Nierdysplasie

Nierdysplasie neemt een prominente plaats in tussen de misvormingen van het urinewegstelsel. Nierdysplasie is een heterogene groep van ziekten die gepaard gaat met een verminderde ontwikkeling van nierweefsel. Morfologisch is dysplasie gebaseerd op verminderde differentiatie van de nephrogene blastema en takken van de ureterische spruit, met de aanwezigheid van embryonale structuren in de vorm van foci van ongedifferentieerd mesenchym, evenals primitieve kanalen en tubuli. Mesenchym, vertegenwoordigd door polypotente cambiale cellen en collageenvezels, kan dystontogenetische derivaten van hyalien kraakbeen en gladde spiervezels vormen.

[1]

Oorzaken nierdysplasie

Genetische aandoeningen zijn van primair belang bij de ontwikkeling van nierdysplasie (57%), de hoeveelheid teratogene invloed is significant minder (16%) en bij bijna een derde van de patiënten zijn de factoren die leiden tot dysplasie onbekend.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pathogenese

Tijdens de morfologische studie van hypoplastische dysplasie, is er een lichte afname in de massa van de nieren, is er een gelobeld oppervlak, is de indeling in lagen niet altijd duidelijk uitgedrukt, soms is er enige uitzetting of hypoplasie van de urineleiders. Primitieve structuren worden microscopisch gedetecteerd: veel glomeruli zijn kleiner, vasculaire lussen zijn atrofisch, de capsule is verdikt. De vorm van de glomeruli kan S-vormig of ringvormig zijn, veel van hen zijn gehylastiseerd en sclerosed. De glomeruli bevinden zich bossen, maar zijn omgeven door los bindweefsel met focale ophopingen van lymfoïde en histiocytische cellen. In het medulla zijn er veel primitieve kanalen en tubuli, die onvolgroeide formaties zijn van verschillende stadia van embryonale ontwikkeling. Primitieve kanalen, voornamelijk gedetecteerd in de juxtamedullaire zone, zijn overblijfselen van het mesonefrogene kanaal. Kenmerkend is de aanwezigheid rondom de schaduwen van gladde spiercellen en bindweefselvezels. De aanwezigheid van primitieve structuren weerspiegelt de vertraging in rijping van het nefron.

Wanneer morfologische studie van eenvoudige focale dysplasie significante veranderingen in de massa van de nieren niet wordt waargenomen. In sommige gevallen wordt een afname van de schorsdikte waargenomen. Deze nefropathie is agnostisch op basis van histologische veranderingen gedetecteerd door microscopie. Eenvoudige focale dysplasie, gekenmerkt door de aanwezigheid van clusters van primitieve glomeruli en tubuli, voornamelijk in de cortex van de nieren, omgeven door bindweefselvezels en gladde spiercellen, blijkt soms kraakbeenweefsel te zijn. Het polymorfisme van ingewikkeld tubulusepitheel is kenmerkend, waarbij aangrenzende cellen verschillen in grootte, configuratie, set en aantal intracellulaire organellen. Sommige kinderen in de nieren hebben mogelijk vergrote tubulumina. Mogelijke detectie en glomerulaire cysten, maar hun aantal is onbeduidend. In de stroma worden mononucleaire cellen van het mesenchymale type bepaald.

Eenvoudige segmentale dysplasie (Ask-Upmark nier) is vrij zeldzaam (0,02% van alle autopsies). Met dit type dysplasie wordt de nier verkleind, de dwarsgroef is duidelijk zichtbaar op het buitenoppervlak op de plaats van het hypoplastische segment en het aantal piramides is verminderd. Morfologische veranderingen zijn het gevolg van vasculaire diembriogenese in individuele segmenten van de nier, gevolgd door verminderde differentiatie van weefselstructuren als gevolg van veranderingen in de bloedtoevoer naar deze gebieden. Meestal gedetecteerd onder de ontwikkeling van de overeenkomstige takken van de bloedvaten. Een kenmerkend kenmerk is de aanwezigheid in het hypoplastische segment van primitieve mesonefrogene kanalen, omgeven door gladde spiercellen en foci van hyalien kraakbeen. Ontwikkel daarnaast sclerose, glomerulaire hyalinose, atrofie van het epitheel van de tubuli met de expansie van hun lumen, tekenen van fibrose en celinfiltratie, interstitium.

