt begint speciale technieken te gebruiken in het proces van zelfzorg. In gevorderde gevallen kunnen terminale atrofie, spier- en peesretracties en zelfs contracturen worden vastgesteld. In de meeste gevallen zijn de gezichtsspieren niet aangetast. Pseudohypertrofie van de kuitspieren ontwikkelt zich hier ook. De CPK-waarde in het bloed is verhoogd. Het EMG toont spierschade.

Facioscapulohumerale spierdystrofie (Landouzy-Dejerine facioscapulohumerale spierdystrofie) is een relatief goedaardige, autosomaal dominante vorm die zich op 20-25-jarige leeftijd manifesteert met symptomen van spierzwakte en atrofie in het gezicht ("myopathisch gezicht"), de schoudergordel, de rug en de proximale delen van de armen. De laesie van alleen de bovenste lichaamshelft kan 10-15 jaar aanhouden. Daarna is er een neiging tot neerwaartse atrofie. Peesreflexen blijven lange tijd intact. Asymmetrie van de symptomen is kenmerkend. De enzymspiegels in het bloed zijn normaal of licht verhoogd.

Oculofaryngeale spierdystrofie wordt gekenmerkt door een late aanvang (in de 4e tot 6e levensdecade) en manifesteert zich in schade aan de uitwendige oogspieren, evenals aan de spieren van de keelholte met slikproblemen. Er is ook een vorm met geïsoleerde schade aan alleen de uitwendige oogspieren, die geleidelijk progressief verloopt en uiteindelijk leidt tot volledige externe oftalmoplegie. Dit laatste treedt meestal op zonder dubbelzien (oculaire myopathie of progressieve externe oftalmoplegie van Graefe). De diagnose wordt bevestigd door EMG-onderzoek. De CPK-waarde stijgt zelden (als het proces zich uitbreidt naar andere dwarsgestreepte spieren).

Scapuloperoneale amyotrofie van Davidenkov wordt gekenmerkt door progressieve atrofie en zwakte in de peroneale spiergroepen en vervolgens in de spieren van de schoudergordel. Sommige onderzoekers geloven dat het scapuloperoneale atrofiesyndroom een variant is van de ontwikkeling van Landouzy-Dejerine spierdystrofie.

Distale spierdystrofie is een uitzondering op de hele groep myodystrofieën, omdat het eerst de distale spieren van de scheenbenen en voeten aantast, en vervolgens de armen. Peesreflexen gaan in dezelfde volgorde verloren. In zeldzame gevallen breidt het proces zich uit naar de proximale spieren. Voor de diagnose is het noodzakelijk om de gevoeligheid en de normale snelheid van de excitatiegeleiding langs de zenuwen te behouden. De CPK-waarde is normaal of licht verhoogd. EMG bevestigt het spierniveau van de laesie.

Er bestaan varianten van distale spierdystrofie met aanvang in de zuigelingentijd, in de kindertijd, met late aanvang (Welander-type) en met ophoping van desmine-insluitsels.

Emery-Dreifuss spierdystrofie is X-gebonden en begint op de leeftijd van 4-5 jaar met een karakteristieke schouder-peroneale verdeling van atrofie en zwakte (de distale delen blijven intact, zelfs in gevorderde gevallen). Vroegtijdige vorming van contracturen in de ellebooggewrichten, nek en achillespezen is kenmerkend. Een ander typisch kenmerk is de afwezigheid van pseudohypertrofie. Hartritmestoornissen en geleidingsstoornissen (soms volledige blokkade met plotseling overlijden van de patiënt) zijn kenmerkend. De serum-CPK-spiegel blijft lange tijd normaal. EMG toont zowel neurogene als musculaire schade.

Een speciale groep, de aangeboren myopathieën, verenigt verschillende ziektes die doorgaans vanaf de geboorte of in de vroege kinderjaren worden ontdekt en die een goedaardig beloop hebben: ze blijven vaak het hele leven stabiel, soms nemen ze zelfs af; als er in sommige gevallen progressie wordt opgemerkt, is die zeer onbeduidend.

