Nierdysplasie

Nierdysplasie neemt een prominente plaats in onder de ontwikkelingsstoornissen van het urinewegstelsel. Nierdysplasie is een heterogene groep aandoeningen die gepaard gaan met een verstoorde ontwikkeling van nierweefsel. Morfologisch gezien is dysplasie gebaseerd op een verstoorde differentiatie van het nefrogene blasteem en de vertakkingen van de ureter, met de aanwezigheid van embryonale structuren in de vorm van foci van ongedifferentieerd mesenchym, evenals primitieve afvoergangen en tubuli. Mesenchym, vertegenwoordigd door pluripotente cambiale cellen en collageenvezels, kan dysontogenetische derivaten vormen van hyalien kraakbeen en gladde spiervezels.

[ 1 ]

Oorzaken nierdysplasie

De belangrijkste rol bij de ontwikkeling van nierdysplasie wordt gespeeld door genetische aandoeningen (57%), het aandeel van teratogene invloed is aanzienlijk kleiner (16%) en bij bijna een derde van de patiënten zijn de factoren die tot dysplasie hebben geleid, onbekend.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Morfologisch onderzoek van hypoplastische dysplasie toont enige afname van de niermassa, een lobvormig oppervlak, een niet altijd duidelijk gedefinieerde verdeling in lagen, soms enige expansie of hypoplasie van de ureters. Microscopisch worden primitieve structuren gedetecteerd: veel glomeruli zijn verkleind, vasculaire lussen zijn atrofisch, de kapsel is verdikt. De vorm van de glomeruli kan S-vormig of ringvormig zijn, veel ervan zijn gehyaliniseerd en gescleroseerd. De glomeruli zijn gerangschikt als een druif, omgeven door los bindweefsel met focale ophopingen van lymfoïde en histiocytaire cellen. In de medulla bevinden zich veel primitieve ducti en tubuli, die onvolgroeide formaties zijn van verschillende stadia van embryonale ontwikkeling. Primitieve ducti worden voornamelijk gedetecteerd in de juxtamedullaire zone en zijn de overblijfselen van de mesonefrogene ducti. Een karakteristiek kenmerk is de aanwezigheid van schaduwen van gladde spiercellen en bindweefselvezels eromheen. De aanwezigheid van primitieve structuren wijst op een vertraging in de rijping van het nefron.

Morfologisch onderzoek van eenvoudige focale dysplasie laat geen significante veranderingen in de niermassa zien. In sommige gevallen wordt een afname van de cortexdikte waargenomen. Deze nefropathie wordt gediagnosticeerd op basis van histologische veranderingen die door microscopie worden aangetoond. Eenvoudige focale dysplasie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van clusters van primitieve glomeruli en tubuli, omgeven door bindweefselvezels en gladde spiercellen, voornamelijk in de niercortex; soms wordt kraakbeenweefsel aangetroffen. Polymorfisme van het epitheel van de gekronkelde tubuli is kenmerkend, waarbij aangrenzende cellen verschillen in grootte, configuratie, set en aantal intracellulaire organellen. Sommige kinderen kunnen verwijde tubulaire lumina in de nieren hebben. Glomerulaire cysten kunnen ook worden gedetecteerd, maar hun aantal is onbeduidend. Mesenchymale mononucleaire cellen worden in het stroma bepaald.

Eenvoudige segmentale dysplasie (Ask-Upmark-nier) is vrij zeldzaam (0,02% van alle autopsieën). Bij dit type dysplasie is de nier verkleind, is een dwarse groeve duidelijk zichtbaar op het buitenoppervlak ter plaatse van het hypoplastische segment en is het aantal piramides verminderd. Morfologische veranderingen worden veroorzaakt door dysembryogenese van bloedvaten in individuele niersegmenten met daaropvolgende verstoring van de differentiatie van weefselstructuren als gevolg van veranderingen in de bloedtoevoer naar deze gebieden. Onderontwikkeling van de corresponderende arteriële vertakkingen wordt meestal vastgesteld. Een karakteristiek kenmerk is de aanwezigheid van primitieve mesonefrogeenbuizen in het hypoplastische segment, omgeven door gladde spiercellen en foci van hyalien kraakbeen. Daarnaast ontwikkelen zich sclerose, glomerulaire hyalinose, atrofie van het tubulaire epitheel met verwijding van hun lumen, tekenen van fibrose en cellulaire infiltratie, en interstitium.