Aplastische cystic dysplasie (rudimentaire multikistosis van de nier) is 3,5% van alle aangeboren afwijkingen van het urinestelsel en 19% van alle vormen van cystic dysplasie Nieren zijn significant kleiner, vormen een vormeloze cystestructuur met een diameter van 2-5 mm, het nierparenchym is bijna volledig afwezig er is geen urineleider of er is atresia. Microscopisch onthulde een groot aantal cysten, zowel glomerulair als buisvormig, evenals primitieve kanalen en foci van kraakbeenweefsel. Bilaterale nederlaag is onverenigbaar met het leven. Eenzijdige rudimentaire nier wordt vaak gedetecteerd door willekeurig onderzoek, terwijl de tweede nier vaak abnormaal is.

Hypoplastische cystic dysplasie (multicystische hypoplastische nier) is 3,9% van alle defecten in het urinewegstelsel en van cystic dysplasie 21,2%. Nieren zijn in omvang en gewicht verminderd. Glomerulaire cysten bevinden zich meestal in de subcapsulaire zone, hun diameter is anders en kan 3-5 mm bedragen. Tubulaire cysten worden zowel in de cortex als in de medulla gevonden. Fibrose van het bindweefsel en de aanwezigheid van primitieve ducten zijn significanter in de medulla. Cysten van grote afmetingen en cyste-verlengde verzamelbuisjes. Het parenchym van de nier is gedeeltelijk bewaard gebleven. Tussen de pathologisch veranderde gebieden zijn er verzamelbuizen met een normale structuur. Het bekken kan niet worden veranderd, vaker hypoplastic, zoals de urineleider. Hypoplastische cystische dysplasie wordt vaak gecombineerd met misvormingen van de lagere urinewegen, het maag-darmkanaal, het cardiovasculaire systeem en andere organen.

Bilaterale schade leidt vroeg tot de ontwikkeling van chronisch nierfalen. In de regel heeft de tweede nier bij de unilaterale variant van deze dysplasie enkele of andere manifestaties van disembryogenese.

Hyperplastische cystische dysplasie gaat vaak gepaard met Patau-syndroom. Het proces is tweezijdig. Nieren zijn vergroot, bedekt met meerdere cysten. Microscopie onthult primitieve kanalen, grote cysten in de cortex en medulla. Fatale uitkomst treedt meestal op jonge leeftijd op.

Multicystische dysplasie (multicystische nier) is een misvorming waarbij de nieren worden vergroot, er zijn een groot aantal cysten (5 mm tot 5 cm) van verschillende vormen en grootten, waartussen er praktisch geen parenchym is.

Microscopisch onderzoek tussen cysten onthult primitieve kanalen en glomeruli, en gebieden met kraakbeenweefsel kunnen worden gevonden. Bij een bilaterale laesie treedt de dood op in de eerste dagen van het leven. In het geval van unilaterale laesie wordt de diagnose willekeurig gesteld door palpatie van een tubereuze tumorachtige formatie of door middel van echografie. Bij unilaterale multicystische aandoeningen kunnen zich misvormingen voordoen van de tweede nier (vaak hydronefrose), hartafwijkingen, gastro-intestinale tractus, enz.

Bij medullaire dysplasie (cystic dysplasie van de medullaire substantie, medullaire cystische ziekte, Fankoni nephronoftiz) zijn de nieren meestal in omvang verkleind, vaak embryonale lobulatie. De corticale substantie wordt verdund, de medulla wordt vergroot vanwege het grote aantal cysten tot een diameter van 1 cm, inclusief de cysteuze uitzetting van de verzamelbuisjes. Microscopie toont een afname van de grootte van veel glomeruli, sommige zijn gehylastiseerd en sclerosed, het interstitium is ook sclerosed, en in de stroma lymfoïde infiltratie.