Het is vrijwel onmogelijk om deze ziekten aan het klinische beeld te herkennen. Hiervoor worden histochemische, elektronenmicroscopische en fijnbiochemische studies gebruikt. Meestal is dit een beeld van een "floppy baby" (@Floppy baby") met algemene of proximale spierzwakte, atrofie en hypotonie, en verminderde of afwezige peesreflexen. Soms ontstaan contracturen.

Tot deze groep behoren ziekten zoals de ziekte van de centrale kern, de ziekte van multikern, nemalinemyopathie, centronucleaire myopathie, congenitale myopathie van het vezeltype disproportioneel, reducerende lichaammyopathie, vingerafdruklichaammyopathie, cytoplasmatische lichaammyopathie, myopathie met tubulaire aggregaten en overwicht aan spiervezels van type I.

EMG laat bij deze vormen aspecifieke myopathische veranderingen zien. De spierenzymen in het bloed zijn normaal of licht verhoogd. De diagnose wordt gesteld met behulp van elektronenmicroscopisch onderzoek.

Membraanmyopathieën

De zogenaamde membraanmyopathieën, waartoe myotone syndromen behoren.

Inflammatoire myopathieën

Tot de groep van inflammatoire myopathieën behoren onder andere de volgende ziekten: polio en dermatomyositis; myositis en myopathie met insluitlichaampjes; myositis bij ziekten van het bindweefsel; sarcoïdmyopathie; myositis bij infectieziekten.

Polymyositis

Het komt op elke leeftijd voor, maar komt het vaakst voor bij volwassenen. Vrouwen worden vaker getroffen dan mannen. De ziekte begint geleidelijk en ontwikkelt zich gedurende enkele weken of maanden. Spontane remissies en recidieven zijn mogelijk. Zwakte is een van de belangrijkste klinische verschijnselen en is het meest merkbaar in de proximale delen van de armen en flexoren van de nek (het "kam"-symptoom, het "bus"-symptoom en andere soortgelijke verschijnselen). De aangetaste spieren zijn vaak pijnlijk en plakkerig. De afwezigheid van myalgie wordt als een zeldzame uitzondering beschouwd. Dysfagie is een ander typisch symptoom, wat wijst op de betrokkenheid van de spieren van de keelholte en de slokdarm. De hartspier is ook vaak betrokken, wat wordt bevestigd door ECG-gegevens. Ademhalingsstoornissen kunnen het gevolg zijn van een combinatie van schade aan de ademhalingsspieren en het longparenchym (bij 10% van de patiënten). De CPK-spiegel in het bloed is verhoogd, soms aanzienlijk. Maar bij ongeveer 1% van de patiënten blijft de CPK-spiegel normaal. Myoglobulineurie kan worden waargenomen bij zowel polymyositis als dermatomyositis. De bezinkingssnelheid (ESR) is verhoogd, maar correleert niet direct met de activiteit van het proces. EMG toont fibrillaties en korte polyfasische potentialen met een kleine amplitude. Biopsie toont een wisselend aantal necrotische myofibrillen en ontstekingsveranderingen.

De aanwezigheid van huidveranderingen (erytheem, pigmentatiestoornissen, teleangiëctasieën) is het belangrijkste verschil tussen dermatomyositis en polymyositis. Poliomyositis kan primair en secundair zijn (in geval van maligne neoplasie).