Aplastische cystische dysplasie (multicysteuze rudimentaire nier) is goed voor 3,5% van alle aangeboren afwijkingen van het urinewegstelsel en 19% van alle vormen van cystische dysplasie. De nieren zijn aanzienlijk kleiner, bestaan uit vormloze cysten met een diameter van 2-5 mm, het nierparenchym is vrijwel volledig afwezig, de ureter is afwezig of er is atresie. Microscopisch worden een groot aantal cysten aangetroffen, zowel glomerulair als tubulair, evenals primitieve afvoergangen en haarden van kraakbeenweefsel. Bilaterale schade is onverenigbaar met het leven. Een unilaterale rudimentaire nier wordt vaak ontdekt tijdens een steekproef, en de tweede nier is vaak abnormaal.

Hypoplastische cystische dysplasie (multicysteuze hypoplastische nier) is verantwoordelijk voor 3,9% van alle defecten van het urinewegstelsel en 21,2% van de cystische dysplasieën. De nieren zijn kleiner en lichter. Glomerulaire cysten bevinden zich meestal in de subcapsulaire zone, hun diameter varieert en kan 3-5 mm bereiken. Tubulaire cysten worden zowel in de cortex als in de medulla aangetroffen. Bindweefselfibrose en de aanwezigheid van primitieve afvoergangen zijn significanter in de medulla. De cysten zijn groot en vertegenwoordigen cystisch verwijde verzamelbuisjes. Het nierparenchym is gedeeltelijk bewaard gebleven. Tussen de pathologisch veranderde gebieden bevinden zich verzamelbuisjes van normale structuur. Het nierbekken kan onveranderd zijn, vaker hypoplastisch, evenals de ureter. Hypoplastische cystische dysplasie wordt vaak geassocieerd met defecten van de onderste urinewegen, het maag-darmkanaal, het cardiovasculaire stelsel en andere organen.

Bilaterale schade leidt al vroeg tot de ontwikkeling van chronisch nierfalen. Bij een unilaterale variant van deze dysplasie vertoont de tweede nier doorgaans enkele verschijnselen van dysembryogenese.

Hyperplastische cystische dysplasie gaat vaak gepaard met het Patausyndroom. Het proces is bilateraal. De nieren zijn vergroot en bedekt met meerdere cysten. Microscopisch onderzoek toont primitieve afvoergangen en grote aantallen cysten in de cortex en medulla. De dood treedt meestal op jonge leeftijd op.

Multicysteuze dysplasie (multicysteuze nier) is een ontwikkelingsstoornis waarbij de nieren vergroot zijn. Er is sprake van een groot aantal cysten van verschillende vorm en grootte (van 5 mm tot 5 cm), waartussen het parenchym vrijwel ontbreekt.

Microscopie toont primitieve kanalen en glomeruli tussen de cysten, en er kunnen ook gebieden met kraakbeenweefsel worden aangetroffen. Bij bilaterale afwijkingen treedt de dood in de eerste levensdagen in. Bij unilaterale afwijkingen wordt de diagnose bij toeval gesteld tijdens palpatie van een tubereuze tumorachtige formatie of op basis van echografie. Bij unilaterale multicysteuze ziekte kunnen er misvormingen aan de tweede nier (vaak hydronefrose), hartafwijkingen, afwijkingen aan het maag-darmkanaal, enz. optreden.

Bij medullaire dysplasie (cysteuze dysplasie van de medulla, medullaire cystische ziekte, Fanconi-nefronoftise) zijn de nieren meestal kleiner geworden, vaak met behoud van embryonale lobulatie. De cortex is dunner geworden, de medulla is vergroot door een groot aantal cysten tot 1 cm in diameter, inclusief de karakteristieke cystische verwijding van de verzamelbuizen. Microscopie laat een afname van de grootte van veel glomeruli zien, sommige zijn gehyaliniseerd en sclerotisch, het interstitium is ook sclerotisch en er is lymfoïde infiltratie in het stroma.