Polycystische nierziekte neemt een speciale plaats in onder cystische dysplasie. De opkomst van polycystisch wordt geassocieerd met een schending van de embryonale ontwikkeling van de nieren, meestal in de vorm van een gebrek aan verbinding van de primaire verzamelbuisjes met een deel van de nefron, dat zich ontwikkelt vanuit het metanefrogene blastoom. De resulterende blinde tubuli blijven zich ontwikkelen, ze accumuleren primaire urine, die ze rekt, wat epitheliale atrofie veroorzaakt. Tegelijkertijd groeit het omliggende bindweefsel.

De grootte van de cysten varieert sterk: naast de kleintjes, die alleen zichtbaar zijn met een vergrootglas of zelfs een microscoop, zijn er grote, tot enkele centimeters in diameter. Een groot aantal dunwandige cysten in de cortex en het medulla van de nieren zijn daaraan gehecht in de vorm van honingraten. Histologisch worden cysten gerepresenteerd door uitgezette tubuli met een kubisch epitheel of hebben het uiterlijk van holtes met een dikke bindweefselwand en scherp afgeplat epitheel. E. Potter (1971) beschreef cysten geassocieerd met de uitbreiding van de boogmenecapsule van de glomeruli, zonder de tubuli te veranderen. Cysten kunnen leeg zijn of sereuze, eiwitvloeistof bevatten, soms geverfd met bloedpigmenten, urinezuurkristallen. Nier-stroma bij polycyste sclerose, vaak met infiltratie van focale lymfoïde cellen en bij kinderen jonger dan 1 jaar oud - met foci van extramedullaire hematopoëse. Soms worden kraakbeeneilandjes of gladde spiervezels gedetecteerd in het stroma. Het aantal en type glomeruli en tubuli gelegen tussen de cysten kan verschillen

[8], [9], [10], [11], [12]

Symptomen nierdysplasie

Eenvoudige totale dysplasie in de literatuur wordt vaak beschreven als hypoplastische dysplasie. Van alle aangeboren afwijkingen van het urinestelsel is dit 2,7%.

Er zijn aplastische en hypoplastische varianten. In de aplastische variant van renale dysplasie in het geval van bilaterale laesies, sterft de dood in de eerste uren of dagen van het leven.

De hypoplastische variant wordt gekenmerkt door een vroege manifestatie van urinair syndroom gekenmerkt door mozaïek en de vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Eenvoudige focale dysplasie wordt in de regel gediagnosticeerd tijdens nephrobiopsy of autopsie. Klinische manifestaties van de ziekte zijn afwezig.

Bij eenvoudige segmentale dysplasie is het dominante symptoom de ontwikkeling van resistente arteriële hypertensie al op jonge leeftijd, wat vaker voorkomt bij meisjes. Kinderen klagen over hoofdpijn, er kunnen stuiptrekkingen zijn en vroege veranderingen in de fundusvaten ontwikkelen zich.

Een van de belangrijkste klinische symptomen is pijn in de vorm van buikpijn, polyurie en polydipsie die al vroeg verschijnen als manifestaties van tubulo-interstitieel syndroom. In sommige gevallen is er een vertraging in lichaamsgewicht en lengte van kinderen. Urinesyndroom manifesteert zich overheersende proteïnurie op de achtergrond van microhematuria en matige leukocyturie.

Klinische tekenen van polycystische nierziekte verschijnen in de adolescentie: rugpijn, palpatie van de tumorachtige formatie in de buikholte, arteriële hypertensie. Het urinaire syndroom komt tot uiting door hematurie. Vaak sluit pyelonephritis zich aan. Functioneel worden de nieren vele jaren bewaard, waarna hyposthenurie, vermindering van glomerulaire filtratie en azotemie verschijnen.

Een multiloculaire cyste (focale cystische dysplasie van de nieren) is een focale vorm van cystische dysplasie van de nier en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een multi-kamer cyste aan een van de polen, begrensd door een capsule van normaal nierweefsel en binnen verdeeld door scheidingswanden.