"Inclusielichaammyositis"

Het treft meestal patiënten van middelbare leeftijd of ouderen (mannen overheersen) en manifesteert zich als langzaam progressieve symmetrische zwakte in de ledematen. In tegenstelling tot andere inflammatoire myopathieën wordt het gekenmerkt door zowel proximale als distale uitgesproken spierzwakte in de extensoren van de voet en flexoren van de vingers. Pijn is niet typisch. Soms gaat myositis met insluitlichaampjes gepaard met bindweefselziekten of immuunstoornissen (ziekte van Sjögren, trombocytopenie). De CPK-waarde is matig verhoogd. EMG toont gemengde neurogene en myopathische veranderingen in de aard van de bio-elektrische activiteit. Een spierbiopsie toont kleine vacuolen met insluitselgranula.

Myositis geassocieerd met bindweefselziekte

Deze combinatie is met name kenmerkend voor gevallen van gemengde bindweefselziekte. Deze wordt gekenmerkt door hoge titers antiribonucleoproteïne-antilichamen; lupusachtige huiduitslag; bindweefselveranderingen die lijken op sclerodermie; artritis en inflammatoire myopathie. Klinisch manifesteert myopathie zich door zwakte van de flexoren van de nek en de spieren van de proximale extremiteiten. Histologisch gezien lijkt deze inflammatoire myopathie op dermatomyositis.

Inflammatoire myopathie kan worden waargenomen bij sclerodermie, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes en het syndroom van Sjögren.

Sarcoïde myopathie

Kan voorkomen bij sarcoïdose (multisysteem granulomateuze aandoening met onbekende oorzaak). Granulomateuze veranderingen worden aangetroffen in de hersenvliezen, hersenen, hypofyse, ruggenmerg en perifere zenuwen (evenals in de weefsels van het oog, de huid, longen, botten, lymfeklieren en speekselklieren). De diagnose is gebaseerd op de detectie van multisysteembetrokkenheid en een spierbiopsie.

Myositis bij infectieziekten

Bacteriële en fungale myositis zijn zeldzaam en maken meestal deel uit van een systemische ziekte. Parasitaire myositis (toxoplasmose, trichinose, cysticercose) is eveneens zeldzaam. Pseudohypertrofische myopathie is beschreven bij cysticercose. Virale myositis kan zich manifesteren in verschillende ernstgraden, van myalgie tot rhabdomyolyse. Een dergelijke vorm van inflammatoire myopathie is kenmerkend voor complicaties van een hiv-infectie en wordt meestal waargenomen in de context van andere neurologische en somatische manifestaties van aids.

Metabole myopathieën

Metabole myopathieën omvatten koolhydraatmyopathieën, lipidenmyopathieën, mitochondriale myopathieën, endocriene myopathieën, myalgische syndromen, myoglobulineurie en toxische myopathieën.

Koolhydraatmyopathieën worden glycogeenstapelingsziekten genoemd. Ze gaan gepaard met een tekort aan bepaalde enzymen. Een tekort aan spierfosforylase (ziekte van McArdle) en andere enzymen, evenals lipidenmyopathieën, is een van deze ziekten. Lysosomale glycogeenstapelingsziekten (ziekte van Pompe-Rotre) blijft echter buiten beschouwing. Deze ziekte manifesteert zich in de eerste levensmaanden (snel progressieve spierzwakte en massale cardiomegalie) en leidt tot overlijden in het eerste levensjaar.

Het syndroom van Kearns-Sayre wordt gekenmerkt door progressieve externe oftalmoplegie. Het is een sporadische aandoening (maar er bestaat ook een familiale variant van progressieve externe oftalmoplegie) en gaat doorgaans gepaard met aantasting van vele organen en systemen. De aandoening begint vóór de leeftijd van 20 jaar en wordt gekenmerkt door pigmentdegeneratie van het netvlies. De meest voorkomende symptomen van deze aandoening zijn: externe oftalmoplegie, hartgeleidingsstoornissen en de eerder genoemde pigmentdegeneratie van het netvlies. Andere bijkomende symptomen zijn ataxie, gehoorverlies, multipele endocrinopathie, een verhoogd eiwitgehalte in het hersenvocht en andere verschijnselen. Bij de familiale variant van progressieve externe oftalmoplegie zijn zwakteverschijnselen in de spieren van de nek en ledematen mogelijk.