Een bijzondere plaats binnen de cystische dysplasieën wordt ingenomen door polycysteuze nierziekte. Het optreden van polycysteuze nierziekte gaat gepaard met een verstoring van de embryonale ontwikkeling van de nieren, meestal in de vorm van een gebrekkige verbinding van de primaire verzamelbuizen met een deel van het nefron dat zich ontwikkelt uit een metanefrogene blastoom. De blinde tubuli die hierbij ontstaan, blijven zich ontwikkelen, primaire urine hoopt zich erin op, waardoor ze uitrekken en epitheliale atrofie veroorzaken. Tegelijkertijd groeit het bindweefsel rond de tubuli.

De grootte van cysten varieert sterk: naast kleine cysten, die alleen zichtbaar zijn met een vergrootglas of zelfs een microscoop, zijn er grote cysten, tot enkele centimeters in diameter. Een groot aantal dunwandige cysten in de cortex en medulla van de nieren geven ze het uiterlijk van een honingraat wanneer ze worden doorgesneden. Histologisch worden cysten weergegeven als verwijde tubuli met kubisch epitheel of hebben ze het uiterlijk van holtes met een dikke bindweefselwand en scherp afgeplat epitheel. E. Potter (1971) beschreef cysten die geassocieerd worden met de uitzetting van de holte van het kapsel van Bowman van de glomeruli, zonder de tubuli te veranderen. Cysten kunnen leeg zijn of sereus, eiwitvocht bevatten, soms gekleurd met bloedpigmenten of urinezuurkristallen. Het stroma van de nieren bij polycysteuze ziekte is sclerotisch, vaak met focale lymfoïde celinfiltratie, en bij kinderen jonger dan 1 jaar - met foci van extramedullaire hematopoëse. Soms worden eilandjes van kraakbeen of gladde spiervezels in het stroma aangetroffen. Het aantal en type glomeruli en tubuli tussen de cysten kan variëren.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen nierdysplasie

Simpele totale dysplasie wordt in de literatuur vaak omschreven als hypoplastische dysplasie. Van alle aangeboren afwijkingen van het urinewegstelsel vertegenwoordigt dit 2,7%.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen aplastische en hypoplastische varianten. Bij aplastische nierdysplasie en bilaterale afwijkingen treedt de dood in binnen de eerste uren of dagen van het leven.

De hypoplastische variant wordt gekenmerkt door de vroege manifestatie van het urinair syndroom, gekenmerkt door mozaïcisme, en de vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Eenvoudige focale dysplasie wordt meestal vastgesteld door middel van een nefrobiopsie of autopsie. De ziekte vertoont geen klinische verschijnselen.

Bij eenvoudige segmentale dysplasie is het dominante symptoom de ontwikkeling van aanhoudende arteriële hypertensie, die al op jonge leeftijd optreedt en vaker voorkomt bij meisjes. Kinderen klagen over hoofdpijn, er kunnen convulsies optreden en er ontwikkelen zich al vroeg veranderingen in de vaten van de fundus.

Een van de belangrijkste klinische symptomen is het pijnsyndroom in de vorm van buikpijn, polyurie en polydipsie, dat zich al vrij vroeg manifesteert als manifestatie van het tubulo-interstitieel syndroom. In sommige gevallen is er een achterstand in lichaamsgewicht en groei bij kinderen. Het urinair syndroom manifesteert zich door overheersende proteïnurie tegen de achtergrond van microhematurie en matige leukocyturie.

Klinische symptomen van polycysteuze nierziekte manifesteren zich in de adolescentie: lage rugpijn, palpatie van een tumorachtige formatie in de buikholte, arteriële hypertensie. Het urinaire syndroom manifesteert zich door hematurie. Pyelonefritis komt vaak voor. Functioneel blijven de nieren jarenlang intact, waarna hyposthenurie, verminderde glomerulaire filtratie en azotemie optreden.

Multiloculaire cyste (focale cystische dysplasie van de nier) is een focale vorm van cystische dysplasie van de nier en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een meerkamercyste in één van de polen, begrensd door een kapsel van normaal nierweefsel en intern verdeeld door septa.