Het klinische beeld van een multiloculaire cyste wordt gekenmerkt door het optreden van pijnsyndroom van verschillende ernst in de buik en in de lumbale regio als gevolg van verminderde uitstroom van urine als gevolg van compressie van een grote cyste van het bekken of de ureter. Bovendien lijken in verband met de mogelijke compressie van de buikorganen symptomen die hun ziekte simuleren.

Klinische manifestaties van medullaire dysplasie ontwikkelen zich meestal na het bereiken van de leeftijd van 3 jaar, vaker op de leeftijd van 5-6 jaar oud verschijnt het symptoomcomplex Fankoni - polyurie, polydipsie, koorts, lag in de lichamelijke ontwikkeling, herhaald braken, uitdroging, acidose, bloedarmoede, snelle progressie uremie.

Het klinische beeld van aplastische cystic dysplasie wordt bepaald door de staat van de tweede nier, waarin pyelonefritis vaak ontstaat door de aanwezigheid van dysplasie.

Multicystische dysplasie kan zich manifesteren door de aanwezigheid van doffe of paroxismale buikpijn, evenals in de lumbale regio. Mogelijke detectie van arteriële hypertensie.

Bij corticale dysplasie (nier-microcystische ziekte, congenitaal nefrotisch syndroom van het "Finse" type) zijn de nieren niet in grootte veranderd, de lobulatie kan worden gehandhaafd. Kleine glomerulaire en tubulaire cysten met een diameter van 2-3 mm worden gevonden. Sinds de geboorte is er een beeld van nefrotisch syndroom waargenomen. Congenitaal nefrotisch syndroom van het "Finse" type is hormoonresistent, met een slechte prognose. Vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen wordt opgemerkt.

Het klinische beeld van hypoplastische cystische dysplasie is te wijten aan pyelonefritis, de ontwikkeling van chronisch nierfalen, waarvan de snelheid van progressie niet alleen afhankelijk is van het aantal intacte hypoplasische nierparenchymmen, maar ook van de mate van schade aan de tweede niet-hypoplastische nier, maar meestal met dysplastische elementen.

Hypoplastische dysplasie kan worden gedetecteerd op de achtergrond van een bijkomende ziekte, terwijl extrarenale syndromen afwezig of zwak uitgedrukt kunnen zijn. Het urinaire syndroom manifesteert zich door hematurie met matige proteïnurie. Manifestaties van deze ziekte zijn zeer heterogeen. Vaak kan er een proteïnurische variant zijn met aanzienlijk verlies van eiwit, maar oedemateus syndroom is relatief zeldzaam, zelfs met significante proteïnurie, en het nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt als incompleet. Dynamische observatie van het kind laat zien dat het klinische beeld vervolgens wordt gekarakteriseerd door nefrotisch syndroom, de aanwezigheid van tubulo-interstitiële veranderingen, vaak met een gelaagdheid van urineweginfectie.

Het is kenmerkend dat kinderen met hypoplastische dysplasie hypoimmune of immunodeficiënte toestanden ontwikkelen, wat de toevoeging van ernstige en frequente intercurrente ziekten met de progressie van het pathologische proces in de nieren verklaart. Een belangrijk kenmerk van deze nefropathie is de afwezigheid van hoge bloeddruk, hypotensie komt vaker voor. Verhoogde bloeddruk treedt al op bij de ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Het beloop van hypoplastische dysplasie is traag, er is geen cycliciteit of golfachtig karakter van de manifestaties en medicamenteuze behandeling is meestal niet effectief.

[13], [14], [15]

Vormen

Momenteel bestaat er geen algemeen aanvaarde classificatie van nierdysplasie. De meeste auteurs, gebaseerd op de morfologische verschijnselen, onderscheiden tussen eenvoudige en cystische dysplasie, door lokalisatie - corticaal, medullair, cortico-medullair. Afhankelijk van de prevalentie worden focale, segmentale, totale dysplasieën onderscheiden.

Afhankelijk van de prevalentie worden totale, focale en segmentale vormen van cystische dysplasie onderscheiden.