Endocriene myopathieën komen voor bij een breed scala aan endocriene aandoeningen. Myopathie komt vrij vaak voor bij hyperthyreoïdie. Zwakte wordt voornamelijk vastgesteld in de proximale delen van de ledematen (zelden in de distale en bulbaire spieren) en kan afnemen tijdens de behandeling van hyperthyreoïdie. De CPK-waarde is meestal niet verhoogd. EMG en spierbiopten tonen aspecifieke myopathische veranderingen.

Er zijn echter gevallen van ernstige thyrotoxicose, vooral met een snelle progressie, die gepaard gaat met rhabdomyolyse, myoglobinurie en nierfalen. Zwakte van de ademhalingsspieren die beademing noodzakelijk maakt, komt zelden voor.

Hypothyreoïdie gaat vaak gepaard met zwakte, krampen, pijn en stijfheid van de proximale spieren (hoewel objectieve meting van zwakte zelden doorslaggevend is). Deze symptomen verdwijnen met een succesvolle behandeling van hypothyreoïdie. Spierhypertrofie is zeldzaam bij hypothyreoïdie, maar de aanwezigheid ervan bij volwassenen wordt het Hoffman-syndroom genoemd.

Het syndroom van Kocher-Debre-Semelaign wordt waargenomen bij kinderen (hypothyreoïdie met gegeneraliseerde spierspanning en hypertrofie van de kuitspieren). De CPK-spiegel is verhoogd bij 90% van de patiënten met hypothyreoïdie, hoewel openlijke rhabdomyolyse zeer zeldzaam is. Myopathische veranderingen op het EMG variëren van 8% tot 70%. In spierbiopten zijn er zwakke tekenen van myopathie. Hypothyreoïdie verergert de glycogenolyse in de spieren en de oxidatieve capaciteit van de mitochondriën.

We bespreken hier niet de dysthyreoïde orbitopathie, die eveneens gepaard gaat met schade aan het oogspierstelsel.

Spierzwakte, vermoeidheid en krampen komen veel voor bij de ziekte van Addison. Soms kan de zwakte episodisch zijn. Periodieke verlamming met quadriplegie en hyperkaliëmie kunnen voorkomen.

Patiënten met hyperaldosteronisme ervaren soms aanvallen van periodieke verlamming met hypokaliëmie. 70% van deze patiënten klaagt over zwakte.

Spierzwakte wordt vaak geklaagd door patiënten met het Itsenko-Cushingsyndroom en patiënten die langdurig met glucocorticoïden worden behandeld. Steroïde myopathie ontwikkelt zich vaak langzaam tijdens langdurige behandeling van aandoeningen zoals systemische lupus erythematodes, reumatoïde artritis, bronchiale astma en polymyositis, en tast voornamelijk de proximale spieren aan. De CPK-waarde verandert meestal niet; het EMG toont minimale tekenen van myopathie.

Acute steroïde myopathie ontwikkelt zich minder vaak: vaak na een week behandeling met hoge doses corticosteroïden. Deze myopathie kan de ademhalingsspieren aantasten. Acute steroïde myopathie kan ook optreden bij de behandeling van patiënten met myasthenia gravis met corticosteroïden.

Toxische myopathieën

Toxische myopathieën kunnen iatrogeen zijn. Medicijnen kunnen het volgende veroorzaken: myalgie, spierstijfheid of krampen; myotonie (vertraagde ontspanning van skeletspieren na vrijwillige contractie) - pijnloze proximale myopathie met spierzwakte; myositis of inflammatoire myopathie; focale myopathie in het letselgebied (injectie); hypokaliëmische mimopathie door toediening van medicijnen die hypokaliëmie veroorzaken; mitochondriale myopathie door remming van mitochondriaal DNA; rhabdomyolyse (acute spiernecrose met myoglobinurie en systemische complicaties).