Het klinische beeld van een multiloculaire cyste wordt gekenmerkt door het optreden van pijnklachten van wisselende ernst in de buik en in de lumbale regio als gevolg van verstoring van de urinestroom door compressie van het nierbekken of de urineleider door een grote cyste. Daarnaast ontstaan er, door mogelijke compressie van de buikorganen, symptomen die lijken op hun ziekte.

De klinische verschijnselen van medullaire dysplasie ontwikkelen zich gewoonlijk na het bereiken van de leeftijd van 3 jaar, vaker verschijnt op de leeftijd van 5-6 jaar het "Fanconi-symptoomcomplex" - polyurie, polydipsie, verhoogde lichaamstemperatuur, vertraagde fysieke ontwikkeling, herhaaldelijk braken, uitdroging, acidose, bloedarmoede, snelle progressie van uremie.

Het klinische beeld van aplastische cystische dysplasie wordt bepaald door de toestand van de tweede nier, waarbij pyelonefritis zich vaak ontwikkelt als gevolg van de aanwezigheid van dysplasie in de tweede nier.

Multicysteuze dysplasie kan zich manifesteren met doffe of paroxysmale pijn in de buik en in de lumbale regio. Arteriële hypertensie kan ook worden vastgesteld.

Bij corticale dysplasie (microcysteuze nierziekte, congenitaal nefrotisch syndroom van het "Finse" type) zijn de nieren niet in grootte veranderd, de lobulatie kan behouden blijven. Er worden kleine glomerulaire en tubulaire cysten met een diameter van 2-3 mm gedetecteerd. Het beeld van een nefrotisch syndroom wordt vanaf de geboorte waargenomen. Congenitaal nefrotisch syndroom van het "Finse" type is hormoonresistent en heeft een ongunstige prognose. Er wordt een vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen opgemerkt.

Het klinische beeld van hypoplastische cystische dysplasie wordt veroorzaakt door pyelonefritis, de ontwikkeling van chronisch nierfalen, waarvan de snelheid van progressie niet alleen afhangt van de hoeveelheid bewaard gebleven parenchym van de hypoplastische nier, maar ook van de mate van beschadiging van de tweede niet-hypoplastische nier, die in de regel echter dysplastische elementen bevat.

Hypoplastische dysplasie kan worden vastgesteld tegen de achtergrond van een intercurrente aandoening, terwijl extrarenale syndromen afwezig of zwak uitgedrukt kunnen zijn. Het urinesyndroom manifesteert zich door hematurie met matige proteïnurie. De manifestaties van deze ziekte zijn zeer heterogeen. Vaak kan er een proteïnurievariant zijn met significant eiwitverlies, maar oedeemsyndroom is relatief zeldzaam, zelfs met significante proteïnurie, en nefrotisch syndroom wordt gekarakteriseerd als incompleet. Dynamische observatie van het kind laat zien dat het klinische beeld vervolgens wordt gekenmerkt door nefrotisch syndroom, de aanwezigheid van tubulo-interstitiële veranderingen, vaak met een gelaagdheid van urineweginfectie.

Kinderen met hypoplastische dysplasie ontwikkelen doorgaans hypo-immuunziekten of immunodeficiëntie, wat de bijkomende ernstige en frequente bijkomende ziekten verklaart, die gepaard gaan met de progressie van het pathologische proces in de nieren. Een belangrijk kenmerk van deze nefropathie is de afwezigheid van hoge bloeddruk; hypotensie komt vaker voor. Een bloeddrukstijging treedt al op bij de ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Het beloop van hypoplastische dysplasie is traag; er is geen sprake van cyclische of golfachtige manifestaties; medicamenteuze behandeling is gewoonlijk niet effectief.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vormen

Momenteel bestaat er geen algemeen aanvaarde classificatie van nierdysplasie. De meeste auteurs maken op basis van morfologische manifestaties onderscheid tussen eenvoudige en cystische dysplasieën, en naar lokalisatie: corticaal, medullair, corticomedullair. Afhankelijk van de prevalentie worden focale, segmentale en totale dysplasieën onderscheiden.

Afhankelijk van de prevalentie bestaan er totale, focale en segmentale vormen van cystische dysplasie.

Binnen de totale vormen van cystische dysplasie worden aplastische, hypoplastische, hyperplastische en multicystische varianten onderscheiden.