Aplastische, hypoplastische, hyperplastische en multicystische varianten worden onderscheiden van totale vormen van cystische dysplasie.

Polycystisch komt tot uiting in twee hoofdvormen, die verschillen in het patroon van overerving, klinische manifestaties, morfologisch beeld - de types "infantiel" en "volwassen".

Polycystisch "infantiel" type (kleine cystische nier) heeft een autosomaal recessieve wijze van overerving. De nieren zijn aanzienlijk vergroot in grootte en massa. In de cortex en medulla zijn talrijke cysten cilindrisch en spindelvormig. Cysten worden begrensd door weinig lagen bindweefsel. Cysten worden ook gevonden in de lever en andere organen. Klinische manifestaties zijn afhankelijk van het aantal aangetaste tubuli. Met het verslaan van maximaal 60% van de tubuli, overlijden aan progressieve uremie in de eerste 6 maanden. De resultaten van OV Chumakova (1999) bevestigen niet de klassieke ideeën over de vroege sterfte van kinderen met een autosomale recessieve vorm van polycystose en tonen aan dat hun levensduur behoorlijk lang kan zijn, zelfs met vroege detectie van klinische symptomen. Chronisch nierfalen in hen ontwikkelt zich echter eerder dan in de autosomaal dominante vorm van polycystische ziekte. Bij deze patiënten spelen symptomen van leverschade een leidende rol in het ziektebeeld. De kliniek wordt vaak gekenmerkt door micro-, grove hematurie en verhoogde bloeddruk. Polycystic vaak gecompliceerd door torpid pyelonephritis.

In het geval van polycystisch "volwassen" type (grote cystische nier), worden de nieren bijna altijd vergroot, hun gewicht bij volwassenen bereikt tot 1,5 kg en meer elk. In de cortex en medulla zijn er tal van cysten met een diameter tot 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostics nierdysplasie

De diagnose van polycystische nierziekte is gebaseerd op een familiegeschiedenis, echografische gegevens, excretie-urografie, waarbij de contouren van de nieren toenemen, het bekken plat wordt gemaakt met verlenging, verlenging en compressie van de kelk.

Bij de diagnose van multi- oculaire cysten zijn radiologische onderzoeksmethoden, waaronder nefrototografie en angiografie, van cruciaal belang.

Onder de laboratoriumtekenen van medullaire dysplasie is hypoproteïnemie kenmerkend, en urinesyndroom manifesteert zich gewoonlijk met een kleine proteïnurie. In verband met het toegenomen verlies van zouten ontwikkelen zich hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypocalciëmie. Acidose ontwikkelt zich vanwege significante bicarbonaturie, verzwakte acido- en ammoniogenese.

De diagnose van aplastische cystic dysplasie is gebaseerd op echografische gegevens, excretor urografie, reno-en scintigrafie. Bij cystoscopie is de mond van de ureter aan de zijkant van de rudimentaire nier in de regel afwezig of stenotisch.

Voor de diagnose van hypoplastische dysplasie zijn willekeurige detectie van de ziekte, de aanwezigheid van meerdere stigma's van disembryogenese en een kleine vertraging in de fysieke ontwikkeling belangrijk.

[19], [20]

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van hypoplastische dysplasie wordt uitgevoerd met erfelijke nefritis, interstitiële nefritis, verschillende vormen van glomerulonefritis. Om de definitieve diagnose vast te stellen, is een biopsie van de nier aangegeven.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Behandeling nierdysplasie

Symptomatische behandeling van hypoplastische dysplasie.

In het geval van detectie van multicystosis, wordt nefrectomie uitgevoerd met het risico van de ontwikkeling van maligniteiten.

Behandeling van medullaire dysplasie is symptomatisch. Met de ontwikkeling van chronisch nierfalen is hemodialyse of peritoneale dialyse en niertransplantatie geïndiceerd.

Prognose

De prognose voor hypoplastische dysplasie is ernstig, met vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen en de noodzaak om vervangende therapie te organiseren - hemodialyse of peritoneale dialyse, niertransplantatie.

[29]