Necrotiserende myopathie is beschreven bij gebruik van lovastatine (cholesterolsyntheseremmer), ciclosporine, aminocapronzuur, procaïnamide en fencyclidine. Spierzwakte en pijn (spontaan en bij spierpalpatie) ontwikkelen zich; de CPK-spiegel stijgt; EMG toont myopathische veranderingen. Intramusculaire toediening van de antibiotica doxorubicine, chloorpromazine, fenythion, lidocaïne en diazepam kan lokale spiernecrose en fibreuze myopathie veroorzaken. Emetine veroorzaakt progressieve proximale myopathie. Hetzelfde effect is gevonden bij clozapine, D-penicillamine, groeihormoon, interferon-alfa-2b en vincristine.

Myalgie en spierkrampen kunnen worden veroorzaakt door: angiotensineconverterende factorremmers, anticholinesteraseremmers, bèta-adrenerge agonisten, calciumantagonisten, stopzetting van corticosteroïden, cytostatica, dexamethason, diuretica, D-penicillamine, levamisol, lithium, L-tryptofaan, nifedipine, pindolol, procaïnamide, rifampicine en salbutamol. Door geneesmiddelen veroorzaakte myalgie zonder spierzwakte verdwijnt meestal snel na stopzetting van de medicatie.

Alcoholische myopathie

Er bestaan verschillende varianten. Eén type wordt gekenmerkt door pijnloze, voornamelijk proximale spierzwakte die zich ontwikkelt gedurende enkele dagen of weken van langdurig alcoholmisbruik, gecombineerd met ernstige hypokaliëmie. De lever- en spierenzymwaarden zijn sterk verhoogd.

Een andere vorm van alcoholische myopathie ontwikkelt zich acuut tegen de achtergrond van langdurig alcoholgebruik en manifesteert zich door hevige pijn en zwelling van de spieren van de ledematen en de romp, wat gepaard gaat met symptomen van nierfalen en hyperkaliëmie. Myonecrose (rabdomyolyse) wordt weerspiegeld in hoge CPK- en aldolasespiegels, evenals myoglobinurie. Dit kan gepaard gaan met andere syndromen van alcoholisme. Het herstel verloopt vrij langzaam (weken en maanden); recidieven die gepaard gaan met alcoholisme zijn kenmerkend.

Er bestaat een variant van acute alcoholische myopathie, die gepaard gaat met ernstige krampen en algemene zwakte. Chronische alcoholische myopathie is mogelijk, met pijnloze atrofie en zwakte van de spieren in de proximale delen van de ledematen, met name de benen, met minimale tekenen van neuropathie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastische myopathie

Een aparte plaats wordt ingenomen door myopathie met osteodystrofie en osteomalacie, die naast andere paraneoplastische syndromen voorkomen.

Sommige zeldzame vormen van spierdystrofieën worden hier niet gepresenteerd, zoals Mabry-spierdystrofie, Rottauff-Mortier-Beyer-spierdystrofie, Leiden-Möbius-spierdystrofie, Bethlem-spierdystrofie en distale Miyoshi-spierdystrofie.

Diagnose van myopathieën

Diagnostische onderzoeken bij verdenking op myopathie omvatten, naast klinische analyse, elektromyografie en elektroneuromyografie, bloedonderzoek naar enzymen (creatininefosfokinase, aldolase, AST, ALT, LDH, enz.). CPK in het bloed is de meest gevoelige en betrouwbare indicator voor het myodystrofische proces. Urine wordt ook getest op creatine en creatinine. Een spierbiopsie is soms onmisbaar om de aard van de myopathie te identificeren (bijvoorbeeld bij congenitale myopathieën). Voor een nauwkeurige diagnose van het type myopathie kunnen moleculair genetisch, immunobiochemisch of immunohistochemisch onderzoek nodig zijn.

[ 7 ], [ 8 ]