Polycysteuze ziekte manifesteert zich in twee hoofdvormen, die verschillen wat betreft de overerving, klinische verschijnselen en morfologisch beeld: het 'infantiele' en het 'volwassen' type.

Polycysteuze ziekte van het "infantiele" type (kleine cysteuze nier) wordt autosomaal recessief overgeërfd. De nieren zijn aanzienlijk vergroot in omvang en gewicht. Talrijke cilindrische en spoelvormige cysten worden aangetroffen in de cortex en medulla. De cysten worden begrensd door dunne lagen bindweefsel. Cysten worden ook aangetroffen in de lever en andere organen. De klinische verschijnselen zijn afhankelijk van het aantal aangetaste tubuli. Bij beschadiging van 60% van de tubuli treedt overlijden door progressieve uremie op in de eerste 6 maanden. De resultaten van OV Chumakova (1999) bevestigen de klassieke concepten van vroege mortaliteit bij kinderen met autosomaal recessieve polycysteuze ziekte niet en tonen aan dat hun levensverwachting vrij lang kan zijn, zelfs bij vroege detectie van klinische symptomen. Chronisch nierfalen ontwikkelt zich echter eerder bij hen dan bij de autosomaal dominante vorm van polycysteuze ziekte. Bij deze patiënten spelen symptomen van leverschade de hoofdrol in het klinische beeld. Micro- en macrohematurie en verhoogde bloeddruk worden vaak in de kliniek waargenomen. Polycysteuze ziekte wordt vaak gecompliceerd door pyelonefritis met een traag beloop.

Bij polycysteuze ziekte van het "volwassen" type (grote cystenier) zijn de nieren bijna altijd vergroot; hun gewicht bij volwassenen loopt op tot 1,5 kg of meer per nier. In de cortex en de medulla bevinden zich talrijke cysten met een diameter tot 4-5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics nierdysplasie

De diagnose van polycysteuze nierziekte wordt gesteld op basis van de familiegeschiedenis, echografiegegevens en excretie-urografie. Hieruit blijkt dat er sprake is van een vergroting van de contouren van de nieren en een afvlakking van het nierbekken met verlenging, rekking en compressie van de nierkelken.

Bij de diagnose van multiloculaire cysten zijn radiologische onderzoeksmethoden, waaronder nefrotomografie en angiografie, van doorslaggevende betekenis.

Onder de laboratoriumsymptomen van medullaire dysplasie is hypoproteïnemie kenmerkend; het urinaire syndroom manifesteert zich meestal door lichte proteïnurie. Door een verhoogd zoutverlies ontwikkelen zich hyponatriëmie, hypokaliëmie en hypocalciëmie. Acidose ontstaat door significante bicarbonaturie, een verstoring van de acido- en ammoniogenese.

De diagnose van aplastische cystische dysplasie wordt gesteld op basis van echografie, excretie-urografie, reno- en scintigrafie. Tijdens cystoscopie is de ureteropening aan de kant van de rudimentaire nier meestal afwezig of stenotisch.

Voor de diagnose van hypoplastische dysplasie zijn de toevallige ontdekking van de ziekte, de aanwezigheid van meerdere stigma's van dysembryogenese en een zekere vertraging in de fysieke ontwikkeling van groot belang.

[ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van hypoplastische dysplasie wordt uitgevoerd bij erfelijke nefritis, interstitiële nefritis en verschillende vormen van glomerulonefritis. Om de definitieve diagnose te stellen, is een nierbiopsie geïndiceerd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandeling nierdysplasie

De behandeling van hypoplastische dysplasie is symptomatisch.

Indien multicysteuze ziekte wordt vastgesteld, wordt een nefrectomie uitgevoerd vanwege het risico op het ontwikkelen van maligniteit.

De behandeling van medullaire dysplasie is symptomatisch. Bij het ontstaan van chronisch nierfalen zijn hemodialyse of peritoneale dialyse en niertransplantatie geïndiceerd.

Prognose

De prognose voor hypoplastische dysplasie is ernstig, met vroege ontwikkeling van chronisch nierfalen en de noodzaak van vervangende therapie - hemodialyse of peritoneale dialyse, niertransplantatie.

[ 28 ]